Острая сердечная недостаточность после операции

Острая недостаточность кровообращения — одно из ведущих и наиболее серьезных осложнений раннего послеоперационного периода. Она может быть проявлением недостаточности венозного притока (гиповолемия, сосудистая недостаточность, «секвестрация», «депонирование» крови), сердечной недостаточности, сочетания этих состояний. Реже возникает внезапное прекращение кровообращения. Гиповолемия в первые чаем и сутки после операции в связи с недовыполненной кровопотерей. кровотечением, депонированием крови занимает первое место по частоте среди других видов недостаточности кровообращения.

Сердечная недостаточность имеет место главным образом после хирургических вмешательств на сердце. Нарушение периферического кровообращения в виле синдрома вазоконстрнкии или вазодилатации, как правило, сопутствует указанным выше состояниям и значительно реже является самостоятельным в клиническом симптомокомплсксе острой недостаточности кровообращения. В последующие дни послеоперационного периода гиповолемия встречается редко н обычно обусловлена либо продолжающейся, либо невосполненной кровопотерей.

Сердечная недостаточность может сохраняться, усиливаться и в последующие дни послеоперационного периода у больных с выраженными дооперационными изменениями миокарда, неадекватной коррекцией порока сердца, после перенесенной продолжительной и выраженной циркуляторной гипоксии. После «внесерлечпых» хирургических вмешательств она обычно возникает вторично на фоне других серьезных осложнений (воспалительные, гнойно-септические осложнения, нарушения ритма сердца и др.). Эти же осложнения могут способствовать развитию сердечной недостаточности после хирургических вмешательств на сердце.

Сосудистая недостаточность чаше всего возникает в более поздние сроки после операций, на фоне гнойных, септических осложнений (перитонит, сепсис, пневмония, медиастинит и др.). Легочно-ссрдечная недостаточность развивается обычно на фоне выраженных еще до операции изменений в легких, особенно после больших но объему резекций легкого при наличии изменений в оставшемся легком и в случае возникновения различных послеоперационных осложнений со стороны легких (ателектаз, коллапс легкого, пневмония).

Клинические признаки недостаточности кровообращения в связи с гиповолемней, как правило, возникают при дефиците более 20—30% дооперационного ОЦК. Дефицит в объеме крови в пределах 10—12%, как правило, не сопровождается клиническими проявлениями. Артериальное давление снижается не всегда. В дифференциальной диагностике этих состояний учитывается характер ответной реакции на инфузню крови (жидкости) или введение вазопрессоров.

Клинические проявления острой сердечной недостаточности после хирургических вмешательств не всегда носят ярко выраженный характер. Начальные проявления сердечной недостаточности иногда удастся установить только с помощью специальных исследований. Для острой сердечной недостаточности характерно снижение сердечного и ударного выброса по сравнению с исходной доолерационной величиной или отсутствие прироста сердечного выброса по окончании хирургического вмешательства при некоторых корригирующих операциях у больных пороком сердца и после многих других больших по объему операций.

Другим симптомом при левожелудочковой сердечной недостаточности являются полученные при зондировании сердца увеличение конечного диастолического давления (КДД) в левом желудочке или среднего давления в левом предсердии (норма 1,6—2,0 кПа). При правожелудочковой сердечной недостаточности наблюдаются повышение КДД в правом желудочке сердца или среднего давления в правом предсердии (более 3 мм рт. ст.). а также увеличение работы желудочков сердца, увеличение конечного диастолического объема (КДО), снижение фракции изгнания. Следует отметить, что эти симптомы могут быть как при «скрытой», так и при клинически выраженной формах сердечной недостаточности.

Выраженная форма острой лсвожелудочковой сердечной недостаточности сопровождается и рядом клинических признаков: в первые часы по окончании хирургических вмешательств отмечается снижение систолического артериального давления. При этом выраженное снижение диастолического давления может свидетельствовать о присоединяющейся сосудистой недостаточности. При правожслудочковой сердечной недостаточности повышается ЦВД (реже оно остается в пределах нормальных величин). Одышка, тахикардия, уменьшение диуреза при послеоперационной сердечной недостаточности превышают обычные для послеоперационного периода показатели.

При подобной клинической симптоматике, как правило, имеют место снижение сердечного и ударного выброса, увеличение КДД в желудочках сердца, среднего давления в предсердиях, увеличение артериовенозиой разности по кислороду (более 6% по объему) за счет падения насыщения смешанной венозной крови, увеличения содержания в крови молочной кислоты (норма 1,2 ммоль/л).

Необходимо отметить, что не всегда просто решить вопрос о причине, вызвавшей артериальную гипотензию в день операции. Определенная помощь в дифференциальной диагностике сердечной недостаточности и гиповолемии может быть получена при учете реакции на трансфузию крови или плазмозаменителей. Устойчивое повышение ЦВД в ответ на увеличение объема, инфузию 200 мл в течение 15 с свидетельствует о сердечной недостаточности и отсутствии дефицита ОЦК. Клиника постепенно нарастающей послеоперационной сердечной недостаточности у больных с обострением ревматизма, сепсисом, некорригированными пороками сердца, травматическими повреждениями миокарда, перикардитом по существу ничем не отличается от таковой у кооперированных больных.

Наиболее сложна диагностика в тех случаях, когда острая недостаточность кровообращения обусловлена несколькими факторами — сочетанием гиповолемни с сердечной недостаточностью, сосудистой недостаточностью. О присоединении сосудистой недостаточности может свидетельствовать выраженное снижение диастолического давления, которое в случаях изолированной сердечной недостаточности чаще нормально или повышено. Снижение артериального давления, повышение ЦВД, тахикардия, расширение тени сердца, средостения указывают на сдавление камер сердца извне — на тампонаду сердца в связи со скоплением кровн (жидкости) в полости перикарда, средостении.

Сердечная недостаточность и желудочно-кишечный тракт

Патология желудочно-кишечного тракта развивается у лиц с клинически манифестированной сердечной недостаточностью (СН) в клинически значимом проценте случаев, при этом качество жизни больных иногда значительно ухудшается вне связи с основным заболеванием.

Патология желудочно-кишечного тракта развивается у лиц с клинически манифестированной сердечной недостаточностью (СН) в клинически значимом проценте случаев, при этом качество жизни больных иногда значительно ухудшается вне связи с основным заболеванием. Нам представляется целесообразным отразить весь спектр «гастроэнтерологической» симптоматики, расположив ее по органному принципу.

Полость рта. Увеличение языка в объеме часто представляется единственным патогномоничным для сердечной недостаточности «стоматологическим» симптомом. Несмотря на то что это состояние коррелирует со степенью тяжести СН, в настоящее время оно встречается крайне редко. Другие симптомы — патологические элементы на слизистой оболочке, языке и губах — ассоциированы со снижением иммунитета, нутритивной недостаточностью или являются самостоятельными заболеваниями, причинно с СН не связанными [1].

Орофарингеальная дисфагия (ОД) — осложнение раннего послеоперационного периода в кардиохирургии [2]. Так, при изучении 1042 больных, подвергшихся операции на сердце по различному поводу, ОД выявлена более чем у 4% больных. При этом в 6,4% случаев идентифицирована оральная дисфагия, в 22,6% — фарингеальная, у остальных больных дисфагия имела смешанную природу [3]. Независимыми факторами риска возникновения ОД в послеоперационном периоде служат: пожилой возраст, сахарный диабет , почечная недостаточность, гиперлипидемия и наличие клинической симптоматики хронической сердечной недостаточности перед операцией. При этом отмечают, что стоимость лечения одного случая ОД является наибольшей именно при наличии ХСН [3].

Пищевод и желудок. Эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) можно разделить на 2 группы: дневные, или ГЭР в вертикальной позиции, и ночные, или ГЭР в горизонтальной позиции.

В 2001 г. в США проводили крупное исследование, целью которого служило выявление частоты эпизодов ночного ГЭР и его влияния на качество жизни пациентов с различными заболеваниями.

Показано, что у больных кардиологического профиля 74% эпизодов ГЭР наблюдаются в ночное время. При этом достоверно ухудшаются физическое (р 51 Cr; биопсия слизистой тонкого кишечника; определение фекального α1-антитрипсина (молекулярная масса и общее количество, проводится параллельно с исследованием альбумина).

Толстый кишечник. Хотя известны сообщения об одновременном наличии хронической сердечной недостаточности и ряда заболеваний толстого кишечника, особенно его ректосигмоидального отдела, исследований данного вопроса, удовлетворяющих требованиям доказательной медицины, не проводилось. На настоящий момент нельзя с уверенностью говорить о наличии специфических или ассоциированных изменений конечного отдела пищеварительной трубки при хронической сердечной недостаточности.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

С. Н. Терещенко, доктор медицинских наук, профессор
И. В. Жиров, кандидат медицинских наук
МГМСУ, Москва

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность — это заболевание, при котором сердце перестает перекачивать достаточный объем крови.

Сердечная недостаточность чаще поражает пожилых людей и является следствием длительных болезней сердечно-сосудистой системы. Заболевание может также быть осложнением инфаркта миокарда или финальной стадией нелеченной артериальной гипертензии.

При отсутствии лечения сердечная недостаточность может постепенно привести к смерти. Однако изменение образа жизни и соответствующее медикаментозное лечение могут улучшить насосную функцию сердца. Хотя лекарствами невозможно вылечить болезнь, они могут надолго улучшить качество жизни больного.

Одним из способов профилактики сердечной недостаточности является контроль заболеваний, ведущих к ее развитию, таких как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, диабет и ожирение.

Симптомы и признаки сердечной недостаточности включают:

• Слабость и утомляемость;
• Одышка;
• Отеки стоп и голеней.

Если недостаточность коснулась, прежде всего, левой сократительной камеры сердца (левого желудочка), то она, главным образом, выражается накоплением крови в легких, что и приводит к ее застою в них. Этот застой обусловливает появление чувства нехватки воздуха и одышки.

Если недостаточность поражает главным образом правую сократительную камеру сердца (правый желудочек), то кровь скапливается в печени и нижних конечностях.

Часто недостаточность поражает оба желудочка одновременно. Снижение кровотока в почках также приводит к накоплению жидкости в организме, еще больше усиливая отеки.

Неадекватный кровоток в мышцах уменьшает выносливость и способность их к выполнению работы, что приводит к быстрой утомляемости.

Снижение эффективности насосной функции сердца при сердечной недостаточности может быть результатом следующих причин:

• Сужение коронарных артерий (ишемическая болезнь сердца);
• Ослабление сердечной мышцы после перенесенного инфаркта миокарда;
• Заболевания, поражающие непосредственно саму сердечную мышцу (кардиомиопатии);
• Механические поражения клапанов сердца;
• Длительно текущая артериальная гипертензия;
• Уплотнение и облитерация просвета сумки, окружающей сердце (перикарда), что может явиться следствием перенесенного воспаления сердечной сумки (перикардита).

Диагностика

В самом начале застойная сердечная недостаточность вызывает слабость, повышенную утомляемость и одышку. Поначалу одышка может появляться только при выполнении интенсивных физических занятий. Однако по мере прогрессирования заболевания одышка может возникать даже в покое или во сне.

Если врач подозревает сердечную недостаточность, то установление диагноза начинается с выслушивания стетоскопом сердца и легких для выявления звуковой симптоматики, характерной для сердечной недостаточности. Врач постарается выявить также набухание и расширение шейных вен, увеличение печени и отеки стоп и голеней, которые являются характерными признаками заболевания. По анализам крови и мочи врач судит о сохранности функции почек.

Обычно врачи назначают электрокардиографическое исследование (ЭКГ), чтобы выявить нарушения ритма и проводимости, а также следы перенесенного в прошлом инфаркта миокарда. Для выявления увеличения размеров сердца и признаков скопления жидкости в легких назначают рентген грудной клетки. Для диагностики поражения клапанов сердца и оценки сократительной способности сердца часто выполняют эхокардиографию.

В некоторых случаях сердечную недостаточность можно корригировать лечением основного заболевания, явившегося причиной недостаточности. Например, снижение патологически учащенного сердечного ритма может привести к устранению симптомов сердечной недостаточности и восстановлению насосной функции сердца. Но во многих случаях конкретную причину развития болезни устранить не удается.

Тогда целью лечения становится профилактика прогрессирования поражения сердца и облегчение его работы, насколько это возможно. К методам лечения относятся: медикаментозное лечение, использование вспомогательных аппаратов и корригирующие хирургические операции.

Самопомощь

Врач может порекомендовать больному частый отдых, чтобы ограничить нагрузку на сердце. Но это не означает, что больной должен навсегда залечь в постель. Напротив, ключевым моментом в лечении является сохранение максимально возможной подвижности и посильные физические упражнения. Движение улучшает кровообращение.

Врач может также рекомендовать определенные диетические изменения. Обычно это ограничение потребления поваренной соли (натрия), что помогает уменьшить склонность к задержке жидкости. Кроме того, требуется отказ от потребления алкоголя и снижение веса.

При лечении сердечной недостаточности используются следующие лекарственные препараты:

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). У больных, принимающих ингибиторы АПФ, сокращаются сроки пребывания в больницах и происходит увеличение продолжительности жизни. Ингибиторы АПФ снижают артериальное давление крови, уменьшая рабочую нагрузку на миокард. Кроме того, эти лекарства сглаживают неблагоприятные эффекты адреналина.

К лекарствам этой группы относятся эналаприл, лизиноприл и каптоприл. Распространенным побочным эффектом является упорный сухой кашель. Кроме того, прием этих лекарств требует регулярного контроля функции почек и уровня калия в крови.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II. Лекарства этого класса могут стать альтернативой для больных, которые не переносят ингибиторы АПФ. Во многом блокаторы А-II-рецепторов производят те же эффекты, что и ингибиторы АПФ, но реже вызывают кашель. К лекарствам рассматриваемой группы относятся лосартан, валсартан и кандесартан.

Диуретики. Эти лекарства увеличивают выведение из организма воды и натрия. Их прием может уменьшить скопление жидкости в легких и устранить отеки ног. Диуретики производят мало побочных эффектов. Кроме потерь натрия происходит потеря калия, поэтому иногда при приеме диуретиков выписывают препараты калия и магния.

Хотя диуретик спиронолактон обладает слабым мочегонным действием, было доказано, что его прием продлевает жизнь больных с сердечной недостаточностью. Это лекарство вызывает повышение содержания калия в крови.

Наперстянка (дигиталис). Лекарства этой группы способны повышать силу сердечных сокращений и особенно эффективны при тяжелой сердечной недостаточности. Кроме того, наперстянка полезна при сердечной недостаточности, обусловленной некоторыми нарушениями ритма, так как может замедлять частоту сердечных сокращений.

Бета-блокаторы. В недалеком прошлом эти лекарства считались непригодными для лечения больных, страдающих сердечной недостаточностью. Теперь мнение изменилось. Предупреждая вредное воздействие адреналина на сердечно-сосудистую систему, бета-блокаторы могут предотвратить прогрессивное увеличение сердца и ослабление насосной функции. Иногда происходит даже улучшение насосной функции сердца. Бета-блокаторы не назначают при низких значениях артериального давления или частоты сердечных сокращений.

Незиритид. Незиритид является синтетическим аналогом естественного гормона человека, называемого натрийуретическим белком В-типа. Натрийуретический белок в большом количестве вырабатывается в сердце при его перегрузке давлением, приводящей к расширению сердечных полостей. Этот белок заставляет организм выводить избыточное количество жидкости. Незеритид может помочь больным с тяжелой, запущенной сердечной недостаточностью.

Вспомогательные аппараты

Для оказания помощи больным, страдающим сердечной недостаточностью, разработаны специальные приборы и аппараты:

Двухкамерные искусственные водители ритма. Двухжелудочковый искусственный водитель ритма одновременно возбуждает левый и правый желудочки, посылая с определенной временной задержкой электрические импульсы в нижние камеры сердца.

Прибор упорядочивает временные интервалы между двумя импульсами, направленными в разные желудочки, изменяя согласование между их сокращениями, что способствует повышению эффективности работы сердца.

Было одобрено клиническое применение двухцелевого прибора, способного выполнить электрическую дефибрилляцию желудочков в случае необходимости для восстанавления синхронности желудочковых сокращений. Прибор состоит из
портативного дефибриллятора-кардиовертора и ресинхронизатора сердечного ритма. Он предназначен для больных с запущенной сердечной недостаточностью, у которых медикаментозное лечение оказалось неэффективным.

Искусственные желудочки. Эти приспособления включаются в контур ослабленных естественных желудочков для того, чтобы искусственно усилить эффективность сокращений. Сердечные помпы используют для поддержания жизни у больных, которым планируют пересадку сердца, на время ожидания подходящего донорского сердца.

Корригирующие хирургические операции

Иногда для лечения сердечной недостаточности необходима хирургическая операция. Например, если у больного порок клапана или в какой-то области сердца есть повреждение, то можно в некоторых случаях выполнить операцию, чтобы восстановить нормальное анатомическое строение пораженных областей и частей сердца.

Источники:

https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/800.html

https://www.lvrach.ru/2004/02/4531034/

Сердечная недостаточность