Осложнение инфаркта миокарда постинфарктный кардиосклероз

Инфаркт миокарда, вызванный прекращением кровоснабжения участка сердечной мышцы, приводит к гибели и распаду сократительных клеток – миокардиоцитов. Чтобы заместить погибшую ткань, в организме «запускается» универсальная приспособительная реакция с образованием в зоне повреждения соединительно-тканных клеток. Эта ткань механически заменяет образовавшийся при некрозе дефект миокарда, однако она не обладает функциями кардиомиоцитов.

Формируется постинфарктный кардиосклероз, выделенный в отдельную форму ИБС, так как в результате при крупных рубцовых изменениях нарушается работа сердца.

Причины постинфарктного кардиосклероза

Кардиосклероз – не заболевание, а морфологическое понятие, обозначающее образование соединительнотканных волокон в толще сердечной мышцы. Проще говоря, это рубец. Причинами кардиосклероза могут быть перенесенный миокардит, атеросклероз, травмы сердца.

Постинфарктный кардиосклероз в традициях отечественной кардиологии выделяется в отдельную форму из-за своей высокой распространенности и особенностей лечения.

Причина у него одна – перенесенный инфаркт миокарда. В своем развитии инфаркт проходит 4 последовательных стадии, причем последняя – рубцовая – развивается примерно через месяц после начала некроза миокарда.

Это значит, что в это время все острые процессы в сердце завершились, и сформировался рубец, заменивший нормальную мышечную ткань. При обширном инфаркте процесс рубцевания может длиться до 3 — 4 месяцев.

Врачи нередко ставят диагноз «инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз» с формальной стороны, по истечении 30 дней после начала болезни. В это время пациент уже завершил стационарное лечение и может продолжать период реабилитации дома или в специализированном санатории. Разумеется, это не относится к случаям рецидивирующего течения инфаркта.

Симптомы постинфарктного кардиосклероза

Проявления этого состояния зависят от размера образовавшегося рубца, повреждения проводящих путей сердца, способностей оставшейся части сердечной мышцы компенсировать утраченные функции. В случаях небольшого инфаркта человек может не ощущать никаких симптомов и в дальнейшем вернуться к обычной жизни.

Если же в результате инфаркта пострадала значительная часть мышечной стенки сердца, то образовавшаяся соединительная ткань, не способная к сокращению и проведению нервных импульсов к другим участкам сердца, становится причиной сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма.

Возможные симптомы постинфарктного кардиосклероза:

• быстрая утомляемость, одышка, учащенное сердцебиение при физической нагрузке;
• пастозность голеней, в тяжелых случаях – отеки ног;
• приступы удушья в ночные часы;
• перебои в работе сердца.

У части больных с перенесенным инфарктом вновь появляются приступы загрудинных болей. Это проявления прогрессирующего атеросклероза артерий сердца, которые могут быть предвестниками повторного инфаркта.

Виды постинфарктного кардиосклероза

Согласно современной классификации, каких-либо отдельных видов постинфарктного кардиосклероза не выделяют. Однако врачи, работая с пациентом, ориентируются на расположение и размер рубца для подбора индивидуальной программы реабилитации.

Крупноочаговый

Такого понятия, как крупноочаговый или мелкоочаговый инфаркт и, следовательно, постинфарктный кардиосклероз, нет. Можно говорить об этом на бытовом уровне, понимая под крупноочаговым кардиосклерозом значительное по площади замещение сердечной мышцы соединительной тканью. Это бывает при обширном инфаркте, и в таких условиях увеличивается вероятность сердечной недостаточности, аритмий и осложнений кардиосклероза.

Стадия рубцевания сердечной мышцы

Атеросклеротический

Атеросклеротический кардиосклероз не является формой постинфарктного. Он отличается от последнего тем, что развивается постепенно и носит диффузный, то есть распространенный характер. Причина его появления – атеросклероз коронарных артерий, в результате чего миокард испытывает хроническую нехватку кислорода. Постепенно часть клеток сердца повреждается и замещается на соединительную ткань.

Симптомы атеросклеротического кардиосклероза идентичны признакам постинфарктного, с той лишь разницей, что возникают постепенно.

Нижний

Инфаркт нижней стенки часто протекает атипично, сопровождаясь тошнотой, рвотой, болью в животе. Это связано с тем, что нижняя стенка сердца прилежит к диафрагме, и при некрозе ее участка раздражается диафрагмальный нерв.

Если больной не обратился за медицинской помощью, у него в дальнейшем острые проявления болезни стихают, и развивается кардиосклероз.

Появляются симптомы сердечной недостаточности и аритмии, а на ЭКГ и ЭхоКГ видны признаки перенесенного инфаркта, что становится неожиданностью для пациента.

Еще одна особенность нижнего инфаркта миокарда – вовлечение у части больных правого желудочка сердца. В дальнейшем, после рубцевания и снижения сократимости сердца, в клинической картине появляются признаки не только левожелудочковой недостаточности (одышка, сердечная астма), но и проявления правожелудочковой недостаточности (отеки, увеличение печени, скопление жидкости в брюшной полости). Это ухудшает прогноз заболевания.

Осложнения постинфарктного кардиосклероза

При обширном рубцовом процессе или повреждении проводящих путей сердца постинфарктный кардиосклероз может вызвать такие осложнения:

• сердечная недостаточность;
• нарушения ритма сердца (аритмии) и внезапная смерть;
• аневризма сердца.

Сердечная недостаточность связана с нарушением сократимости левого желудочка. Она осложняется отеком легких – угрожающим жизни состоянием, вызванным застоем крови в легочных сосудах и острым кислородным голоданием.

Нарушения ритма могут быть разнообразными – от неопасных суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии до тяжелых эктопических тахикардий и ритмов, фибрилляции предсердий, атриовентрикулярных и других блокад. Внезапная смерть на фоне постинфарктного кардиосклероза вызвана именно нарушением сердечного ритма – чаще всего это трепетание желудочков, перешедшее в их фибрилляцию с последующей остановкой сердца (асистолией).

Аневризма левого желудочка чаще развивается у женщин, при закупорке одного сосуда и отсутствии признаков ИБС до болезни. Она представляет собой выбухание сердечной стенки и истончение ее. В полости аневризмы могут формироваться тромбы, вызывающие в дальнейшем инсульт, повторный инфаркт и другие тромбоэмболические осложнения. Кроме того, аневризма повышает риск тяжелых аритмий и сердечной недостаточности.

Диагностика постинфарктного кардиосклероза

После перенесенного и документированного инфаркта диагноз «постинфарктный кардиосклероз» не вызывает сомнений.

Для его подтверждения, а также для определения степени поражения сердечной мышцы, назначаются дополнительные методы исследования:

• электрокардиография (ЭКГ);
• эхокардиография (ЭхоКГ), или УЗИ сердца, в том числе чреспищеводная.

Аневризма после перенесенного инфаркта миокарда

ЭхоКГ – основной метод диагностики постинфарктного кардиосклероза. Он позволяет обнаружить его морфологическую основу, то есть участок со сниженной сократимостью (зона акинезии). Если при ЭхоКГ зон гипокинеза или акинеза не обнаружено, это дает возможность исключить так называемый «инфаркт на ногах», который затем «диагностируют» на ЭКГ. Также с помощью ЭхоКГ находят аневризму левого желудочка и тромб в ней.

Чтобы выявить признаки кардиосклероза, проводят рентгенографию органов грудной клетки, а также суточное мониторирование ЭКГ и нагрузочное ЭКГ-тестирование.

При рентгенографии обнаруживают признаки застоя в легких, то есть левожелудочковой недостаточности. Суточное мониторирование ЭКГ выявляет отклонения ритма сердца от нормы, а также ишемические изменения. Для того чтобы установить степень тяжести патологии, назначают велоэргометрию или тредмил. Показания всех этих методов исследования имеют большое значение в определении трудоспособности или группы инвалидности.

ЭКГ-признаки постинфарктного кардиосклероза

ЭКГ – самый простой метод диагностики постинфарктного кардиосклероза. Он позволяет уточнить:

• наличие и расположение рубцовых изменений на стенках сердца;
• распространенность поражения;
• сопутствующие ишемические изменения;
• нарушения ритма и проводимости;
• признаки аневризмы.

Основной ЭКГ-признак перенесенного инфаркта – глубокий (патологический) зубец Q. Его локализация отражает расположение рубца:

• в отведениях II, III, aVF – нижняя стенка;
• в отведениях V2 – V3 – межжелудочковая перегородка;
• в V4 – верхушка левого желудочка;
• в отведениях V5 – V6 – боковая стенка.

Постинфарктный кардиосклероз, хроническая аневризма передней стенки левого желудочка

Сегмент ST при формировании кардиосклероза возвращается на изолинию. Исключение составляет аневризма левого желудочка, для которой характерна картина «застывшей» острой стадии инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

Зубец Т может быть сглаженным или положительным. Это дает возможность отличить кардиосклероз от подострой стадии инфаркта, когда зубец Т отрицательный.

В некоторых случаях со временем патологический зубец Q исчезает, и тогда ЭКГ-признаки постинфарктного кардиосклероза перестают проявляться. ЭКГ становится нормальной. Это связано с компенсаторным увеличением сердечной мышцы, чья электрическая активность «перекрывает» отсутствие сигнала из зоны рубца.

Постинфарктный кардиосклероз не всегда отражается в ЭКГ-заключении. Это может быть связано с такими причинами:

• низкий вольтаж комплексов и нарушение внутрижелудочковой проводимости, «маскирующие» признаки рубца нижней стенки;
• недооценка недостаточного нарастания амплитуды r в правых грудных отведениях;
• малый размер рубца.

Трудности обычно возникают при изменениях в отведениях II, III, aVF. Бывает, что в них снижена амплитуда зубцов, и распознать патологический Q трудно. Поэтому многие врачи «перестраховываются» и трактуют признаки гипертрофии левого желудочка или неспецифические изменения как рубцы. Для более точной диагностики применяется регистрация ЭКГ в отведениях по Небу, а также в дополнительных V7 — V9.

Запись ЭКГ на вдохе, которая многие годы была основным методом дифференциальной диагностики патологического зубца Q в отведении III, сейчас не считается столь информативной.

Обычно на вдохе сердце меняет положение в грудной клетке. При этом форма III отведения становится такой же, как в отведении aVF при обычной записи. Опытный функционалист чаще всего способен отличить признаки горизонтальной оси сердца (например, при ожирении или гипертрофии левого желудочка) от рубцов нижней стенки без записи ЭКГ на вдохе.

Лечение и реабилитация

После перенесенного инфаркта образ жизни пациента должен измениться. Необходимо обратить особое внимание на лечение основного заболевания (ИБС) и осложнений (сердечная недостаточность, аритмии). Цель терапии – восстановить физическую и социальную активность, нормализовать качество жизни.

Немедикаментозная терапия

В зависимости от результатов нагрузочного ЭКГ-тестирования пациенту рекомендуется умеренная физическая активность. В большинстве случаев полезна ходьба в спокойном темпе по ровной дороге в течение получаса 5 — 7 раз в неделю. При этом повседневные нагрузки тоже не стоит ограничивать.

Обязательно прекращение курения и употребления спиртных напитков. Рекомендуется уменьшить в рационе питания долю животных жиров. Основа диеты – овощи, морская рыба, растительное масло, цельнозерновой хлеб. Рекомендуется снизить вес до нормы (ИМТ 18,5 — 24,9 кг/м2).

Медикаментозная терапия

В обязательном порядке, если нет противопоказаний, пациентам с постинфарктным кардиосклерозом назначаются:

• статины даже при нормальном уровне холестерина неопределенно долгое время, они доказанно улучшают прогноз заболевания;
• аспирин, бета-блокаторы и ингибиторы АПФ неопределенно долго;
• клопидогрел в течение года.

Для лечения суправентрикулярных аритмий лучше всего использовать бета-блокаторы, а при мерцательной аритмии – кордарон или соталол. При тяжелых желудочковых аритмиях рассматриваются показания для установки кардиовертера-дефибриллятора. При развитии А-В блокад II — III степени показана имплантация кардиостимулятора.

Обязательно лечить сопутствующий сахарный диабет, поддерживая уровень гликированного гемоглобина не выше 6,5%. Уровень сахара в крови не является надежным индикатором эффективности лечения.

Метаболическая терапия, антиоксиданты, витамины не показали положительного влияния на течение и прогноз патологии. Единственным исключением стал препарат Омакор, содержащий омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты.

Хирургическое вмешательство при аневризме

Постинфарктная аневризма стенки левого желудочка удаляется хирургическим путем в таких случаях:

• крупный размер выпячивания, особенно в сочетании с тромбом в его полости;
• наличие угрожающих жизни желудочковых аритмий (желудочковая тахикардия);
• признаки тяжелой сердечной недостаточности, связанной с нарушением сократимости сердца.

Такие операции выполняются только в крупных кардиологических клиниках.

Психотерапия

Нередко инфаркт миокарда возникает у пациентов внезапно, и они не готовы изменить свою жизнь после заболевания. Поэтому в программу реабилитации включены индивидуальные и групповые занятия с медицинским психологом. Они призваны сформировать у больного правильное отношение к своему заболеванию, уверенность в успешном лечении.

В дальнейшем помощь психолога может потребоваться пациентам, утратившим трудоспособность, или, например, отказывающимся от лечения. Направляет на такую консультацию кардиолог, ведущий больного.

Сестринский уход

Постинфарктный кардиосклероз не требует постоянного медицинского ухода. Лишь при развитии осложнений и госпитализации медсестра должна выполнять такие функциональные обязанности:

• регулярно следить за самочувствием больного, при необходимости обращаясь за помощью к врачу;
• измерять пульс и артериальное давление;
• выдавать назначенные препараты, проводить внутримышечные и внутривенные инъекции;
• соблюдать санитарно-гигиенический режим в палате, ежедневно проводить обеззараживание воздуха;
• проводить с пациентами индивидуальные и групповые беседы, посвященные причинам заболевания и его лечению, оказывать психологическую поддержку больному.

Диспансерное наблюдение

Пациент, перенесший инфаркт миокарда, находится на диспансерном наблюдении у кардиолога как минимум год. В дальнейшем его наблюдает участковый терапевт, при необходимости направляя к кардиологу.

В первые месяцы пациент регулярно, не реже раза в месяц, посещает врача, при каждом визите назначается ЭКГ.

Период временной нетрудоспособности длится 4 — 6 месяцев. Затем больной направляется на МСЭК для определения трудоспособности. Перед этим проводится ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочное тестирование и ЭхоКГ. Берутся анализы крови – общий и биохимический с определением содержания холестерина, липидных фракций, трансаминаз, сахара.

В дальнейшем лабораторные исследования повторяются 2 раза в год, мониторирование ЭКГ – ежегодно, ЭхоКГ можно делать раз в 2 года, если нет необходимости переосвидетельствования на МСЭК. При необходимости назначается и нагрузочное ЭКГ-тестирование.

Прогноз при постинфарктном кардиосклерозе

Если постинфарктный кардиосклероз не сопровождается аневризмой, тяжелыми аритмиями или выраженной сердечной недостаточностью, прогноз у него благоприятный. Многие пациенты возвращаются к обычной жизни и сохраняют трудоспособность.

Таким образом, прогноз при этом состоянии в целом зависит от тяжести и размеров перенесенного инфаркта миокарда. Но даже в самых тяжелых случаях полноценная терапия продлевает жизнь пациентам и улучшает ее качество.

О последствиях инфаркта миокарда смотрите на видео:

Профилактика постинфарктного кардиосклероза

Эти мероприятия сводятся к профилактике инфаркта миокарда:

• регулярная физическая активность и здоровое питание;
• ежегодная диспансеризация с выявлением факторов риска ИБС;
• отказ от курения и употребления спиртного;
• снижение уровня стресса;
• нормализация веса;
• лечение гипертонии, диабета, стенокардии напряжения.

Эти меры необходимы и для профилактики повторного инфаркта миокарда.

Оформляют ли инвалидность больным после постинфарктного кардиосклероза

По современному законодательству в области здравоохранения степень нетрудоспособности (инвалидности) зависит не от наличия болезни как таковой, а от тех нарушений функций, которые она вызвала. Поэтому не все больные с постинфарктным кардиосклерозом получают инвалидность.

Обычно устанавливается III группа сроком на 1 год, затем пациент возвращается к труду.

Для определения группы инвалидности используются такие критерии:

• стенокардия напряжения, в том числе безболевая, подтвержденная данными суточного мониторирования ЭКГ и/или нагрузочного ЭКГ-тестирования;
• постоянные или временные нарушения ритма;
• аневризма с тромбозом, подтвержденная на ЭхоКГ.

Для эпизодов ишемии и аритмии важна их длительность в течение суток. В зависимости от выраженности этих изменений по специальным таблицам определяется процент утраты функций, а в зависимости от него – и группа инвалидности.

Поэтому сейчас для получения инвалидности необходимы документально подтвержденные данные, а не просто жалобы или внешние симптомы. Изменение системы экспертизы было связано с необходимостью снизить коррупцию в этой области. Все данные отправляются в Москву, и при необходимости используются в случае несогласия пациента с выводами МСЭК в качестве доказательства состояния его здоровья.

Постинфарктный кардиосклероз – закономерный итог инфаркта миокарда. Он может не иметь клинических проявлений. В более тяжелых случаях возникает аневризма сердца, сердечная недостаточность и аритмии. Поэтому все больные, перенесшие инфаркт, должны проходить программу реабилитации и пожизненно принимать некоторые лекарственные препараты.

Полезное видео

О реабилитации после инфаркта миокарда смотрите в этом видео: