Острый инфаркт миокарда боковой стенки левого желудочка

Заболевания сердечно-сосудистой системы в XXI веке занимают лидирующую позицию среди причин смерти населения. Инфаркт передней стенки левого желудочка — самый встречаемый вариант локализации повреждения. Он ежегодно инвалидизирует миллионы людей и при отсутствии своевременного лечения может закончиться летальным исходом. Но нужно ли паниковать? Обсудим этот вопрос ниже.

Причины, факторы риска и механизм развития

Для начала постараюсь вкратце изложить суть проблемы. Острый инфаркт миокарда – один из вариантов ишемической болезни сердца (ИБС). Основой патологии остается критическое несоответствие потребности сердечной мышцы в кислороде и питательных веществах. Проще говоря, отдельные участки миокарда попросту не снабжаются кровью, что ведет к гибели сначала изолированных клеток (кардиомиоцитов), а потом уже целых зон мышечной ткани.

Мои пациенты часто спрашивают меня о том, что же может такого произойти, чтоб сосуд, который питает сердце кровью, закрылся. В 70-80% случаев основой проблемы является атеросклероз. Болезнь сопровождается отложением жиров на поверхности сосудистой стенки и воспалением клеток ее внутреннего слоя. С течением времени эти элементы образуют бугорок, после чего происходит сужение просвета артерии. Результатом может стать их разрыв бляшки с образованием тромба и полной закупоркой сосуда. Острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка встречается в моей практике чаще остальных форм. Это обусловлено анатомическими особенностями кровоснабжения сердца.

Согласно современным взглядам кардиологов на причины развития инфаркта миокарда, стоит выделить следующие ключевые факторы, способствующие прогрессированию патологии:

Неправильное питание. Я имею в виду чрезмерное употребление продуктов, богатых быстрыми углеводами и жирами (фаст-фуд, различные сладости, энергетические напитки, алкоголь).
Ожирение. Избыточная масса тела свидетельствует об активном процессе отложения жиров в стенке сосудов. Определить свой индекс массы тела можно перейдя по ссылке.
Курение. Никотин способствует дополнительному спазму коронарных артерий.
Гиподинамия. Чем меньше вы двигаетесь, тем выше шанс развития ожирения с дальнейшим прогрессированием атеросклероза.
Повышенное артериальное давление (АД). Шанс развития переднего, бокового или нижнего инфаркта миокарда у гипертоников выше, чем у пациентов с нормальным АД.
Стресс. Эмоциональное перенапряжение ведет к спазму сосудов, что на фоне наличия бляшек повышает риск их разрыва с развитием острого тромбоза и закупорки артерии.
Возраст, пол. Мужчины после 50 занимают лидирующее место среди пациентов с инфарктами разной локализации.

Генетическая предрасположенность также играет определенную роль в развитии болезни. При наличии близких родственников, перенесших или умерших от инфаркта, стоит более внимательно относиться к факторам риска и чаще посещать врача.

Инфаркт Факторы риска

Симптомы

Инфаркт передней стенки сердца (также, как и другой локализации) сопровождается возникновением характерных клинических признаков, которые позволяют сразу же заподозрить болезнь.

Типичные признаки

При беседе с пациентами, страдающими от гипертензии или других сердечных болезней, я всегда обращаю внимание на признаки, которые могут свидетельствовать о начале развития острого инфаркта передней стенки левого желудочка:

Жгучая, давящая боль в области сердца. Многие мои пациенты описывали симптом, как «сжатие в тисках» или «слон наступил на грудь». Особенностью инфаркта является иррадиация (распространение) боли на левую руку, шею, челюсть или под лопатку.
Длительность приступа может превышать 30 минут.
Неэффективность применяемых таблеток. Мои пациенты всегда хранят дома антигипертензивные лекарства, «Нитроглицерин» и «Валидол». При инфаркте указанные препараты не принесут облегчения.

В большинстве мои больные четко могут указать момент возникновения боли. Приступ часто оказывается связанным со стрессовой ситуацией или чрезмерной физической нагрузкой. Однако в моей практике неоднократно были и такие пациенты, у которых инфаркт развился при отсутствии каких-либо провоцирующих факторов.

Атипичные проявления

Описанная выше клиническая картина остается классической. Она характерна преимущественно для переднего инфаркта. Тем не менее, разрыв бляшки с тромбозом может возникать и в артериях, которые снабжают кровью другие отделы сердца.

При инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка на первый план выходят следующие атипичные признаки:

Тошнота, рвота. Мне один больной рассказывал, как он плотно поел и у него резко начал нарастать дискомфорт в животе. До момента обращения за помощью он выпил 4 таблетки препаратов для улучшения пищеварения. Бригада «скорой помощи» диагностировала нижний инфаркт.
Изолированная одышка с тенденцией к нарастанию интенсивности симптома. В данном случае речь идет об астматической «маске» болезни.
Слабость с эпизодами головокружения. Сознание пациенты теряют крайне редко.
Безболевая форма ишемии. Относительно редкий вариант развития болезни. Пациент может отмечать исключительно слабость и желание отдохнуть.

Я всегда говорю своим больным, что при возникновении хотя бы одного из описанных выше симптомов стоит обратиться к специалисту. Пропустить инфаркт, который развивается в нижней стенке левого желудочка, довольно просто. Однако лечить его после потери драгоценного времени нелегко.

Диагностика

Нижний, задний или передний инфаркт миокарда диагностируется одинаково. Сначала я всегда собираю анамнез болезни и оцениваю жалобы пациента. Чаще всего одной боли в груди достаточно для возникновения соответствующих подозрений.

Для подтверждения догадки я пользуюсь вспомогательными инструментальными и лабораторными обследованиями.

Инструментальные методы

Основа диагностики любого инфаркта миокарда – это ЭКГ. Переоценить значение электрокардиограммы при ИБС невозможно. Методика позволяет на бумаге или экране увидеть малейшие отклонения в электрической функции сердца, которые всегда возникают при нарушении снабжения отдельных участков миокарда кровью.

Возможные изменения на пленке:

элевация (подъем) или депрессия (проседание) сегмента ST относительно изолинии;
инверсия (смена полярности на противоположную) зубца T;
формирование глубокого и широкого (патологического) зубца Q.

Существуют косвенные признаки на ЭКГ, которые могут указывать на передний инфаркт или поражения другой стенки левого желудочка.

Для уточнения локализации и степени повреждения сердечной мышцы я всегда дополнительно назначаю следующие исследования:

Ангиография коронарных сосудов. После введения в венечные артерии контраста я на экране монитора вижу место закупорки, что позволяет быстро провести восстановление проходимости сосуда методом стентирования.
Эхокардиография (Эхо-КГ). Ультразвуковое исследование сердца позволяет увидеть снижение или полное отсутствие сокращений пораженного участка миокарда (гипо- или акинезия).

В 98% случаев описанных выше инструментальных методик хватает для постановки окончательного диагноза.

Лабораторные методы

Лабораторные тесты являются отличными помощниками на раннем этапе верификации заболевания. Наиболее достоверным остается анализ крови на тропонин I. Последний являет собой белок, содержащийся в кардиомиоцитах. При гибели клеток миокарда тропонин попадет в кровь, где его можно зафиксировать. Подробнее о том, как его делают, читайте в статье по ссылке.

Дополнительные лабораторные тесты:

Общий анализ крови. При инфаркте может возрастать количество лейкоцитов, увеличиваться скорость осаждения эритроцитов (СОЭ).
Биохимический анализ крови. Может возрастать количество C-реактивного пептида, АсАТ, АлАТ.
Коагулограмма. Анализ демонстрирует функцию свертываемости крови. У инфарктных больных она часто выражена слишком сильно.

Среди лабораторных тестов я, как и превалирующее большинство кардиологов, в первую очередь делаю анализ на тропонин. Другие тесты носят второстепенный характер.

Последствия и возможные осложнения

Прогноз для больного с инфарктом всегда зависит от своевременного обращения к врачу. При оказании квалифицированной помощи пациенту в течение первых 2 часов после начала приступа вполне вероятно предотвращение развитие некроза сердечной мышцы. Подобный прогноз доступен благодаря проведению быстрого тромболизиса и стентирования. Однако люди нередко терпят боль, надеются, что «само пройдет», тем самым теряя драгоценные минуты и увеличивая площадь поражения.

Наиболее частые осложнения болезни, с которыми я часто встречаюсь:

Ухудшение сократительной функции сердца с развитием недостаточности.
Различного рода нарушения ритма и проводимости.
Хроническая аневризма сердца. Из-за истончения пораженного миокарда в стенке формируется выпячивание, в котором могут образовываться тромбы.

Наиболее тяжелым последствием инфаркта остается летальный исход. Однако при условии адекватной терапии и удачного стечения обстоятельств больные могут прекрасно жить десятилетиями даже после перенесенного сердечного удара. О том, какие медикаменты и как долго нужно принимать после выписки с больницы, можно прочесть тут.

Совет специалиста

Мои советы больным достаточно просты:

бросить курить;
меньше нервничать по пустякам;
рационализировать питание: отказываться от любимых блюд не нужно, главное – умеренность;
регулярно проходить профилактические медицинские осмотры;
больше двигаться и заниматься посильной физкультурой.

Полностью обезопасить себя от инфаркта практически невозможно. Однако благодаря базовым моментам, указанным выше, можно не только улучшить самочувствие, но и предотвратить прогрессирование более двух десятков внутренних болезней.

Клинический случай

К нам в клинику поступил мужчина 49 лет с выраженной давящей болью за грудиной, которая отдавала в левую руку. Пациент связывает симптомы со стрессом из-за ссоры с женой. От момента появления признака до обращения за помощью прошло 2 часа. На кардиограмме элевация сегмента ST в V1-V4 и формирование патологического зубца Q в I, aVL, V1-V4. При проведении прикроватного Эхо-КГ зон гипокинезии не выявлено. Анализ на тропонин положительный. АД – 130/90 мм рт. ст.

Больной направлен на ургентную коронарную ангиографию. Была обнаружена тотальная окклюзия передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Проведено стентирование с постановкой металлического стента. В итоге установлен диагноз: передне-перегородочный инфаркт миокарда. На третьи сутки после стентирования и приема соответствующей медикаментозной терапии пациент отмечает практически полную нормализацию состояния.

Источник

ЭКГ при инфаркте боковой стенки левого желудочка. Признаки бокового инфаркта миокарда

ЭКГ при боковых инфарктах может быть в двух основных вариантах: 1) прямые и рецип-рокные признаки крупноочагового инфаркта четко представлены в 12 общепринятых отведениях; 2) прямые признаки инфаркта полностью или частично отсутствуют (может быть лишь уменьшение амплитуды RI,II,V5,V6). имеются не всегда убедительные реципрокные признаки и периодически появляющиеся и исчезающие изменения сегмента RS – Т и зубца Т.

Вариант 1. На ЭКГ четко выражены характерные для бокового инфаркта миокарда изменения (патологический Q, приподнятый сегмент RS – Т) в отведениях I,II,aVF,V5,V6, анередко и б отведениях aVL,III,V4. В том числе в острейшей стадии смещение вверх сегмента RS – Т иногда может быть конкордантным во всех стандартных отведениях (I,II,III). Вместе с появлением увеличенного зубца QI,II,aVF,V5,V6 очень характерным является снижение зубца RI,II,V5,V6.

Одновременно определяются реципрокные изменения в крайних правьгх грудных отведениях: высокий зубец RV1,V2, смещение вниз сегмента RS – TV1,V2 (иногда и V3), а в дальнейшем коронарный положительный зубец TV1,V2 (иногда V3).

Вариант 2. На ЭКГ не определяется патологический зубец Q, сегмент RS – Т может быть приподнят на короткое время (первые сутки) в отведениях I,II,aVL или Vg, и поэтому часто его смещение не успевают зарегистрировать. Отрицательный зубец ТI,II,aVF,III,V5,V6 нередко регистрируется только на вторые сутки и начиная с 10 — 12-х суток инфаркта. В связи с тем что на вторые сутки ЭКГ регистрируют не всегда, этот признак часто определяется только в конце второй недели болезни.

экг при боковом инфаркте

При этом варианте единственным прямым признаком крупноочагового инфаркта в течении первой недели может быть снижение в динамике амплитуды зубца RI,II,V5,V6, иногда RaVL,aVF. Значительно более четко определяются реципрокные изменения в правых грудных отведениях в динамике в течении уже первой недели инфаркта:

1) в первые часы — сутки болезни наблюдается резкое смещение вниз от изолинии сегмента RS – TV1,V2 (иногда и V3);

2) увеличение амплитуды зубца Rv1,V2 и уменьшение амплитуды зубца SV1,V2;

3) появление положительного коронарного зубца TV1,V2 (иногда V3) на вторые сутки и увеличение его высоты с 8 — 12-х суток болезни до 15 — 25-х суток.

Нужно отметить, что как и при первом варианте изменений ЭКГ, так и при втором боковой инфаркт может быть достаточно обширным и трансмуральным. Отсутствие патологического зубца Q, вероятно, связано с тем, что противостоящая боковой стенке левого желудочка межжелудочковая перегородка не дает достаточно больших потенциалов и возбуждается всего 0,03 — 0,04 сек., а поэтому вектор Q отклоняется вправо (к отрицательному полюсу отведений I,II,aVL,V5,V6) на непродолжительное время и соответственно не дает увеличения продолжительности и глубины зубца Q.

Учебное видео ЭКГ при инфаркте миокарда

Видео ЭКГ при инфаркте миокарда

– Также рекомендуем “Пример инфаркта боковой стенки. ЭКГ при боковом инфаркте”

Оглавление темы “ЭКГ при инфаркте миокарда”:

1. ЭКГ при инфаркте боковой стенки левого желудочка. Признаки бокового инфаркта миокарда

2. Пример инфаркта боковой стенки. ЭКГ при боковом инфаркте

3. Пример бокового инфаркта миокарда. Течение инфаркта боковой стенки левого желудочка

4. ЭКГ при циркулярном верхушечном инфаркте миокарда. Признаки верхушечного инфаркта миокарда

5. Пример циркулярного верхушечного инфаркта миокарда. ЭКГ при верхушечном инфаркте

6. Глубокий перегородочный инфаркт. ЭКГ при аневризме сердца

7. Инфаркт без зубца Q. Интрамуральный инфаркт миокарда

8. Пример интрамурального инфаркта миокарда. Пример инфаркта без зубца Q

9. Динамика интрамурального инфаркта миокарда. Течение инфаркта без зубца Q

10. Субэндокардиальный инфаркт миокарда. ЭКГ при субэндокардиальном инфаркте миокарда

Источник

NB. Ознакомьтесь с содержанием урока и составьте общее представление о теме. Не стремитесь сразу запомнить все подробности.
Это удобнее будет сделать при дальнейшем пошаговом выполнении упражнений к уроку. Переход к упражнениям находится в нижней части страницы.

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ST elevation myocardial infarction – STEMI) – клинический вариант ИБС, при котором в результате острой ишемии в миокарде появляется зона некроза, повышается уровень маркеров некроза миокарда (тропонина) в крови и на кардиограмме регистрируют патологическое повышение сегмента ST по крайней мере в двух соседних отведениях. Как правило, STEMI приводит к появлению значительной зоны некроза миокарда. Это отражается на кардиограмме появлением патологического зубца Q в отведениях, соответствующих локализации инфаркта.

Отклонение ST измеряют в точке J (место перехода комплекса QRS в сегмент ST). При измерении отклонения ST в точке J сравнение проводят с уровнем интервала PR в точке перехода PR в комплекс QRS. Это показано на схеме 1.

Схема 1. Точка J и точка PR перехода

Острый инфаркт миокарда боковой стенки левого желудочка

Источник схемы.

Элевация сегмента ST считается патологической при следующих параметрах:

У мужчин старше 40 лет в отведениях V2-V3 подъем ST на 2 мм и больше и на 1 мм и больше в остальных отведениях.
У мужчин младше 40 лет в отведениях V2-V3 подъем ST на 2,5 мм и больше и на 1 мм и больше в остальных отведениях.
У женщин в отведениях V2-V3 подъем ST на 1,5 мм и больше и на 1 мм и больше в остальных отведениях.

При STEMI регистрируют подъем ST по крайней мере в двух отведениях, расположенных над зоной инфаркта и реципрокное снижение ST в “зеркальных отведениях” (отведения, расположенные с другой стороны по отношению к зоне инфаркта).

Посмотрите клинический пример и ЭКГ 1.

Пациент средних лет госпитализирован с жалобами на боли в грудной клетке с иррадиацией в левую руку и затрудненное дыхание. При поступлении в клинику была записана кардиограмма, представленнная ниже (ЭКГ 1).

ЭКГ 1. Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка

Кардиограмма при инфаркте с подъемом сегмента ST.

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 1 зарегистрирована элевация сегмента ST в отведениях V1-V5 c максимальным подъемом ST в V2, высокие коронарные зубцы T в отведениях V2-V4 и реципрокную депрессию ST в III и aVF. Эти изменения являются признаком начальной (острейшей) стадии инфаркта миокарда в области межжелудочковой перегородки и передней стенки левого желудочка.

Анализ крови на уровень тропонина в крови оказался положительным. Была выполнена неотложная коронарография, которая показала окклюзию левой передней нисходящей артерии (left anterior descending artery – LAD). Выполнена операция стентирования. Через несколько дней пациент был выписан.

Инфаркт с подъемом ST развивается в результате трансмуральной ишемии, вызванной в большинстве случаев окклюзией крупной коронарной артерии. Выделяют несколько стадий STEMI, которые различаются как клинически, так и по изменениям на ЭКГ.

Стадии развития инфаркта с подъемом сегмента ST

Острейшая стадия STEMI

Сначала на кардиограмме появляется высокий коронарный T. Высокий коронарный T до подъема ST присутствует очень недолго, поэтому далеко не всегда удается его зарегистрировать. Затем происходит повышение сегмента ST, который сливается с высоким T.

Схема 2. Фрагменты ЭКГ в острейшую стадию STEMI

Изменения на ЭКГ в острейшую стадию инфаркта с подъемом ST.

Острая стадия STEMI

Продолжается до 2-3 суток (иногда до 2 недель). Началом острой фазы считают появление зубца Q, который отражает формирование зоны некроза миокарда. По мере развития острой фазы зубец Q углубляется, а сегмент ST начинает снижаться к изолинии. Зубец T становится отрицательным.

Схема 3. Фрагмент ЭКГ в острую стадию STEMI

Фрагмент кардиограммы в острую стадию инфаркта.

Подострая стадия STEMI.

Продолжается несколько недель. На ЭКГ регистрируют снижение сегмента ST до уровня изолинии. Одновременно формируется глубокий отрицательный зубец T.

Схема 4. Фрагмент ЭКГ в подострую стадию

Фрагмент кардиограммы в подострую стадию инфаркта.

Рубцовая стадия STEMI

Погибшие клетки миокарда замещаются соединительной тканью, что приводит к формированию рубца. Окружающие рубец участки миокарда компенсаторно гипертрофируются. Уменьшается количество отведений на ЭКГ, в которых регистрируются изменения, связанные с инфарктом. Зубец Q может стать менее глубоким, а зубец T возвращается к изолинии. Сформировавшаяся картина постинфарктного кардиосклероза на ЭКГ сохраняется в течение всей жизни пациента.

Иногда сегмент ST не достигает изолинии и остается повышенным практически на всю жизнь. Как правило, при этом комплекс QRS приобретает форму QS, что может свидетельствовать об образовании аневризмы сердца.

Схема 5. Фрагменты ЭКГ с постинфарктными изменениями

Фрагменты кардиограмм с постинфарктными изменениями.

На схеме 5 слева представлен фрагмент кардиограммы, указывающий на перенесенный инфаркт миокарда. Справа представлен фрагмент кардиограммы, на которой сегмент ST не достиг изолнии и сформировался комплекс QS, переходящий в повышенный ST. Такая картина называется называется “застывшей ЭКГ” и указывает на постинфарктную аневризму сердца.

Локализация инфаркта с подъемом ST

Изменения на кардиограммах при инфаркте с подъемом сегмента ST различаются в зависимости от того, в каком отделе сердца развивается инфаркт. Определить локализацию инфаркта можно по тому, в каких отведениях на ЭКГ зарегистрировано повышение ST, и в каких отведениях появилась реципрокная депрессия ST. В связи с этим вспомните, какие отведения соответствуют разным участкам миокарда. Посмотрите на схему 6.

Схема 6. Соответствие отведений кардиограммы разным участкам миокарда.

Соответствие отведений ЭКГ разным стенкам сердца.

Источник схемы.

На схеме 7, приведенной ниже, показано расположение крупных коронарных артерий, окклюзия которых может приводить к трансмуральному инфаркту с соответствующей локализацией.

Схема 7. Крупные коронарные артерии

Схема расположения основных коронарных артерий.

Локализация инфаркта	Отведения с подъемом ST	Отведения с реципрокной депрессией ST
Межжелудочковая перегородка	V1-V2
Передняя стенка	V3-V4
Боковая стенка левого желудочка	I, aVL, V5-V6	III, aVF
Нижняя стенка	II, III, aVF	I, aVL
Задняя стенка	V7-V9	V1-V3 (и высокий R в V1-V3)
Правый желудочек	V1, III, II (STIII > STII), V3R – V5R	V2

В приведенной выше таблице указано, в каких отведениях регистрируются элевация или депрессия ST в зависимости от локализации STEMI. На практике инфаркт с подъемом ST, как правило, затрагивает больше одной области. Например, инфаркт межжелудочковой перегородки обычно сочетается с инфарктом передней стенки левого желудочка. В таком случае элевация ST будет не только в отведениях V1-V2, но и в V3-V4.

Рассмотрим варианты STEMI с разной локализацией.

Инфаркт межжелудочковой перегородки

Как уже было сказано выше, изолированный инфаркт перегородки – это редкое явление (обычно это инфаркт перегородки и передней стенки). Инфаркт перегородки развивается в результате окклюзии левой передней нисходящей артерии (left anterior descending artery – LAD). На кардиограмме регистрируют элевацию ST в отведениях V1-V2.

Схема 8. Инфаркт межжелудочковой перегородки

Локализации инфаркта межжелудочковй перегородки

ЭКГ 2. Инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки

Инфаркт перегородки.

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 2 на инфаркт межжелудочковой перегородки указывают патологические зубцы Q в отведениях V1-V2 и умеренная элевация ST в этих же отведениях. Судя по высоте ST и наличию зубцов Q, это подострая стадия инфаркта. Кроме того, в данном случае есть диффузная депрессия сегмента ST в отведениях I, II, V4-V6 в сочетании с элевацией ST в aVR. Это указывает на субэндокардиальную ишемию миокарда.

Инфаркт передней стенки

Инфаркт с подъемом ST в области передней стенки развивается в результате окклюзии левой передней нисходящей артерии (left anterior descending artery – LAD). На кардиограмме регистрируют подъем ST в отведениях V3-V4. Реципрокное снижение ST происходит в нижних отведениях: III, aVF. В дальнейшем формируется патологический Q в V3-V4.

Схема 9. Инфаркт передней стенки

Локализации инфаркта межжелудочковй перегородки

Инфаркт передней стенки, как правило не бывает изолированным и наиболее часто сочетается с инфарктом межжелудочковой перегородки и/или с инфарктом боковой стенки левого желудочка. Это определяется тем, что межжелудочковая перегородка и боковая стенка также кровоснабжаются левой передней нисходящей артерией (left anterior descending artery – LAD).

ЭКГ 3. Инфаркт перегородки, передней стенки и частично боковой стенки левого желудочка

Инфаркт перегородки и передней стенки левого желудочка.

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 3 подъем ST в отведениях V1-V4, а также глубокие зубцы Q в V1-V2 указывают на инфаркт в области межжелудочковой перегородки (подъем ST в V1-V2) и передней стенки левого желудочка (подъем ST в V3-V4). В V2-V4 высокие коронарные зубцы T. В отведениях I, aVL и V5 также есть небольшая элевация ST, что может указывать на распространение инфаркта и на боковую стенку левого желудочка.

В III отведении есть реципрокное снижение ST. Это признаки острой фазы инфаркта миокарда с подъемом ST.

ЭКГ 4. Инфаркт передней и боковой стенок левого желудочка

Инфаркт передней и боковой стенок левого желудочка.

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 4 есть элевация ST в отведениях V2-V6, I, aVL. Элевация в V3-V4 с максимальным подъемом в V3 указывает на инфаркт передней стенки, а элевация ST V5-V6, I, aVL – на инфаркт боковой стенки левого желудочка. В III и aVF реципрокная депрессия ST.

ЭКГ 5. Обширный инфаркт межжелудочковой перегородки, передней и боковой стенок левого желудочка. Паттерн “tombstoning”

ЭКГ при обширном инфаркте передней стенки.

На ЭКГ 5 массивная элевация сегмента ST в отведениях V1-V6, I, aVL, реципрокное снижение ST в отведениях III и aVF. Такая морфологическая картина на кардиограмме получила название паттерн “tombstoning” и указывает на окклюзию проксимального отдела LAD. Прогностически неблагоприятный вариант с высокой вероятностью повреждения большой части миокарда с резким снижением сократительной способности сердца и развитием кардиогенного шока.

Инфаркт боковой стенки левого желудочка

Инфаркт боковой стенки левого желудочка с подъемом ST, как обсуждалось выше, обычно сочетается с инфарктом передней стенки. Кроме того, может сочетаться с инфарктом нижней или задней стенки. Развивается в результате окклюзии левой передней нисходящей артерии (left anterior descending artery – LAD) и/или огибающей ветви левой коронарной артерии (left circumflex coronary artery – LCX) .

Изолированный инфаркт боковой стенки встречается реже и связан с окклюзией мелких ветвей LAD или краевой ветви LCX.

Схема 10. Инфаркт боковой стенки левого желудочка

Локализации инфаркта межжелудочковй перегородки

На кардиограмме при инфаркте боковой стенки регистрируют элевацию ST в отведениях I, aVL, V5-V6. Если элевация ST есть только в отведениях I,aVL, но нет в V5-V6, говорят о высоком боковом инфаркте. Реципрокное снижение возникает в отведениях III, aVF.

Примеры инфаркта боковой стенки в сочетании с инфарктом передней стенки были показаны выше (см. ЭКГ 3-5).

ЭКГ 6. Высокий боковой инфаркт левого желудочка

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 6 элевация ST в отведениях I и aVL, а также реципрокная депрессия в отведениях III, aVF. В отведениях V5-V6 нет повышения ST. Это признаки высокого бокового инфаркта левого желудочка.

Инфаркт нижней стенки

Инфаркт нижней стенки с подъемом ST в большинстве случаев (до 80%) развивается в результате окклюзии правой коронарной артерии (right coronary artery – RCA). В этом случае инфаркт нижней стенки может быть изолированным или сочетаться с инфарктом правого желудочка.

Схема 11. Инфаркт нижней стенки

Локализации инфаркта межжелудочковй перегородки

Реже причиной инфаркта нижней стенки может стать окклюзия огибающей ветви левой коронарной артерии (left circumflex artery – LCX). Этот вариант может привести к развитию инфаркта нижней и задней стенки, что прогностически хуже из-за большей зоны поражения миокарда.

В редких случаях возможно развитие нижнего инфаркта при дистальной окклюзии левой передней нисходящей артерии (left anterior descending artery – LAD). Это приводит к сочетанию инфаркта передней и нижней стенок.

При инфаркте нижней стенки на кардиограмме регистрируют элевацию сегмента ST и последующее формирование патологического зубца Q в отведениях II, III, aVF. Реципрокное снижение ST возникает в отведении aVL и (не всегда) в I.

ЭКГ 7. Инфаркт нижней стенки с подъемом ST

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 7 зарегистрированы подъем ST и зубец Q в отведениях II, III, aVF. Одновременно в отведениях I и aVL есть реципрокная депрессия ST. Эти изменения указывают на STEMI нижней стенки левого желудочка.

Инфаркт задней стенки

Инфаркт задней стенки, как правило, развивается в сочетании с инфарктом нижней или с инфарктом боковой стенки левого желудочка. Изолированный инфаркт задней стенки возникает не более, чем в 10% случаев. Однако изолированный инфаркт задней стенки не всегда своевременно распознается, поскольку развивается нечасто и при этом на стандартной кардиограмме с 12 отведениями нет подъема сегмента ST. Для подтверждения этого диагноза необходимо использовать дополнительные задние отведения: V7-V9. Заподозрить инфаркт задней стенки по ЭКГ с 12 стандартными отведениями можно по следующим признакам:

Депрессия сегмента ST в отведениях V1-V3. Эта депрессия ST является реципрокной по отношению к подъему ST в дополнительных задних отведениях (V7-V9).
Высокий и, как правило, расширенный зубец R в отведениях V1-V3.
Соотношение R/S в V2 больше 1.
Положительный зубец T в отведениях V1-V3.

ЭКГ 8. Инфаркт задней и нижней стенки левого желудочка с подъемом ST

Задний инфаркт с подъемом ST.

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 8 депрессия сегмента ST, а также высокий и широкий зубец R в отведениях V2-V3 указывают на инфаркт в области задней стенки левого желудочка. Для подтверждения этого диагноза сделана запись кардиограммы с помощью дополнительных отведений V7-V9, где была зарегистрирована элевация ST. Кроме того, в отведениях III, aVF также зарегистрирована небольша элевация сегмента ST, что указывает на вовлечение в процесс нижней стенки левого желудочка.

ЭКГ 9. Инфаркт с подъемом ST боковой и задней стенки левого желудочка

Кардиограмма при инфаркте боковой и задней стенки.

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 9 подъем ST в отведениях I, aVL, V5-V6 и реципрокная депрессия ST в отведениях III, aVF отражают инфаркт боковой стенки левого желудочка. Кроме того, есть снижение ST в отведениях V1-V3, что в сочетании с высокими зубцами R в этих же отведениях может указывать на поражение задней стенки. Таким образом, в данном случае имеет место инфаркт боковой и задней стенки левого желудочка. Для подтверждения инфаркта задней стенки следует записать ЭКГ в дополнительных задних отведениях (V7-V9).

Инфаркт правого желудочка

Инфаркт правого желудочка, как правило, сопутствует инфаркту нижней стенки. При инфаркте правого желудочка на кардиограмме регистрируют следующие изменения:

Элевация сегмента ST в отведении V1.
Элевация ST в V1 часто сочетается с депрессией ST в V2 или, по крайней мере, подъем ST в V1 больше, чем уровень ST в V2.
Может быть изоэлектрическое расположение ST в V1 в сочетании с выраженной депрессией ST в V2.
Элевация ST в III отведении больше, чем элевация ST во II отведении.
Для подтверждения диагноза инфаркта правого желудочка используют дополнительные правые отведения (V3R-V6R).

Посмотрите пример кардиограммы с инфарктом правого желудочка, приведенный ниже.

ЭКГ 10. Инфаркт правого желудочка и нижней стенки

Инфаркт правого желудочка.

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 10 зарегистрирована элевация сегмента ST в нижних отведениях: II, III, aVF, а также реципрокная депрессия в отведениях I, aVL. Это признаки инфаркта нижней стенки. Кроме того, в отведении V1 есть элевация ST, что в сочетании с депрессией ST в отведении V2 указывает на инфаркт правого желудочка. Тот факт, что подъем ST в III отведении выше, чем во II, также свидетельствует об инфаркте правого желудочка. Для подтверждения диагноза инфаркта правого желудочка здесь было бы правильно сделать запись в дополнительных правых грудных отведениях.

Основные положения и электрокардиографические признаки, связанные с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

При инфаркте с подъемом ST на кардиограмме регистрируют патологическое повышение сегмента ST по крайней мере в двух соседних отведениях:

Повышение сегмента ST, измеренное в точке J, в отведениях V2-V3> 2 мм у мужчин и > 1,5 мм у женщин.
Повышение сегмента ST, измеренное в точке J, в остальных отведениях > 1 мм.

В развитии инфаркта с подъемом ST выделяют несколько стадий:

Острейшая стадия. Появление на кардиограмме высоких патологических зубцов T и повышение сегмента ST, который сливается с высоким T.
Острая стадия. Появление зубца Q. Сегмент ST начинает снижаться к изолинии. Если формируется постинфарктная аневризма сегмент ST полностью не достигает изолинии. Зубец T становится отрицательным.
Подострая стадия. Сегмент ST достигает изолинии. Зубец Q и отрицательный T становятся максимально глубокими.
Рубцовая стадия. Зубец T возвращается к изолинии. Зубец Q может стать менее глубоким.
При постинфарктной аневризме на кардиограмме регистрируют комплекс QS, который переходит в повышенный сегмент ST.

Изменения на кардиограмме при инфаркте зависят от того, в каких отделах сердца возник инфаркт:

Инфаркт с подъемом ST в области межжелудочковой перегородки
- Подъем ST в V1-V2.
Инфаркт с подъемом ST в области передней стенки
- Подъем ST в V3-V4.
Инфаркт с подъемом ST в области боковой стенки
- Подъем ST в I, aVL, V5-V6.
- Реципрокная депрессия ST в III, aVF.
- Если есть подъем ST в I, aVL, но нет в V5-V6, говорят о высоком боковом инфаркте.
Инфаркт с подъемом ST в области нижней стенки
- Подъем ST в II, III, aVF.
- Реципрокная депрессия ST в I, aVL.
Инфаркт с подъемом ST в области задней стенки
- Подъем ST в дополнительных задних отведениях V7-V9.
- Реципрокная депрессия сегмента ST в V1-V3.
- Высокий и, как правило, расширенный зубец R в отведениях V1-V3.
- Соотношение R/S в V2 больше 1.
- Положительный зубец T в отведениях V1-V3.
Инфаркт с подъемом ST в области правого желудочка
- Элевация сегмента ST в V1.
- Элевация ST в V1 часто сочетается с депрессией ST в V2 или, по крайней мере, подъем ST в V1 больше, чем уровень ST в V2.
- Может быть изоэлектрическое расположение ST в V1 в сочетании с выраженной депрессией ST в V2.
- Элевация ST в III отведении больше, чем элевация ST во II отведении (инфаркт правого желудочка, как правило, сочетается с инфарктом нижней стенки).
- Подъем ST в дополнительных правых отведениях (V3R-V6R)

Перейти к упражнениям

Источник