Осмотр при инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда — клиническая форма ишемической болезни сердца. Характеризуется развитием некротических процессов в сердечной мышце вследствие недостаточного кровообращения. Диагностика инфаркта миокарда основывается на выявлении ишемии. Включает в себя субъективные и объективные методы. К последним относят лабораторные и инструментальные исследования.
Опрос больного
Течение, форма и локализация инфаркта миокарда определяют симптомы, с которыми пациент обратиться за медицинской помощью. Сбор жалоб и анамнеза заболевания — первое, к чему прибегает специалист.
К основным признакам инфаркта относят:
- Жалобы пациента на боли за грудиной. Болевой синдром может проявляться по-разному. Некоторые пациенты испытывают сильные боли в грудной клетке с иррадиацией в левую лопатку и руку, а другие переносят безболевую форму заболевания. Это может быть обусловлено сахарным диабетом.
- Тошнота, рвота.
- Нарушения сознания (в некоторых случаях — его потеря).
- Одышка, появление непродуктивного кашля.
При атипичных формах инфаркта миокарда клиническая картина затрудняет его диагностику. Необходима дифференциация с другими заболеваниями.
После оказания первой помощи и стабилизации состояния пациента важно установить факторы риска заболевания и расспросить о возможных сердечно-сосудистых заболеваниях у родственников.
К факторам риска, которые могут способствовать развитию инфаркта миокарда, относят:
- психоэмоциональный стресс на протяжении длительного времени;
- вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем);
- артериальная гипертензия;
- сахарный диабет;
- избыточная масса тела;
- гиподинамический образ жизни;
- определенные пищевые привычки (жирная, жареная, высококалорийная пища);
- атеросклеротическое поражение сосудистых стенок различной локализации.
Осмотр
При внешнем осмотре пациента, у которого подозревают ишемическое поражение сердечной мышцы, может наблюдаться:
- повышенная потливость;
- кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные;
- яремные вены расширены;
- при пальпации грудной клетки отмечается ее повышенная чувствительность;
- возможно появление цианоза;
- беспокойное поведение.
При измерении артериального давления может быть выявлена гипертензия. При этом прощупываемый на лучевой артерии пульс нитевидный, а при аускультации возникают дистантные шумы.
У большинства пациентов с инфарктом миокарда возникает четвертый тон сердца. Он появляется в позднюю фазу диастолы желудочков.
Изменение формулы крови и температура тела
Инфаркту миокарда свойственны изменения и со стороны крови. В клиническом анализе наблюдается увеличение количества лейкоцитов, то есть лейкоцитоз. Также может наблюдаться сдвиг формулы влево и анэозинофилия.
Выраженный лейкоцитоз — неблагоприятный клинический признак.
Изменение кожной температуры в сторону ее снижения может наблюдаться при развитии острой сердечной недостаточности. Более всего это явление характерно для верхних и нижних конечностей — кисти и стопы.
Однако при крупноочаговом расположении инфаркта наблюдается повышение температуры тела. Оно наблюдается к концу первого дня заболевания, держится в субфебрильных цифрах и сохраняется таким образом на протяжении 3-5 дней.
Коронарография
Коронарографию принято проводить совместно с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ). Желательно, чтобы эти исследования проводились в кратчайшие сроки от начала развития острого инфаркта миокарда. Они позволяют врачу не только удостовериться в выставленном диагнозе, но и используются в качестве наиболее эффективного метода лечения. Коронарография обладает низкими показателями заболеваемости и смертности. Отличается долгосрочными результатами.
Чрескожное коронарное вмешательство — метод, который подразумевает под собой ангиопластику с установлением стентов.
Показания к проведению коронарографии (после начатого медикаментозного лечения):
- сохранение ишемии миокарда, которая подтверждается данными электрокардиографии и клинической картиной;
- гемодинамика нестабильного течения;
- нарушения ритма со стороны желудочков.
Электрокардиография
На электрокардиографии могут быть выявлены:
- аритмии;
- экстрасистолии;
- фибрилляция предсердий.
ЭКГ — наиболее информативный метод, который должен быть сделан в первые 10 минут от момента поступления пациента в клинику.
ЭКГ признаки, свидетельствующие о развитии ишемического процесса в сердечной мышце:
- элевация (подъем от изолинии) сегмента ST более чем на 1 мм в двух и более отведениях;
- наличие патологических зубцов Q (не обязательный критерий — в клинике выделяют инфаркт миокарда без патологического зубца Q).
Электрокардиография должна проводиться пациенту в динамике: через каждые 8 часов в первые сутки заболевания (в 15 отведениях), а далее — ежесуточно. Это позволяет в дальнейшем подтвердить выставленный пациенту диагноз.
Лабораторные анализы
Лабораторные данные, как и инструментальные, являются ключевыми в установлении диагноза.
Общеклинические анализы крови и мочи
Для инфаркта миокарда не специфичны изменения в общем анализе мочи. Они могут появиться при наличии тяжелых осложнений, развившихся на фоне того или иного сердечноо-сосудистого заболевания, которое сопровождается повреждением почек.
В общем анализе крови при инфаркте миокарда выявляют:
- анемию (снижение эритроцитов, гемоглобина);
- повышение СОЭ, что свидетельствует о воспалительном процессе в организме;
- лейкоцитоз.
Кардиоспецифические маркеры
К кардиоспецифическим маркерам относят:
- миоглобин (нормализуется через 24 часа от момента начала заболевания);
- креатинфосфокиназа фракции МВ;
- лактатдегидрогеназа;
- аспартатаминотрансфераза.
Они используются для разграничения нестабильной стенокардии и мелкоочагового инфаркта миокарда.
Тропониновый тест
Тропонины Т и I относятся к ферментам “быстрого реагирования”, которые оказываются в кровотоке уже в первые часы некроза миокарда. Отрицательный тропониновый тест в начале появления загрудинных болей и через 12 часов позволяет исключить инфаркт и диагностировать у больного нестабильную стенокардию.
Незначительное повышение тропонинов через 6-12 часов после появления блей расценивается как клинический признак инфаркта миокарда даже при отсутствии данных ЭКГ и характерных симптомов.
Биохимические анализы на маркеры некроза сердечной мышцы
К маркерам повреждения сердечной мышцы относят:
- кардиоферменты (КФК-МВ);
- клеточное содержимое (тропонин Т и I, миоглобин).
Они обнаруживаются в системном кровотоке в различное время от момента начала некротических процессов. Чувствительность и специфичность маркеров к ним различается. В настоящее время предпочтительно полагаться на значения тропонинов, поскольку им свойственна более высокая чувствительность при ишемии кардиомиоцитов.
Повышенная концентрация тропонинов должна соотноситься с клинической картиной, которая складывается из:
- жалоб пациента;
- наличии факторов риска;
- данных объективного осмотра;
- данных ЭКГ.
Тропонин T, I и миоглобин оказываются в системном кровотоке при развитии некроза в кардиомиоцитах.
Ферментная диагностика ИМ
Энзимодиагностика инфаркта миокарда основывается на следующих ферментах и изоферментах.
1. Основные маркеры:
- ЛДГ (лактатдегидрогеназа);
- АСТ;
- КК (креатинкиназа);
- Фракция МВ изофермента КК;
- Миоглобин;
- Тропонины T и I.
2. Дополнительные ферменты:
- Изоформы МВ-КК;
- Легкие и тяжелые цепи миозина;
- Гликогенфосфорилаза;
- Карбоангидраза III.
Рентгенография органов грудной клетки
Проведение рентгенографии органов грудной клетки рекомендовано всем пациентам, поступившим в стационар с подозрением на инфаркт миокарда. При этом исследовании обращается внимание на органы грудной клетки, их расположение и размеры. Диагностическая ценность рентгенографии состоит в ее способности выявлять застойные явления в малом кругу кровообращения. Физикальные методы в данном случае бессильны.
УЗИ сердца (эхокардиография)
Эхокардиография — инструментальный метод, позволяющий исследовать морфологические и функциональные изменения со стороны сердца и его клапанов, а также объем его полостей и движение по ним крови. Значение УЗИ сердца состоит не только в его возможности диагностировать инфаркт миокарда, но и выявить возможные осложнения. К ним принято относить следующие:
- разрыв сердца;
- тромботические процессы;
- перикардит;
- расслоение аорты;
- тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
Радиоизотопные методы
К радиоизотопным методам относят метод сцинтиграфии, который основан на способности пирофосфата (технеция) аккумулировать в ишемизированной ткани. Повышенная концентрация этого вещества наблюдается через 12 часов от момента начала заболевания и сохраняется на протяжении двух недель.
Сцинтиграфия используется в качестве дополнительного метода верификации наркотических изменений в миокарде, когда имеются затруднения в интерпретации полученных пленок электрокардиографии.
МРТ и мультиспиральная компьютерная томография
Магнитно-резонансная томография нашла применение в качестве альтернативного лучевым методам исследования. При нем используется контрастное вещество (гадолиний). Во время теста выявляются зоны ишемизированного миокарда, а в дальнейшем отслеживаются его рубцовые изменения.
Метод отличается безопасностью и высокой информативностью.
Дифференциальная диагностика
Дифференциация инфаркта миокарда проводится со следующими заболеваниями:
- расслоение аорты;
- тромбоэмболия;
- острый перикардит;
- пневмоторакс;
- межреберная невралгия;
- заболевания со стороны желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка).
Инфаркт миокарда | Стенокардия | ТЭЛА | Перикардит | |
Характер боли | Давящая, жгучая. Может иметь иррадиацию в область шеи, нижнюю челюсть, живот | Давящая, жгучая. Может быть иррадиация в нижнюю челюсть, правую и левую руку, спину | Тупо характер боли | Колющая, давящая боль |
Локализация болей | За грудиной | За грудиной | По боковым поверхностям грудной клетки, а в некоторых случаях — за грудиной | За грудиной |
Особенности анамнеза заболевания | Наследственный фактор + факторы риска, ассоциированные с сердечно-сосудистыми заболеваниями | Наследственный фактор + факторы риска, ассоциированные с сердечно-сосудистыми заболеваниями | Нарушение целостности ксотных структур (переломы), тромбофлебиты, злокачественные процессы | Бактериальные инфекции, ОРВИ и грипп |
Дополнительные симптомы | Одышка, бледность кожных покровов, тахикардия, холодной и липкий пот, головокржение и поетря сознания, тошнота и рвота | Одышка | Одышка, кровохарканье, рвота, обморочное состояние | Общая слабость, усиление болевого синдрома наблюдается при кашле. Отмечается также лихорадка |
ЭКГ | Появление патологического зубца Q, подъем сегмента ST, инверсия зубца T | Депрессия сегмента ST. В некоторых случаях ЭКГ может быть в рамках нормы | Нормальный вариант ЭКГ, но в некоторых случаях отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца | Элевация (подъем) сегмента ST |
Другие исследования | Биохимические маркеры инфаркта миокарда, сцинтиграфия, коронароангиография, УЗИ сердца | Проведение нагрузочной формы ЭКГ, коронарная ангиография | Вентиляционно-перфзионная сцинтиграфия легких, ангиопульмонография | УЗИ сердца |
В большинстве случаев диагноз оказывается очевидным. Его подтверждают жалобы пациента, данные объективного обследования, лабораторные и инструментальные тесты. Своевременное проведение необходимых исследований необходимо для оказания полного объема лечения и избежания развития необратимых последствий в сердечной мышце.
Источник
Содержание темы “Инфаркт миокарда : клиника, диагностика, лечение.”: Инфаркт миокарда : Диагностика.Физикальное обследованиеВо многих случаях у больных доминирует реакция на боль в грудной клетке. Они беспокойны, возбуждены, пытаются снять боль, двигаясь в постели, корчась и вытягиваясь, пытаются вызвать одышку или даже рвоту. Иначе ведут себя больные во время приступа стенокардии. Они стремятся занять неподвижное положение из-за боязни возобновления болей. Часто наблюдаются бледность, потливость и похолодание конечностей. Загрудинные боли, продолжающиеся более 30 мин, и наблюдаемая при этом потливость свидетельствуют о высокой вероятности острого инфаркта миокарда. Несмотря на то что у многих больных пульс и артериальное давление остаются в пределах нормы, примерно у 25 % больных с передним инфарктом миокарда наблюдают проявления гиперреактивности симпатической нервной системы (тахикардия и/или гипертония), а почти у 50 % больных с нижним инфарктом миокарда наблюдают признаки повышенного тонуса симпатической нервной системы (брадикардия и/или гипотония) . Прекардиальная область обычно не изменена. Пальпация верхушечного толчка может быть затруднена. Почти у 25 % больных с передним инфарктом миокарда в течение первых дней болезни в периапикальной области выявляется измененная систолическая пульсация, которая вскоре может исчезнуть. Другие физикальные признаки дисфункции левого желудочка, которые могут встречаться при остром инфаркте миокарда, в порядке убывания по частоте встречаемости располагаются следующим образом: IV (S4) или III (S3) сердечные тоны, приглушенность тонов сердца и, редко, парадоксальное расщепление II тона (гл. 177). Преходящий систолический шум на верхушке сердца, возникающий преимущественно как следствие вторичной недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана (митральной недостаточности) из-за дисфункции сосочковых мышц, имеет средне- или позднесистолический характер. При выслушивании у многих больных с трансмуральным инфарктом миокарда временами прослушивается шум трения перикарда. У больных с инфарктом правого желудочка часто возникает пульсация растянутых яремных вен, отмечается уменьшение объема пульса на каротидных артериях, несмотря на нормальный сердечный выброс. В 1-ю неделю острого инфаркта миокарда возможен .подъем температуры тела до 38 °С, но, если температура тела превышает 38 °С, следует искать другие причины ее повышения. Величина артериального давления варьирует в широких пределах. У большинства больных с трансмуральным инфарктом миокарда систолическое артериальное давление снижается на 10-15 мм рт. ст. от исходного уровня. Инфаркт миокарда : Лабораторные исследованияДля подтверждения диагноза инфаркта миокарда служат следующие лабораторные показатели: Проявлением неспецифической реактивности организма в ответ на повреждение миокарда является полиморфно-клеточный лейкоцитоз, который возникает в течение нескольких часов после появления ангинозной боли, сохраняется в течение 3-7 сут и часто достигает значений 12-15o109/л. СОЭ повышается не так быстро, как число лейкоцитов в крови, достигает пика в течение 1-й недели и иногда остается повышенной 1-2 нед. Электрокардиографические проявления острого инфаркта миокарда подробно описаны в разделе по электрокардиографии. Хотя не всегда имеется четкая связь между изменениями на ЭКГ и степенью повреждения миокарда, однако появление патологического зубца Q или исчезновение зубца R обычно позволяет с большой вероятностью диагностировать трансмуральный инфаркт миокарда. О наличии нетрансмурального инфаркта миокарда говорят в тех случаях, когда на ЭКГ выявляются лишь транзиторные изменения сегмента ST и стойкие изменения зубца Т. Однако эти изменения весьма вариабельны и неспецифичны и поэтому не могут служить основой для диагностики острого инфаркта миокарда. В этой связи рациональная номенклатура для диагностики острого инфаркта миокарда должна лишь разграничивать последний на трансмуральный и нетрансмуральный в зависимости от наличия изменений зубца Q или волн ST-Т. Инфаркт миокарда : Сывороточные ферментыНекротизированная во время острого инфаркта миокарда сердечная мышца выделяет в кровь большое количество ферментов. Скорость выброса различных специфических ферментов неодинакова. Изменение уровня ферментов в крови во времени имеет большую диагностическую ценность. Динамика концентрации ферментов, наиболее часто используемых для диагностики острого инфаркта миокарда, показана на рис. 190-1. Уровень двух ферментов, сывороточной глутаматоксалоацетаттрансаминазы (СГОТ) и креатинфосфокиназы (КФК) возрастает и снижается очень быстро, в то время как уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) нарастает медленнее и дольше остается повышенным. Недостаток определения СГОТ заключается в том, что этот фермент содержится также в скелетных мышцах, в клетках печени, эритроцитах и может высвобождаться из этих экстракардиальных источников.
Особую клиническую значимость представляет тот факт, что увеличенный в 2-3 раза уровень общей КФК (но не MB-КФК) может быть следствием внутримышечной инъекции. Возможны случаи парадоксальной диагностики острого инфаркта миокарда у больных, которым была сделана внутримышечная инъекция наркотика в связи с болями в грудной клетке, не связанными с патологией сердца. Кроме того, потенциальными источниками повышенного уровня КФК могут быть: 1) заболевания мышц, в том числе мышечные дистрофии, миопатии, полимиозиты; 2) электроимпульсная терапия (кардиоверсия); 3) катетеризация сердца; 4) гипотиреоидизм; 5) инсульт мозга; 6) хирургические вмешательства; 7) повреждения скелетных мышц при травмах, конвульсиях, длительной иммобилизации. Хирургические вмешательства на сердце и электроимпульсная терапия часто могут приводить к повышению уровня изофермента КФК. Известно, что существует корреляция между количеством выброшенного в кровь фермента и размером инфаркта миокарда. Продемонстрировано, что масса миокарда, подвергшегося некрозу, может быть определена по кривой концентрация – время в том случае, если известны кинетика высвобождения фермента, его распада, распределения и пр. Анализ кривой концентрация – время для MB – КФК позволяет определить величину инфаркта миокарда в граммах. В то время как площадь под кривой изменения концентрации MB – КФК во времени отражает размеры инфаркта миокарда, абсолютные значения концентрации этого фермента и время до достижения максимума концентрации связаны с кинетикой вымывания MB – КФК из миокарда. Появление просвета в окклюзированной венечной артерии, происходящее либо спонтанно, либо под влиянием механического воздействия или фармакологических препаратов в ранние сроки острого инфаркта миокарда, вызывает быстрый рост концентрации фермента. Характерное возрастание концентрации ферментов наблюдается более чем у у 95 % больных с клинически доказанным инфарктом миокарда. При нестабильной стенокардии содержание КФК, ЛДГ, СГОТ обычно не повышается. У многих больных с подозрением на инфаркт миокарда исходный уровень ферментов в крови сохраняется в пределах нормы, при инфаркте миокарда он может повышаться в 3 раза, однако при этом он не превышает верхней границы нормы. Такую ситуацию наблюдают у больных с небольшим инфарктом миокарда. Хотя такое повышение содержания фермента нельзя рассматривать как строгий диагностический критерий острого инфаркта миокарда, оно с высокой вероятностью заставляет подозревать его. Практическую помощь в такой ситуации может оказать определение изоферментов. Для диагностики острого инфаркта миокарда или оценки его тяжести могут оказаться полезными радионуклидные методы. Сцинтиграфию в острой фазе острого инфаркта миокарда (изображение “горячего пятна”) выполняют с 99m’Тс-пирофосфатом, содержащим двухвалентное олово. Сканограммы обычно дают положительный результат со 2-го по 5-й день после начала инфаркта миокарда, чаще у больных с трансмуральным инфарктом миокарда. Несмотря на то что метод дает возможность определить локализацию инфаркта миокарда и его размеры (с. 887), в плане диагностики он менее точен, чем определение содержания КФК. Изображения миокарда с помощью таллия-201, который захватывается и концентрируется жизнеспособным миокардом, выявляет дефект перфузии (“холодное пятно”) у большинства больных в первые часы после развития трансмурального инфаркта миокарда. В оценке состояния больных острым инфарктом миокарда может оказаться полезной также двухмерная эхокардиография. При этом можно легко выявить нарушения сократимости, в особенности в области перегородки и задненижней стенки. И хотя с помощью эхокардиографии нельзя дифференцировать острый инфаркт миокарда от нарушений сократимости вследствие наличия рубцов или выраженной острой ишемии миокарда, простота и безопасность этого метода позволяют рассматривать его как важный этап обследования больных с острым инфарктом миокарда. Кроме того, эхокардиография может быть весьма информативной для диагностики инфаркта миокарда правого желудочка, аневризмы левого желудочка и тромба в области левого желудочка. Видео урок изменений в анализе крови при инфаркте миокардаПри проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь -Читать далее>>>> |
Источник