Ошибки при диагностике инфаркта миокарда
Начало повышения активности, ч
Максимум повышен 11 5 активности, ч
нормализация активности, сут
И.М. Хабалова, Л.А. Яковлева, Л.Д. Шабаева, В.Ц. Цырендоржиев, В.Б. Ринчинов, С.М.
Имыхелов, М.Ю. Итыгилов
АНАЛИЗ ОШИБОК ДИАГНОСТИКИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ И ИНФАРКТА МИОКАРДА (ОКС)
Заболевания сердечно-сосудистой системы остаются самой частой причиной смерти (40 — 60 %). Основное место в структуре летальных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний занимает ишемическая болезнь сердца. Высокая заболеваемость и смертность от ИБС диктует решение задач повышения качества оказания медицинской помощи, как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах. Качество лечебно-диагностического процесса оценивается по стандарту, включающему следующие основные элементы: качественный сбор информации о больном, правильная постановка и обоснование диагноза, качественное выполнение лечебных мероприятий. Кроме того немаловажное значение имеет необоснованность госпитализации при неправильно поставленном диагнозе, в частности, гипердиагностика острого коронарного синдрома, что ведет к необоснованным финансовым затратам, перегруженности отделений неотложной кардиологии, интенсификации труда сотрудников.
Проблеме качества диагностики на догоспитальном этапе уделяется недостаточно внимания, о чем свидетельствуют немногочисленные публикации по данной теме. И это при наличии большого числа диагностических ошибок допускаемых врачами. Так гипердиагностика нестабильной стенокардии по литературным данным достигает 30 %, инфаркта миокарда до 25 %.
Цель исследования: изучение частоты и причин диагностических ошибок при ОКС (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) на догоспитальном этапе.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В анамнезе отмечены: перенесенный в прошлом инфаркт миокарда у 113 (23,0 %), стенокардия у 81 (16,5 %), сахарный диабет у 34 (6,9 %), ХСН у 236 (48,2 %), гипертоническая болезнь в 261 (53,3 %) случае. При поступлении у 321 (65,5 %) пациента имелось внезапное повышение АД, высокая стабильная АГ; сердечная астма у 51 (10,4 %), гидроторакс у 34 (6,9 %), фибрилляция и трепетание предсердий в 73 (14,9 %) случаев, экстрасистолия у 35 (7,1 %). Отмечено преобладание женщин пожилого возраста старше 70 лет (69,4 %).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В процессе наблюдения в стационаре только у 175 (35,7 %) больных подтвержден диагноз нестабильной стенокардии. Таким образом, процент диагностических ошибок составил 64,2 %. У 116 больных (23,7 %) установлен диагноз ХИБС, у 107 (21,8 %) — гипертоническая болезнь, у 12 (2,4 %) — НЦД, алкогольная интоксикация в трех случаях (0,6 %), ревматический порок в двух случаях (0,6 %), ДКМП у 5 больных (1 %), ТЭЛА у 1 больного (0,2 %), инфаркт миокарда у 83 (16,9 %).
Среднее пребывание больных с ХИБС — 8,0 койко-дней, с гипертонической болезнью — 9, с инфарктом миокарда — 21,5, с нестабильной стенокардией — 13,4, прочие — 5,5. Причем 25 % больных с ХИБС и 50 % с ГБ находились в сроки до 3-х дней.
Анамнестически болевой синдром у больных с неподтвержденным диагнозом нестабильной стенокардии не укладывался в клинику ангинозных болей, причем описание было кратким, без детализации жалоб, не указано, в чем заключалась нестабильность заболевания, не было характеристики болевого синдрома в анамнезе. В 62 % отмечено, что больные либо не принимали профилактическое лечение, либо лечились неадекватными препаратами и дозами, не проводилась коррекция лечения. Практически не было больных, которым бы рекомендовали коронарографию и оперативное вмешательство.
Основные причины диагностических ошибок:
I. Недостаточно собранный анамнез: нет детализации жалоб, кардиалгия принимается за ангинозные боли, симптомы сердечной недостаточности (одышка, сердечная астма) ошибочно принимаются за астматический вариант стенокардии, инфаркта миокарда, недостаточно выясняются сопутствующие, фоновые заболевания (ГБ, нарушения ритма сердца, анемии), гемодинамическая стенокардия принимается за стенокардию при ИБС
II. Неправильная трактовка данных ЭКГ: отсутствие архивных ЭКГ для сравнения, неправильная трактовка депрессии и подъема сегмента БТ, инверсии зубцов Т при блокадах ножек пучка Гиса, рубцовых изменениях и хронической аневризме после перенесенного инфаркта, неправильная трактовка депрессии сегмента БТ у больных с острыми нарушениями ритма — фибрилляцией, трепетанием предсердий, суправентрикулярной тахикардии.
1. На догоспитальном этапе высок процент гипердиагностики нестабильной стенокардии — 64,2 %, инфаркта миокарда — 18,5 %, что приводит к необоснованной госпитализации, перегрузке отделения, интенсификации труда сотрудников, о чем свидетельствует краткое пребывание в стационаре больных с неподтвержденным диагнозом нестабильной стенокардии.
2. Наиболее часто встречаются ошибки у женщин старше 70 лет, перенесших инфаркт миокарда, имеющих тяжелые сопутствующие диагнозы, сердечную недостаточность, изменения на ЭКГ в виде рубцовых изменений, нарушений внутрижелудочковой проводимости. Это обуславливает сложность диагностики.
3. Наиболее частой причиной гипердиагностики является неполный анамнез, отсутствие детализации жалоб больного (болевого синдрома в области грудной клетки).
4. Должен быть тщательный сбор анамнеза, детализации болевого синдрома, выявление сопутствующих заболеваний, изучение амбулаторной карты, сопоставление данных ЭКГ с архивом ЭКГ пациента.
5. Совершенствование подготовки врачей бригад скорой помощи, поликлиник, приемных отделений, врачей общей практики, повышение их профессионального уровня в вопросах неотложной кардиологии, постоянный контроль качества диагностики со стороны администрации с последующим разбором на клинических конференциях, развитие интеграции амбулаторно-поликлинических учреждений, являются основными мероприятиями по снижению числа ошибок в диагностике ОКС, улучшению результатов лечения пациентов и оптимального использования ресурсов медицинских учреждений.
И.М. Хабалова, Л.Д. Шабаева, H.H. Страмбовская, Л.А. Бардонова
СЛУЧАЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ, АССОЦИИРОВАННЫЙ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) представляет собой первичное наследственное поражение миокарда, характеризующееся выраженной гипертрофией миокарда левого желудочка (ЛЖ) (реже правого), уменьшением размеров полости ЛЖ, значительным нарушением диастолической функции ЛЖ, нередко, развитием обструкции выходного отдела ЛЖ и частым нарушением ритма. Толщина ЛЖ более 15 мм неясного генеза является диагностическим критерием заболевания. Клиническая картина ГКМП изменчива — от бессимтомных форм до выраженных клинических проявлений или внезапной смерти. Клинические и патологические особенности ГКМП определены почти исключительно у молодых. Об этом состоянии у пожилых пациентов известно мало, и может быть как самостоятельным заболеванием, так и сочетаться с другими ССЗ. ГКМП, ассоциированная с АГ, является заболеванием лиц пожилого возраста. Характерная клиническая картина ГКМП представлена триадой: стенокардия, аритмии, синкопальные состояния Велик риск развития аритмогенной внезапной смерти во время физических нагрузок или занятий спортом.
Наш интерес вызвал случай сочетания ГКМП с артериальной гипертензией.
Больной Н., 1956 г.р., поступил в отделение неврологии с жалобами на интенсивную головную боль, головокружение, слабость в левых конечностях, развившиеся внезапно после ночного сна на фоне повышения артериального давления, одышку при небольшой нагрузке, общую слабость. Впервые повышение АД зарегистрировано в возрасте 20 лет, повышение до 150/90 мм рт. ст. с гипертрофией ЛЖ, шум в сердце, не обследовался, не лечился. Стойкое повышение АД последние 10 лет с максимальными цифрами 210/110 мм рт. ст., на фоне регулярного приема диротона 10 мг, атенолола 50 мг 2 раза АД снижалось до уровня 160/90 мм рт. ст.
При поступлении состояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы нормальной окраски и влажности. Пастозность стоп. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, в нижних отделах единичные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон. Частота дыхательных движений 18 в минуту. При аускультации сердца тоны приглушены, ритм правильный, систолический дующий шум в точке Боткина, верхушке, аорте, ЧСС — 76 ударов в минуту. АД 180/100 мм рт. ст., печень выступает на 1 см
Тhе агtiс1е апа1уsеs mistakes made by the physicians of the Ambulance Service. On the basis оf their own longstanding work-experience in the Ambulance Service, thе аuthors offer recommendations for minimizing the mistakes. the revealed tendency to their reduction is confirmation of the correctness of the recommendations.
Проблема минимизации ошибок в диагностике острых форм ишеми-ческой болезни сердца (ИБС), прежде всего острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии, – одна из актуальных проблем для врачей-интернистов, в частности врачей скорой помощи. Этому вопросу прямо или косвенно посвящен ряд публикаций, предназначенных для врачей как госпитального 2, тик и догоспитального этапов оказания медицинской помощи.
В настоящей работе обобщаются многолетние результаты изучения причин возникновения и способов предупреждения диагностических и тактических ошибок у врачей и фельдшеров станции скорой медицинской помощи (СМП), в том числе и при острой коронарной недостаточности, на основе метода системного анализа (медицинская эрология) [наши данные].
В исследовании приводятся данные анализа 640 карт вызова врачей линейных бригад (ЛБ) к больным с острыми формами ИБС и различными видами кардиалгий. Все случаи верифицированы электрокардиографически, а также с учетом развития болезни в динамике при повторных вызовах или по данным катамнеза.
Проведенный анализ показал, что ошибки, как правило, возникают при нарушении клинической или логической связи между тремя основными компонентами лечебно-диагностического процесса: клинической информацией (жалобы, анамнез, объективные данные), оценка этой информации (т.е. диагнозом) и проведением лечебных и тактических мероприятий в соответствии с выявленным ведущим симптомокомплексом.
Отсутствие или неполноценность хотя бы одного из звеньев нарушает работу всей системы. В результате создаются предпосылки для возникновения ошибок. По нашим данным, в результате нарушения указанной логической связи диагностические ошибки были допущены в 11% случаев, лечебные – в 10% случаев, тактические – в 14-22,5% случаев, ошибок в трактовке изменений на ЭКГ – в 13-17% случаев. Наибольшее количество ошибок у больных с ИБС допускалось при остром инфаркте миокарда и, особенно, при нестабильной стенокардии.
Часто к возникновению диагностических ошибок у врачей ЛБ приводило наличие первично установленного диагноза: остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника – в 10-15% случаев, кардиосклероз – в 15-16% случаев, стенокардия напряжения II–III функционального класса – в 8-12% случаев, гипертонический криз – в 7% случаев, нейроциркуляторная дистония – в 4-8% случаев.
Большое значение для возникновения ошибок имеют погрешности в сборе анамнеза, неправильная оценка ведущего симптомокомплекса, отсутствие логики построения диагноза. Ошибки, обусловленные этими причинами, в последние годы встречаются примерно с одинаковой частотой – 25-27% от общего числа.
У выпускников медицинских вузов преобладают навыки так называемого нозологического мышления, направленного от диагноза к симптомам [Наумов Л.Б., 1976]. Такой тип мышления более пригоден для работы в стационаре, куда больной поступает, как правило, с уже установленным диагнозом.
Для врача скорой помощи оптимальным является синдромный, направленный от симптомов к диагнозу подход, с выделением ведущего симптомокомплекса. В определенных условиях (в стационаре) приемлем нозологический тип мышления, однако в условиях СМП, он чаще приводит к диагностическим ошибкам.
Жалобы. Больные могут предъявлять жалобы на плохой сон, шум в голове, раздражительность и т.д., давность которых, исчисляется месяцами или годами. Врача скорой помощи должны интересовать, прежде всего, те жалобы, которые вынудили больного вызвать бригаду СМП, т.е. из всех предъявленных больным жалоб врач должен выделить ведущие.
В дальнейшем, если позволяют условия, время, состояние больного, то выясняют и нозологический анамнез.
Предложенная нами схема сбора анамнеза приемлема не только для работы с больными с ИБС. Точно так же можно получить информацию и при других заболеваниях.
Диагностические, а вслед за ними тактические ошибки возникают от невнимания к деталям анамнеза. Так, у больных с гипертоническим кризом нужно выяснить, не появились ли затрудненный вдох, покашливания. Если больной скажет, что кашель, одышка беспокоит давно, (курильщик, страдает заболеваниями легких), то основания для тревоги нет. Но если окажется, что жалобы на затрудненное дыхание связаны с настоящим приступом (активный сбор анамнеза!), то нельзя не принять их во внимание – они могут быть ранними симптомами начинающегося отека легких.
Боль в сердце при гипертоническом кризе иногда трактуется как один из его симптомов. Но, как показывает опыт, она может иметь и коронарный генез. Нужно тщательно проанализировать характер этой боли, условия ее возникновения. При боли в сердце у больного с гипертонической болезнью требуется подтверждение или исключение ее коронарного генеза. Нитроглицериновая проба под контролем ЭКГ может оказать существенную помощь в диагностике. Поэтому на городской станции СМП Екатеринбурга действующими стандартами предусмотрено в обязательном порядке проводить электрокардиографическое обследование всех больных с гипертоническим кризом, с жалобами на боли в сердце и на затрудненное дыхание.
Объективные данные. В описании объективных данных также есть особенности, связанные с работой службы СМП. Так, при осмотре больного с гипертоническим кризом обязательно исследовать неврологический статус для исключения острого нарушения мозгового кровообращения, обязательно проводить аускультацию легких для своевременной диагностики начинающегося отека легких. Полнота осмотра определяется необходимой и разумной достаточностью. Например, при заболеваниях сердца, обследуя сердечно-сосудистою систему, нужно определить границы сердца, характер тонов, наличие шумов, число сердечных сокращений, дефицит пульса, артериальное давление, размеры печени.
Другая группа ошибок связана с неправильной трактовкой данных ЭКГ.
Так, после оснащения всех ЛБ СМП электрокардиографами (1989-7990 гг.) количество диагностических ошибок при промежуточных формах ИБС, по сравнению с периодом, когда врачи ЛБ пользовались приставками для передачи данных ЭКГ по телефону, возросло в 5 раз (с 2% в 1987 г. до 10% в 1990 г.) из-за неправильно расшифрованных врачами ЭКГ данных.
Изучение катамнеза 238 больных показало, что врачи ЛБ в 47,3% случаев неверно интерпретировали данные ЭКГ: недооценка этих данных была отмечена в 10% случаев, переоценка – в 37,2% случаев. В значительной мере это связано с тем, что, получив начальную подготовку по основам ЭКГ, врачи ЛБ не имеют условий для совершенствования своих знаний. Когда эта возможность есть (например, у врачей кардиологических бригад), ошибки, связанные с неправильной трактовкой данных ЭКГ, встречаются значительно реже.
Известно, что классическими признаками острого инфаркта миокарда принято считать монофазную кривую, наличие патологического зубца Q, повышение активности ферментов в крови.
В условиях работы бригады СМП эти признаки малопригодны, так как информативность ЭКГ в первые часы развития инфаркта миокарда составляет 24,2%, а в первые сутки заболевания – около 40% [Фиалко В.А., 1968]. Улучшению диагностики, по крайней мере, на догоспитальном этапе, вряд ли поможет и выделение формы ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ.
М
ноголетнее изучение в динамике клинико-электрокардиографических данных у больных с ИБС дает нам основание отнести описанные нами изменения сегмента ST на ЭКГ к одному из ранних признаков ишемии миокарда (в ряде случаев преходящей). По нашему мнению, этот признак может быть использован как дополнительный при диагностике острого коронарного синдрома (рис. 1,2).
Данные, полученные при выяснении ведущих жалоб, анамнеза (с обязательным выделением анамнеза приступа), объективных данных, включая результаты дополнительного обследования (ЭКГ и др.), образуют ведущий симптомомокомплекс, наличие которого позволит перейти к процессу формулировки диагноза.
Диагноз. При формулировке диагноза соблюдают основные требования к его структуре:
основной диагноз (как правило, клинико-анатомический, с указанием стадии заболевания);
осложнения (функциональный диагноз);
Завершая анализ причин, способствующих возникновению диагностических ошибок, авторы считают, что путь к их минимизации заключается в постоянном самосовершенствовании медицинского персонала, систематическом анализе, разборе и экспертной оценке выявленных дефектов и в обеспечении информационной поддержки сотрудников СМП.
Важную роль в выполнении этих задач (проведении экспертной оценки, анализе ошибок, разработке и внедрении новых методов диагностики и т.п.) играют врачи специализированных кардиологических бригад скорой медицинской помощи, способные не только оказывать высококвалифицированную ЭМП при первичных выездах к больным, но и выполнять консультативную функцию для врачей и фельдшеров СМП в сложных диагностических и лечебных случаях.
Рис. 2. Электрокардиограмма больного 55 лет
Загрузка…
Adblock
detector
Источник
Страница 14 из 30
О том, что ошибки пропуска и несвоевременной диагностики ИМ так же, как ошибки гипердиагностики, встречаются весьма часто, свидетельствуют следующие факты:
по данным ряда исследователей, каждый 5-й от общего числа больных, перенесших ИМ, не знает о своем заболевании [85, 100]:
по результатам фреймингемского и других проспективных исследований, у каждого 4-го больного инфаркта миокарда не распознается;
при эпидемиологических исследованиях у мужчин в возрасте 55—59 лет [41] из общего числа выявленных больных с ИБС у 44 % она обнаружена при скрининге, причем из них у
% впервые выявлен перенесенный ранее ИМ;
до 50 % больных с ИМ, обратившихся к врачу в поликлинику, направляются в стационар на 2-е сутки и позже от начала заболевания;
среди лиц, госпитализированных по поводу ИМ или доставленных в приемные отделения с этим диагнозом, почти у половины диагноз не находит подтверждения,
Одной из причин ошибок пропуска ИМ является так называемое «бессимптомное» или, точнее, «малосимптомное» течение. При таких клинических вариантах больные либо вообще не обращаются к врачу, либо обращаются поздно, а врач при осмотре больного не всегда правильно ориентируется в клинической симптоматике и ИМ диагностируется при случайном или профилактическом электрокардиографическом исследовании.
Больной Н., 32 лет, по профессии летчик. При проведении профилактического обследования, включающего регистрацию ЭКГ, на кривой обнаружена картина, характерная для подострой стадии переднеперегородочного крупноочагового инфаркта миокарда. Приглашенный для осмотра больной рассказал, что педелю назад после полета отметил ухудшение самочувствия, проявляющееся общей слабостью, недомоганием, небольшими болями в эпигастральной области и тошнотой. Обратился к врачу, который расценил недомогание как проявление острого гастрита, промыл желудок, рекомендовал диету, прием активированного угля, препаратов белладонны. Была однократная рвота. К утру болевые ощущения и слабость исчезли. Вернулся к исполнению служебных обязанностей, чувствовал себя хорошо. Госпитализацию и экспертные выводы воспринял отрицательно, считал себя здоровым.
Другой причиной ошибок является необычная локализация или иррадиация болей при ИМ, симулирующая такие болезни, как острый панкреатит, острый холецистит, почечную колику, нарушения церебральной гемодинамики, которые трактуются как динамическое нарушение мозгового кровообращения, тромбоз сосудов головного мозга и даже психозы.
К ошибкам «гипердиагностики» могут приводить так называемые «маски» ИМ: заболевания, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом («острый живот», острый панкреатит, приступ желчной и почечной колики); болезни, при которых, наряду с кардиалгией, наблюдаются нарушения центральной гемодинамики, острая левожелудочковая недостаточность (перикардиты, диффузный миокардит, гипертонические кризы и др.).
В ряде случаев ошибки ложной диагностики или пропуска ИМ обусловлены переоценкой данных ЭКГ. К числу объективных причин, способствующих пропуску ИМ, относятся: определенная площадь инфаркта или объем некротизированного миокарда, не находящие отражения на ЭКГ; некоторое запаздывание. характерных изменений на ЭКГ при возникновении острого инфаркта миокарда; выраженная гипертрофия желудочков сердца, маскирующая признаки некроза миокарда: пароксизмальные, особенно желудочковые, тахикардии; возникновение ИМ на фоне блокад ножек пучка Гиса, синдрома Вольффа — Паркинсона — Уайта, старых рубцовых изменений после перенесенного ранее ИМ.
Нередко обоснованное заключение об ИМ по ЭКГ может быть получено лишь после повторного исследования, что при неправильном подходе к диагностике приводит к задержке экстренной госпитализации.
К ложной диагностике приводят синдромы, дающие сходную с ИМ картину на ЭКГ: эмболия легочной артерии, некоронарогенные некрозы различного происхождения, рубцовые или очаговые изменения различной давности после поражения миокарда при дерматомиозите, СД и других заболеваниях. Изменения на ЭКГ при синдроме, WPW, выраженные электролитные сдвиги, нарушения реполяризации после оперативных вмешательств также являются причиной гипердиагностики ИМ. К ошибкам могут приводить врожденные пороки сердца, кардиомиопатия. Эти ошибки не так опасны, так как больные с такой картиной требуют госпитализации, при которой устанавливается основное заболевание [6, 25, 40, 81].
Большую роль играет различная трактовка данных на ЭКГ разными авторами, что требует унификации электрокардиографических критериев, одним из примеров которой является так называемый миннесотский код, специфичность которого достаточно высока, но чувствительность недостаточна. Значение субъективизма при оценке ЭКГ с верифицированными очаговыми изменениями показано рядом исследователей [13], в том числе и авторами монографии.
Перечень этот далеко не полон, но, как видно из изложенного, основная причина диагностических ошибок заключается в переоценке отдельных клинических или электрокардиографических симптомов [13], выступающих на первый план в картине заболевания, и недостаточно полная интерпретация всех клинических проявлений болезни. При анализе причин врачебных ошибок в диагностике ИМ следует иметь в виду, что последняя базируется на клинических синдромах, электрокардиографических признаках и изменениях активности ферментов в сыворотке крови в определенные сроки от начала заболевания [46, 64]. Лейкоцитоз, увеличение СОЭ, концентрации фибриногена и продуктов его дегенерации, появление СРБ и другие острофазовые реакции различны по чувствительности, но мало специфичны, хотя, конечно, могут быть использованы в распознавании ИМ. Из большого числа ферментов, динамика активности которых оценивалась в распознавании некроза миокарда, к числу наиболее чувствительных и специфичных относятся ЛДГ; и КФК. особенно изофермент MB КФК [61, 64, 71]. Сроки повышения активности некоторых ферментов и их нормализации при ИМ приведены в табл. 6.
В последние годы с целью диагностики некроза миокарда используется определение миоглобина сыворотки крови. Имеющиеся сведения об информативности теста, его специфичности, сроках появления миоглобинемии весьма противоречивы. Б. Л. Мовшович в 1973 г. указывал на его низкую чувствительность; противоположные данные получены J. Rosano, К. Kenij в 1977 г. и P. Sylven в 1978 г.
ТАБЛИЦА 6
Сроки повышения и нормализации активности ферментов в сыворотке крови от начала ИМ
| Фермент | Начало повышения активности, ч | Максимум повышен 11 5 активности, ч | нормализация активности, сут |
КФК | 4-6 | 20—24 | 3-4 |
MB КФК | 4—6 | 16-20 | 2-3 |
ЛДГ | 24—48 | 72 | 7-12 |
ЛДГ, | 8—12 | 72 | 7-12 |
ACT | 8—12 | 18—36 | 3-7 |
По данным Ю. П. Никитина и соавт., опубликованным в 1983 г., радиоиммунологический метод позволяет через 60 мин получить сведения о концентрации миоглобина в сыворотке крови. По результатам этих исследований при нестабильной стенокардии миоглобинемия наблюдается редко; содержание миоглобина существенно повышается через 4—6 ч после возникновения мелкоочагового инфаркта миокарда, а при крупноочаговом ИМ максимум миоглобинемии наблюдается через 6—8 ч, приближаясь к норме через сутки. Авторы считают, что с помощью этого метода могут обнаруживаться рецидивирующие инфаркты, а также повторные ИМ, диагностика которых с помощью ЭКГ затруднена. Разработка экспресс-метода делает это исследование весьма перспективным для распознавания некрозов миокарда. Следует, однако, учитывать, что внутримышечные инъекции могут приводить к неспецифической миоглобинемии за счет поступления миоглобина из мышц [61].
Разумеется, высокая информативность ЭКГ при ИМ не подлежит сомнению, а ее использование в поликлинических и домашних условиях облегчается развертыванием сети ДДЦ [76], но на догоспитальном этапе необходимо принять за правило, что всякое существенное изменение клинических проявлений ишемической болезни сердца , впервые появившиеся симптомы нарушения коронарного кровообращения, в особенности приступы острой коронарной недостаточности, должны рассматриваться как подозрительные в отношении возможного инфаркта миокарда [104, 106, 129].
Как схему можно принять положение о том, что если представлены все 3 группы диагностических критериев — клинический синдром, электрокардиографические признаки и повышение активности ферментов, то диагноз ИМ сомнений не вызывает. Если имеется сочетание 2 групп критериев (клинический синдром и данные ЭКГ; клиническая картина и повышение активности ферментов, а также сочетание признаков ЭКГ и биохимические тесты), то вероятность ИМ весьма высока. Наличие же одной из 3 групп диагностических критериев, например положительных биохимических тестов, позволяет лишь заподозрить ИМ. На практике на догоспитальном этапе обычно в настоящее время используются клинические и электрокардиографические данные, которые в случае типичных изменений оказываются достаточными для правильной диагностики ИМ. Биохимические тесты приобретают особое значение при атипичном клиническом синдроме или повторных ИМ, когда ЭКГ резко изменена.
Выше указывалось, что ИМ как внезапное проявление ИБС возникает лишь у 1/3 больных; у остальных ему предшествует прогрессирующая коронарная недостаточность и «предынфарктный синдром», в течение которого развивается ряд осложнений, представляющих угрозу для жизни больного. Если предынфарктный синдром можно рассматривать как одну из стадий ИМ, то своевременной следует считать диагностику именно на этом этапе, а не в период развернутой клинической картины. Основой же для распознавания предынфарктного синдрома, как было указано, является правильная оценка клинических данных. Последовательное соблюдение этого принципа является ключом к решению проблемы своевременной диагностики ИМ, который позволяет свести диагностические ошибки к минимуму. Существуют все предпосылки, чтобы своевременное электрокардиографическое исследование заняло соответствующее место во всех случаях догоспитальной диагностики ИМ. Необходимо стремиться к тому, чтобы была возможность использования биохимических тестов и на догоспитальном этапе: в поликлинике и бригадами «скорой помощи».
В проблеме диагностических ошибок при ИМ большое значение имеет ложная диагностика — ошибки ложной тревоги. Из формулировки клинического диагноза вытекают определенные лечебно-тактические, а в последующем и социальные рекомендации, что не может не отражаться на изменении жизни больного. Постановка диагноза «инфаркт миокарда», которая, как и постановка любого диагноза, носит вероятностный характер, приводит к тому, что больной в течение длительного времени считается нетрудоспособным, а иногда признается ограниченно или даже полностью нетрудоспособным. Между тем в настоящее время убедительно показано, что прогноз больного ИБС определяется не столько перенесенным ИМ, сколько тем, есть ли у него постинфарктная стенокардия и какова ее тяжесть, насколько выражено снижение пропульсивной способности миокарда и часто ли возникают серьезные нарушения ритма и проводимости. Для больного далеко не безразлично, как будет сформулирован диагноз, тем более, что при формулировке клинического диагноза не учитывается степень его достоверности. Поэтому в каждом случае при оформлении медицинской документации следует учитывать не только наличие заболевания, но и влияние его на судьбу больного, а также реакцию пациента на поставленный диагноз. В задачу врача должно входить объяснение больному реальной ситуации, действительной значимости ИМ для его трудоспособности и образа жизни, что делается крайне редко и не способствует душевному спокойствию больных и выбору режима, адекватного болезни.
Ниже приводится пример, свидетельствующий о неблагоприятном влиянии гипердиагностики при ишемической болезни сердца и особенно ИМ, которая способствовала развитию невротических реакций.
Больной М., 38 лет, математик, приехал в Ленинград с целью обследования. Выяснилось, что в настоящее время его ничего особенно не беспокоит, но в течение последнего года отмечает общее недомогание, понижение работоспособности, кардиалгии, ухудшение сна. В прошлом здоров, имел первый разряд но легкой атлетике. Не курит, алкоголь употребляет умеренно. Матери 71 год и, по словам больного, «она активнее его». Отец умер в возрасте 57 лет от ИМ. Два брата здоровы. Женат, детей нет. В процессе беседы выяснилось, что после случайно снятой год назад ЭКГ был срочно вызван в поликлинику, где ему было сказавшего, что он «страдает ИБС, зкетрасистолией», выдан больничный лист, ограничен режим, назначена активная терапия, С того времени и считает себя больным. Лучше чувствует себя после больших физических нагрузок. В связи с состоянием здоровья не может решить вопрос, стоит ли защищать подготовленную докторскую диссертацию, и не знает вообще, «как ему дальше жить, какой образ жизни вести».
При объективном обследовании, кроме редких экстрасистол, не ощущаемых больным, других отклонений не найдено. ЭКГ покоя нормальная. Выполнил нагрузку 150 Вт, достиг субмаксимальной частоты сердечных сокращений без каких-либо неприятных ощущений и изменений ЭКГ. Экстрасистолы на высоте нагрузки исчезли. Заключение психоневролога: по характеру педантичен, склонен к детализации. Имеются элементы депрессии, потенциально склонен к развитию невроза, нуждается в терапии транквилизаторами.
Большой Н., 31 лет, помощник капитана судна торгового флэта, в заграничном плавании почувствовал недомогание, озноб, неприятные ощущения в левой половине грудной клетки. По приходе в заграничный порт обратился к местному врачу. Тот особой патологии не нашел и рекомендовал обследование по приходе судна в свой порт. После этого в течение нескольких дней у него была большая нагрузка—при переходе из одного порта в другой судно попало в шторм и помощнику капитана пришлось сутки провести на мостике. Со всеми нагрузками справился, и судно возвратилось в порт приписки, где он обратился к врачу и был госпитализирован с подозрением на ИМ. Больного направили в отделение интенсивной терапии, откуда без каких-либо объяснений уже на следующий день перевели в общую палату. В стационаре находился около месяца, чувствовал себя хорошо. Лечащий врач говорил, что инфаркта, по-видимому, нет, но «на всякий случай мы этот диагноз Вам поставим». Затем больной прошел все этапы реабилитации, после чего был направлен на ВТЭК. Определена группа (III) инвалидности без права выхода в море. Все 4 мес. стационарного лечения и последующей реабилитации чувствовал себя отлично, никаких болей не ощущал, физические нагрузки переносил хорошо. Специально обратился за консультацией, чтобы узнать о состоянии своего здоровья и решить вопрос, можно ли ему ходить в плаванье. Профессию свою любит и «жить без нее не может».
При осмотре никаких патологических изменений не обнаружено. ЭКГ покоя нормальная. На представленных ЭКГ за последние 3 мес. никаких отклонений. При пробе с физической нагрузкой развил мощность 150 Вт, достиг субмаксималъного уровня нагрузки без каких-либо неприятных ощущений и изменений на ЭКГ.
Несомненно, что в данных случаях были допущены серьезные ошибки, в основе которых лежат пренебрежение клинической симптоматикой и переоценка результатов предшествующих заключений.
Источник