Острый инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки
Январь 23, 2019
Нет комментариев
Разрыв межжелудочковой перегородки (МЖП) является редким, но летальным осложнением инфаркта миокарда (ИМ). Событие наступает через 2-8 дней после инфаркта и часто провоцирует кардиогенный шок. Дифференциальный диагноз постинфарктного кардиогенного шока должен исключать свободный разрыв стенки желудочка и разрыв папиллярных мышц.
Чтобы избежать высокой заболеваемости и смертности, связанных с этим расстройством, пациенты должны проходить экстренное хирургическое лечение. В современной медицинской практике постинфарктный разрыв МЖП признана неотложной хирургической помощью, а наличие кардиогенного шока является показанием к вмешательству. Долгосрочная выживаемость может быть достигнута у пациентов, которые подвергаются оперативной хирургии. Может потребоваться сопутствующее шунтирование коронарной артерии (АКШ). Использование дополнительного АКШ позволяет улучшить долгосрочную выживаемость.
Операция выполняется с помощью трансинфарктного подхода, а вся реконструкция выполняется с использованием протезов, чтобы избежать напряжения. Достижения в области защиты миокарда и улучшенные материалы для протезирования внесли значительный вклад в успешное лечение разрыва МЖП. Улучшенные хирургические методы (например, инфарктэктомия) и лучшая периоперационная механическая и фармакологическая поддержка помогли снизить смертность. Кроме того, разработка хирургических методов для восстановления перфораций в различных областях перегородки привела к улучшению результатов.
В современной практике пациенты, подвергающиеся восстановлению шунта, как правило, старше и с большей вероятностью получали тромболитические средства, которые могут осложнить восстановление. После успешного восстановления выживаемость и качество жизни превосходны даже у пациентов старше 70 лет.
Патофизиология
Септальное кровоснабжение происходит из ветвей левой передней нисходящей коронарной артерии, задней нисходящей ветви правой коронарной артерии или периферической артерии, когда она является доминирующей. Инфаркт, связанный с разрывом МЖП, обычно трансмуральный и обширный. Около 60% случаев возникают при инфаркте передней стенки, 40% при инфаркте задней или нижней стенки. Задний разрыв МЖП может сопровождаться недостаточностью митрального клапана, вторичной к инфаркту или дисфункции папиллярной мышцы.
При вскрытии у больных с разрывом МЖП обычно наблюдается полная окклюзия коронарной артерии с небольшим или отсутствующим коллатеральным течением. Отсутствие коллатерального кровотока может быть вторичным по отношению к сопутствующим заболеваниям артерий, анатомическим аномалиям или отекам миокарда. Иногда возникают множественные перфорации перегородки. Это может произойти одновременно или в течение нескольких дней друг от друга.
Желудочковые аневризмы обычно связаны с разрывом межжелудочковой перегородки после инфаркта и вносят значительный вклад в нарушение гемодинамики у этих пациентов. Сообщаемая частота аневризм желудочков колеблется от 35% до 68%, тогда как частота только желудочковых аневризм после ИМ без разрыва МЖП значительно ниже (12,4%).
На естественный анамнез постинфарктного разрыва МЖП большое влияние оказывают гипертония , антикоагулянтная терапия, пожилой возраст и, возможно, тромболитическая терапия. Естественное течение у пациентов с разрывом межжелудочковой перегородки после инфаркта хорошо документировано и кратко. Большинство пациентов умирают в течение первой недели, и почти 90% умирают в течение первого года; В некоторых отчетах указывается, что менее 1% пациентов живы через 1 год.
Этот мрачный прогноз является следствием острой объемной перегрузки, вызванной обоими желудочками сердца, уже пораженного большим инфарктом миокарда и иногда обширным заболеванием коронарной артерии (ИБС) в местах, отличных от уже инфарктированных. Кроме того, может присутствовать наложенная ишемическая регургитация митрального клапана, желудочковая аневризма или комбинация этих состояний, что еще больше ухудшает работу сердца. Подавленная функция левого желудочка, как правило, приводит к нарушению перфузии периферических органов и смерти у большинства пациентов.
Несколько спорадических сообщений указывают на то, что некоторые лица с постинфарктным разрывом МЖП, получавшим медицинское лечение, живут в течение нескольких лет. Несмотря на то, что в нехирургическом лечении этих пациентов были достигнуты многие медицинские достижения, включая внутриаортальную баллонную контрпульсацию, данные методы не устранили необходимость в проведении хирургического вмешательства.
Разрыв межжелудочковой перегородки является редким осложнением инфаркта миокарда. Хотя исследования вскрытия показывают 11% случаев разрыва стенки миокарда после инфаркта миокарда, перфорация стенки перегородки встречается гораздо реже, встречаясь с частотой приблизительно 1-2%.
Диагностика
Рентгенография
По данным рентгенографии грудной клетки, 82% пациентов с разрывом межжелудочковой перегородки после инфаркта наблюдается увеличение левого желудочка, 78% имеют отек легких и 64% имеют плевральный выпот. Указанные данные неспецифичны и не исключают других причин, таких как разрыв папиллярной мышцы.
Трансторакальная эхокардиография в М-режиме и чреспищеводная эхокардиография также используются для диагностики постинфарктного разрыва МЖП. Результаты Эхо-КГ были улучшены с использованием цветных доплеровских методов визуализации. Помимо этого, эхокардиография позволяет изучить наличие любой патологии митрального клапана.
Электрокардиография
Никакие электрокардиографические (ЭКГ) признаки не могут служить диагностическими критериями для постинфарктного разрыва МЖП, хотя ЭКГ действительно может дать некоторую полезную информацию. Постоянное повышение сегмента ST, связанное с желудочковой аневризмой, является распространенным явлением. ЭКГ может выявить атриовентрикулярную блокаду у одной трети больных. ЭКГ также можно выполнять для прогнозирования анатомического расположения разрыва перегородки.
Катетеризация и измерение давления
Катетеризация левого сердца с коронарной ангиографией рекомендуется проводить для всех стабильных пациентов. Данная процедура отнимает много времени и имеет некоторую степень осложнений; соответственно, при назначении этого метода диагностики требуется здравый смысл.
Важным диагностическим тестом для дифференциации разрыва МЖП от недостаточности митрального клапана является катетеризация правого сердца с помощью катетера. При наличии разрыва межжелудочковой перегородки концентрация кислорода между правым предсердием и легочной артерией повышается. Помимо этого, отслеживание давления легочного капиллярного клина полезно для дифференциации острой митральной регургитации в результате разрыва МЖП.
Измерения давления слева и справа помогают исследовать степень бивентрикулярной недостаточности и полезны для мониторинга реакции на периоперационную терапию. В то время как правосторонняя недостаточность чаще встречается у больных с разрывом МЖП после инфаркта, левосторонняя недостаточность и рефрактерный отек легких более выражены у больных с разрывом папиллярной мышцы. Однако одна треть пациентов с постинфарктным разрывом МЖП также имеет некоторую степень МР, вторичную по отношению к дисфункции левого желудочка. Лишь в редких случаях разрыв МЖП также ассоциируется с разрывом папиллярной мышцы.
Лечение
Фармакологическая терапия
Начать фармакологическую терапию в попытке обеспечить гемодинамическую стабильность больного. Задача состоит в том, чтобы уменьшить постнагрузку на сердце и увеличить сердечный выброс вперед.
Вазодилататоры можно использовать для уменьшения шунтирования крови слева направо, связанного с механическим дефектом, и, следовательно, для увеличения сердечного выброса. Введение нитроглицерина внутривенно может быть использовано в качестве вазодилататора и может обеспечить улучшение кровотока миокарда у лиц с тяжелой ишемической болезнью сердца.
При отдельном применении, инотропные агенты могут увеличить сердечный выброс; однако, без изменений в соотношении легочного и системного кровотока (отношение Qp-к-Qs), они заметно увеличивают работу левого желудочка и потребление кислорода миокардом. Глубокий уровень кардиогенного шока у некоторых больных препятствует лечению вазодилататорами, что часто требует поддержки вазопрессоров.
Вазопрессоры заметно повышают работу левого желудочка и потребление кислорода миокардом. Кроме того, они увеличивают системную постнагрузку и дополнительно увеличивают отношение Qp к Qs, тем самым понижая сердечный выброс и значительно увеличивая потребление кислорода миокардом.
Внутриаортальная баллонная контрпульсация обеспечивает наиболее важные средства временной гемодинамической поддержки. Внутриаортальная баллонная контрпульсация уменьшает постнагрузку левого желудочка, таким образом увеличивая системный сердечный выброс и уменьшая отношение легочного и системного кровотока.
Хирургическая терапия
Показания и противопоказания
Ввиду плохого прогноза для больных, получающих медицинское лечение, диагноз постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки сам по себе является показанием для назначения операции. В настоящее время большинство хирургов согласны с тем, что ранняя операция эффективна для минимизации риска смертности и заболеваемости. Успех хирургического лечения зависит от быстрой медицинской стабилизации пациента и профилактики кардиогенного шока.
Установлена относительная безопасность ремонта через 2-3 недели и более после перфорации. Поскольку края дефекта стали более прочными и фиброзными, ремонт становится более безопасным и легко осуществимым. Успешный клинический результат связан с адекватностью закрытия МЖП; поэтому, если возможно, ищите множественные дефекты как до операции, так и во время операции.
Первоначально отсрочить восстановление следует только тогда, когда больной находится в гемодинамически стабильном состоянии, но должна быть высокая степень уверенности в том, что больной действительно стабилен. У таких больных может внезапно ухудшиться состояние и произойти летальный исход. Критерии задержки хирургического лечения включают в себя следующее:
Адекватный сердечный выброс
Нет признаков кардиогенного шока
Отсутствие признаков и симптомов застойной сердечной недостаточности (ЗСН) или минимальное использование прессорных агентов для контроля начальных симптомов
Отсутствие задержки жидкости
Хорошая почечная функция
Естественная история болезни такова, что немногие пациенты присутствуют с этими признаками и симптомами. У большинства больных разрыв межжелудочковой перегородки после инфаркта быстро приводит к ухудшению гемодинамического состояния, с кардиогенным шоком, выраженными и трудноизлечимыми симптомами ХСН и задержкой жидкости. Срочная операция обычно необходима. Высокий хирургический риск раннего восстановления принят из-за еще более высокого риска смерти без операции при таких обстоятельствах.
В отдельных случаях происходит задержка в постановке диагноза и назначении оперативного вмешательства. Хотя большинство пациентов с постинфарктным разрывом МЖП нуждаются в неотложной хирургии, случайный пациент из-за задержки в постановке диагноза или направления может находиться в состоянии полиорганной недостаточности и не может быть кандидатом на операцию. Шансы такого больного пережить операцию минимальны; в этих обстоятельствах поддерживающая медицинская терапия может быть адекватной. Больные, которые находятся в коме и имеют кардиогенный шок, имеют особенно плохой прогноз после операции, и хирургию лучше избегать в таких обстоятельствах.
Прогноз
Оперативная смертность напрямую связана с интервалом между ИМ и хирургическим вмешательством. В ретроспективном клиническом анализе 41 пациента, получавшего лечение постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки, подтвердили, что в то время как женский пол, пожилой возраст, артериальная гипертензия, острый инфаркт миокарда передней стенки, отсутствие предшествующего острого инфаркта миокарда и позднее прибытие в больницу были связанный с более высоким риском смертности от острого разрыва МЖП, время от возникновения острого инфаркта миокарда до операции было наиболее важным фактором, определяющим оперативную смертность и внутрибольничную выживаемость.
Если восстановление разрыва межжелудочковой перегородки после инфаркта выполняется через 3 недели или более после инфаркта, смертность составляет приблизительно 20%; если оно выполнено до этого времени, смертность приближается к 50%. Наиболее очевидная причина этого заключается в том, что чем выше степень повреждения миокарда и нарушения гемодинамики, тем острее необходимость в раннем хирургическом вмешательстве.
При использовании раннего оперативного подхода большинство исследований показывают общую смертность менее 25%. Смертность, как правило, ниже у больных с разрывом МЖП, расположенными спереди, и наименьшая у пациентов с апикальными разрывами МЖП. Для передних дефектов смертность колеблется от 10% до 15%; для задних дефектов смертность колеблется от 30% до 35%.
Загрузка…
Источник
NB. Ознакомьтесь с содержанием урока и составьте общее представление о теме. Не стремитесь сразу запомнить все подробности.
Это удобнее будет сделать при дальнейшем пошаговом выполнении упражнений к уроку. Переход к упражнениям находится в нижней части страницы.
Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ST elevation myocardial infarction – STEMI) – клинический вариант ИБС, при котором в результате острой ишемии в миокарде появляется зона некроза, повышается уровень маркеров некроза миокарда (тропонина) в крови и на кардиограмме регистрируют патологическое повышение сегмента ST по крайней мере в двух соседних отведениях. Как правило, STEMI приводит к появлению значительной зоны некроза миокарда. Это отражается на кардиограмме появлением патологического зубца Q в отведениях, соответствующих локализации инфаркта.
Отклонение ST измеряют в точке J (место перехода комплекса QRS в сегмент ST). При измерении отклонения ST в точке J сравнение проводят с уровнем интервала PR в точке перехода PR в комплекс QRS. Это показано на схеме 1.
Схема 1. Точка J и точка PR перехода
Источник схемы.
Элевация сегмента ST считается патологической при следующих параметрах:
- У мужчин старше 40 лет в отведениях V2-V3 подъем ST на 2 мм и больше и на 1 мм и больше в остальных отведениях.
- У мужчин младше 40 лет в отведениях V2-V3 подъем ST на 2,5 мм и больше и на 1 мм и больше в остальных отведениях.
- У женщин в отведениях V2-V3 подъем ST на 1,5 мм и больше и на 1 мм и больше в остальных отведениях.
При STEMI регистрируют подъем ST по крайней мере в двух отведениях, расположенных над зоной инфаркта и реципрокное снижение ST в “зеркальных отведениях” (отведения, расположенные с другой стороны по отношению к зоне инфаркта).
Посмотрите клинический пример и ЭКГ 1.
Пациент средних лет госпитализирован с жалобами на боли в грудной клетке с иррадиацией в левую руку и затрудненное дыхание. При поступлении в клинику была записана кардиограмма, представленнная ниже (ЭКГ 1).
ЭКГ 1. Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка
Источник ЭКГ.
На ЭКГ 1 зарегистрирована элевация сегмента ST в отведениях V1-V5 c максимальным подъемом ST в V2, высокие коронарные зубцы T в отведениях V2-V4 и реципрокную депрессию ST в III и aVF. Эти изменения являются признаком начальной (острейшей) стадии инфаркта миокарда в области межжелудочковой перегородки и передней стенки левого желудочка.
Анализ крови на уровень тропонина в крови оказался положительным. Была выполнена неотложная коронарография, которая показала окклюзию левой передней нисходящей артерии (left anterior descending artery – LAD). Выполнена операция стентирования. Через несколько дней пациент был выписан.
Инфаркт с подъемом ST развивается в результате трансмуральной ишемии, вызванной в большинстве случаев окклюзией крупной коронарной артерии. Выделяют несколько стадий STEMI, которые различаются как клинически, так и по изменениям на ЭКГ.
Стадии развития инфаркта с подъемом сегмента ST
Острейшая стадия STEMI
Сначала на кардиограмме появляется высокий коронарный T. Высокий коронарный T до подъема ST присутствует очень недолго, поэтому далеко не всегда удается его зарегистрировать. Затем происходит повышение сегмента ST, который сливается с высоким T.
Схема 2. Фрагменты ЭКГ в острейшую стадию STEMI
Острая стадия STEMI
Продолжается до 2-3 суток (иногда до 2 недель). Началом острой фазы считают появление зубца Q, который отражает формирование зоны некроза миокарда. По мере развития острой фазы зубец Q углубляется, а сегмент ST начинает снижаться к изолинии. Зубец T становится отрицательным.
Схема 3. Фрагмент ЭКГ в острую стадию STEMI
Подострая стадия STEMI.
Продолжается несколько недель. На ЭКГ регистрируют снижение сегмента ST до уровня изолинии. Одновременно формируется глубокий отрицательный зубец T.
Схема 4. Фрагмент ЭКГ в подострую стадию
Рубцовая стадия STEMI
Погибшие клетки миокарда замещаются соединительной тканью, что приводит к формированию рубца. Окружающие рубец участки миокарда компенсаторно гипертрофируются. Уменьшается количество отведений на ЭКГ, в которых регистрируются изменения, связанные с инфарктом. Зубец Q может стать менее глубоким, а зубец T возвращается к изолинии. Сформировавшаяся картина постинфарктного кардиосклероза на ЭКГ сохраняется в течение всей жизни пациента.
Иногда сегмент ST не достигает изолинии и остается повышенным практически на всю жизнь. Как правило, при этом комплекс QRS приобретает форму QS, что может свидетельствовать об образовании аневризмы сердца.
Схема 5. Фрагменты ЭКГ с постинфарктными изменениями
На схеме 5 слева представлен фрагмент кардиограммы, указывающий на перенесенный инфаркт миокарда. Справа представлен фрагмент кардиограммы, на которой сегмент ST не достиг изолнии и сформировался комплекс QS, переходящий в повышенный ST. Такая картина называется называется “застывшей ЭКГ” и указывает на постинфарктную аневризму сердца.
Локализация инфаркта с подъемом ST
Изменения на кардиограммах при инфаркте с подъемом сегмента ST различаются в зависимости от того, в каком отделе сердца развивается инфаркт. Определить локализацию инфаркта можно по тому, в каких отведениях на ЭКГ зарегистрировано повышение ST, и в каких отведениях появилась реципрокная депрессия ST. В связи с этим вспомните, какие отведения соответствуют разным участкам миокарда. Посмотрите на схему 6.
Схема 6. Соответствие отведений кардиограммы разным участкам миокарда.
Источник схемы.
На схеме 7, приведенной ниже, показано расположение крупных коронарных артерий, окклюзия которых может приводить к трансмуральному инфаркту с соответствующей локализацией.
Схема 7. Крупные коронарные артерии
| Локализация инфаркта | Отведения с подъемом ST | Отведения с реципрокной депрессией ST |
| Межжелудочковая перегородка | V1-V2 | |
| Передняя стенка | V3-V4 | |
| Боковая стенка левого желудочка | I, aVL, V5-V6 | III, aVF |
| Нижняя стенка | II, III, aVF | I, aVL |
| Задняя стенка | V7-V9 | V1-V3 (и высокий R в V1-V3) |
| Правый желудочек | V1, III, II (STIII > STII), V3R – V5R | V2 |
В приведенной выше таблице указано, в каких отведениях регистрируются элевация или депрессия ST в зависимости от локализации STEMI. На практике инфаркт с подъемом ST, как правило, затрагивает больше одной области. Например, инфаркт межжелудочковой перегородки обычно сочетается с инфарктом передней стенки левого желудочка. В таком случае элевация ST будет не только в отведениях V1-V2, но и в V3-V4.
Рассмотрим варианты STEMI с разной локализацией.
Инфаркт межжелудочковой перегородки
Как уже было сказано выше, изолированный инфаркт перегородки – это редкое явление (обычно это инфаркт перегородки и передней стенки). Инфаркт перегородки развивается в результате окклюзии левой передней нисходящей артерии (left anterior descending artery – LAD). На кардиограмме регистрируют элевацию ST в отведениях V1-V2.
Схема 8. Инфаркт межжелудочковой перегородки
ЭКГ 2. Инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки
Источник ЭКГ.
На ЭКГ 2 на инфаркт межжелудочковой перегородки указывают патологические зубцы Q в отведениях V1-V2 и умеренная элевация ST в этих же отведениях. Судя по высоте ST и наличию зубцов Q, это подострая стадия инфаркта. Кроме того, в данном случае есть диффузная депрессия сегмента ST в отведениях I, II, V4-V6 в сочетании с элевацией ST в aVR. Это указывает на субэндокардиальную ишемию миокарда.
Инфаркт передней стенки
Инфаркт с подъемом ST в области передней стенки развивается в результате окклюзии левой передней нисходящей артерии (left anterior descending artery – LAD). На кардиограмме регистрируют подъем ST в отведениях V3-V4. Реципрокное снижение ST происходит в нижних отведениях: III, aVF. В дальнейшем формируется патологический Q в V3-V4.
Схема 9. Инфаркт передней стенки
Инфаркт передней стенки, как правило не бывает изолированным и наиболее часто сочетается с инфарктом межжелудочковой перегородки и/или с инфарктом боковой стенки левого желудочка. Это определяется тем, что межжелудочковая перегородка и боковая стенка также кровоснабжаются левой передней нисходящей артерией (left anterior descending artery – LAD).
ЭКГ 3. Инфаркт перегородки, передней стенки и частично боковой стенки левого желудочка
Источник ЭКГ.
На ЭКГ 3 подъем ST в отведениях V1-V4, а также глубокие зубцы Q в V1-V2 указывают на инфаркт в области межжелудочковой перегородки (подъем ST в V1-V2) и передней стенки левого желудочка (подъем ST в V3-V4). В V2-V4 высокие коронарные зубцы T. В отведениях I, aVL и V5 также есть небольшая элевация ST, что может указывать на распространение инфаркта и на боковую стенку левого желудочка.
В III отведении есть реципрокное снижение ST. Это признаки острой фазы инфаркта миокарда с подъемом ST.
ЭКГ 4. Инфаркт передней и боковой стенок левого желудочка
Источник ЭКГ.
На ЭКГ 4 есть элевация ST в отведениях V2-V6, I, aVL. Элевация в V3-V4 с максимальным подъемом в V3 указывает на инфаркт передней стенки, а элевация ST V5-V6, I, aVL – на инфаркт боковой стенки левого желудочка. В III и aVF реципрокная депрессия ST.
ЭКГ 5. Обширный инфаркт межжелудочковой перегородки, передней и боковой стенок левого желудочка. Паттерн “tombstoning”
На ЭКГ 5 массивная элевация сегмента ST в отведениях V1-V6, I, aVL, реципрокное снижение ST в отведениях III и aVF. Такая морфологическая картина на кардиограмме получила название паттерн “tombstoning” и указывает на окклюзию проксимального отдела LAD. Прогностически неблагоприятный вариант с высокой вероятностью повреждения большой части миокарда с резким снижением сократительной способности сердца и развитием кардиогенного шока.
Инфаркт боковой стенки левого желудочка
Инфаркт боковой стенки левого желудочка с подъемом ST, как обсуждалось выше, обычно сочетается с инфарктом передней стенки. Кроме того, может сочетаться с инфарктом нижней или задней стенки. Развивается в результате окклюзии левой передней нисходящей артерии (left anterior descending artery – LAD) и/или огибающей ветви левой коронарной артерии (left circumflex coronary artery – LCX) .
Изолированный инфаркт боковой стенки встречается реже и связан с окклюзией мелких ветвей LAD или краевой ветви LCX.
Схема 10. Инфаркт боковой стенки левого желудочка
На кардиограмме при инфаркте боковой стенки регистрируют элевацию ST в отведениях I, aVL, V5-V6. Если элевация ST есть только в отведениях I,aVL, но нет в V5-V6, говорят о высоком боковом инфаркте. Реципрокное снижение возникает в отведениях III, aVF.
Примеры инфаркта боковой стенки в сочетании с инфарктом передней стенки были показаны выше (см. ЭКГ 3-5).
ЭКГ 6. Высокий боковой инфаркт левого желудочка
Источник ЭКГ.
На ЭКГ 6 элевация ST в отведениях I и aVL, а также реципрокная депрессия в отведениях III, aVF. В отведениях V5-V6 нет повышения ST. Это признаки высокого бокового инфаркта левого желудочка.
Инфаркт нижней стенки
Инфаркт нижней стенки с подъемом ST в большинстве случаев (до 80%) развивается в результате окклюзии правой коронарной артерии (right coronary artery – RCA). В этом случае инфаркт нижней стенки может быть изолированным или сочетаться с инфарктом правого желудочка.
Схема 11. Инфаркт нижней стенки
Реже причиной инфаркта нижней стенки может стать окклюзия огибающей ветви левой коронарной артерии (left circumflex artery – LCX). Этот вариант может привести к развитию инфаркта нижней и задней стенки, что прогностически хуже из-за большей зоны поражения миокарда.
В редких случаях возможно развитие нижнего инфаркта при дистальной окклюзии левой передней нисходящей артерии (left anterior descending artery – LAD). Это приводит к сочетанию инфаркта передней и нижней стенок.
При инфаркте нижней стенки на кардиограмме регистрируют элевацию сегмента ST и последующее формирование патологического зубца Q в отведениях II, III, aVF. Реципрокное снижение ST возникает в отведении aVL и (не всегда) в I.
ЭКГ 7. Инфаркт нижней стенки с подъемом ST
Источник ЭКГ.
На ЭКГ 7 зарегистрированы подъем ST и зубец Q в отведениях II, III, aVF. Одновременно в отведениях I и aVL есть реципрокная депрессия ST. Эти изменения указывают на STEMI нижней стенки левого желудочка.
Инфаркт задней стенки
Инфаркт задней стенки, как правило, развивается в сочетании с инфарктом нижней или с инфарктом боковой стенки левого желудочка. Изолированный инфаркт задней стенки возникает не более, чем в 10% случаев. Однако изолированный инфаркт задней стенки не всегда своевременно распознается, поскольку развивается нечасто и при этом на стандартной кардиограмме с 12 отведениями нет подъема сегмента ST. Для подтверждения этого диагноза необходимо использовать дополнительные задние отведения: V7-V9. Заподозрить инфаркт задней стенки по ЭКГ с 12 стандартными отведениями можно по следующим признакам:
- Депрессия сегмента ST в отведениях V1-V3. Эта депрессия ST является реципрокной по отношению к подъему ST в дополнительных задних отведениях (V7-V9).
- Высокий и, как правило, расширенный зубец R в отведениях V1-V3.
- Соотношение R/S в V2 больше 1.
- Положительный зубец T в отведениях V1-V3.
ЭКГ 8. Инфаркт задней и нижней стенки левого желудочка с подъемом ST
Источник ЭКГ.
На ЭКГ 8 депрессия сегмента ST, а также высокий и широкий зубец R в отведениях V2-V3 указывают на инфаркт в области задней стенки левого желудочка. Для подтверждения этого диагноза сделана запись кардиограммы с помощью дополнительных отведений V7-V9, где была зарегистрирована элевация ST. Кроме того, в отведениях III, aVF также зарегистрирована небольша элевация сегмента ST, что указывает на вовлечение в процесс нижней стенки левого желудочка.
ЭКГ 9. Инфаркт с подъемом ST боковой и задней стенки левого желудочка
Источник ЭКГ.
На ЭКГ 9 подъем ST в отведениях I, aVL, V5-V6 и реципрокная депрессия ST в отведениях III, aVF отражают инфаркт боковой стенки левого желудочка. Кроме того, есть снижение ST в отведениях V1-V3, что в сочетании с высокими зубцами R в этих же отведениях может указывать на поражение задней стенки. Таким образом, в данном случае имеет место инфаркт боковой и задней стенки левого желудочка. Для подтверждения инфаркта задней стенки следует записать ЭКГ в дополнительных задних отведениях (V7-V9).
Инфаркт правого желудочка
Инфаркт правого желудочка, как правило, сопутствует инфаркту нижней стенки. При инфаркте правого желудочка на кардиограмме регистрируют следующие изменения:
- Элевация сегмента ST в отведении V1.
- Элевация ST в V1 часто сочетается с депрессией ST в V2 или, по крайней мере, подъем ST в V1 больше, чем уровень ST в V2.
- Может быть изоэлектрическое расположение ST в V1 в сочетании с выраженной депрессией ST в V2.
- Элевация ST в III отведении больше, чем элевация ST во II отведении.
- Для подтверждения диагноза инфаркта правого желудочка используют дополнительные правые отведения (V3R-V6R).
Посмотрите пример кардиограммы с инфарктом правого желудочка, приведенный ниже.
ЭКГ 10. Инфаркт правого желудочка и нижней стенки
Источник ЭКГ.
На ЭКГ 10 зарегистрирована элевация сегмента ST в нижних отведениях: II, III, aVF, а также реципрокная депрессия в отведениях I, aVL. Это признаки инфаркта нижней стенки. Кроме того, в отведении V1 есть элевация ST, что в сочетании с депрессией ST в отведении V2 указывает на инфаркт правого желудочка. Тот факт, что подъем ST в III отведении выше, чем во II, также свидетельствует об инфаркте правого желудочка. Для подтверждения диагноза инфаркта правого желудочка здесь было бы правильно сделать запись в дополнительных правых грудных отведениях.
Основные положения и электрокардиографические признаки, связанные с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
При инфаркте с подъемом ST на кардиограмме регистрируют патологическое повышение сегмента ST по крайней мере в двух соседних отведениях:
- Повышение сегмента ST, измеренное в точке J, в отведениях V2-V3> 2 мм у мужчин и > 1,5 мм у женщин.
- Повышение сегмента ST, измеренное в точке J, в остальных отведениях > 1 мм.
В развитии инфаркта с подъемом ST выделяют несколько стадий:
- Острейшая стадия. Появление на кардиограмме высоких патологических зубцов T и повышение сегмента ST, который сливается с высоким T.
- Острая стадия. Появление зубца Q. Сегмент ST начинает снижаться к изолинии. Если формируется постинфарктная аневризма сегмент ST полностью не достигает изолинии. Зубец T становится отрицательным.
- Подострая стадия. Сегмент ST достигает изолинии. Зубец Q и отрицательный T становятся максимально глубокими.
- Рубцовая стадия. Зубец T возвращается к изолинии. Зубец Q может стать менее глубоким.
- При постинфарктной аневризме на кардиограмме регистрируют комплекс QS, который переходит в повышенный сегмент ST.
Изменения на кардиограмме при инфаркте зависят от того, в каких отделах сердца возник инфаркт:
- Инфаркт с подъемом ST в области межжелудочковой перегородки
- Подъем ST в V1-V2.
- Инфаркт с подъемом ST в области передней стенки
- Подъем ST в V3-V4.
- Инфаркт с подъемом ST в области боковой стенки
- Подъем ST в I, aVL, V5-V6.
- Реципрокная депрессия ST в III, aVF.
- Если есть подъем ST в I, aVL, но нет в V5-V6, говорят о высоком боковом инфаркте.
- Инфаркт с подъемом ST в области нижней стенки
- Подъем ST в II, III, aVF.
- Реципрокная депрессия ST в I, aVL.
- Инфаркт с подъемом ST в области задней стенки
- Подъем ST в дополнительных задних отведениях V7-V9.
- Реципрокная депрессия сегмента ST в V1-V3.
- Высокий и, как правило, расширенный зубец R в отведениях V1-V3.
- Соотношение R/S в V2 больше 1.
- Положительный зубец T в отведениях V1-V3.
- Инфаркт с подъемом ST в области правого желудочка
- Элевация сегмента ST в V1.
- Элевация ST в V1 часто сочетается с депрессией ST в V2 или, по крайней мере, подъем ST в V1 больше, чем уровень ST в V2.
- Может быть изоэлектрическое расположение ST в V1 в сочетании с выраженной депрессией ST в V2.
- Элевация ST в III отведении больше, чем элевация ST во II отведении (инфаркт правого желудочка, как правило, сочетается с инфарктом нижней стенки).
- Подъем ST в дополнительных правых отведениях (V3R-V6R)
Перейти к упражнениям
Источник