Основные методы диагностики инсультов
Кардиолог
Высшее образование:
Кардиолог
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского (СГМУ, СМИ)
Уровень образования — Специалист
1990-1996
Дополнительное образование:
«Неотложная кардиология»
1990 – Рязанский медицинский институт имени академика И.П. Павлова
Контакты: popova@cardioplanet.ru
Своевременная диагностика острого нарушения мозгового кровообращения важна не только с медицинской точки зрения, но и с социальной. Сегодня статистика стойкой утраты трудоспособности в результате инсульта сместилась в сторону людей активного возраста от 35 до 65 лет.
Предотвратить и обезвредить
Инсульты часто имеют предвестники – симптомы, на которые человек не всегда обращает внимание. А ведь именно они должны стать поводом, чтобы регулярно проходить профилактические медицинские осмотры и обследования у невролога и кардиолога. К группе повышенного риска относятся диабетики, гипертоники и те, у кого отмечаются признаки атеросклероза и сердечной патологии.
Большая часть инсультов носит ишемический характер. Их патогенез напрямую связан с кардиальными проблемами, а именно с аритмиями. Геморрагический инсульт чаще бывает следствием артериальной гипертензии и патологических изменений стенок сосудов.
Чтобы предотвратить мозговую катастрофу врачу нужно видеть состояние пациента в динамике, поэтому так важно хотя бы раз в год делать обследования сосудов головного мозга и сердца:
- холтеровское мониторирование (суточная ЭКГ) у больных с мерцательной аритмией более информативно, чем обычная электрокардиограмма;
- ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов головного мозга позволит держать под контролем их состояние и своевременно принимать меры.
О том, где и как проверить сосуды головы подробно расскажет лечащий врач.
Ранняя диагностика
Своевременная диагностика инсульта имеет большое значение для минимизации его последствий. Важно чтобы сам больной и его близкие могли распознать первые признаки. На начальной стадии начинается сильная головная боль и головокружение, затем присоединяется тошнота и рвота. Далее они могут сопровождаться:
- онемением конечностей с одной стороны;
- покраснением кожи и склер;
- жаром и сильной потливостью;
- урежением пульса;
- нарушением движений, речи и чувствительности.
В этом случае необходима срочная помощь врача. Он ставит предварительный диагноз, проведя дополнительно тест на инсульт – FAST (лицо-рука-речь-время). Он просит пациента:
- Улыбнуться. Если у человека инсульт, улыбка получается кривая, так как нарушается двигательная активность лицевых мышц.
- Вытянуть перед собой руки. Признак инсульта – пораженная рука полностью не поднимается или начинает опускаться.
- Сказать что-нибудь. Во время инсульта у больной может терять способность разговаривать.
Показатель «время» означает, что чем раньше будет оказана помощь, тем меньше последствий повлечет за собой инсульт.
Для диагностики инсульта на догоспитальном этапе показательным также является симптом Бабинского. Рукояткой медицинского молоточка врач проводит по внешней стороне стопы пациента, плавно закругляя линию под пальцы. Нормальная реакция – это их рефлекторное сгибание. Если же во время теста большой палец выпрямляется, а остальные раздвигаются в сторону, значит, у больного поражена кора головного мозга. И причиной этого может быть инсульт.
Однако в дифференциальной диагностике инсульта тест на синдром Бабински не используется, так как он может с одинаковой достоверностью говорить о рассеянном склерозе, опухоли мозга и других серьезных патологиях центральной нервной системы.
Кроме того оцениваются:
- глазодвигательные и зрительные нарушения;
- положение языка (при инсульте он сдвинут в сторону);
- симметричность лицевых складок (лобных, носогубных и уголков рта).
- способность к глотанию и звучность голоса;
- двигательные нарушения (верхняя и нижняя проба Барре);
- чувствительность на разных сторонах тела.
Проводится простой тест на координацию – пациента просят указательным пальцем дотронуться до кончика носа. О нарушении координации также свидетельствует походка на широко расставленных ногах.
Дифференциальная диагностика инсультов
Дифференциальная диагностика двух видов инсульта чрезвычайно важна для назначения лечения. Они отличаются не только клиническими проявлениями. Разные данные показывают и инструментальные исследования. Для диагностики любого инсульта используют:
- компьютерную томографию, она необходима для определения типа инсульта и объема кровоизлияния;
- МРТ дает более точную картину, но из-за продолжительности процедуры ее используют реже;
- диффузно-взвешенную томографию, показывающую участок мозга с нарушенным кровообращением, диагностика занимает всего несколько минут;
- церебральную ангиографию – инвазивный способ, дающий полную картину состояния сосудов, наличие и локализацию тромбов и аневризм.
В дополнение обязательно проводят исследование сердца с целью выявления патологий, способствующих образованию эмболоопасных тромбов. Исследование включает:
- УЗИ сердца;
- суточный мониторинг ЭКГ;
- ЭКГ;
- ЭХО КГ.
Особенности клинических проявлений ишемического и геморрагического инсульта
Разница в симптоматике:
| Признаки | Ишемическая форма | Геморрагическая форма |
|---|---|---|
| Скорость развития болезни | Постепенное начало с утренним или ночным проявлением | Резкое начало в момент физической активности или психического напряжения |
| Внешний вид | Обычный | сильное покраснение лица; |
| непроизвольное подергивание век или их смыкание; | ||
| усиленное выделение пота | ||
| Головная боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой | Иногда | Часто, особенно при субарахноидальном кровоизлиянии (САК) |
| Поражение одной стороны тела, онемение, очаговое изменение мышечного тонуса | Явно выражены | Выражены при кровоизлиянии в мозг, отсутствуют при САК |
| Состояние сознания | Постепенное нарастание нарушения сознания | Может быстро наступить кома |
| Потеря сознания | Возможна кратковременная | Часто бывает продолжительной |
| Повышенное давление | Да | Иногда |
| Частичный паралич или ослабление мышц | Чаще всего с самого начала развития инсульта | Редко |
| Судороги и повышенная двигательная активность | Редко | Да |
| Проблемы с речью | Да | Иногда |
| Сетчатка глаза | Чистая | Наблюдается кровоизлияние |
Одним из видов оценки неврологического статуса пациента являются тест на менингеальный синдром. Для геморрагического инсульта (особенно САК) он иногда является единственными диагностирующими клиническим признаком:
- сильное напряжение затылочных мышц (пациент не может прижать подбородок к груди);
- в положении лежа больной не может разогнуть в колене ногу, согнутую в бедре под прямым углом;
- при попытке в положении лежа поднять голову у него непроизвольно сгибаются ноги в бедрах и коленях;
- пассивное сгибание одной ноги в бедренном суставе вызывает непроизвольное сгибание другой ноги.
Разница в анализах
Также для дифференциальной диагностики ишемического и геморрагического инсульта используется пункция спинномозговой жидкости (ликвора). При ишемии ликвор бесцветный, при кровоизлиянии в нем есть примесь крови.
Обязательно делается коагулограмма – анализ крови на свертываемость. При ишемическом инсульте в остром состоянии повышается способность крови к растворению тромбов. Во время геморрагического характерны следующие изменения:
- повышается свертываемость крови;
- повышается устойчивость к гепарину;
- усиливается образование фибриногена;
- повышается способность тромбоцитов к склеиванию и прикреплению к стенкам сосудов;
- мембраны эритроцитов теряют эластичность.
Таким способом организм отвечает на «несанкционированное» кровотечение. В общем анализе крови также наблюдаются изменения, позволяющие распознавать ишемический и геморрагический инсульт.
В первом случае изменения касаются лейкоцитарной формулы, повышен гемоглобин и количество эритроцитов. Во втором – лишь незначительный лейкоцитоз и снижение количества лимфоцитов.
Дифференциальная инструментальная диагностика
Диагностика инсульта с помощью инструментальных методов позволяет точно поставить диагноз – инсульт ишемический или геморрагический.
Способы исследования одинаковы, но фиксируют разные результаты:
| Метод исследования | Результаты при ишемическом инсульте | Результаты при геморрагическом инсульте |
|---|---|---|
| Электрокардиография | Ишемия миокарда, наличие аритмии | Увеличение отделов сердца |
| Осмотр глазного дна | Атеросклеротические изменения сосудов | Кровоизлияния |
| ЭХО-энцефалография | Срединное эхо без смещения | срединное эхо смещено в сторону здорового полушария; |
| признаки повышения внутричерепного давления и отека мозга | ||
| Компьютерная томография (в первые часы развития инсульта) | Эффективна примерно в 60% случаев | 100% диагностика |
| МРТ | дает изображение зоны некроза; | |
| позволяет установить нарушение ликвородинамики | ||
| дает картину места кровоизлияния и гематомы; | ||
| выявляет отек мозга; | ||
| показывает попадание крови в ликвор |
Для диагностики ишемического инсульта информативной также является УЗДГ сосудов головного мозга. Допплерография показывает наличие бляшек и гемодинамическую значимость сужения сосудов. Также можно определить скорость и направление кровотока.
В целом диагностировать инсульт любой формы помогает:
- электроэнцефалография;
- ангиография с контрастом под контролем рентгена (в основном проводится перед нейрохирургическим вмешательством).
Дифференциальная диагностика инсульта и других неврологических патологий
Симптоматика инсульта часто бывает схожей с другими заболеваниями. Как диагностировать инсульт с полной достоверностью? Ведь ошибка может стоить пациенту жизни.
Инфаркт миокарда
Его первые симптомы могут быть сходны с признаками инсульта, но при этом неврологический статус больного остается нормальным.
Черепно-мозговая травма
Она всегда подразумевает травматическое повреждение.
Эпилепсия
Начало инсульта может протекать с потерей сознания и приступом, похожим на эпилептический. В этом случае отслеживаются аналогичные эпизоды в анамнезе и проводится электроэнцефалограмма.
Токсические энцефалопатии
Они обычно сопровождают острые отравления (алкоголем, угарным газом). При внешнем сходстве состояния отсутствуют очаговые неврологические признаки или их проявление минимально.
Метаболические нарушения
Гипергликемия с признаками кетоацидоза или резкое падение сахара в крови (гипоглекимя) могут давать картину, схожую с ишемическим инсультом. Также аналогичные состояния возможны при тяжелой печеночной и почечной недостаточности, сопровождающейся уремией. Во всех случаях проявление очаговых поражений головного мозга минимальны. Достоверную картину дает развернутый биохимический анализ крови. Также могут быть явно выражены признаки полинейропатии. Обязательно делается анализ крови на сахар.
Менингит
Диагностировать инсульт позволяет анализ цереброспинальной жидкости. Кроме того, как любое инфекционное заболевание менингит сопровождается высокой температурой.
Рассеянный склероз
Гемипарезы, характерные для ишемического инсульта могут возникать при быстром течении рассеянного склероза. В пользу него говорит молодой возраст пациента, отсутствие гипертонии и аналогичные неврологические проявления в прошлом.
Мигрень
Сильные приступы мигрени зачастую сопровождаются тошнотой, рвотой, не говоря уже о страшной головной боли. Симптоматика схожа с субарахноидальным кровоизлиянием. Но от мигрени его отличает отсутствие ригидности мышц шеи и затылка.
Опухоли головного мозга
Разрастаясь, опухоль начинает сдавливать окружающие ткани, что приводит к окклюзии сосудов и повышению внутричерепного давления. Картина похожа на геморрагический инсульт. Однако при опухолевом процессе не происходит раздражение оболочек мозга, нет менингеальных симптомов.
Дифференциальная диагностика учитывает и тот факт, что подобные состояния при других заболевания наступают без предвестников, характерных для инсульта.
Источник
Диагностика инсульта начинает проводиться еще на догоспитальном этапе, и именно этот момент имеет очень большое значение в плане прогноза для выздоровления и успеха дальнейшей реабилитации.
Своевременная постановка корректного диагноза однозначно способствует определению правильной тактики ведения пациента.
Потом уже, когда больного доставят в стационар неврологического отделения, и будут проведены всевозможные анализы и дополнительные методы исследования, направленные на дифференциальное диагностирование заболеваний головного мозга, все нюансы относительно тактики ведения и методов лечения будут уточнены. Но именно корректная диагностика на догоспитальном этапе лежит в основе правильного алгоритма оказания неотложной помощи.
Виды и симптомы инсульта
Классифицируют ОНМК (аналогичное наименование инсульта) на три разновидности:
- Ишемический тип. Начинается с возникновения онемения и/или ощущения слабости в конечностях половины тела (как левой, так и правой), головокружения с последующей за ним тошнотой и рвотой, сильной шаткости, приступообразной головной боли, изменения речи. Патогенетический механизм ишемического инсульта развивается на протяжении нескольких часов, так что госпитализация и неотложная помощь должны быть проведены незамедлительно.
- Симптоматика геморрагического инсульта. Резко возрастающая боль с выраженной тошнотой и рвотой, ощущения «приливов и пульсации» в голове, боль в глазных яблоках при вращениях ими по сторонам, а также в момент взгляда на яркий свет, появление красных кругов перед глазами, диспноэ, тахикардия, паралич пояса верхних и/или нижних конечностей. Изменение сознания, различные по степени тяжести – от оглушения и вплоть до комы.
- Типичные признаки субарахноидального кровоизлияния – резко возникающая головная боль, не приносящая облегчения рвота и неукротимая тошнота, через некоторое время – потеря сознания.
Диагностика инсульта
В процессе проводимой диагностики врач анализирует имеющуюся симптоматику и определяет, какой именно тип инсульта у больного, а также какие собственно участки ГМ повреждены и какова (приблизительно) область очага поражения. Первоочередно, после поступления пациента в стационар, нужно сделать компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную (МРТ) томографию. Именно по данным КТ или МРТ доктора устанавливают и вариант инсульта, и его тяжесть. Если есть необходимость исключения САК, показан забор СМ-жидкости с последующим ее анализом. Наличие крови (эритроцитов) в ликворе однозначно подтверждает этот диагноз.
Диагностировать инсульт на догоспитальном этапе приходится только по объективным признакам — дома ведь не будет возможности проводить дополнительные методы исследования. Сделать это, в принципе, не особо сложно — достаточно будет оценить состояние сознания и мимики. Именно нарушение работы мимической мускулатуры является патогномоничным симптомом, указывающим на ОНМК по ишемическому либо геморрагическому варианту — у человека улыбка становится несколько искаженной, и один из уголков рта с пораженной стороны не поднимается вверх.
Аппаратные методы диагностики
Помимо КТ, МРТ и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) — аппаратных методов исследования, которые позволяют определить со 100% уверенностью характер и дислокацию поражения, сейчас есть еще несколько видов обследований, благодаря которым можно уточнить клинически значимые данные. Например:
- Доплер исследование каротидных артерий – позволяет определить процент обтурации сосудов каротидного синуса атеросклерозом.
- Транскраниальное Доплер исследование – устанавливает процент поражения сосудов мозга отложениями ЛПНП и ЛПОНП;
- Магнитно-резонансная ангиография – МРТ, которая в большей мере нацелена на исследование сосудов головного мозга. С его помощью можно точно установить локализацию тромба с высокой точностью.
Тактика ведения больного определяется на основании данных КТ и МРТ — оценка объективных показателей позволяет только определиться с перечнем неотложных мер, и не более того.
Например, выявив повышенный уровень АД, нетрудно будет догадаться, что в сложившейся ситуации, скорее всего, гипертонический криз осложнился кровоизлиянием в головной мозг. Кроме того, по характеру патологических неврологических симптомов есть возможность определить сторону поражения и его (приблизительную) дислокацию. Но принять решение о необходимости оперативного вмешательства этот объем информации не позволит — нужно визуализационное исследование.
Компьютерная томография
Первое, что надо сделать при подозрении на инсульт — это КТ ГМ — уйдет на нее не более 10 минут, однако именно это обследование сможет показать, где находится очаг поражения и какова его природа. Кроме того, есть еще один вариант такого исследования — КТ-ангиография. Он используется для визуализации микроаневризм или артериовенозных мальформаций, позволяет с точностью определить произошедшее накануне кровотечение, отследить динамику развития геморрагического ОНМК.
Магнитно-резонансная томография
При необходимости не просто проверить наличие очага некроза ГМ путем выполнения послойного снимка определенной области, а проведения дифференциальной диагностики, направленной на поиск источника кровотечения и исключения других патологий, которые имеют схожую во многом с инсультом симптоматику, рекомендуется проведение МРТ.
Это обследование при диагностике ОНМК предоставляет уникальную возможность докторам спрогнозировать вероятное развитие некроза тканей ГМ и определить наиболее целесообразную направленность проводимой тромболитической терапии для скорейшего восстановления кровотока в сосудах. Доскональная проверка состояния самого сложного органа займет не более 1 часа.
Надо учесть, что магнитный эффект может оказать негативное воздействие на системы органов, поэтому предварительно доктор должен принять решение о превышении пользы исследования над возможными рисками.
Электрокардиограмма
Проведение ЭКГ и УЗИ сердца, а также «биохимии» крови (имеется в виду выполнение биохимического анализа) должно быть осуществлено при лечении любого пациента, страдающего неврологической или кардиологической патологией. Да, пусть эти исследования и не являются самыми современными, однако они также дают много ценной информации относительно состояния здоровья человека.
Все дело в том, что аболевания серддечной мышцы запросто могут стать основным этиологическим фактором манифеста ишемического инсульта и у лиц даже молодого возраста (сейчас патология эта проявляется у них все чаще и чаще, причем однозначно никто не скажет, с чем именно связано подобного рода нарушение). Возникновению тромбов может предшествовать ОИМ, а также аритмии, проявляющиеся на разном уровне (имеется в виду на желудочковом и наджелудочковом). ЭКГ – это обязательный этап диагностического алгоритма, так как позволяет определить, действительно ли является сердце этиологическим фактором возникшего инсульта (исследование имеет особую клиническую ценность у пациентов молодого возраста).
Дополнительные исследования
Чтобы выявить не только сам очаг некроза в голове и установить диагноз ОНМК, но еще и определить возможные осложнения этого процесса, разумно провести ряд дополнительных методов исследования, а именно: ДГЭ, рентген черепной коробки и ОГК, электроэнцефалограмма и консультации смежных специалистов (обычно инсультников смотрит эндокринолог, кардиолог, офтальмолог и нейрохирург).
Следует повторно акцентировать внимание на том, что большое значение имеет комплексная оценка состояния ССС – при дефибрилляции предсердий наблюдается возникновение эмболоопасных тромбов прямо в полости сердца — велика вероятность того, что с восходящим током крови они попадут прямо в головной мозг и станут причиной распространенного некротического процесса. Обычная кардиограмма не всегда покажет данную патологию — для ее идентификации понадобится любой магнитный способ исследования сердца.
Даже когда пациент перешел на амбулаторное лечение, периодически нужно проверять показатели, чтобы не пропустить осложнения. Хотя бы анализ крови и КТ необходимо проходить ежемесячно – результаты будут показывать, насколько хорошо протекает процесс реабилитации.
Лабораторное исследование
Дифференциальный подход к больным с подозрением на инсульт является наиболее правильным и современным, так как несмотря на относительную схожесть всех клинических картин ОНМК, иногда возникают патологии, манифест которых (особенно на начальных этапах) схож с клиникой кровоизлияния в головной мозг, но подход к лечению этих патологий отличается коренным образом.
Помимо этого, при определении тактики больного следует установить не только масштабы сердечно-сосудистой катастрофы, но еще и дать комплексную оценку состояния всех остальных органов и систем.
Чтобы это осуществить, необходимо получить результаты таких обследований, как ОАК и ОАМ, глюкоза крови, в биохимии — электролиты, общий белок и коагулограмма.
Анамнез
При постановке диагноза еще на догоспитальном этапе первым делом доктор собирает показания родственников, и уже на их основании может провести дифференциальную диагностику инсульта с другими патологиями, имеющими схожую клиническую картину. И это правильно, так как собрать жалобы у самого пациента вряд ли получится, а анамнез позволит узнать много чего интересного. При этом стоит помнить, что инсульт сейчас «косит» и лиц молодого возраста. Тщательно собранный анамнез предоставляет возможность получения доступа к важной информации, имеющей отношение к сопутствующим факторам риска, а также к признакам органических патологий и вторичной АГ.
Велика вероятность того, что именно эта информация поможет при постановке диагноза.
Первичный осмотр
Еще задолго до того, как будет проведена расшифровка результатов дополнительных методов исследования, сделан рентген снимок и выяснена стадия поражения сосудов, доктор на основании данных, полученных при проведении первичного осмотра, сможет определить объем неотложной медицинской помощи:
Целесообразно обратить внимание на следующие симптомокомплексы:
- Парез пояса верхних или нижних конечностей, причем односторонний.
- Опущение краешка губ.
- Невозможность осуществления контроля за языком, предварительно высунутым наружу.
- Парез нижней челюсти.
- Афазия, координаторные дисфункции.
Анализ крови
Сам по себе анализ крови имеет для инсультника меньшее значение, чем та же томограмма или даже ультразвуковое исследование, кардиограмма, однако оценка формулы общего анализа крови, а также данные биохимического анализа, наряду с показаниями томографа позволят быстрее определиться с тактикой ведения больного.
Все дело в том, что приведенное обследование как нельзя лучше позволит оценить состояние других органов и систем, а при наличии воспалительного процесса в организме, или же какой-либо коагулопатии, определение сопутствующих патологий не составит труда. Все они отразятся в анализе крови (или в общеклиническом, или в биохимии).
Артериальное давление
Неврологические патологии также зависят от состояния ССС — например, острый период инфаркта ГМ, причем любого происхождения, является результатом повторного гипертонического криза.
Измерение уровня артериального давления является весьма важной частью проводимой комплексной диагностики.
По этим данным запросто можно установить такой диагноз, как осложненная гипертоническая болезнь (криз). Важно понимать, что давление ни при каких обстоятельствах нельзя понижать до низких цифр (предельная граница – на 10-15 мм рт. ст. от первоначальных данных).
Люмбальная пункция
Люмба́льная пу́нкция — это прокол спинномозгового канала в области поясницы. Для исследования будет достаточно около 2 мл спинномозговой жидкости. Первичную оценку проводят даже визуально — есть несколько патогномоничных симптомов, по которым можно без труда определить инфекционную природу поражения спинного мозга и исключить ОНМК.
При выполнении этого обследования, вне всякого сомнения, присутствует определенный риск возникновения опасных осложнений, однако заключение лаборанта относительно результатов анализа спинномозговой жидкости позволяет со 100% уверенностью исключить либо же подтвердить диагноз САК.
Профилактика инсульта
Даже если у больного случился микроинсульт, его удалось определить вовремя и назначить эффективное лечение, все равно необходимо уделить внимание профилактике рецидива рассматриваемой патологии. Поймите правильно, рецидив-инсульт практически всегда приводит к летальному исходу, так что хотя бы раз в год пациентам с осложненным анамнезом следует проводить комплексный осмотр смежных специалистов.
Уделить внимание стоит и ликвидации триггерных факторов:
- Нормализация уровня АД;
- Антитромботическая терапия;
- При наличии аневризм и других органических патологий следует провести плановые оперативные вмешательства по их удалению, дабы устранить риск разрыва с дальнейшим формированием геморрагического очага.
[adsp-pro-1]
[adsp-pro-2]
Инсульт
Источник