Острая сердечная недостаточность в спорте

Предположительно у 1-3 из 100 000 очевидно здоровых молодых спортсменов развивается внезапная желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков, и они умирают внезапно во время занятий спортом. Мужчины страдают до 10 раз чаще, чем женщины. У баскетболистов и игроков в американский футбол в США а также футболистов в Европе может быть высокий риск развития этого заболевания (1, 2).

Commotio сordis (внезапная желудочковая тахикардия или фибрилляция, возникшая после удара в прекардиальную область) представляет опасность для спортсменов с тонкими, податливыми стенками грудной клетки, даже в отсутствие сердечно-сосудистых расстройств. Нарушения сердечной функции может возникать при ударе умеренной силы (например, бейсбольным мячом, хоккейной шайбой, мячом для лякросса) или столкновении с другим игроком во время уязвимой фазы реполяризации миокарда.

У взрослых спортсменов внезапная сердечная смерть обычно обусловлена

Иногда причинами могут быть гипертрофическая кардиомиопатия или приобретенный порок сердца.

При других состояниях, приводящих к внезапной смерти у спортсменов (например, бронхиальной астме, тепловом ударе, осложнениях, связанных с применением незаконных или увеличивающих работоспособность препаратов), желудочковая тахикардия или фибрилляция становится финальным, а не первичным событием.

Симптомы аналогичны таковым при сердечно-сосудистом коллапсе, диагноз очевиден.

Экстренное лечение с поддержанием жизненно важных функций оказывается успешным менее чем в 20% случаев. Эта цифра может увеличиться, поскольку распространение общедоступных автоматизированных наружных дефибрилляторов расширяется. Выживших спортсменов наблюдают, проводят лечение или коррекцию симптомов основного заболевания. В части случаев может потребоваться обязательная имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

icon

Причины внезапной сердечно-сосудистой смерти у юниоров

1. Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, et al: Sudden death in young competitive athletes: Clinical, demographic, and pathological profiles. JAMA 276(3):199–204, 1996.
2. Maron BJ, Haas TJ, Ahluwalia A, et al: Demographics and epidemiology of sudden deaths in young competitive athletes: From the United States National Registry. Am J Med 129:1170–1177, 2016.

Для оценки риска развития неблагоприятных событий перед началом занятий спортом в США обычно проводят скрининг, который повторяется каждые 2 года (для спортсменов школьного возраста) или каждые 4 года (для студентов и более старших спортсменов). В Европе скрининг повторяется каждые 2 года независимо от возраста.

Сбор медицинского, семейного и лекарственного анамнеза (включая использование допинга и препаратов, предрасполагающих к манифестации синдрома удлиненного QT)
Объективное обследование (включая измерение артериального давления и аускультацию сердца в положении лежа и стоя)
Избранные исследования в зависимости от обстоятельств, выясненных при сборе анамнеза или объективном обследовании

Европейское руководство (European guidelines ) отличается от американского в том, что скрининговая электрокардиограмма (ЭКГ) рекомендуется для всех детей, подростков и спортсменов студенческого возраста.

Анамнез и обследование не обладают ни чувствительностью, ни специфичностью; часто возникают ложноотрицательные и ложноположительные результаты, потому что распространенность кардиологических нарушений среди практически здорового населения очень низка. Использование скрининговой ЭКГ или эхокардиографии улучшило бы выявление заболеваний, но привело бы к дополнительному росту числа ложноположительных диагнозов, а кроме того, на популяционном уровне их внедрение непрактично.

Спортсменам с наличием гипертрофической кардиомиопатии, синдрома удлиненного интервала QT или синдрома Марфана в семейном анамнезе или с симптомами этих заболеваний показано проведение дополнительного обследования, обычно включающего ЭКГ и/или эхокардиографию. Подтверждение любого из этих состояний запрещает занятия спортом.

Спортсмены с пресинкопальными и синкопальными состояниями могут быть обследованы на предмет аномалий венечных артерий (например, посредством коронарографии).

Если на ЭКГ выявлены атриовентрикулярная блокада II степени типа Мобитц 1, полная поперечная блокада сердца, истинная блокада правой ножки пучка Гиса или блокада левой ножки пучка Гиса, или же наблюдаются клинические или ЭКГ-признаки наджелудочковых или желудочковых нарушений ритма – необходимо выяснить наличие заболеваний сердца.

Если на эхокардиографии (или случайным образом) обнаруживается расширение аорты, необходимо провести дальнейшее обследование.

Спортсмены должны быть предупреждены о недопустимости применения запрещенных медикаментов. Пациенты с легким или умеренным пороком клапанов сердца могут заниматься активной физической деятельностью, однако пациенты с тяжелыми пороками клапанов сердца, особенно со стенотической формой, не должны участвовать в спортивных соревнованиях и в активных видах спорта высокой интенсивности. Пациенты с большинством структурных или аритмогенных заболеваний сердца (например, гипертрофическая кардиомиопатия, аномалии коронарных артерий, аритмогенная дисплазия правого желудочка) не должны принимать участие в спортивных соревнованиях или заниматься высокоинтенсивными оздоровительными видами спорта.

Внезапная сердечная смерть во время физической нагрузки случается редко и чаще всего обусловлена наличием гипертрофической кардиомиопатии (у юниоров) и ишемической болезни сердца (у взрослых спортсменов).
Скрининг юниоров (от детского до юношеского возраста) осуществляется посредством сбора анамнеза и проведения физикального осмотра; те, у кого обнаруживаются отклонения или отягощенный семейный анамнез, обычно проходят ЭКГ и/или эхокардиографию.
Скрининг старших участников проводится посредством сбора анамнеза, физикального осмотра и, как правило, нагрузочного теста.

Источник

На фоне появления сердечной недостаточности происходят патологические процессы, которые приводят к тому, что сердце не может обеспечить организм кислородом и питательными веществами на фоне физических нагрузок. Поскольку пациентов с сердечной недостаточностью очень много, как я писала в предыдущей статье, в РФ это приблизительно по официальным данным, около 9,5 млн человек, то вопрос физической активности у этой категории пациентов мне представляется очень актуальным.

Как быть этим людям? Среди них много молодых 30-40-50 летних мужчин и женщин, да и у пенсионеров очень много вопросов: возможна ли работа на даче, какой вес сумки можно нести из магазина? В моей практике было очень много случаев, когда молодые люди после инфаркта сознательно себя ограничивали в физической активности из страха перед возможными проблемами. Да и врачи в поликлинике таким пациентам говорят, что более 2 кг поднимать нельзя.

Пациенты с сердечной недостаточностью- это крайне неоднородная группа людей. Здесь играет роль не только состояние сердечной мышцы и сопутствующие заболевания, но и потребности и пожелания самих пациентов. У всех разный уклад жизни и то что беспокоит одного пациента, может совсем не волновать другого. Но тем не менее очень важно понимать, что даже несмотря на тяжёлую степень сердечной недостаточности, физическая реабилитация имеет такое же важное значение, как и постоянный приём лекарств под контролем кардиолога.

Пациентам с сердечной недостаточностью необходимо проводить тренировки. Объём и вид тренировок сильно зависит от выраженности сердечной недостаточности. Для всех стадий от лёгкой до тяжёлой есть общие принципы. Тренировки можно проводить, только когда состояние пациента стабильное. Это означает, что нет прогрессирования сердечной недостаточности, все показатели стабильны, нет резкой прибавки в весе. У пациентов с сердечной недостаточностью резкая прибавка в весе( более 1кг за сутки) обусловлена задержкой жидкости, что говорит о декомпенсации болезни. Поэтому за весом надо постоянно следить. Нет обострений никаких сопутствующих заболеваний, включая инфекции, в том числе вирусные. Температура тела мене 37. Нет пороков сердца в стадии декомпенсации, например, выраженный аортальный стеноз. Артериальное давление покоя стабильное и находится в диапазоне от 90/60 до 130/90 верхний предел, пульс в пределах от 50 до 90 в покое. Если показатели выходят за эти пределы, то необходимо с помощью лекарств сначала добиться их стабилизации и только после этого приступать к тренировкам. Наличие мерцательной аритмии не является противопоказанием к физическим тренировкам, но опять же, если ЧСС более 90 ударов в минуту в покое на фоне мерцательной аритмии, то сначала необходимо добиться уменьшения ЧСС менее 90 в мин в покое и только после этого приступать к тренировкам. Если, по данным, нагрузочного теста у человека появляется ишемия, то любая тренировка должна проводиться при ЧСС составляющей 70% от той, на которой появляется ишемия. Если, по данным, нагрузочного теста у пациента в ответ на увеличение ЧСС появляется экстрасистолия или другие более опасные виды армии, то тренировки могут включать в себя только дыхательные упражнения в положении сидя.

Важно соблюдать принцип регулярности, желательно 3-4 раза в неделю, постепенное и плавное увеличение нагрузки. Если был большой перерыв, то возобновлять тренировки с исходных позиций, не делать резких скачков и форсирования нагрузки. Тренироваться только в хорошем настроении и самочувствии. На улице во время тренировок должна быть хорошая погода без сильного ветра, жары или сильного холода( не ниже -10 градусов). Не тренироваться сразу после приёма пищи и натощак. Оптимально через 1,5-2 часа после еды. После приёма лекарств также сделать перерыв в 1,5-2 часа. Ещё один простой, но очень важный критерий, который поможет легко подобрать вам уровень нагрузки. Если вы спокойно можете говорить длинную фразу и не сбивать дыхание на фоне нагрузки, значит, этот уровень для вас оптимален и безопасен. Если вам трудно произнести несколько слов, значит, нагрузка для вас слишком высока и надо сбавить темп. Всем пациентам с сердечной недостаточностью противопоказаны упражнения на пресс, отжимания и все упражнения с натуживанием.

Для того чтобы определить ваше исходное функциональное состояние лучше провести тест с 6 минутной ходьбой. Это очень просто сделать самостоятельно. Вы должны пройти по ровной местности в максимально возможном для вас темпе, основной критерий ваше дыхание, чтобы вы могли спокойно сказать несколько слов. Необходимо измерить расстояние, которые вы прошли за 6 минут. Например, вы точно знаете сколько метров расстояние от одного столба до другого на улице, тогда вам будет понятно сколько метров вы прошли, если посчитаете, сколько пролётов вы прошли. Если это расстояние не более 150 метров, то вам можно делать только дыхательные упражнения сидя и упражнения с кистевым эспандером. Оптимальный вид дыхательной гимнастики по Стрельниковой. Если расстояние от 150 до 300 метров, то дыхательные упражнения сидя, силовые упражнения с лёгким гантелями 1,5-2 кг на крупные мышцы спины и рук с небольшим количеством повторений. Начинать упражнения лучше сидя и только после уверенного выполнения переходить к выполнению стоя. Можно использовать бутылку с водой, если таких гантелей нет. Медленная ходьба в спокойном темпе, обращаем внимание на дыхание. Если расстояние более 500 метров за 6 минут и вы спокойно проходите без одышки и других неприятных ощущений 1-2 лестничных пролёта вверх, то вам показаны дыхательная гимнастика, йога, упражнения на растяжку, силовые упражнения на крупные мышцы рук, ног, спины с гантелями весом 3-4 кг, с возможным постепенным увеличением веса гантелей до 5-6 кг, ходьба по ровной местности под контролем самочувствия и дыхания. Темп и расстояние для ходьбы подбираем эмпирическим путём, ориентируясь на свою возможность спокойно без затруднений говорить фразами. Возможно плавание в бассейне, скандинавская ходьба, езда на велосипеде.

Физическая реабилитация для пациентов с сердечной недостаточностью, так же необходима, как и людям после инфаркта, гипертоникам, пациентам с сахарным диабетом, но без сердечной недостаточности. Наличие сердечной недостаточности не отменяет физическую реабилитацию, но сильно меняет подход к нагрузкам, делает их более лёгкими, ступенчатыми и щадящими. В этой ситуации точно не должно присутствовать выраженное физическое напряжение, как у здоровых людей во время тренировок. Движение – это жизнь. Тренировки не только улучшают качество жизни, но и продлевают её. Просто людям с сердечной недостаточностью надо соблюдать определённые принципы, которые я изложила в этой статье. Делать это более осторожно и, конечно же, под регулярным контролем со стороны кардиолога и на фоне комплексного лечения лекарствами. Берегите себя!

_______________________________________________________________________________________

Анна кореневич. Врач кардиолог. Кандидат медицинских наук. Эксперт в области лечения, профилактики и реабилитации после инфаркта миокарда. _______________________________________________________________________________________

Записаться на консультацию по ссылке: https://www.cardioanna.ru/

Или по номеру WhatsApp: 89653073520

Вконтакте: https://vk.com/annakorenevich

Instagram : https://www.instagram.com/annacardiodoc/

YouTube: https://www.youtube.com/channel/UCZoM3lAzSuBC5Md8mOL2isg

“Как жить после инфаркта” – мой авторский бесплатный вебинар. Регистрируйся прямо сейчас и получи бонус: бесплатный 7-дневный интенсив по лечению ишемической болезни сердца:

https://mnlp.cc/mini?domain=annacardiodoc&id=9

Если вы хотите помочь развитию канала, то можете внести любую сумму:

Источник

Сердечная недостаточность связана со снижением функции сердца. Сердечная мышца не может выработать энергию, необходимую для прокачки необходимого количества крови по всему организму.

Только в России около 7 миллионов человек страдают сердечной недостаточностью. У людей старше 70 лет страдает каждый четвертый человек, причем мужчины, как правило, поражаются в значительно более молодом возрасте, чем женщины. Риск для мужчин примерно в полтора раза выше, чем для женщин. В России болезни системы кровообращения являются самой распространенной причиной смерти.

Что такое сердечная недостаточность?
Что вызывает сердечную недостаточность?
Какие виды сердечной недостаточности и каковы их симптомы?
На какие классы делится сердечная недостаточность?
Как диагностируется сердечная недостаточность?
Как лечится сердечная недостаточность?
Каковы шансы на выздоровление от сердечной недостаточности?

Что такое сердечная недостаточность?

Со здоровым сердцем богатая кислородом кровь из левого желудочка перекачивается через тело к органам, обеспечивая их кислородом и питательными веществами. После снабжения органов кровь с низким содержанием кислорода возвращается из организма в правую часть сердца, откуда она транспортируется в легкие. В легких кровь обогащается кислородом, так что она снова может перекачиваться по всему телу через левый желудочек.

Сердечная недостаточность – это ослабление насосной функции сердца. Как правило, поражается либо правая сторона сердца (правосторонняя сердечная недостаточность), либо левая сторона сердца (левосторонняя сердечная недостаточность). При прогрессирующей сердечной недостаточности могут быть затронуты обе стороны сердца (глобальная сердечная недостаточность). Сердечная недостаточность также может быть хронической или острой по своей природе. Хроническая сердечная недостаточность встречается чаще острой сердечной недостаточности, которая возникает внезапно и неожиданно. Острая сердечная недостаточность может возникнуть внезапно на фоне острой сердечно-сосудистой катастрофы и/или декомпенсации сердечной недостаточности.

Что вызывает сердечную недостаточность?

Сердечная недостаточность вызвана болезнями, которые затрагивают или повреждают сердечную мышцу. Наиболее распространенной причиной хронической сердечной недостаточности является заболевание коронарной артерии.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) вызывается сужением коронарных сосудов (коронарных артерий), чаще всего из-за атеросклероза. Коронарные артерии – это сосуды, которые обеспечивают сердце кислородом и другими важными питательными веществами. Прогрессирующее сужение (также называемое стенозом) артерий приводит к нарушениям кровообращения сердечной мышцы. ИБС часто диагнастируется, когда присутствует стенокардия (боль и напряжение в груди), но в остальном она остается незамеченной.

Инфаркт происходит из-за уменьшения циркуляции крови, богатой кислородом, к сердечной мышце, что приводит к необратимой гибели ткани. Это повреждение влияет на насосную функцию сердца, приводя к сердечной недостаточности. Большая часть пациентов также страдает от высокого кровяного давления, что дополнительно усугубляет ситуацию.

Высокое кровяное давление (гипертония) является единственной причиной сердечной недостаточности у почти 20% людей, что делает его второй наиболее распространенной причиной этого заболевания. Высокое кровяное давление заставляет сердце постоянно работать сильнее. Сердце не может работать под дополнительной нагрузкой в течение длительного периода времени, и поэтому деградирует.

Подобный эффект может быть вызван проблемой с сердечным клапаном. При суженных или протекающих аортальных клапанах сердце должно работать сильнее или биться чаще, что также ведет к увеличению нагрузки.

Брадикардия – нарушения сердечного ритма при котором снижена частота сердечных сокращений также может быть причиной сердечной недостаточности, поскольку циркулирует слишком мало крови. Слишком быстрое сердцебиение (тахикардия) связано с уменьшением ударного объема и, следовательно, может также привести к сердечной недостаточности.

Наследственные заболевания сердца, беременность, аутоиммунные расстройства, алкоголь, наркотики или злоупотребление медикаментами, гиперактивность щитовидной железы и нарушения обмена веществ (сахарный диабет) могут быть причинами сердечной недостаточности.

Какие виды сердечной недостаточности и каковы их симптомы?

Сердечная недостаточность подразделяется на следующие виды:

Левосторонняя сердечная недостаточность
Правосторонняя сердечная недостаточность
Глобальная сердечная недостаточность
Систолическая сердечная недостаточность
Диастолическая сердечная недостаточность
Хроническая сердечная недостаточность
Острая сердечная недостаточность

Каждый тип сердечной недостаточности имеет разные симптомы, и симптомы могут различаться по интенсивности. Тем не менее, основным симптомом сердечной недостаточности является затруднение дыхания при физической нагрузке или в покое. Предупреждающие признаки могут включать потоотделение при легкой физической нагрузке, неспособность лежать ровно, стеснение в груди или наличие отечности ног.

Левосторонняя сердечная недостаточность

Левая сторона сердца отвечает за перекачку богатой кислородом крови по всему телу к органам. При левосторонней сердечной недостаточности насосная функция левого желудочка ограничена, что приводит к недостаточному количеству крови, обогащенной кислородом, для прокачки по всему организму. Вместо этого кровь остается в легочной циркуляции, что может привести к образованию жидкости в легких (отек легких), затрудненному дыханию, раздражению горла, «дребезжащему» звуку при дыхании, слабости или головокружению.

Это чаще всего вызвано ишемической болезнью сердца (ИБС), высоким кровяным давлением или сердечным приступом и реже – нарушением сердечной мышцы или сердечных клапанов.

Левосторонняя сердечная недостаточность может проявляться остро или развиваться со временем. Обычно впервые замечают по одышке от физической активности. При тяжелом состоянии это может даже привести к гипотонии (низкому кровяному давлению) в состоянии покоя.

Правосторонняя сердечная недостаточность

Правая сторона сердца отвечает за возврат крови с низким содержанием кислорода обратно в легкие. При правосторонней сердечной недостаточности правый желудочек не работает должным образом. Это вызывает повышенное давление в венах, вытесняя жидкость в окружающие ткани. Это приводит к отекам, особенно в ступнях, пальцах ног, лодыжках и голенях. Это также может привести к острой необходимости мочиться ночью, когда почки получают лучшее кровообращение.

Причиной чаще всего является острое или хроническое увеличение сопротивления легочного кровообращения. Обусловлено легочными заболеваниями, такими как легочная эмболия, астма, выраженная эмфизема, хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ, чаще всего вследствие употребления табака) или левосторонней сердечной недостаточностью. Редкие причины включают проблемы с сердечным клапаном или заболевания сердечной мышцы.

Глобальная сердечная недостаточность

Когда поражены как левая, так и правая стороны сердца, это называется глобальной сердечной недостаточностью. Присутствуют симптомы левой и правой сердечной недостаточности.

Систолическая и диастолическая сердечная недостаточность

Систолическая сердечная недостаточность связана с потерей нормального функционирования клеток сердечной мышцы или внешних нарушений насосной функции. Кровь попадает в легкие, а органы не получают достаточного количества кислорода.

При диастолической сердечной недостаточности теряется эластичность желудочка, из-за чего он не расслабляется и не наполняется соответствующим образом. Одной из наиболее распространенных причин диастолической дисфункции является высокое кровяное давление. Из-за повышенного сопротивления в артериях сердце должно работать сильнее. Эластичность сердечной мышцы снижается, и между сокращениями из желудочков в организм может перекачиваться меньше крови. Это приводит к тому, что организм не получает достаточного количества крови и питательных веществ.

Болезнь клапана сердца также может привести к утолщению сердечной мышцы. Мускулатура сердца становится более жесткой и менее эластичной из-за накопления белков. Симптомы от кашля до одышки.

Хроническая и острая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность – это прогрессирующее заболевание, которое развивается месяцами или годами и встречается чаще, чем острая сердечная недостаточность. При хронической сердечной недостаточности симптомы часто не воспринимаются всерьез, поскольку организм способен компенсировать это в течение длительного периода времени или симптомы связывают с увеличением возраста. Симптомы отражают либо левую, либо правостороннюю сердечную недостаточность.

Острая сердечная недостаточность возникает внезапно, через несколько минут или часов, после сердечного приступа, когда организм больше не может это компенсировать. Некоторые симптомы включают в себя:

Сильные затруднения дыхания и / или кашля;
Булькающий звук при дыхании;
Нарушение сердечного ритма;
Бледность;
Холодный пот.

На какие классы делится сердечная недостаточность?

Существует несколько классификаций сердечной недостаточности:

Классификация по В. Х. Василенко, Н. Д. Стражеско, Г. Ф. Ланга;
Классификация острой сердечной недостаточности по шкале Killip;
И самая распространенная, классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации.

Согласно функциональной классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), сердечная недостаточность подразделяется на классы I-IV в зависимости от выраженности симптомов и ограничения физической активности.

Сердечная недостаточность делится на четыре класса в зависимости от выраженности симптомов:

NYHA I: болезнь сердца без каких-либо ограничений физической активности. Нормальная активность не вызывает повышенного утомления, сердцебиения или затруднения дыхания.
NYHA II: болезнь сердца, вызывающая умеренное ограничение в повседневной деятельности. Никаких симптомов в состоянии покоя.
NYHA III: болезнь сердца, вызывающая заметное ограничение в повседневной деятельности. Простые действия, такие как чистка зубов, прием пищи или разговор, вызывают утомление, сердцебиение или затруднение дыхания. Симптомов в покое нет.
NYHA IV: сердечные заболевания, вызывающие симптомы в состоянии покоя (и при любой степени легкой физической активности).

Сердечная недостаточность значительно снижает качество жизни. Больные часто испытывают большое разочарование в связи с физическими ограничениями и имеют тенденцию уходить из общественной жизни. По этой причине психологические расстройства, такие как депрессия, часто присутствуют в дополнение к ожидаемым физическим симптомам.

Как диагностируется сердечная недостаточность?

Диагностика начинается с комплексной оценки истории болезни человека, уделяя особое внимание симптомам (начало, продолжительность, проявление). Это помогает классифицировать тяжесть симптома. Сердце и легкие обследуются. Если есть подозрение на сердечный приступ или нарушение ритма, выполняется ЭКГ покоя с 12 отведениями. Кроме того, эхокардиография и общий анализ крови. Необходимость в катетеризации определяется индивидуально.

Как лечится сердечная недостаточность?

При хронической сердечной недостаточности применяются медикаменты (такие как ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и диуретики). Лекарства используются для предотвращения осложнений и улучшения качества жизни. Ингибиторы АПФ и бета-блокаторы могут продлевать жизнь, но для достижения положительного эффекта их следует принимать регулярно.

Кроме того, используются ритм-терапии (для лечения нарушений ритма сердца), имплантация трехкамерного кардиостимулятора. Последнее обеспечивает своевременную активацию предсердий и обоих желудочков. Дефибриллятор также часто имплантируется как часть кардиостимулятора для противодействия опасным нарушениям сердечного ритма в условиях тяжелой сердечной недостаточности. Это лечение также известно как ресинхронизационная терапия. Важной частью успешного лечения является физиотерапия.

Каковы шансы на выздоровление от сердечной недостаточности?

Сердечная недостаточность не может быть «излечена». Тем не менее, ожидаемая продолжительность жизни пациента может быть значительно увеличена. Это зависит от типа сердечной недостаточности, а также от возраста, сопутствующих заболеваний и образа жизни человека. Если лечить сопутствующие заболевания (например, высокое кровяное давление), вести здоровый образ жизни и соблюдать рекомендации врача, возможен хороший долгосрочный прогноз.

Записаться к кардиологу

Источник