Осложненный и неосложненный гипертонический криз лечение
| Том 02/N 2/2007 | НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ |
E.A.Rosei*, M.Salvetti*, C.Farsang**
*Кафедра внутренних болезней Университета Брешиа, Италия, **кафедра внутренних болезней №1 госпиталя Св. Эмериха, Будапешт, Венгрия Научное информационное письмо Европейского общества по изучению артериальной гипертензии (Update on Hypertension Management 2006; 7: 28)
О
сложненными гипертоническими кризами называют
выраженное повышение артериального давления (АД), сопровождающееся повреждением
органов-мишеней (ПОМ). Немедленное снижение АД для профилактики прогрессирования
ПОМ необходимо при остром коронарном синдроме, расслаивающей аневризме аорты,
гипертензивной энцефалопатии, остром инфаркте мозга, внутричерепном
кровоизлиянии, выраженном артериальном кровотечении, эклампсии (табл. 1).
Неосложненные гипертонические кризы характеризуются выраженным повышением АД
(>180/120 мм рт. ст.) без признаков острого ПОМ. При неосложненных
гипертонических кризах АД снижается с помощью пероральных препаратов без
госпитализации в стационар [1].
Первоначальное обследование
Ключевым моментом диагностики является правильная сортировка больных.
После сбора жалоб и анамнеза (особое вниманием к ранее существовавшей гипертонии
и ПОМ) требуется тщательное физикальное обследование (включая осмотр глазного
дна), определение лабораторных показателей (общий анализ крови и мочи,
креатинин, мочевина, электролиты). При подозрении на вторичную гипертензию
необходимо определить активность ренина, альдостерона и катехоламинов в плазме.
Каждому больному следует провести электрокардиографию и рентгенологическое
исследование (табл. 2).
Артериальное давление надо измерять в соответствии с существующими
рекомендациями как в положении сидя, так и стоя [2]. Достоверные различия в АД
на левой и правой руке свидетельствует о наличии расслаивающей аневризмы аорты.
Мониторинг АД необходимо проводить и после госпитализации пациента.
Лечение осложненных гипертонических кризов
Для лечения и наблюдения пациентов необходимо госпитализировать в
отделения интенсивной терапии (ОИТ). Методом выбора является агрессивная терапия
с применением парентеральных препаратов. В большинстве случаев преимущество
отдается частичному снижению АД (но не нормализации) в первые 1–2 ч не более чем
на 20–25%. В дальнейшем также существуют ограничения в темпах уменьшения АД [3,
4]. При большинстве состояний благоприятно быстрое снижение АД, однако это не
приемлемо при цереброваскулярных катастрофах, при которых необходим менее
агрессивный подход [5–7]. Избыточное снижение АД является очень опасным, так как
вызывает ишемические осложнения – инсульт и острый инфаркт миокарда. Для лечения
осложненных гипертонических кризов используют парентеральные средства (табл. 3),
выбор которых основан на клиническом состоянии пациента.
Натрия нитропруссид является мощным вено- и артериолодилататором короткого
действия, который может применяться в большинстве случаев. Осторожность
необходима при первичных внутричерепных кровоизлияниях вследствие его
антитромбоцитарного действия и повышения внутричерепного давления. Риск
интоксикации цианидами повышается при использовании препарата в течение
нескольких дней, а также при почечной и печеночной недостаточности. На фоне
терапии нитропруссидом необходимо проводить постоянный внутриартериальный
мониторинг АД, гипотензия в большинстве случаев купируется простым прекращением
инфузии. Нитроглицерин – венозный и в меньшей степени артериальный дилататор,
обычно назначаемый при отеке легких и остром коронарном синдроме. Лабеталол
является a- и b-адреноблокатором,
применяемым как болюсно, так и в виде внутривенной инфузии. Он высокоэффективен
и особенно рекомендуется при расслоении аневризмы аорты и остром коронарном
синдроме, а также при интоксикации кокаином/амфетамином. Транзиторная, но
выраженная гипотензия может приводить к инсульту или повреждению сердца.
Урапидил, a-блокатор с дополнительным действием на
центральную нервную систему (активация 5-HT1A-рецепторов),
эффективен, так как способен вызывать вазодилатацию без тахикардии. Фуросемид
показан при наличии перегрузки объемом, например, при левожелудочковой
недостаточности. Однако следует помнить, что при гиповолемии диуретики могут
вызвать рефлекторную вазоконстрикцию, и их применения следует избегать.
Таблица 1. Осложненные гипертонические кризы
Гипертензивная энцефалопатия
Ассоциированные ПОМ:
• острый коронарный синдром
• отек легких
• расслоение аневризмы аорты
• внутричерепное/субарахноидальное кровоизлияние
• острый инфаркт мозга
• острая или быстропрогрессирующая почечная недостаточность
Криз при феохромоцитоме
Синдром Гийена–Барре
Травма спинного мозга
Лекарственно-индуцированная гипертензия (симпатомиметики, кокаин,
фенциклидин, фенилпропаноламин, ЛСД, циклоспорин, отмена
антигипертензивных препаратов,
ингибиторы моноаминоксидазы)
Эклампсия
Послеоперационное кровотечение
Гипертензия после коронарного шунтирования
Таблица 2. Диагностический алгоритм
Повторные измерения АД (первое – на обеих руках)
Анамнез и физикальное обследование (сердечно-сосудистой и нервной
систем, осмотр
глазного дна)
Лабораторное обследование (анализ мочи, общий анализ крови, определение
уровня
креатинина, мочевины, электролиты крови)
• при подозрении на вторичную гипертензию определение активности ренина,
катехоламинов и альдостерона в плазме
Электрокардиография
Рентгенологическое исследование органов грудной полости
Дополнительные (дальнейшие) методы обследования:
• повторные ЭКГ
• компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ)
головного мозга
• УЗИ органов брюшной полости
• КТ или МРТ органов грудной и брюшной полости
• УЗИ сосудов
Таблица 3. Лекарственные средства для лечения осложненного
гипертонического криза
Препарат | Доза | Начало действия | Длительность | Побочные эффекты |
Натрия нитропруссид | 0,25–10 мкг/кг/мин | Сразу | 1–2 мин | Гипотензия, рвота, интоксикация цианидами |
Лабеталол | 20–80 мг болюсно 1–2 мг/мин инфузия | 5–10 мин | 2–6 ч | Тошнота, рвота, атриовентрикулярные блокады, |
Нитроглицерин | 5–100 мкг/мин | 1–3 мин | 5–15 мин | Головная боль, рвота |
Эналаприлат | 1,25–5 мг болюсно | 15 мин | 4–6 ч | Гипотензия, ангионевротический отек, почечная |
Фуросемид | 40–60 мг | 5 мин | 2 ч | Гипотензия |
Фенолдопам | 0,1–0,5 мкг/кг/мин | 5–10 мин | 10–15 мин | Гипотензия, головная боль |
Никардипин | 2–10 мг/ч | 5–10 мин | 2–4 ч | Рефлекторная тахикардия, покраснение лица |
Гидралазин | 10–20 мг болюсно | 10 мин | 2–6 ч | Рефлекторная тахикардия |
Фентоламин | 5–10 мг/мин | 1–2 мин | 3–5 мин | Рефлекторная тахикардия |
Урапидил | 25–50 мг болюсно | 3–4 мин | 8–12 ч | Седация |
Таблица 4. Лекарственные средства для лечения неосложненного
гипертонического криза
Препарат | Доза (орально) | Время достижения пикового результата | Период полужизни | Побочные эффекты |
Каптоприл | 12,5–25 мг | 15–60 мин | 1,9 ч | Почечная недостаточность у пациентов со стенозом |
Лабеталол | 200–400 мг | 20–120 мин | 2,5–8 ч | Бронхоспазм, нарушения атриовентрикулярной |
Фуросемид | 25–50 мг | 1–2 ч | 0,5–1,1 ч | Гиповолемия |
Амлодипин | 5–10 мг | 1–6 ч | 30–50 ч | Головная боль, тахикардия, покраснение лица, |
Фелодипин | 5–10 мг | 2–5 ч | 11–16 ч | Головная боль, тахикардия, покраснение лица, |
Исрадипин | 5–10 мг | 1–1,5 ч | 8–16 ч | Головная боль, тахикардия, покраснение лица, |
Празозин | 1–2 мг | 1–2 ч | 2–4 ч | Синкопе (первая доза), сердцебиение, тахикардия, |
Осложнения гипертонического криза
У пациентов с острым коронарным синдромом выраженное повышение АД
встречается редко. Однако ишемия миокарда индуцируется гипертензией даже у
пациентов без гемодинамически значимой коронарной болезни сердца вследствие
увеличения механической нагрузки на левый желудочек и повышения потребности
миокарда в кислороде. В таких случаях препаратами выбора являются
вазодилататоры, такие как натрия нитропруссид, нитроглицерин в комбинации с
b-блокаторами (лабеталол, метопролол, эсмолол или
атенолол), которые уменьшают частоту сердечных сокращений (ЧСС) и, таким
образом, потребность миокарда в кислороде. При острой левожелудочковой
недостаточности необходим быстрый контроль АД. Преимущество следует отдавать
внутривенным нитроглицерину и натрия нитропруссиду в комбинации с петлевыми
диуретиками. У пациентов с расслоением аневризмы аорты контроль АД является
основой лечения. Терапия должна начинаться немедленно, систолическое АД следует
быстро снизить до 100 мм рт. ст. и менее. Идеальный препарат должен не только
уменьшить АД, но и снизить ЧСС и сократимость миокарда для уменьшения нагрузки
на стенку аорты. Данные эффекты достигаются комбинацией b-блокатора
и вазодилататора.
Феохромоцитомный криз лечится внутривенным введением a-блокатора
(например, фентоламина) с последующей инфузией b-блокатора.
Кроме того, можно использовать натрия нитропруссид. При феохромоцитоме
b-блокаторы всегда следует применять в комбинации с
a-блокатором, так как ингибирование
b-рецепторов может способствовать дальнейшему
повышению АД вследствие имеющейся a-обусловленной
вазоконстрикции. Одновременная a- и
b-блокада достигается при монотерапии лабеталолом. У
пациентов с острым инсультом применение антигипертензивных средств является
предметом дискуссии. Ауторегуляция кровотока в зонах ишемии нарушена, и снижение
АД может еще больше уменьшить перфузию этих зон, что ведет к расширению зоны
инфаркта. Считается целесообразным снижать АД, только если оно выше 220/120 мм
рт. ст. (или среднее АД>140 мм рт. ст.) и снижать его не более чем на 10–15%.
Лечение может начинаться с внутривенного введения лабеталола и, при
необходимости, нитроглицерина и натрия нитропруссида. У пациентов с инсультом с
применением тромболизиса АД следует снижать до уровня 185/110 мм рт. ст. При
первичном внутричерепном кровоизлиянии лечение надо проводить, только если АД
выше 180/105 мм рт. ст. Острая послеоперационная гипертензия встречается редко,
обычно после операций на сердце, сосудах, голове, шее и центральной нервной
системе. Для некардиохирургических вмешательств не существует пороговых значений
АД для начала лечения. Вопрос решается индивидуально с учетом исходного АД, типа
операции, сочетанной патологии. Снижать АД целесообразно не более чем на 20%.
После кардиохирургических операций риск осложнений и повышенного АД сомнению не
подвергается. Послеоперационное значение АД должно поддерживаться ниже 140/90 мм
рт. ст. [8, 9]. Предпочтительным является применение лабеталола (и других
b-блокаторов), натрия нитропруссида, нитроглицерина
или фенолдопама.
Лечение неосложненных гипертонических кризов
У большинства пациентов с тяжелой гипертензией признаков острого ПОМ не
выявляется. У таких больных снижать АД необходимо ступенчато в течение 24–48 ч.
Это обычно достигается без госпитализации в стационар с помощью пероральных
лекарственных средств. Наблюдение за пациентом требуется в течение первых часов
после приема препарата. АД следует снижать постепенно: нет доказательств
преимущества быстрого уменьшения АД у пациентов без острого ПОМ. Более того,
резкое падение АД может быть клинически неблагоприятным. В табл. 4 представлены
лекарственные средства, рекомендуемые для лечения неосложненных гипертонических
кризов.
Исходное комбинирование нескольких лекарственных средств повышает
эффективность терапии. Степень снижения АД на фоне приема нифедипина нельзя
контролировать, и этот препарат не следует использовать для данных целей [10].
Заключение
При значимом повышении АД для выявления острого ПОМ необходимо тщательное
обследование. Лечение следует начинать с парентерального или перорального
лекарственного средства, исходя из результатов обследования. Необходимо избегать
избыточного снижения АД. В большинстве случаев в качестве начальной цели терапии
рекомендуется нормализация АД.
Литература
1. Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet 2000; 356: 411–7.
2. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension – European
Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J
Hypertens 2003; 21: 1011–53.
3. Varon J, Marik PE. Clinical review: The management of hypertensive crises.
Crit Care 2003; 7: 374–84.
4. Elliott WJ. Management of Hypertension Emergencies. Cur Hypertens Rep 2003;
5: 486–92.
5. International Society of Hypertension Writing Group. International Society of
Hypertension (ISH) Writing Group: statement on the management of blood pressure
in acute stroke. J Hypertens 2003; 21: 665–72.
6. Brott T, Bogousslavsky J. Drug therapy: treatment of acute ischemic stroke. N
Engl J Med 2000; 343: 710–22.
7. Goldstein LB. Blood pressure management in patients with acute ischemic
stroke. Hypertension 2004; 43: 137–41.
8. Howell SJ, Sear JW, Foex P. Hypertension, hypertensive heart disease and
perioperative cardiac risk. Br J Anaesth 2004; 61: 1661–75.
9. Haas CE, Leblanc JM. Acute postoperative hypertension: a review of
therapeutic options. Am J Health Syst Pharm 2004; 61: 1661–75.
10. Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T, Kowey P. Should a moratorium be placed
on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and
pseudoemergencies? JAMA 1996; 276: 1328–31.
/media/bss/07_02/66.shtml :: Tuesday, 25-Sep-2007 12:03:30 MSD
Источник
Оглавление темы “Разрывы миокарда при инфаркте миокарда ( оим, ОИМ ). Осложнение гипертонического криза. Лечение осложнений гипертонических кризов.”:
1. Разрывы миокарда при инфаркте миокарда ( оим, ОИМ ). Разрыв стенки желудочков сердца. Разрыв межжелудочковой перегородки. Разрыв сосочковой мышцы.
2. Кардиогенный шок. Классификация кардиогенного шока ( Чазова ). Клиника кадиогенного шока.
3. Принципы лечения кардиогенного шока. Истинный кардиогенный шок. Лечение истинного кардиогенного шока.
4. Рефлекторный кардиогенный шок. Неотложная помощь при рефлекторном кардиогенном шоке.
5. Гипертонический криз. Причины ( этиология ) гипертонического криза. Патогенез, классификация гипертонического криза.
6. Клиника ( клиническая картина ) гипертонических кризов. Гиперкинетические кризы I ( первого ) типа. Гиперкинетические кризы II ( второго ) типа.
7. Осложнение гипертонического криза. Варианты осложнений гипертонических кризов. Принципы оказания неотложной помощи при осложнениях гипертонического криза.
8. Неотложная помощь при гипертоническом кризе I ( первого ) типа. Принципы лечения криза I типа.
9. Неотложная помощь при гипертоническом кризе II ( второго ) типа. Принципы лечения криза II ( второго ) типа.
10. Лечение осложнений гипертонических кризов. Лечение осложненного гипертонического криза.
Лечение осложнений гипертонических кризов. Лечение осложненного гипертонического криза.
Для быстрого снижения артериального давления при церебральном варианте осложненного гипертонического криза рекомендуется использовать нитропруссид натрия или лабеталол. Форма выпуска нитропруссида натрия: ампулы, содержащие 50 мг активного вещества. Перед употреблением содержимое ампулы разводится в 250 мл глюкозы, что дает концентрацию 200 мкг/мл, или 10 мкг/кап. Начальная скорость инфузии 0,5 мкг/кг/мин., с последующим увеличением, в зависимости от клинического эффекта, до 10 мкг/кг/мин.
Лабеталол (Трандат) является блокатором альфа- и бета-адренорецепторов. Данный препарат оказывает быстрый антигипертензив-ный эффект. Форма выпуска: ампулы по 5 мл 1% раствора (50 мг в ампуле). При кризе вводят медленно в/в в дозе 50 мг в течение минуты, при необходимости инъекции можно повторять каждые 10—15 мин. до появления клинического эффекта или достижения суммарной дозы 200 мг, однако лучшего результата можно достигнуть при в/ в капельном введении данного препарата. С этой целью содержимое ампул разводят физраствором до концентрации 1 мг/мл и вводят в/в со скоростью 2 мл (2 мг) в I минуту. При таком пути введения для купирования криза бывает достаточным 50—200 мг лабеталола.
При лечении гипертонической энцефалопатии не рекомендуется применять клофелии и анаприлин (наличие измененных сосудов головного мозга является противопоказанием для их назначения).
Если гипертоническая энцефалопатия осложняется судорожным синдромом, оптимальным препаратом для его купирования является сибазон (синонимы: реланиум, седуксен, диазепам) в дозе 10— 30 мг в/в медленно.
При коронарной недостаточности, инфаркте миокарда, начинающемся отеке легких, расслаивающей аневризме аорты хороший клинический эффект дает использование нитроглицерина в начальной дозе 10—20 мкг/мин. или нитропруссида натрия по вышеописанной методике.
Назначение 2—4 мл 0,25% раствора дроперидола внутривенно на физрастворе вызывает быстрый (уже через 2—4 мин.) клинический и гипотензивный эффект. Данный препарат целесообразно сочетать с диуретиками (салуретиками).
При значительном повышении артериального давления и появлении признаков левожелудочковой недостаточности, помимо производных нитроглицерина, можно использовать введение ганг-лиоблокаторов типа пентамина или арфонада.
Пентамин выпускается в ампулах по 1 и 2 мл 5% раствора. Содержимое ампулы разводится в 200—300 мл 5% раствора глюкозы или физраствора и вводится в/в капельно под постоянным контролем уровня АД.
Арфонад выпускается в ампулах, содержащих 250 мг сухого вещества. Непосредственно перед употреблением содержимое ампулы разводится в 5 мл бидистиллированной воды и далее в 200—400 мл 5% раствора глюкозы или физраствора и вводится в/в капельно под постоянным контролем уровня АД. Первоначальная скорость введения — 30—50 кап./мин., с постепенным увеличением до 100—120 кап./мин. При использовании ганглиоблокаторов нужно постоянно помнить об их мощном сосудорасширяющем эффекте, что требует постоянного контроля АД, на первоначальных этапах лечения каждые 1—2 мин.
При сочетании криза с симптомами коронарной недостаточности и болевым синдромом в области сердца к гипотензивным препаратам присоединяют анальгетики или наркотические средства, применяют нейролептанальгезию по методике, используемой для обезболивания острого инфаркта миокарда (см. раздел 7.3.2. данной главы).
Гипертонический криз на фоне пороков сердца требует дифференцированного подхода, в зависимости от их вида и развившихся осложнений.
Всем больным с данной патологией в/в назначается фуросемид из расчета 0,5—1 мг/кг, при отсутствии эффекта данную дозу можно повторить через 20 —30 мин.
При стенозе митрального клапана дополнительно медленно, в течение 5—10 мин. в/в вводится 1 — 1,5 мкг/кг клофелина. Если у больного перед началом лечения отсутствовали признаки сердечной недостаточности и исходное ЧСС было более 100 в 1 мин., в/в дополнительно назначается обзидан (синонимы: пропранолол, инде-рал, анаприлин) в дозе до 0,1 мг/кг. Если после его введения развивается резко выраженная брадикардия, ее купируют введением атропина. При исходном наличии признаков острой сердечной недостаточности или отсутствии эффекта от вышеуказанного лечения в течение 30—40 мин. нужно переходить на использование нитроглицерина или его производных в первоначальной дозе 10—20 мкг/мин.
При недостаточности митрального клапана определяется исходное ЧСС и в/в капельно вводятся производные нитроглицерина в первоначальной дозе 10—20 мкг/мин. или ганглиоблокатор пентамин до 50 мг. При учащении сердечного ритма более чем на 10%, по сравнению с исходным, их введение прекращается и в/в дополнительно вводится 0,5—2,5 мг резерпина, или клофелин в течение 10 мин. до 1,5 мкг/кг, или, с учетом исходного АД, 2—4 мл дроперидола.
Гипертонический криз на фоне стеноза аортального клапана купируется медленным в/в введением 1 — 1,5 мкг/кг клофелина, или 2—4 мл дроперидола, или 0,5—2,5 мг резерпина. У больных с недостаточностью аортального клапана использовать вазодилятаторы опасно, поэтому для форсированного уменьшения ОЦК рекомендуется вводить фуросемид в дозе 2 мг/кг.
Если гипертонический криз возник на фоне острой почечной недостаточности, лечение начинается с в/в введения 200—400 мг фуросемида, затем в/в капельно вводится нитропруссид натрия в дозе 0,1—5 мкг/кг/мин. или адалат-инъекционная форма нифедипина (синонимы: фенигидин, кордафен, коринфар и др.). Препарат является антагонистом ионов кальция. Форма выпуска — ампулы по 5 мл (5 мг в ампуле). Вводят в вену сначала 1 мг (болюс), затем в разведении из расчета 1 мг/час или 17 мкг/мин.
При феохромоцитоме возможно возникновение катехоламиново-го криза. Для его купирования используется в/в введение лабеталола (см. выше). Оптимальным является введение данного препарата в/в капельно, в концентрации 1 мг/мл, со скоростью 2 мл (2 мг) в минуту, в сочетании с пропранололом. Обычная доза лабеталола для купирования криза 50—200 мг. Пропранолол назначается по 1 мг каждые 5 мин. до появления эффекта или достижения дозы 0,1 мг/кг. Можно использовать сочетание нитропруссида натрия в дозе до 10 мкг/кг/мин. с пропранололом.
Примечание. При катехоламиновом кризе клофелин не применяется.
– Вернуться в оглавление раздела “Скорая помощь. Неотложные состояния.”
Источник