Осмотр пациента при сердечной недостаточности

Общий осмотр пациентов с заболеваниями органов кровообращения включает оценку общего состояния больного, его сознания, положения, телосложения, измерение температуры тела, определение характерных для некоторых заболеваний особенностей выражения лица, а также оценку состояния кожи, ногтей, волосяного покрова, видимых слизистых оболочек, подкожной жировой клетчатки, лимфатических узлов, мышц, костей и суставов. Данные, полученные врачом при общем осмотре, имеют важнейшее диагностическое значение, позволяя выявить характерные (хотя нередко и неспецифические) признаки болезни и дать предварительную оценку тяжести патологического процесса и степень функциональных расстройств.

Сознание у пациентов с заболеваниями органов кровообращения может быть ясным и спутанным. Нарушения сознания развивается у пациентов, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии (Сердечная недостаточность III-IV ФК по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), кардиогенный шок, острое нарушение мозгового кровообращения, выраженная дыхательная недостаточность, острая постгеморрагическая анемия и др.) или при отравлениях лекарственными препаратами, токсическими веществами или суррогатами алкоголя.

Наибольший практический интерес имеет определение вынужденного положения кардиологического пациента, которое несколько облегчает страдания пациента (боль, одышку). Иногда вынужденное положение пациента настолько характерно для того или иного заболевания или синдрома, что позволяет на расстоянии поставить правильный диагноз. Например, при приступе сердечной астмы и отеке легких, обусловленном переполнением кровью сосудов малого круга кровообращения. Пациент стремится занять вертикальное положение (сидя) с опущенными вниз ногами, что уменьшает приток крови к правым отделам сердца и дает возможность «разгрузить» малый круг кровообращения (положение ортопноэ (orthopnoe). При экссудативном перикардите пациенты сидят в постели со слегка наклоненным вперед туловищем, что несколько уменьшает боли в области сердца и одышку. В такой позе экссудат в полости перикарда меньше сдавливает сердце. При выраженной сосудистой недостаточности (коллапс, шок) пациент занимает строго горизонтальное положение, иногда с припущенным головным концом и приподнятыми ногами. В такой позе улучшается кровообращение в головном мозгу, уменьшается головокружение и слабость.

К характерным выражениям лица при сердечно-сосудистых заболеваниях относятся:

– митральное лицо (facies mitralis) – у больных, страдающих митральным стенозом: на фоне бледности четко проявляется цианоз губ, щек, кончика носа, ушей;

– лицо Корвизара (facies Corvisari) – у больных с тяжелой сердечной недостаточностью: худое, бледно-цианотичное с желтушным оттенком лицо, рот открыт, выраженная одышка в покое, ортопноэ.

При осмотре головы и шеи часто выявляются «периферические» симптомы, характерные для недостаточности аортального клапана:

– симптом Мюссе – покачивание головы, синхронное с работой сердца;

– симптом Лантдольфа – ритмичное сужение и расширение зрачков;

– симптом Мюллера – такая же ритмичная меняющаяся окраска слизистой миндалин и небных дужек в такт с работой сердца;

– «пляска каротид» – усиленная пульсация сонных артерий.

Оценка конституционального типа имеет определенное диагностическое значение. Правильное телосложение может соответствовать астеническому, нормостеническому и гиперстеническому типу конституции.

У людей астенического типа конституции относительно небольшое сердце, расположенное вертикально («висячее сердце»), более низкое стояние диафрагмы, легких, печени, желудка, почек. Для них характерна гипотония, снижение секреторной и моторной активности желудка, гиперфункция щитовидно железы и гипофиза, более низкий уровень гемоглобина (Hb), холестерина (ХС), глюкозы крови.

Для людей гиперстенического типа характерно наличие относительно больших размеров сердца и аорты, высокое стояние диафрагмы, склонность к более высокому уровню АД, повышенному содержанию Hb. ХС глюкозы крови. Они чаще болеют ожирением, ИБС, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, обменно-дистрофическими заболеваниями суставов.

При исследовании кожи обращают внимание на ее цвет, влажность, эластичность, состояние волосяного покрова, наличие высыпаний, кровоизлияний и сосудистых изменений, рубцов. Чаще всего бывает несколько вариантов изменения цвета кожи и видимых слизистых: бледность, гиперемия, цианоз и желтуха.

Бледность кожи может быть обусловлена двумя нарушением периферического кровообращения. Патология периферического кровообращения может быть обусловлена несколькими причинами:

– склонностью к спазму периферических артериол у больных с аортальными пороками сердца гипертензивным кризом, заболеваниями почек;

– перераспределением крови в организме при острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок) в виде депонирования крови в расширенных сосудах брюшной полости, скелетных мышц и, соответственно, уменьшением кровенаполнения кожи и некоторых и некоторых внутренних органов.

– «Цвет кофе с молоком» – своеобразная бледность с желтушным оттенком при инфекционном эндокардите вследствие интоксикации и ускоренного гемолиза эритроцитов (анемии). Одновременно у этих больных могут выявляться петехиальные высыпания на коже и слизистых оболочках.

– Цианоз – синюшное окрашивание кожи и видимых слизистых, обусловленное увеличением в периферической крови (на ограниченном участке тела или диффузно) количества восстановленного Hb (больше 40-50 г/л). В соответствии с основными причинами различают три вида цианоза: центральный, периферический и ограниченный.

– Центральный цианоз развивается в результате недостаточной оксигенации крови в легких при различных заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся дыхательной недостаточностью. Он характеризуется диффузной цианотичной окраской лица, туловища, конечностей. Кожные покровы на ощупь теплые («теплый цианоз»), часто имеет своеобразный сероватый оттенок.

– Периферический цианоз (акроцианоз) появляется при замедлении кровотока на периферии, например при венозном застое у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью. В этих случаях увеличивается экстракция кислорода тканями преимущественно в дистальных отделах (цианоз кончиков пальцев рук и ног, кончика носа, ушей, губ). Конечности при этом на ощупь холодные в связи с резким замедлением периферического кровотока.

– Смешанный цианоз – несет черты центрального и периферического цианоза. У кардиологических пациентов то бывает при сердечной недостаточности по тотальному типу.

– Местный цианоз – наиболее характерен при локальном нарушении венозного оттока, в частности, при тромбофлебитах нижних и верхних конечностей, при сдавлении вен опухолями.

– Изолированный цианоз головы и шеи чрезвычайно характерен для сдавления верхней полой вены опухолью средостения, пакетом лимфоузлов в средостении при лимфогранулематозе, лимфосаркоме. При этом нарушается венозный отток из верхней части туловища, лицо и шея становится цианотичными, одновременно отмечается отек лица и шеи («воротник» Стокса, «синдром верхней полой вены»).

При исследовании подкожной жировой клетчатки обращают внимание на степень ее развития, места наибольшего отложения жира и наличие отеков.

– Ожирение – чрезмерное развитие подкожной жировой клетчатки, которое приводит к увеличению массы тела. Степень развития подкожной жировой клетчатки в настоящее время принято оценивать, рассчитывая так называемый индекс массы тела (ИМТ), который определяют как частное от деления массы тела (в килограммах) на площадь поверхности тела (в м2), которую определяют по специальным формулам или нормограмм. В табл. 1 представлена классификация избыточной массы тела и ожирения в зависимости от величины ИМТ.

Таблица 1. Классификация избыточной массы тела и ожирения от величины ИМТ (ВОЗ, 1998)

По мере нарастания ИМТ увеличивается риск развития тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы, осложнений и летального исхода. Наиболее высокий риск наблюдают при абдоминальном типе ожирения, для выявления которого рассчитывают отношение окружности талии к окружности обоих бедер. В норме это отношение у мужчин составляет 1,0, а у женщин – 0,85.

– Отеки могут возникать при различных заболеваниях внутренних органов. Выраженность отечного синдрома может быть различной: от небольшой пастозности подкожной клетчатки до анасарки с выраженными отеками и скоплением жидкости в серозных полостях (асцит, гидроторакс и др.). Следует помнить, что в организме взрослого человека может задерживаться до 305 л жидкости без появления видимых на глаз и устанавливаемых пальпаторно отеков («скрытые отеки»).

Способы выявления отеков:

-метод пальпации – надавливания большим пальцем на кожу и подкожную клетчатку в области лодыжек, голеней, крестца, грудины, где при наличии отеков остаются ямочки;

– наблюдение за динамикой массы тела;

– измерение количества выпитой жидкости и выделенной мочи (диурез).

Последние два способа наиболее пригодны для установления скрытых отеков.

Отеки у кардиологических пациентов являются признаками правожелудочковой сердечной недостаточности.

Механизм возникновения сердечных отеков: увеличением гидростатического давления в венозном русле большого круга кровообращения, снижением онкотического давления плазмы (ОДП) в результате застоя крови в печени и нарушения синтеза белков, нарушением проницаемости сосудов, задержкой натрия и воды, вызванной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), возникающей в ответ на артериальную гиповолемию, и др. Однако наибольшее значение имеет увеличение гидростатического давления крови.

В норме в венозном русле периферического кровотока гидростатическое давление существенно меньше онкотического, что способствует поступлению воды из тканей в сосудистое русло. В противоположность этому, при венозном застое гидростатическое давление в венозном русле может оказаться выше онкотического, что сопровождается выходом воды из сосудистого русла в ткани.

Основными диагностическими признаками сердечных отеков являются: а) симметричные и локализуются на нижних конечностях; б) появляются к концу дня, за ночь исчезают или уменьшаются; в) по характеру плотные, малоподвижные; г) кожа над отечными конечностями синюшная и холодная на ощупь.

При тяжелой сердечной недостаточности появляются полостные отеки: гидроторакс (транссудат в плевральных полстях); гидроперикард (накопление застойной жидкости в полости перикарда); асцит (жидкость в брюшной полости). Может наблюдаться отек всей подкожной клетчатки (анасарка).

При нарушении локального венозного кровотока в конечностях могут выявляться местные отеки (тромбофлебит нижних конечностей).

Набухание шейных вен – важный признак застоя крови в венозном русле большого круга кровообращения и повышения центрального венного давления (ЦВД). Ориентировочное представление о его величине можно составить при осмотре вен шеи. У здоровых лиц в положении лежа на спине со слегка приподнятым изголовьем (примерно под углом 450) поверхностные вены шеи не видны или бывают наполненными только в пределах нижней трети шейного участка вены приблизительно до уровня горизонтальной линии, проведенной через рукоятку грудины на высоте угла Людовика (II ребро). При поднимании головы и плеч наполнение вен уменьшается и исчезает в вертикальном положении. При застое венозной крови в большом круге кровообращения наполнение вен существенно выше уровня угла Людовика, сохраняясь при поднимании головы и плеч и даже в вертикальном положении.

Положительный венный пульс чаще всего выявляют при недостаточности трехстворчатого клапана, когда во время систолы часть крови из правого желудочка (ПЖ) забрасывается в правое предсердие (ПП), а оттуда – в крупные вены, в том числе вены шеи. При положительном венном пульсе пульсация вен шеи совпадает с систолой желудочков и пульсом сонной артерии.

Абдоминально-яремный (или гепато-яремный) рефлюкс.Его наличие указывает на повышение ЦВД. Абдоминтально-яремную пробу проводят при спокойном дыхании путем непродолжительного (в течение 10 с) надавливания ладонью руки на переднюю брюшную стенку в околопупочной области. Надавливание на переднюю брюшную стенку и увеличение венозного притока крови к сердцу в норм при достаточной сократительной способности ПЖ не сопровождается набуханием шейных вен и увеличением ЦВД. Возможно лишь небольшое не более (3-4 см. вод.ст.) и непродолжительное (первые 5 с давления) возрастание венозного давления. У больных с биветрикулярной (или правожелудочковой) ХСН, снижением насосной функции ПЖ и застоем в венах большого круга кровообращения при выполнении пробы происходит усиление набухания вен шеи и возрастает ЦВД не менее чем на 4 см вод.ст. Положительные результаты пробы свидетельствуют о наличии застоя в венах большого круга кровообращения, обусловленном правожелудочковой недостаточностью. Отрицательный результат пробы исключает сердечную недостаточность как причину отеков.

Внешний вид больных с тотальной (лево- и правожелудочковой)СН весьма характерен: обычно отмечаются положение ортопноэ с опущенным вниз ногами, выраженные отеки нижних конечностей, акроцианоз, набухание шейных вен, заметно увеличение живота в объеме за счет асцита, иногда отек мошонки и полового члена у мужчин.

Лицо у больных с правожелудочковой и тотальной сердечной недостаточностью одутловато, кожа желтовато-бледная со значительным цианозом губ, кончика носа, ушей, рот полуоткрыт, глаза тусклые (лицо Корвизара).

Такое выражение лица следует отличать от так называемого воротника Стокса, который появляется при механических препятствия кровотоку в верхней полой вене, возникающих в результате ее тромбоза или (чаще) сдавления ее опухолями средостения, легкого, аневризмой аорты. Шея при этом поражении выглядит утолщенной, отечной, кожа приобретает цианотическую окраску, вены сильно набухшие. Отек и цианоз может распространяться на голову и плечи.