Особенности реабилитации при инсульте

Ежегодно 6 млн человек во всем мире переносят инсульт. 4,5 млн случаев, к сожалению, завершаются летальным исходом. В нашей же стране фиксируется более 400 тысяч инсультов каждый год, и это число постоянно растет[1]. Основные факторы риска — артериальная гипертония, нарушения сердечного ритма, возраст старше 50. Последствия инсульта — двигательные, речевые и когнитивные нарушения, которые отчасти и в разной степени могут быть обратимы при активной реабилитации. Именно поэтому современные врачи считают, что начинать заниматься восстановлением пациента нужно, едва минует острый период.

Есть ли жизнь после инсульта?

Инсульт — это нарушение мозгового кровообращения, возникшее остро и продолжающееся более 24 часов. Именно продолжительностью он отличается от транзиторной ишемии, симптомы которой исчезают в течение суток. Независимо от механизма — резкой недостаточности кровотока или, напротив, кровоизлияния — гибнет часть клеток мозга, в том числе и клетки нервных центров, регулирующих движения, речь, познавательную активность. Это проявляется различными неврологическими нарушениями.

По механизму возникновения инсульт может быть:

Ишемическим — «инфаркт мозга», возникающий из-за закупорки кровеносного сосуда (до 80% всех инсультов — ишемические)[2];
Геморрагическим — вызванным кровоизлиянием в глубокие отделы мозга — паренхиматозным, или под его сосудистую (паутинную) оболочку — субарахноидальным кровоизлиянием. Возможны и смешанные формы, когда кровь изливается и в поверхностные, и в глубокие структуры головного мозга.

Любой инсульт — это финал сложного комплекса длительно развивающихся патологических процессов, возникающих при:

артериальной гипертензии;
атеросклеротическом сужении артерий головы и шеи;
нарушении сердечного ритма, способствующем тромбообразованию;
внутрисосудистом тромбообразовании.

Обычно все эти процессы так или иначе взаимосвязаны: гипертония нарушает структуру сосудистой стенки, делая ее более восприимчивой к атеросклеротическому поражению, атеросклероз коронарных артерий часто провоцирует нарушения сердечного ритма, возникающие из-за недостаточного питания сердечной мышцы, и так далее. Непосредственной же причиной инсульта становится гемодинамический криз — острое изменение кровотока.

Причиной гемодинамического криза может быть:

резкое изменение тонуса сосудов из-за перепадов АД;
декомпенсация деятельности сердца;
повышение вязкости крови;
формирование тромба в желудочке при аритмии и его миграция в сосуды мозга;
распад атеросклеротической бляшки и возникновение тромба на ее месте.

И при ишемическом, и при геморрагическом инсульте симптомы примерно одинаковы. Заподозрить начало инсульта можно при появлении:

слабости в отдельных группах мышц;
нарушения чувствительности отдельных участков тела;
внезапного головокружения;
нарушений координации движений, походки;
внезапного нарушения речи;
внезапной потери зрения, двоения в глазах, выпадения полей зрения;
нарушений глотания.

В тяжелых случаях, если поражен обширный участок мозга, возникает потеря сознания вплоть до комы. Кроме этого, в остром периоде болезни может измениться температура тела, нарушиться гемодинамика (резко повыситься или, наоборот, упасть давление).

Ишемический инсульт чаще происходит во сне, под утро, геморрагический — во время активной деятельности, физической и эмоциональной нагрузки.

Последствия инсульта делятся на 3 большие группы:

нарушения моторики: парезы, параличи, контрактуры;
нарушения речи — при поражении участков мозга, ответственных за понимание, распознавание речи, сопоставление понятий и слов, им соответствующих;
когнитивные и эмоционально-волевые расстройства: нарушения памяти, внимания, познавательной и интеллектуальной деятельности, депрессия.

В нашей стране 48% переживших инсульт теряют способность двигаться, 18% — говорить, и только 20% восстанавливаются настолько, что не получают группу инвалидности[3]. Основной причиной такой статистики является пренебрежение ранней реабилитацией родственниками пострадавшего и отсутствие достаточного количества и качества государственных реабилитационных отделений в российских клиниках.

В связи с этим подчеркнем, что благоприятными прогностическими факторами, дающими обоснованную надежду, считаются:

сохранность интеллекта больного;
раннее начало реабилитации;
адекватная программа восстановления;
активное участие самого пациента в восстановительных мероприятиях.

Поэтому реабилитацию после инсульта нужно начинать как можно раньше, чтобы шанс вернуть человека к нормальной жизни был максимально высок.

Этапы и сроки реабилитации: когда дорога каждая минута

Время после инсульта, с точки зрения восстановительных мероприятий, можно разделить на 4 периода:

Острый: первые 3–4 недели. Реабилитация начинается в неврологическом (или ангиохирургическом) отделении.
Ранний восстановительный: первые 6 месяцев. Для восстановления двигательных навыков особенно (!) важны первые 3 месяца. Реабилитация может проводиться в реабилитационном отделении больницы (если таковое имеется), реабилитационном центре, санатории (при условии значительного самостоятельного восстановления функций), если все эти возможности недоступны — амбулаторно.
Поздний восстановительный: 6 месяцев–1 год. Амбулаторно-клиническая реабилитация. Если пациент не может посещать реабилитационное отделение (кабинет), проводится на дому.
Отдаленный: после 1 года. Может проводиться и на дому, и в медучреждении.

Человеческий организм, чтобы там не говорили, имеет невероятную способность к регенерации. По мере восстановления функции погибших клеток мозга берут на себя соседние, перестраиваются соотношения между мозговыми структурами, активируются до того неактивные нейроны. Но для успешной реабилитации и профилактики осложнений важно начинать восстановление буквально в первые же дни, и обязательно прилагая все внутренние усилия больного.

Основная причина инвалидизации после инсульта — двигательные нарушения. При этом контрактуры, т.е. состояния при которых невозможно полностью согнуть или разогнуть конечность, трофические поражения суставов развиваются во время острого периода, и противостоять им эффективней всего сразу же. Уже в остром периоде, как только становится ясно, что угроза жизни пациента миновала, можно начинать делать пассивную гимнастику, массаж, если сознание сохранено — то подключать дыхательные упражнения и занятия по восстановлению речи. Кстати, самая простая и эффективная дыхательная гимнастика — надувание шариков или детских игрушек.

Методы постинсультной реабилитации: программы и средства

Как после ишемического, так и после геморрагического инсульта методы и принципы восстановления одинаковы:

раннее начало реабилитации — по возможности активизация пациента еще в отделении реанимации;
преемственность на всех этапах проведения — мультидисциплинарный организованный подход: так как проблемы касаются нескольких сфер, контролировать восстановление должна слаженно действующая команда специалистов;
непрерывность;
последовательность;
интенсивность ежедневной терапии.

Двигательные нарушения — самая частая проблема пациентов после инсульта. К центральным дисфункциям (вызванным поражением мозга) присоединяются патологии суставов из-за нарушения иннервации, контрактуры мышц, а также болевые синдромы, препятствующие правильному движению. Поскольку совокупность всех этих факторов у каждого конкретного пациента индивидуальна, общие рекомендации далеко не так эффективны, как персональная работа. Какие-то проблемы поддаются медикаментозной коррекции (например, при болях, ограничивающих подвижность, назначают анальгетики, при спазмах мышц — миорелаксанты, в том числе и ботулотоксин). Другие требуют долгой и упорной работы. Кинезитерапия в числе прочего использует лечение положением (пораженная конечность фиксируется в специальном лангете на определенное время), пассивную и активную гимнастику, выполняемую преимущественно индивидуально. Стандартная лечебная физкультура может проводиться как индивидуально, так и в группах: упражнения должны помочь расширить диапазон движений, а параллельно — укрепить дыхательную и сердечно-сосудистую систему, активировать активность мозга. Отдельное направление — так называемые функционально ориентированные техники: упражнения, приближенные к нормальным повседневным движениям.

Постоянно разрабатываются и совершенствуются нейрофизиологические техники — «переобучающие» программы. Например, методика PNF (проприоцептивного мышечного облегчения) помогает наладить двигательную активность ослабленных мышц за счет связанных с ними здоровых. А вот бобат-терапия направлена на то, чтобы создать новые двигательные стереотипы, более комфортные и выполнимые для пациента после инсульта.

Обязательно используются и физиотерапевтические методики: массаж, иглорефлексотерапия, электромиостимуляция, магнитная и лазерная стимуляции…

Разумеется, такой сложный комплекс мероприятий требует грамотной и слаженной работы группы специалистов: физического терапевта, эрготерапевта (помогающего восстановить повседневные навыки), массажиста, врача-реабилитолога.

Восстановление речи после инсульта

Более чем у трети пациентов к концу острого периода сохраняются те или иные речевые нарушения[4]. Афазия (потеря способности говорить) часто сопровождается и аграфией (потерей способности к письму): ведь прежде, чем написать слово, его нужно мысленно произнести. Логопед-афазиолог рекомендует специальные упражнения, по сути, его задача — заново научить пациента говорить. Упражнения на артикуляцию и фонацию повторяются много-много раз, пока у пациента не сформируются нужные связочные двигательные навыки. Активней всего речь восстанавливается в первые 3–6 месяцев после инсульта, но целиком процесс может занять и 2–3 года.

Восстановление когнитивных функций

Это память, внимание, способность усваивать новую информацию и использовать ее на практике. Для восстановления когнитивных функций проводятся занятия, цель которых — активизировать психическую деятельность пациента. Чтение, письмо, упражнения для тренировки памяти, ассоциативное мышление — и даже посильные для пациента компьютерные игры — существенно помогают восстановить интеллектуальные способности.

Восстановление глазодвигательных и зрительных функций

После инсульта могут «потеряться» поля зрения, нарушиться движения глазных яблок. Для коррекции этих нарушения применяют специальные упражнения, направленные на тренировку зрительного поиска и слежения за движущимися объектами.

Работа с психоэмоциональной сферой

Согласно медицинской статистике, у 32% перенесших инсульт развивается тяжелая депрессия[5]. В реальности эта цифра, скорее всего, намного больше. Депрессия не просто портит жизнь пациенту, она значительно ухудшает результаты реабилитации — ведь для успеха восстановления нужно активное участие больного, его позитивный настрой на долгую, трудную, но нужную работу. Поэтому обязательно необходима работа с психологом, а если потребуется медикаментозная коррекция, то консультация психиатра (психолог без медицинского образования не имеет права выписывать антидепрессанты).

Все указанные мероприятия проводятся на фоне лекарственной терапии, призванной улучшить кровоток и питание головного мозга.

Вероятность повторения: как снизить риск

Печальный факт: от 25 до 32% всех инсультов — повторные[6]. Говорить о точной статистике повторных инсультов и их исходах довольно трудно: по данным отечественного регистра инсультов, их реальная частота в 5–6 раз выше фиксируемой[7] — банальное отсутствие КТ создает минимум 10% диагностических ошибок даже при очевидной клинической картине[8].

Как бы то ни было, поскольку главная причина инсультов — гемодинамические нарушения, профилактика повторного инсульта направлена прежде всего на их коррекцию:

Контроль АД. Желательно достичь значений артериального давления ниже 140/90. При этом снижение давления ни в коем случае не должно быть резким. Кроме лекарств, нужно обратить внимание на диету: по данным ВОЗ, употребление более 5 граммов соли в день повышает риск развития гипертонии и сердечно-сосудистых катастроф[9]. У здоровых людей потребление больших объемов соли не вызывает негативных последствий, поскольку организм сам приводит электролитный состав биологических жидкостей в баланс, но это не относится к людям, страдающим сердечно-сосудистыми и/или почечными заболеваниями. При этом нужно помнить: бόльшая часть соли поступает в рацион из консервов, полуфабрикатов, копченостей и подобных им продуктов.
Нормализация холестерина и липидного состава крови. Помимо лекарств (назначенных врачом) можно добавить в рацион овсяные[10] и рисовые[11] отруби — содержащиеся в них растворимые пищевые волокна помогают снизить холестерин и липиды крови.
Антитромботическая терапия. Чаще всего для профилактики тромбозов назначают ацетилсалициловую кислоту в дозировке до 325 мг/сут. Но пациентам, причиной инсульта которых стал тромб, сформировавшийся в полости сердца на фоне аритмии, назначают более сильные (но и более опасные в плане передозировки) препараты, такие как «Варфарин». Эти средства требуют постоянного контроля состояния свертывающей системы крови.

Восстановление после инсульта — задача, требующая комплексного подхода, участия как врачей многих специальностей, так и самого пациента и его родственников. Но последовательная и настойчивая реабилитация способна если не вернуть пациента к прежнему образу жизни полностью, то позволить ему сохранить самостоятельность и предупредить развитие тяжелых осложнений и повторных рецидивов.

Источник

Реабилитация после инсульта

Опубликовано: 17.02.2014

Инсульт представляет собой такое острое состояние, при котором нарушению подвергается мозговое кровообращение. Возникает оно внезапно, длится в пределах нескольких минут. Исходом этого состояния может стать общемозговая или очаговая симптоматика, сохраняющаяся в течение суток и более или смерть больного на фоне цереброваскулярной патологии. Реабилитация после инсульта, на которой сегодня мы остановимся более подробно, способствует наиболее быстрому и полному восстановлению тех функций, утрата которых происходит в результате инсульта.

Что такое инсульт, как и почему он возникает

По части распространенности в области нейрохирургии инсульт занимает третье место, более того, это одно из тех состояний, на фоне которых определяется достаточно высокий процент летальности. Между тем, не менее редко инсульт становится и причиной инвалидности, что, безусловно, сказывается на качестве жизни пациентов. При его развитии крайне важно распознать симптомы инсульта и вовремя принять меры, ведь нередко при начале лечения в период получаса с момента начала приступа имеется реальный шанс предотвращения обоих указанных результатов.

По своей сути инсульт – это состояние, при котором происходит внезапное прекращение притока к мозгу крови. Это приводит к отмиранию клеток из-за прекращения поступления питательных веществ и кислорода, что, в свою очередь, становится непосредственной причиной прекращения функционирования мозга.

Инсульт может быть ишемический или геморрагический. В первом случае он развивается в результате блокировки артерии или иного кровеносного сосуда в головном мозге тромбом (что происходит примерно в 80% общего числа случаев инсульта), во втором – из-за разрыва в мозге по той или иной причине кровеносного сосуда, что становится причиной кровоизлияния к мозговым оболочкам.

Симптомы инсульта: основные положения

Симптомы инсульта проявляются достаточно быстро, потому важно вовремя на них отреагировать. Об особенностях природы и симптоматики инсульта в более подробном варианте вы сможете узнать из наших статей, вкратце отметим следующие признаки этого состояния, на которые важно обращать внимание при их появлении, в частности это:

внезапное онемение лица или конечности или их паралич (утрата двигательной функции), в особенности, если такие проявления актуальны по одной стороне тела (т.е. по правой или по левой стороне);
потеря сознания;
отмечается нарушение походки, координации, равновесия, зрительного восприятия;
внезапная беспричинная головная боль;
внезапное возникновение серьезных нарушений, связанные с воспроизведением речи: симптомы УЗП (человек не может Улыбнуться (улыбка кривая, уголки губ принимают несоответствующее положение), Заговорить (произношение нарушается, трудно повторить простое предложение), Поднять руки (хотя этот признак не относится к речи, но рассматривается именно в комплексе с указанными состояниями, поднять руки одинаково человек не может));
при высунутом языке (если попросить больного его показать) отмечается или неправильность его формы или кривизна, западание к одной из сторон;
при просьбе вытянуть руки ладонями вперед при закрытых глазах одна из рук непроизвольным образом «съезжает» вниз или вбок.

Инсульт: начало реабилитации и ее особенности

Острый период инсульта сопровождается рядом различных осложнений, которые в большинстве своем обуславливаются актуальной гипокинезией – комплексом двигательных расстройств, в качестве которых могут выступать застойные явления в легких, тромбоэмболии легочной артерии, тромбофлебиты и пр. Помимо этого, могут также развиться и вторичные патологические состояния с последующим их прогрессированием, а это спастическая контрактура (частая патология, возникающая на фоне поражений и заболеваний спинного и головного мозга, в том числе и на фоне инсульта) и т.д.

При инсульте реабилитацию необходимо начинать как можно раньше, что мы уже отметили, потому как именно это сможет обеспечить наиболее полное и эффективное восстановление настолько, насколько это возможно в каждом конкретном случае.

Если речь идет о перенесении инсульта мозга небольших и средних размеров, переход к вертикальному положению допускается на 5-7-ой день. Что касается обширных инфарктов и кровоизлияний, то здесь сроки для допустимой активизации пациентов рассматриваются на основании регресса состояния отека мозга и на основании специфических особенностей, выявляемых при проведении обследований (КТ, МРТ). В основном в таких случаях сроки составляют около 1,5-3 недель. Определенные методы реабилитации могут быть использованы и на более ранних сроках (избирательный массаж, активная и пассивная гимнастика, электростимуляция и пр.).

Что касается занятий с логопедом-афазиологом, которые также могут понадобиться при рассматриваемом состоянии, то сроки начала их проведения определяются на основании состояния сознания и уровня бодрствования пациента.

Реабилитация после инсульта: длительность

На восстановление двигательных функций, подвергшихся соответствующему воздействию на фоне инсульта, уходит, как правило, порядка полугода с момента перенесения этого состояния. Поэтому именно этот срок рассматривается в качестве наиболее эффективного времени по части реализации мер двигательной реабилитации в наиболее интенсивном порядке. Если речь идет о необходимости восстановления больных, перенесших инсульт в сочетании с таким проявлением на его фоне как афазия (расстройство речи при утрате возможности использования в ней слов и фраз), то здесь реабилитация более длительная и составляет срок в пределах первых двух-трех лет после него.

Систематическая реабилитация базируется на поэтапном восстановлении из трех основных звеньев в ней. Так, начало реабилитации заключается в реализации соответствующих мер в условиях пребывания в отделении больницы, ориентированном на купирование (устранение) острых нарушений, связанных с мозговым кровообращением (сразу после доставки на машине «скорой помощи»). Дальнейшие меры реализуются в условиях реабилитационного отделения или реабилитационного центра (1-2 месяца). После выписки восстановление происходит амбулаторно. При актуальности двигательных дефектов в тяжелой форме в сочетании с афазией, пациентам показано проведение повторных курсов лечения в условиях реабилитационного центра.

Основные направления реабилитации

Рассматривая особенности реабилитации после инсульта важно отметить ее комплексность, она же, в свою очередь, заключается в применении одновременно нескольких методов (а не единичного метода), и все они ориентированы на устранение возникших дефектов.

Двигательные нарушения, например, определяют необходимость в комплексе мер реабилитации на основе методов кинезотерапии, а это в частности гимнастика (активная и пассивная), обучение пациента навыкам, касающимся самообслуживания и ходьбы. Также здесь уместна бытовая реабилитация в сочетании с элементами трудотерапии, электростимуляция, меры, направленные на понижение актуальной спастичности (состояния, при котором определенная конечность находится в повышенном тонусе при одновременном оказании ею сопротивления по части выполнения пассивных движений).

Речевые нарушения, как уже было отмечено, устраняются в соответствии с актуальным состоянием больного, происходит это в рамках регулярных занятий. На занятиях проходит обучение письму, речи, счету и чтению.

В качестве дополнительной меры к указанным занятиям применяется и лекарственная терапия. В частности она основывается на приеме фазоактивных препаратов и ноотропов.

На основании сопутствующих нарушений и рассмотрения реабилитации как отдельного научного направления, можно заметить, что мер, применяемых в ней и, соответственно, методик, немало. Таким образом, несколько отступая от главных функций, требующих восстановления, и основных мер, к ним применяемых, можно выделить и такие меры и методики, которые, безусловно, также имеют место в восстановлении больных. Например, это психологическая и медицинская реабилитация, образовательная и социальная реабилитация, реабилитация производственная и педагогическая, косметическая реабилитация и другие возможные ее виды.

Из выделенных вариантов медицинская реабилитация заключается, опять же, в медикаментозной терапии, а также в реализации вспомогательных мер, таких как лечебная физкультура, бальнеофизиотерапия, косметическая и восстановительная хирургия, уже отмеченная ранее трудотерапия.

Психологическая реабилитация заключается в реализации мер коррекционного воспитания, в психотерапии и пр.

Образовательная (или профессиональная) реабилитация основана на необходимости в профессиональном обучении или переобучении, в производственной трудотерапии, профориентации и т.д.

Отмеченная социальная реабилитация касается социотерапии, трудового и бытового устройства, а также юридического и социально-экономического консультирования.

Все эти меры в рамках реабилитационной терапии сводятся к следующим поочередным этапам их реализации:

реконвалесценция – данный этап заключается в выздоровлении при постепенном восстановлении подвергшихся нарушениям функций (психологические и биологические);
реадаптация – здесь подразумевается этап повторной адаптации (приспособления) к основным направлениям жизни больного, в частности это труд, обучение, быт, условия окружающей среды и пр.;
ресоциализация – данный этап ориентирован на восстановление социальных функций больного, а также положения, занимаемого им в рамках макросреды и микросреды.

Общая программа реабилитации подбирается неврологом, что подразумевает учет им особенностей состояния больного и других сопутствующих факторов. Подбор такой программы строго индивидуален и подлежит врачебному контролю – только в таком случае можно говорить об успешности лечения и восстановления.

В довершение хотелось бы отметить другой момент, связанный с инсультом, и касается он отношения к человеку, его перенесшему со стороны близких родственников. В частности следует помнить, что жалость больному не нужна, чего не сказать об оказании помощи, касающейся состояния после инсульта. Жалость и помощь – взаимоисключающие друг друга принципы отношения, необходимого человеку на данном этапе (да и в целом при рассмотрении любого заболевания).

Соответственно, в первом случае у больного человека фоне такого отношения развивается депрессия и происходит утрата веры в собственные силы и в самого себя, возникает стойкое ощущение собственной беспомощности и неполноценности с возможным преобладанием мыслей суицидального масштаба. Во втором же случае, касающемся помощи, оказание ее определяет значимость конкретных действий для больного, то есть таких действий, за счет которых достигаются конкретные, успешные результаты, относящиеся к возвращению к нормальной жизни и самостоятельной адаптации в ней (насколько все это возможно в конкретном случае). Как вы можете судить на основании этих двух примеров, поддерживающая тактика сводится к оказанию помощи, а не к подавлению и без того не слишком устойчивого морального состояния, в котором пребывает близкий вам человек.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Читать нас на Яндекс.Дзен

Источник