Острая сердечная недостаточность карта вызова
Алгоритм неотложной помощи при острой сердечной недостаточности
Острая сердечная недостаточность — полиэтиологический симптомокомплекс,возникающий вследствие нарушения сократительной способности миокарда, приводящий к уменьшению кровоснабжения органов (недостаточность выброса) и относительному застою крови в венозной системе и в лёгочном круге кровообращения (недостаточность притока).
Отёк лёгких — накопление жидкости в интерстициальной ткани и/или альвеолах лёгких в результате транссудации плазмы из сосудов малого круга кровообращения.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Сократительная способность миокарда снижается в результате:
■ уменьшения функционирующей массы миокарда,
■ гемодинамической перегрузки левого или правого сердца,
■ снижения податливости стенки камер.
Причины острой сердечной недостаточности
■ Нарушение диастолической и/или систолической функции миокарда при: □ инфаркте миокарда (самая частая причина); □ воспалительных или дистрофических заболеваниях миокарда; □ тахикардии, тахи- и брадиаритмии.
■ Внезапная перегрузка миокарда при: □ гипертоническом кризе; □ пороках сердца; □ тяжёлой анемии; □ гипертиреозе; гиперволемии.
■ Острые нарушения внутрисердечной гемодинамики при: □ разрыве межжелудочковой перегородки; □ перегородочном инфаркте миокарда; □ инфаркте или отрыве сосочковой мышцы; □ бактериальном эндокардите с перфорацией створок клапанов; □ разрыве хорд; □ травме.
■ Повышение нагрузки на декомпенсированный миокард у больных с выраженной хронической застойной сердечной недостаточностью при:
□ физической нагрузке,
□ психоэмоциональной нагрузке,
□ лихорадке,
□ увеличении ОЦК (например, при употреблении слишком большого количества жидкости или массивных инфузиях);
□ увеличения притока в горизонтальном положении и др.
■ Передозировка ЛС.
При левожелудочковой острой сердечной недостаточности:
■ возрастает давление в малом круге кровообращения, системе лёгочной артерии;
■ лёгочные артериолы сужаются в ответ на повышение давления в левом предсердии;
■ ухудшается внешнее дыхание и оксигенация крови;
■ развивается интерстициальный отёк (синдром сердечной астмы), а затем — альвеолярный отёк (синдром отёка лёгких).
При правожелудочковой острой сердечной недостаточности:
■ уменьшается или теряется способность сердца перекачивать кровь в малый круг кровообращения;
■ возникает венозный застой в большом круге кровообращения;
■ развивается острая дыхательная недостаточность.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По типу гемодинамики различают следующие варианты острой сердечной недостаточности:
■ Застойный тип: левожелудочковая острая сердечная недостаточность (сердечная астма,отёк лёгких) и правожелудочковая острая сердечная недостаточность (венозный застой в большом круге кровообращения);
■ Гипокинетический тип: кардиогенный шок.
При инфаркте миокарда различают 4 класса острой сердечной недостаточности.
Классификация острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда
Класс | Клинические признаки | Частота, % | Смертность, % | Лечение |
Хрипов в лёгких и III тона нет | 33 | 8 | Не требуется | |
II | Хрипы в лёгких не более чем над 50% их поверхности или III тон | 38 | 30 | Уменьшение преднагрузки с помощью диуретиков |
III | Хрипы в лёгких более чем над 50% их поверхности, часто отёк лёгких | 10 | 44 | Уменьшение преднагрузки с помощью диуретиков, при неэффективности — увеличение сердечного выброса негликозидными инотропными средствами |
IV | Кардиогенныйшок | 19 | 80-100 | Анальгетическая, инфузионная, инотропная терапия |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Левожелудочковая острая сердечная недостаточность характеризуется появлением нескольких из нижеперечисленных симптомов:
■ нарастающая одышка разной степени выраженности (вплоть до удушья);
■ положение ортопноэ;
■ иногда дыхание Чейна—Стокса (чередование коротких периодов гипервентиляции с остановками дыхания);
■ кашель (сначала сухой, а затем с отделением мокроты), позже — пенистая мокрота, нередко окрашенная в розовый цвет;
■ чувство страха, беспокойство, страх смерти;
■ бледность;
■ акроцианоз;
■ проливной пот;
■ тахикардия (до 120-150 в минуту);
■ нормальные или сниженные показатели АД;
■ влажные хрипы сначала могут не выслушиваться или определяется скудное количество мелкопузырчатых хрипов над нижними отделами лёгких; набухание слизистой оболочки мелких бронхов может проявляться умеренной картиной бронхообструкции с удлинением выдоха, сухими хрипами и признаками эмфиземы лёгких;
■ при альвеолярном отёке выявляют звонкие разнокалиберные влажные хрипы над всеми лёгкими, которые могут выслушиваться на расстоянии (клокочущее дыхание).
Правожелудочковая острая сердечная недостаточность:
■ одышка;
■ набухание шейных вен;
■ застой в венах верхней половины туловища;
■ симптом Куссмауля (набухание ярёмных вен на вдохе);
■ увеличение печени;
■ интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся при пальпации;
■ отёки в нижних отделах тела (при горизонтальном положении — на спине или на боку), асцит;
■ в некоторых случаях диспепсия (застойный гастрит);
■ более выраженный цианоз;
■ тахикардия;
■ возможно развитие артериальной гипотензии вплоть до картины шока.
При глобальной острой сердечной недостаточности наблюдается сочетание перечисленных выше симптомов.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Проводят с некардиогенным отёком лёгких, который развивается вследствие повышения проницаемости альвеолярных мембран (при пневмонии, сепсисе, аспирации, панкреатите,отравлении раздражающими и токсическими газами и др.) и носит название респираторного дистресс-синдрома взрослых. Особенности терапии включают отказ от применения нитратов и сердечных гликозидов. Следует оценить целесообразность назначения глюкокортикоидов, для снижения проницаемости мембран и стимуляции образования лёгочного сурфактанта.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
■ Помогите больному принять положение сидя со спущенными ногами.
■ Обеспечьте тепло и покой.
■ При боли в груди дайте больному нитроглицерин под язык (1-2 таблетки или спрей 1-2 дозы), при необходимости повторить приём через 5 мин.
■ При длительности приступа стенокардии более 15 мин дайте больному разжевать 160-325 мг ацетилсалициловой кислоты.
■ Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП.
■ Не давайте пить и есть.
■ Не оставляйте больного без присмотра.
Внимание! При гипотонии (кардиогенном шоке) положение с приподнятым ножным концом нитроглицерин противопоказаны!
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
■ Сколько времени беспокоит одышка?
■ Было ли начало внезапным или одышка нарастала постепенно?
■ Каковы условия возникновения одышки (в покое, при физической нагрузке и др.)?
■ Какие симптомы предшествовали настоящему состоянию (боль в груди,
сердцебиение, гипертонический криз и др.)?
■ Какие ЛС больной принимал самостоятельно и их эффективность?
■ Перенёс ли недавно больной инфаркт миокарда, эпизод застойной сердечной недостаточности?
■ Страдает ли больной сахарным диабетом?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
■ Положение больного: наличие ортопноэ.
■ Визуальная оценка: кожных покровов (бледные, повышенной влажности), наличие акроцианоза, набухания шейных вен и вен верхней половины туловища, периферических отёков (нижних конечностей, асцита).
■ Подсчёт ЧДД: тахипноэ.
■ Исследование пульса: правильный или неправильный.
■ Подсчёт ЧСС: тахикардия или редко брадикардия.
■ Измерение АД: наличие гипотонии (при тяжёлом поражении миокарда) или гипертензии (при стрессовом ответе организма); снижение САД <90 мм рт.ст. является признаком шока.
■ Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости влево или вправо (кардиомегалия).
■ Пальпация может выявить смещение верхушечного толчка, увеличенную болезненную печень.
■ Аускультация сердца и сосудов
□ При левожелудочковой острой сердечной недостаточности — протодиастолический ритм галопа, систолический шум на верхушке сердца;
□ При правожелудочковой острой сердечной недостаточности — акцент II тона на лёгочной артерии, ритм галопа, систолический шум над мечевидным отростком.
■ Аускультация лёгких: наличие влажных хрипов.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях. Постоянным признаком острой сердечной недостаточности является тахикардия.
■ ЭКГ-признаки правожелудочковой острой сердечной недостаточности:
□ тип SI-QIII,
□ возрастание зубца R в отведениях V1,2,
□ глубокий зубец S в отведениях V4-6,
□ депрессия ST в отведениях I, II, aVL, а подъём STB отведениях III, aVF, V1,2
□ блокада правой ножки пучка Гиса, □ отрицательные зубцы Т в отведениях III, aVF, V1—4,
□ высокие зубцы Р в отведениях II, III.
■ ЭКГ-признаки левожелудочковой острой сердечной недостаточности:
□ раздвоение и увеличение амплитуды зубца Р в отведениях I, II aVL, V5,6,
□ увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной фазы зубца Р или формирование отрицательного зубца Р в отведении V1, □ отрицательный и двухфазный зубец РIII (непостоянный признак), □ увеличение ширины зубца Р — более 0,1 с.
■ При наличии ЭКГ, снятых ранее, следует оценить предшествующую патологию сердца и оценить вновь появившиеся изменения.
■ При выявлении нарушений ритма и проводимости проводится соответствующее лечение (см. статью «Нарушения сердечного ритма и проводимости»).
Лечение
При любом клиническом варианте острой сердечной недостаточности показана неотложная коррекция состояния, явившегося её причиной, и госпитализация больного в стационар.
Коррекция причин острой сердечной недостаточности
Причина | Лечение |
Нарушения сердечного ритма ■ Пароксизмы тахикардии ■ Тахиаритмия ■ Мерцательная аритмия ■ Выраженная брадикардия | Направлено на восстановление нормосистолической ЧСС Электроимпульсная, антиаритмическая терапия Дигоксин и/или β-адреноблокаторы Атропин, электрокардиостимуляция |
Инфаркт миокарда | Нитраты, обезболивание, по показаниям — системный тромболизис |
Усугубление хронической сердечной недостаточности | Фуросемид |
Травмы | Обезболивание, экстренная госпитализация |
■ Положение больного: при невыраженной картине застоя — приподнятый головной конец, при развернутом отёке лёгких — сидячее положение со спущенными ногами (не выполнять при выраженной артериальной гипотензии!)
■ Ингаляция увлажнённого кислорода через носовой катетер со скоростью 4—6 л/мин.
■ При необходимости борьба с пенообразованием: ингаляция паров спирта.
■ Купирование «дыхательной паники» наркотическими анальгетиками: морфин 1 мл 1% р-ра развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Морфин способствует терапевтически значимой разгрузке малого круга кровообращения. Подавляя дыхательный центр, снижает работу дыхательных мышц через 5—10 мин после введения, что обеспечивает дополнительное уменьшение нагрузки на сердце.
Противопоказания: острая сердечная недостаточность на фоне гипертонического криза с мозговой симптоматикой, нарушение ритма дыхания (дыхание Чейна—Стокса), угнетение дыхательного центра, острая обструкция дыхательных путей, хроническое лёгочное сердце, отравление веществами, угнетающими дыхание, судорожный синдром. Чем более выражены тахипноэ и психомоторное возбуждение, тем более показано быстрое введение морфина.
■ Снижение пред- и постнагрузки на сердце нитратами, особенно при инфаркте миокарда:нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5—1 мг), аэрозоле или спрее (0,4—0,8 мг или 1—2 дозы); при стабильном АД могут использоваться более высокие дозы или повторный приём через 10 мин.
При отёке лёгких на фоне инфаркта миокарда допустим переход на инфузию нитратов. Противопоказания: острая сердечная недостаточность на фоне гипертонического криза с мозговой симптоматикой, инсульта, шока, гиповолемии, токсического отёка лёгких,тяжёлой анемии, выраженного аортального и митрального стенозах, инфаркта правого желудочка, в течение 24 ч после приёма силденафила (виагры*).
■ Снижение преднагрузки на сердце диуретиками, особенно в случае острого ухудшения течения хронической сердечной недостаточности: фуросемид 20—80 мг в/в (начало действия через 5 мин) оказывает диуретический и гипотензивный эффекты.Противопоказан при шоке, гиповолемии, анурии. Осторожно: введение чрезмерных доз диуретиков может привести к гиповолемии, тахикардии и падению сердечного выброса.
■ При бронхообструкции (свистящее дыхание) проводят ингаляцию сальбутамола 2,5 мг через небулайзер в течение 5—10 мин или аэрозоля 200 мг.
■ Целесообразно воздержаться от внутривенного введения аминофиллина (эуфиллина*) из-за его проаритмогенного действия, узкого терапевтического окна и частых побочных эффектов (тахикардия, рвота, возбуждение).
■ Рассмотреть возможность назначения дезагрегантов (ацетилсалициловой кислоты) и антикоагулянтов (гепарина натрия или надропарина кальция [фраксипарина*]).
■ При артериальной гипотонии начать инотропную/вазопрессорную терапию катехоламинами (см. статью «Кардиогенный шок-»).
■ Постоянный контроль АД и ЧСС, готовность к ИВЛ.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Острая сердечная недостаточность — прямое показание к госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардиореанимацию. При выраженном отёке лёгких перед госпитализацией проводят его купирование. Больного транспортируют в сидячем положении.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
■ Назначение сердечных гликозидов при всех клинических вариантах острой сердечнойнедостаточности. В условиях гипоксемии, метаболического ацидоза и электролитных расстройств гликозиды увеличивают риск развития серьёзных нарушений ритма, а достигаемый инотропный эффект отсрочен и относится к обоим желудочкам, что может вызвать увеличение лёгочного застоя.
■ Попытки купирования пароксизмальных нарушений ритма ЛС, а не путём электрической кардиоверсии (антиаритмики оказывают отрицательный инотропный эффект).Фармакологическое лечение показано только при желудочковой пароксизмальной тахикардии (лидокаин) и при желудочковой пароксизмальной тахикардии типа «пируэт» (магния сульфат).
■ Применение пентамина* (может вызвать неуправляемую артериальную гипотензию).
■ Применение аминофиллина (эуфиллина*) для снижения давления в системе лёгочной артерии, стимуляции диуреза и разгрузки миокарда (может вызвать аритмию, а также повышает потребление миокардом кислорода).
■ Применение ненаркотических анальгетиков.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
■ Нитроглицерин (например, нитрокор*) таблетки по 0,5 и 1 мг; аэрозоль по 0,4 мг в 1 дозе.
□ Дети: противопоказан. Безопасность применения не установлена. □ Взрослые: под язык по 0,5—1 мг в таблетках или сублингвальная ингаляция 0,4—0,8 мг (1—2 дозы). При АД >110 мм рт.ст. повторить через 10 мин.
■ Фуросемид (Лазикс) 1% р-р в ампулах по 2 мл (10 мг/мл).
□ Дети: начальная разовая доза у детей составляет 2 мг/кг, максимальная — 6 мг/кг.
□ Взрослые: в/в 20—80 мг в течение 1—2 мин.
■ Морфин (морфина гидрохлорид*) 1% р-р в ампулах по 1 мл (10 мг/мл). □ Дети: до 2 лет более чувствительны к угнетающему действию морфина на дыхательный центр.
□ Взрослые: 1 мл развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4—10 мл каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).
■ Допамин, 4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл).
□ Дети: в/в в дозе 4—6 (максимально 10) мкг/кг/мин). Применять с осторожностью.
□ Взрослые: в/в в дозе 2—10 мкг/кг/мин).
■ Добутамин, ампулы по 50 мл (5 мг/мл).
□ Дети: в/в в дозе 5—20 мкг/кг/мин).Минимальная эффективная доза для детей оказывается часто более высокой, чем для взрослых, в то же время максимальная доза для детей ниже, чем для взрослых.
□ Взрослые: в/в в дозе 2,5—10 мкг/кг/мин).
Источник
Агонией называется предшествующий клинической и биологической смерти критический уровень расстройства жизненно важных функций с тотальным снижением артериального давления, глубокими метаболическими нарушениями и нарушением газообмена. Агональное состояние в карте вызова СМП кодируется как R57.
В данной ситуации возможно острое развитие дыхательных расстройств и расстройств кровообращения крайней степени со стремительным нарастанием кислородного голодания ЦНС.
↯
Больше статей в журнале
«Здравоохранение»
Активировать доступ
Агония связана с активизацией компенсаторных механизмов, нацеленных на борьбу с затуханием жизненно важных функций организма. В отличие от биологической смерти, это состояние является полностью обратимым при своевременно проведенных реанимационных мероприятиях.
Причины и признаки
Агония может быть вызвана множеством причин – острой кровопотерей, сочетанной травмой, сопровождающейся травматическим шоком, асфиксией, коллапсом.
В числе причин может быть сильное отравление организма вследствие инфекционных патологических процессов (перитонит, сепсис, раковая кахексия), острая сердечная недостаточность, отек легких и др.
Внимание! Минздрав предложил перенести на 1 января 2021 года старт обязательной аккредитации ряду медработников. Кому – читайте в журнале «Здравоохранение».
Клиническая картина
В карте вызова предагональное состояние указывается как комплекс следующих симптомов:
- Заторможенность.
- Расстройства сознания, сопор, коматоз.
- Основные рефлексы снижены или отсутствуют.
- Снижение систолического АД ниже 50 мм рт.ст.
- Нитевидный пульс на основных артериях.
- Выраженная одышка.
- Синюшность или бледность кожи и слизистых.
Агональное состояние:
- полная утрата сознания (глубокая кома);
- пульс и АД отсутствуют;
- сердечные тоны приглушены;
- дыхание поверхностное, апнейстическое;
- температура тела снижена;
- ЭКГ-признаки кислородного голодания и нарушения сердечного ритма.
При агональном состоянии карта вызова заполняется врачом или фельдшером бригады СМП. При госпитализации ее передают врачу приемного покоя.
Клиническая смерть наступает сразу после полной остановки дыхания и сердцебиения. Если основные жизненные показатели не удается восстановить и стабилизировать в течение 5-7 минут, начинают погибать клетки коры головного мозга, вследствие чего и наступает биологическая смерть. Это состояние уже необратимо, а потому реанимационные мероприятия не принесут успеха.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Главный врач» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Лечение
Агональное состояние в карте вызова скорой медицинской помощи указывается на основе появления отчётливых признаков, описанных выше.
Комплекс экстренных мер, проводимых с целью вывода больного из него, называется реанимацией. Ее успех в первую очередь зависит от времени – чем быстрее будет оказана помощь, тем больше шансов сохранить человеку жизнь.
Мероприятия по выведению человека из состояния клинической смерти
I этап – наиболее срочные мероприятия:
- ИВЛ;
- массаж сердца.
II этап – СЛР:
- избирательное медикаментозное или инфузионное лечение.
На III этапе достаточно эффективного кровообращения с восстановлением ЧСС и субнормального или даже нормального системного АД.
С 1 января у медорганизаций – новые нормативы объема медпомощи по ОМС. Главные изменения в программе госгарантий на 2020 год эксперты обобщили в Системе Главный врач.
После того как больному диагностирована клиническая смерть, необходимо срочно:
- очистить его дыхательные пути;
- изменить наполнение правых камер сердца;
- ноги пациента поднять выше уровня сердца на 50-70 см;
- выполнить подряд 3-4 вдувания в легкие больного;
- убедиться в наличии признаков остановки кровообращения;
- нанести 1-2 прекардиальных удара по грудине;
- произвести 5-6 нажатий на грудную клетку пострадавшего;
- последующий ритм СЛР – 2 вдувания через каждые 10 нажатий на грудину;
- установить в доступную периферическую вену инфузионную систему с кристаллоидным раствором;
- ввести в трахею 1-2 мг эпинефрина, разведенного в кристаллоидном растворе;
- подключить ЭКГ-монитор и оценить характер и степень нарушений работы сердца (асистолия, фибрилляция и др.).
Признаки успешной реанимации:
- Отчетливые ритмичные толчки на основных артериях, совпадающие с ритмом нажатий на грудную клетку.
- Порозовение кожи около носа и губ.
- Сужение зрачков.
- Восстановление самостоятельного дыхания.
- Восстановление сокращений миокарда.
- Наличие пульса на периферических артериях.
- Отсутствие нарушений сердечного ритма.
- Сеткое определение уровня системного АД.
Окончательный успех реанимации определяется восстановлением:
- самостоятельного дыхания;
- рефлексов;
- сознания.
✓ Методичка-2020: Дефекты оформления первичной медицинской документации , откройте в Системе Главный врач.
Пример карты вызова «Агональное состояние»
В примере видно, что в объективном статусе отсутствуют противоречивые данные как за сотрясение головного мозга, так и за его сдавление. Отсутствие очаговой неврологической симптоматики создает определенные сомнения насчет того, что это может быть именно сдавление ГМ. Однако полностью исключать его нельзя.
В клинике сдавления головного мозга присутствует светлый промежуток, при котором больной не предъявляет жалоб на плохое самочувствие и нет объективных изменений.
В данном случае потеря сознания длится около 3 часов, и возможно, что клинически очаговая симптоматика за этот временной промежуток еще не проявилась.
В медикаментозной неотложной помощи на данном этапе больной по состоянию не нуждался и был госпитализирован лежа на носилках в нейрохирургическое отделение стационара.
Источник