Острая и хроническая сердечная недостаточность патанатомия

Сердечная недостаточность связана со снижением функции сердца. Сердечная мышца не может выработать энергию, необходимую для прокачки необходимого количества крови по всему организму.

Только в России около 7 миллионов человек страдают сердечной недостаточностью. У людей старше 70 лет страдает каждый четвертый человек, причем мужчины, как правило, поражаются в значительно более молодом возрасте, чем женщины. Риск для мужчин примерно в полтора раза выше, чем для женщин. В России болезни системы кровообращения являются самой распространенной причиной смерти.

• Что такое сердечная недостаточность?
• Что вызывает сердечную недостаточность?
• Какие виды сердечной недостаточности и каковы их симптомы?
• На какие классы делится сердечная недостаточность?
• Как диагностируется сердечная недостаточность?
• Как лечится сердечная недостаточность?
• Каковы шансы на выздоровление от сердечной недостаточности?

Что такое сердечная недостаточность?

Со здоровым сердцем богатая кислородом кровь из левого желудочка перекачивается через тело к органам, обеспечивая их кислородом и питательными веществами. После снабжения органов кровь с низким содержанием кислорода возвращается из организма в правую часть сердца, откуда она транспортируется в легкие. В легких кровь обогащается кислородом, так что она снова может перекачиваться по всему телу через левый желудочек.

Сердечная недостаточность – это ослабление насосной функции сердца. Как правило, поражается либо правая сторона сердца (правосторонняя сердечная недостаточность), либо левая сторона сердца (левосторонняя сердечная недостаточность). При прогрессирующей сердечной недостаточности могут быть затронуты обе стороны сердца (глобальная сердечная недостаточность). Сердечная недостаточность также может быть хронической или острой по своей природе. Хроническая сердечная недостаточность встречается чаще острой сердечной недостаточности, которая возникает внезапно и неожиданно. Острая сердечная недостаточность может возникнуть внезапно на фоне острой сердечно-сосудистой катастрофы и/или декомпенсации сердечной недостаточности.

Что вызывает сердечную недостаточность?

Сердечная недостаточность вызвана болезнями, которые затрагивают или повреждают сердечную мышцу. Наиболее распространенной причиной хронической сердечной недостаточности является заболевание коронарной артерии.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) вызывается сужением коронарных сосудов (коронарных артерий), чаще всего из-за атеросклероза. Коронарные артерии – это сосуды, которые обеспечивают сердце кислородом и другими важными питательными веществами. Прогрессирующее сужение (также называемое стенозом) артерий приводит к нарушениям кровообращения сердечной мышцы. ИБС часто диагнастируется, когда присутствует стенокардия (боль и напряжение в груди), но в остальном она остается незамеченной.

Инфаркт происходит из-за уменьшения циркуляции крови, богатой кислородом, к сердечной мышце, что приводит к необратимой гибели ткани. Это повреждение влияет на насосную функцию сердца, приводя к сердечной недостаточности. Большая часть пациентов также страдает от высокого кровяного давления, что дополнительно усугубляет ситуацию.

Высокое кровяное давление (гипертония) является единственной причиной сердечной недостаточности у почти 20% людей, что делает его второй наиболее распространенной причиной этого заболевания. Высокое кровяное давление заставляет сердце постоянно работать сильнее. Сердце не может работать под дополнительной нагрузкой в течение длительного периода времени, и поэтому деградирует.

Подобный эффект может быть вызван проблемой с сердечным клапаном. При суженных или протекающих аортальных клапанах сердце должно работать сильнее или биться чаще, что также ведет к увеличению нагрузки.

Брадикардия – нарушения сердечного ритма при котором снижена частота сердечных сокращений также может быть причиной сердечной недостаточности, поскольку циркулирует слишком мало крови. Слишком быстрое сердцебиение (тахикардия) связано с уменьшением ударного объема и, следовательно, может также привести к сердечной недостаточности.

Наследственные заболевания сердца, беременность, аутоиммунные расстройства, алкоголь, наркотики или злоупотребление медикаментами, гиперактивность щитовидной железы и нарушения обмена веществ (сахарный диабет) могут быть причинами сердечной недостаточности.

Какие виды сердечной недостаточности и каковы их симптомы?

Сердечная недостаточность подразделяется на следующие виды:

• Левосторонняя сердечная недостаточность
• Правосторонняя сердечная недостаточность
• Глобальная сердечная недостаточность
• Систолическая сердечная недостаточность
• Диастолическая сердечная недостаточность
• Хроническая сердечная недостаточность
• Острая сердечная недостаточность

Каждый тип сердечной недостаточности имеет разные симптомы, и симптомы могут различаться по интенсивности. Тем не менее, основным симптомом сердечной недостаточности является затруднение дыхания при физической нагрузке или в покое. Предупреждающие признаки могут включать потоотделение при легкой физической нагрузке, неспособность лежать ровно, стеснение в груди или наличие отечности ног.

Левосторонняя сердечная недостаточность

Левая сторона сердца отвечает за перекачку богатой кислородом крови по всему телу к органам. При левосторонней сердечной недостаточности насосная функция левого желудочка ограничена, что приводит к недостаточному количеству крови, обогащенной кислородом, для прокачки по всему организму. Вместо этого кровь остается в легочной циркуляции, что может привести к образованию жидкости в легких (отек легких), затрудненному дыханию, раздражению горла, «дребезжащему» звуку при дыхании, слабости или головокружению.

Это чаще всего вызвано ишемической болезнью сердца (ИБС), высоким кровяным давлением или сердечным приступом и реже – нарушением сердечной мышцы или сердечных клапанов.

Левосторонняя сердечная недостаточность может проявляться остро или развиваться со временем. Обычно впервые замечают по одышке от физической активности. При тяжелом состоянии это может даже привести к гипотонии (низкому кровяному давлению) в состоянии покоя.

Правосторонняя сердечная недостаточность

Правая сторона сердца отвечает за возврат крови с низким содержанием кислорода обратно в легкие. При правосторонней сердечной недостаточности правый желудочек не работает должным образом. Это вызывает повышенное давление в венах, вытесняя жидкость в окружающие ткани. Это приводит к отекам, особенно в ступнях, пальцах ног, лодыжках и голенях. Это также может привести к острой необходимости мочиться ночью, когда почки получают лучшее кровообращение.

Причиной чаще всего является острое или хроническое увеличение сопротивления легочного кровообращения. Обусловлено ​​легочными заболеваниями, такими как легочная эмболия, астма, выраженная эмфизема, хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ, чаще всего вследствие употребления табака) или левосторонней сердечной недостаточностью. Редкие причины включают проблемы с сердечным клапаном или заболевания сердечной мышцы.

Глобальная сердечная недостаточность

Когда поражены как левая, так и правая стороны сердца, это называется глобальной сердечной недостаточностью. Присутствуют симптомы левой и правой сердечной недостаточности.

Систолическая и диастолическая сердечная недостаточность

Систолическая сердечная недостаточность связана с потерей нормального функционирования клеток сердечной мышцы или внешних нарушений насосной функции. Кровь попадает в легкие, а органы не получают достаточного количества кислорода.

При диастолической сердечной недостаточности теряется эластичность желудочка, из-за чего он не расслабляется и не наполняется соответствующим образом. Одной из наиболее распространенных причин диастолической дисфункции является высокое кровяное давление. Из-за повышенного сопротивления в артериях сердце должно работать сильнее. Эластичность сердечной мышцы снижается, и между сокращениями из желудочков в организм может перекачиваться меньше крови. Это приводит к тому, что организм не получает достаточного количества крови и питательных веществ.

Болезнь клапана сердца также может привести к утолщению сердечной мышцы. Мускулатура сердца становится более жесткой и менее эластичной из-за накопления белков. Симптомы от кашля до одышки.

Хроническая и острая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность – это прогрессирующее заболевание, которое развивается месяцами или годами и встречается чаще, чем острая сердечная недостаточность. При хронической сердечной недостаточности симптомы часто не воспринимаются всерьез, поскольку организм способен компенсировать это в течение длительного периода времени или симптомы связывают с увеличением возраста. Симптомы отражают либо левую, либо правостороннюю сердечную недостаточность.

Острая сердечная недостаточность возникает внезапно, через несколько минут или часов, после сердечного приступа, когда организм больше не может это компенсировать. Некоторые симптомы включают в себя:

• Сильные затруднения дыхания и / или кашля;
• Булькающий звук при дыхании;
• Нарушение сердечного ритма;
• Бледность;
• Холодный пот.

На какие классы делится сердечная недостаточность?

Существует несколько классификаций сердечной недостаточности:

1. Классификация по В. Х. Василенко, Н. Д. Стражеско, Г. Ф. Ланга;
2. Классификация острой сердечной недостаточности по шкале Killip;
3. И самая распространенная, классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации.

Согласно функциональной классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), сердечная недостаточность подразделяется на классы I-IV в зависимости от выраженности симптомов и ограничения физической активности.

Сердечная недостаточность делится на четыре класса в зависимости от выраженности симптомов:

• NYHA I: болезнь сердца без каких-либо ограничений физической активности. Нормальная активность не вызывает повышенного утомления, сердцебиения или затруднения дыхания.
• NYHA II: болезнь сердца, вызывающая умеренное ограничение в повседневной деятельности. Никаких симптомов в состоянии покоя.
• NYHA III: болезнь сердца, вызывающая заметное ограничение в повседневной деятельности. Простые действия, такие как чистка зубов, прием пищи или разговор, вызывают утомление, сердцебиение или затруднение дыхания. Симптомов в покое нет.
• NYHA IV: сердечные заболевания, вызывающие симптомы в состоянии покоя (и при любой степени легкой физической активности).

Сердечная недостаточность значительно снижает качество жизни. Больные часто испытывают большое разочарование в связи с физическими ограничениями и имеют тенденцию уходить из общественной жизни. По этой причине психологические расстройства, такие как депрессия, часто присутствуют в дополнение к ожидаемым физическим симптомам.

Как диагностируется сердечная недостаточность?

Диагностика начинается с комплексной оценки истории болезни человека, уделяя особое внимание симптомам (начало, продолжительность, проявление). Это помогает классифицировать тяжесть симптома. Сердце и легкие обследуются. Если есть подозрение на сердечный приступ или нарушение ритма, выполняется ЭКГ покоя с 12 отведениями. Кроме того, эхокардиография и общий анализ крови. Необходимость в катетеризации определяется индивидуально.

Как лечится сердечная недостаточность?

При хронической сердечной недостаточности применяются медикаменты (такие как ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и диуретики). Лекарства используются для предотвращения осложнений и улучшения качества жизни. Ингибиторы АПФ и бета-блокаторы могут продлевать жизнь, но для достижения положительного эффекта их следует принимать регулярно.

Кроме того, используются ритм-терапии (для лечения нарушений ритма сердца), имплантация трехкамерного кардиостимулятора. Последнее обеспечивает своевременную активацию предсердий и обоих желудочков. Дефибриллятор также часто имплантируется как часть кардиостимулятора для противодействия опасным нарушениям сердечного ритма в условиях тяжелой сердечной недостаточности. Это лечение также известно как ресинхронизационная терапия. Важной частью успешного лечения является физиотерапия.

Каковы шансы на выздоровление от сердечной недостаточности?

Сердечная недостаточность не может быть «излечена». Тем не менее, ожидаемая продолжительность жизни пациента может быть значительно увеличена. Это зависит от типа сердечной недостаточности, а также от возраста, сопутствующих заболеваний и образа жизни человека. Если лечить сопутствующие заболевания (например, высокое кровяное давление), вести здоровый образ жизни и соблюдать рекомендации врача, возможен хороший долгосрочный прогноз.

Записаться к кардиологу

Хроническая
сердечная недостаточность (ХСН) – патологическое состояние, при котором
работа сердца не обеспечивает достаточного кровоснабжения тканей,
необходимого для удовлетворения их метаболических потребностей, или же
эти потребности обеспечиваются путем увеличения давления наполнения
полостей сердца. Согласно формулировке, данной в Европейских
рекомендациях по диагностике и лечению ХСН, сердечная недостаточность
рассматривается как «патофизиологический синдром, при котором в
результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы
происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между
гемодина-мической потребностью организма и возможностями сердца».

Выделяют
левожелудочковую и правожелудочковую формы сердечной недостаточности:
левожелудочковая возникает вследствие уменьшения выброса крови в большой
круг кровообращения и застоя крови в малом круге кровообращения,
правожелудочковая характеризуется застоем крови в большом круге
кровообращения. В последние годы отдельно выделяют систолическую и
диастолическую сердечную недостаточность. При ухудшении систолической
функции возникает снижение ударного объема, диастолической функции –
нарушение наполнения полостей сердца в диастолу.

ХРОНИЧЕСКАЯ СИСТОЛИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Хроническая
систолическая сердечная недостаточность – клинический синдром,
осложняющий течение заболеваний сердечно-сосудистой системы (чаще) и
проявляющийся наличием одышки, быстрой утомляемости, периферических
отеков и объективными признаками нарушения сократительной способности
сердца.

Классификации

В
настоящее время применяют две классификации хронической сердечной
недостаточности: классификацию Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко и
классификацию Нью-Йоркской кардиологической ассоциации.

Классификация сердечной недостаточности по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко

I стадия (начальная)
– скрытая сердечная недостаточность, проявляющаяся только при
физической нагрузке (одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью).

II стадия (выраженная) – застой в большом и малом круге кровообращения выражен и в покое.

Период А – характеризуется одышкой при малейшем физическом напряжении, признаками застоя крови только в малом круге кровообращения.

Период Б – характеризуется постоянной одышкой в покое, отмечают застой крови как в малом, так и в большом круге кровообращения.

III стадия (конечная,
дистрофическая) – тяжелые нарушения гемодинамики, стойкие изменения
обмена веществ и функций всех органов, необратимые изменения структуры
тканей и органов; выраженный застой в обоих кругах кровообращения, общая
дистрофия и истощение.

Нью-Йоркская классификация хронической сердечной недостаточности (NYHA)

I функциональный класс – обычная физическая нагрузка не вызывает выраженной утомляемости, одышки или сердцебиения;

II функциональный класс –
легкое ограничение физической активности: удовлетворительное
самочувствие в покое, но обычная физическая нагрузка вызывает утомление,
сердцебиение, одышку или боли;

III функциональный класс –
выраженное ограничение физической активности: удовлетворительное
самочувствие в покое, но нагрузка менее обычной приводит к появлению
симптоматики;

IV функциональный класс –
невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без ухудшения
самочувствия: симптомы сердечной недостаточности имеются даже в покое и
усиливаются при любой физической нагрузке.

Этиология

Основными
причинами, приводящими к развитию систолической сердечной
недостаточности, являются заболевания сердечно-сосудистой системы:
инфаркт миокарда, кардиомиопатии, миокардит, приобретенные и врожденные
пороки сердца, сложные нарушения сердечного ритма, артериальная
гипертензия; токсические воздействия на миокард, эндокринные
заболевания, саркоидоз, амилоидоз, тяжелая анемия и др.

Патогенез

Cердечная
недостаточность развивается вследствие длительно нарастающих изменений в
миокарде, приводящих к снижению его функции (в первую очередь
сократительной) и развитию компенсаторно-приспособительных изменений в
сердечно-сосудистой системе и в организме в целом. После истощения
компенсаторно-приспособительных механизмов возникает декомпенсация
сердечной деятельности. Ключевое звено при развитии сердечной
недостаточности – снижение сердечного выброса вследствие повреждения
миокарда (с гибелью части кардиомиоцитов), приводящее к активации
сим-патико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
(РААС). В результате гемодинамических и нейрогуморальных факторов
развивается системная вазоконстрикция и соответственно увеличение
посленагрузки. Это приводит к увеличению энергетических затрат миокарда и
усиливает его повреждение. Вследствие активации
ренин-ангиотензин-альдостероновой системы возникает задержка
электролитов и воды, что также приводит к увеличению пред- и
пос-ленагрузки. Недостаточная сократительная активность сердца приводит к
застою крови в венозной системе и как следствие выходу жидкости в
интерстициальное пространство с развитием отеков.

Повреждение
миокарда может возникнуть вследствие перегрузки сердца давлением и
объемом, а также вследствие непосредственного поражения миокарда.
Перегрузка давлением развивается при стенозе устья аорты, митральном
стенозе, артериальной гипертензии. Перегрузка объемом возникает при
недостаточности аортального и митрального клапанов, а также при
некоторых других состояниях. Первичные поражения миокарда наблюдают при
дилатационной кардиомиопатии, миокардите, ИБС. Оба вида перегрузки
приводят к развитию гипертрофии:

• В результате перегрузки сердца давлением возникает концентрическая гипертрофия (гипертрофия, характеризующаяся утол-

щением
стенки и уменьшением полости органа), компенсаторно обеспечивающая
поддержание систолического выброса на достаточно высоком уровне (даже
при физической нагрузке).

• При
перегрузке сердца объемом возникает эксцентрическая гипертрофия
(гипертрофия, при которой утолщение стенки сопровождается расширением
полости органа), так как в этом случае сравнительно рано происходит
расширение соответствующего отдела сердца, а в соответствии с законом
Франка-Старлинга усиление сократимости миокардиальных волокон не
превышает первоначальной степени их растяжения. Вследствие повреждения и
гибели кардиомиоцитов в миокарде развивается соединительная ткань, т.е.
постепенно формируется кардиосклероз (один из важных факторов,
определяющих снижение податливости миокарда).

В
результате этих процессов нарушается насосная функция сердца, что
приводит к уменьшению сердечного выброса. В результате его снижения
развивается гипоперфузия сердца, почек, периферических мышц. Уменьшение
перфузии сердца приводит к активации симпа-тико-адреналовой системы и
учащению ритма сердца. Уменьшение перфузии почек обусловливает
стимуляцию РААС. Увеличивается выработка ренина, при этом происходит
избыточная продукция ангио-тензина II, приводящая к вазоконстрикции,
задержке воды (отеки, жажда, увеличение ОЦК) и последующему увеличению
преднагрузки на сердце. Снижение перфузии периферических мышц
обусловливает накопление в них недоокисленных продуктов метаболизма, что
в совокупности с гипоксией приводит к выраженной утомляемости.

Клинические проявления

Проявления
сердечной недостаточности связаны с низким сердечным выбросом,
уменьшением тканевого кровотока и застоем крови в большом и/или малом
круге кровообращения.

• Застой
крови в малом круге кровообращения (при недостаточности левых отделов
сердца) проявляется одышкой, уменьшающейся в положении ортопноэ, удушьем
(сердечная астма), отёком лёгких. Обнаруживают тахипноэ, влажные хрипы,
гидроторакс, нарушение соотношения между вентиляцией и перфузией легких
с развитием гипоксемии.

• Признаки
застоя в большом круге кровообращения (при недостаточности правых
отделов сердца): расширение яремных вен, периферические отёки,
увеличение печени, полостные отёки (гид-

роторакс,
асцит, анасарка). При застое крови в почках возникает протеинурия,
иногда значительно выраженная и приводящая к гипоальбуминемии. Жалобы при сердечной недостаточности: одышка, приступы удушья, слабость, утомляемость.

• Одышка
– один из главных симптомов сердечной недостаточности, связанный с
застоем крови в лёгких. Первоначально одышка возникает только при
физической нагрузке и исчезает в покое. Причиной одышки является
изменение газового состава крови, гипоксемия, а также снижение
растяжимости лёгких, связанное с застоем крови и интерстициальным отёком
и требующее усиления работы дыхательной мускулатуры. Одышка в покое
обычно сопровождается тахипноэ.

• Для
хронической сердечной недостаточности характерна парок-сизмальная
ночная одышка (сердечная астма), обусловленная возникновением
интерстициального отёка лёгких.

• Ортопноэ
– облегчение дыхания в положении с приподнятым изголовьем или сидя. В
таком положении венозный приток к правому сердцу снижен, что приводит к
снижению лёгочного капиллярного давления и облегчению дыхания. Ортопноэ
уменьшается при нарастании правожелудочковой недостаточности и застоя
крови в большом круге кровообращения.

• Быстрая
утомляемость у больных сердечной недостаточностью появляется вследствие
недостаточного снабжения кислородом скелетных мышц.

Физикальное обследование

При
физикальном обследовании выявляют прежде всего основное заболевание,
приведшее к развитию сердечной недостаточности, и клинические проявления
хронической сердечной недостаточности:

• Цианоз
слизистых, губ, акроцианоз, связанные с недостаточной насыщенностью
крови кислородом и усилением его использования в периферических тканях,
что приводит к повышению содержания восстановленного гемоглобина в
крови.

• Набухание
шейных вен за счет увеличения объема крови и повышения давления в
правом желудочке, позднее в правом предсердии.

• Расширение границ относительной сердечной тупости.

• Синусовая тахикардия, которая вначале носит приспособительный характер, обеспечивая увеличение минутного объема сердца

при
физической нагрузке. Позже тахикардия становится более устойчивой.
Склонность к синусовой тахикардии и мерцательной тахиаритмии, а также к
артериальной гипотензии считают неблагоприятным прогностическим
признаком у больных сердечной недостаточностью.

• Появление на фоне тахикардии III дополнительного тона сердца (ритм галопа).

• Уменьшение
пульсового АД как следствие снижения ударного объема. Иногда отмечают
повышение диастолического АД как следствие распространенной
вазоконстрикции и рефлекса с растягивающихся устьев полых вен.

• Незвонкие влажные хрипы в лёгких.

• Увеличение
в размерах печени. С целью дифференциальной диагностики увеличения
печени, вызванного сердечной недостаточностью, от других причин
используют гепатоюгулярный рефлюкс – при надавливании на печень
наблюдается набухание шейных вен. Для выявления этого симптома
необходимо достаточно сильно надавливать на правую подреберную область в
течение 1 мин.

Длительный
застой крови в печени приводит к портальной гипер-тензии, увеличению
селезёнки и асциту. Изменения в печени могут сопровождаться желтухой за
счет увеличения уровня неконъюгиро-ванного билирубина.

• Отёки
нижних конечностей и крестцовой области. Отечный синдром нередко
сочетается с плевральным выпотом (гидротораксом), обычно правосторонним.
Гидроторакс возникает при повышении плеврального капиллярного давления и
транссудации жидкости в плевральную полость. При сердечной
недостаточности также возможно развитие гидроперикарда (табл. 6).

Инструментальные методы исследования

ЭКГ:
характерных ЭКГ-признаков сердечной недостаточности не существует.
Могут выявляться блокады левой или правой ножки пучка Гиса, признаки
гипертрофии желудочков или предсердий, патологические зубцы Q (как признак перенесенного инфаркта миокарда), аритмии.

Рентгенологическое
исследование органов грудной клетки: определяют застойные явления в
лёгких в виде расширения корней лёгких, усиления лёгочного рисунка,
гидроторакс. Кардиомегалия диагностируется при увеличении поперечного
размера сердца (кардиоторакаль-ный индекс более 50%).

ЭхоКГ:
выявляют типичные проявления сердечной недостаточности – расширение
полости левого желудочка (по мере прогрессиро-вания – расширение и
других камер сердца), увеличение конечного систолического и конечного
диастолического размеров левого желудочка, снижение фракции выброса
левого желудочка.

Катетеризация полостей сердца позволяет выявить увеличение давления заклинивания лёгочных капилляров более 18 мм рт.ст.

Таблица 6. Критерии диагностики сердечной недостаточности (Фрамингемские критерии)

Примечание. Для подтверждения диагноза хронической сердечной недостаточности необходимы либо один большой, либо два критерия.

Лечение

Цели лечения

• Предупреждение или замедление прогрессирования сердечной недостаточности.

• Улучшение
качества жизни больного путем уменьшения выраженности клинических
проявлений при отсутствии неблагоприятных побочных эффектов лечения,
уменьшение частоты серьезных осложнений болезни.

• Увеличение продолжительности жизни.

Лечение
хронической сердечной недостаточности связано с воздействием на
основные патогенетические факторы: уменьшение пред-нагрузки и
посленагрузки и усиление сократимости миокарда.

Немедикаментозное лечение

Уменьшение
нагрузки на сердце достигают путем ограничения физической активности
больного, включая временное соблюдение постельного или полупостельного
режима. В пищевом рационе ог-

раничивают поваренную соль, жидкость (при III стадии), проводят мероприятия по оптимизации липидного обмена.

Лекарственная терапия

Используют
три класса препаратов: мочегонные, вазодилататоры и инотропные
средства, дополнительно назначают антиаритмические средства.

• При
лечении диуретиками (тиазидные, петлевые, калийсберега-ющие)
осуществляют контроль водно-электролитного баланса, массы тела больного и
диуреза.

• В качестве
основного средства патогенетического воздействия назначают на длительный
срок (практически пожизненно) ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл,
периндоприл и др.), оказывающие сосудорасширяющее действие с уменьшением
пред-и посленагрузки, благоприятный эффект на нейрогуморальные сдвиги в
организме больного с сердечной недостаточностью.

• С
той же целью воздействия на нейрогуморальные нарушения применяют
р-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, бисопро-лол, карведилол и др.).

• Сердечные
гликозиды (дигоксин) с целью повышения сократимости миокарда и
увеличения сердечного выброса. Препараты этой группы особенно важно
применять при сочетании сердечной недостаточности с фибрилляцией
предсердий. При этом обычно отмечают урежение сердечного ритма с
удлинением диастолы, что улучшает условия гемодинамики.

• Антикоагулянты непрямые (варфарин) при наличии фибрилляции предсердий и тромбозах в анамнезе.

• Антиаритмические препараты (амиодарон) при наличии пароксизмов фибрилляции предсердий, желудочковой тахикардии.

Хирургическое лечение

Хирургические
методы лечения целесообразно использовать у больных ИБС для
реваскуляризации миокарда. Имплантация ЭКС у больных хронической
сердечной недостаточностью и брадикардией. При наличии пароксизмов
желудочковой тахикардии – имлантация кардиовертера-дефибриллятора.
Возможна пересадка сердца.

Прогноз

Трехлетняя
выживаемость больных хронической сердечной недостаточностью составляет
50%. Прогностически неблагоприятными факторами являются:

• снижение фракции выброса левого желудочка менее 25%;

• невозможность подъема на один этаж и движения в нормальном темпе более 3 мин;

• снижение содержания натрия в плазме крови менее 133 мэкв/л;

• снижение содержания калия в сыворотке крови менее 3 мэкв/л;

• увеличение содержания в крови норадреналина;

• частая желудочковая экстрасистолия.

ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Диастолическая
сердечная недостаточность – нарушение расслабления и наполнения левого
желудочка, обусловленное его гипертрофией, фиброзом или инфильтрацией и
приводящее к увеличению в нем конечного диастолического давления и
развитию сердечной недостаточности.

Этиология

Наиболее
частой причиной диастолической сердечной недостаточности являются
заболевания сердечно-сосудистой системы: ИБС, артериальная гипертензия,
гипертрофическая кардиомиопатия, клапанные пороки сердца, а также
сахарный диабет, амилоидоз сердца.

Патогенез

В
результате снижения податливости и нарушения наполнения левого
желудочка происходит повышение конечного диастолического давления в
левом желудочке, что приводит к снижению сердечного выброса. Со временем
повышается давление в левом предсердии и малом круге кровообращения –
развивается левожелудочковая сердечная недостаточность. Прогрессирование
заболевания сопровождается появлением симптомов правожелудочковой
сердеч?