Ошибки при диагностике инфаркта
(с) Медики России.
Диагноз врача пугает неоднозначностью, список назначенных им лекарств — почти летопись, и начинает закрадываться мысль: а не хочет ли доктор на мне заработать, а не ошибся ли он и не залечивает ли меня? С такой ситуацией сталкивались многие. А в условиях нынешнего кризиса не те диагнозы и схемы лечения — это удар по кошельку, не говоря уже о потере здоровья, которое ни за какие деньги не купишь. Обобщая, можно сказать, что причин ошибочных диагнозов три.
Первая — отсутствие индивидуального подхода к пациенту, необходимость в котором годами отбивалась нашей системой здравоохранения.
Вторая — нежелание врача развиваться, когда он умудряется выставить диагноз, которого даже нет в современной мировой классификации болезней.
Третья — умышленное ложное диагностирование с целью обогащения.
[ Мое дополнение: Честно проведённый хронометраж показал: за 8-ми часовой рабочий день врач может качественно проконсультировать всего 12 пациентов. (45 минут на одного больного).
источник ]
“Притом если раньше считалось, что раскручивают пациентов на деньги ложными диагнозами частные клиники, а государственные структуры нет, то сегодня даже сложно сказать, кто более честен по отношению к пациенту: госструктуры, которые превратились в частные больницы отдельных главных врачей (где собираются взносы в благотворительные фонды, обогащающие руководителей госклиник), или частные клиники, которые все более соответствуют европейским стандартам и протоколам обследования и лечения, платят налоги государству и вводят передовые методики для лечения”, — делится наблюдениями Сергей Бакшеев, акушер-гинеколог, медицинский юрист, к. м. н.
Понять, не ошибся ли врач, человеку, не имеющему медобразования, сложно. Как же быть пациенту? Эксперты советуют практику Second opinion, то бишь — “второе мнение” по проблеме.”А иногда и третье, и четвертое, — советует Сергей Бакшеев. — Тогда шанс на то, что вы найдете врача или врачей с альтернативной точкой зрения по данному диагнозу и его лечению, существенно вырастает”.
Но чтобы было проще распознать подвох при походе к врачу, с помощью экспертов необходимо разобраться в типичных ошибках при диагностике самых распространенных заболеваний и схемах их лечения. Итак.
ГИНЕКОЛОГИЯ
Киста яичника: резать нельзя наблюдать. Где поставить запятую?
“Многие врачи любят ставить запятую после первого глагола. В то время, как впервые диагностированная на УЗИ киста яичника размером до трех см не всегда является показанием к операции, — говорит акушер-гинеколог Сергей Бакшеев. — Ведь слово “киста” хоть и звучит пугающе, часто является естественным образованием, когда фолликул с яйцеклеткой не лопаются в середине цикла (не происходит овуляция) или происходит кровоизлияние в стенку фолликула, которое также естественно и самостоятельно исчезает во время месячных или через 2–3 цикла. В это время за кистой просто нужно следить с помощью УЗИ”.
Микоплазма & уреаплазма: способ выкачать деньги у будущих родителей
“Микоплазменная и уреаплазменная инфекции не влияют на вероятность зачать и выносить ребенка. Потому их лечение является коммерческим направлением у врачей из стран бывшего СССР, — рассказывает Сергей Бакшеев. — Для пар, планирующих ребенка, существует четкий алгоритм обследования, который не включает диагностику указанных инфекций даже в случае бесплодия. Потому что эти инфекции его не вызывают. Но некоторые врачи их упорно ищут и лечат, увеличивая время поиска реальной причины бесплодия”.
Промывка маточных труб: в Европе признана ошибочной тактикой
“Непроходимость маточных труб — безусловно, препятствие для наступления естественной беременности. Но реконструкция (пластика) труб, их промывка является ошибочной тактикой и не применяется в Европе, поскольку это повышает риск внематочной беременности. При этом количество случаев, когда лечение оказалось неэффективным, несоизмеримо с единичными процентами получения беременностей, — говорит Бакшеев. — Потому честный доктор сразу об этом предупреждает, а не кладет пациентку на операционный стол. А если у нее гидросальпинкс (жидкость в трубах), то также не вводит в заблуждение сказками о продувке, а объясняет, что в таком случае трубу лучше удалить, поскольку она, являясь источником хронической инфекции, будет препятствовать наступлению беременности даже с использованием репродуктивных технологий”.
УРОЛОГИЯ
Мочекаменная болезнь: нередко надо лечить щитовидку, а не почки
“Когда у пациента находят оксалаты, фосфаты, карбонаты, ураты в моче, то часто выставляют диагноз — мочекаменная болезнь. Особенно, если пациент еще и на боль периодическую в поясничной области жалуется. Но, во-первых, понятий “камни”, “песок” в мировой медицине нет, есть “мочесолевой диатез”, — говорит Николай Квач, уролог центральной поликлиники Подольского района столицы, член Европейской ассоциации урологов. — Во-вторых, он может быть выставлен только после обнаружения ярких светлых включений в почках при проведении УЗИ, которое сплошь и рядом не проводят. В остальных случаях солевой осадок в моче — это норма: ведь функция почек как раз в том, чтобы выводить из организма соли. Потому даже некоторое их повышение может быть лишь ситуативным, а боли — носить неврологический характер.
Еще момент: виновными в развитии солевого диатеза у нас считают почки, в то время как частая его причина — нарушения в работе щитовидной и паращитовидной желез. Не надо быть медиком, чтобы догадаться, какие последствия будут у нелеченных эндокринологических расстройств. И какой “эффект” в таком случае будет иметь слепое и стандартное назначение мочегонных и противовоспалительных препаратов”.
Импотенция: любят пичкать гормонами, хотя в 80% это сосудистая проблема
“Такой диагноз режет слух и вгоняет пациентов в еще большую тревогу. А это ни к чему, поскольку одной из причин возникновения эректильной дисфункции (именно так звучит диагноз в мировой медицине) являются как раз психологические проблемы, — говорит уролог Николай Квач. — Кроме того, у нас любят лечить импотенцию чаще всего гормонами и противоинфекционными препаратами, в то время как эректильная дисфункция на самом деле всегда является симптомом какого-то другого расстройства, и 80% случаев — это заболевания сосудистой системы. Чтобы убедиться в этом, необходимо провести допплеровское сканирование полового органа, что чаще всего не делается”.
КАРДИОЛОГИЯ
Инфаркт миокарда: без коронарографии диагноз недействителен
“Когда нет яркой клиники инфаркта (боль легко купировалась нитроглицерином, человек в сознании), то подтвердить или опровергнуть подозрения на инфаркт миокарда можно, только проведя коронарографию — контраст-рентгенологическое исследование, позволяющее увидеть состояние сосудов сердца, — рассказывает Юлия Шарупич, кардиолог высшей категории КНП “КДЦ Шевченковского района столицы”. — Как правило, ограничиваются обнаружением характерных изменений на ЭКГ и повышения уровня тропонина в крови. Но этот белок является маркером не только инфаркта, но и острого миокардита, который развивается вследствие перенесенной вирусной инфекции. И в последнем случае кроме кроверазжижающей терапии показано принимать нестероидные противовоспалительные препараты. Если этого не сделать, а ложно лечить инфаркт миокарда, то разовьется хроническая сердечная недостаточность”.
Ишемия сердца: лечение при ложном диагнозе чревато проблемами с ЖКТ
“В 50% случаев диагноз ишемия сердца оказывается выставленным ошибочно, — говорит кардиолог Юлия Шарупич. — Утверждать, что есть поражение коронарных сосудов, то есть ишемическая болезнь сердца (ИБС), можно только после проведения велоэргометрии или тредмил-теста (исследования при физнагрузках). Если результаты в норме, то это не ишемия. Но у нас часто выставляют этот диагноз людям, имеющим гипертонию и жалующимся на дискомфорт в области сердца, автоматом. Конечно, ситуации, когда есть оба заболевания, не редкость. Но все же наличие сосудистого заболевания не означает, что есть и ишемия. А последствия ошибки — серьезны. Ведь при ишемии назначается сразу несколько препаратов, пожизненно. А это повышает риск лекарственной аллергии. Кроме того, в терапию входит пожизненный прием аспирина. Он повышает риск кровотечений и возникновения гастрита, также его длительный прием может спровоцировать аллергию на всю нестероидную группу (ибупрофен, диклофенак). При ИБС эти риски оправданны — они меньшее зло. А если ИБС нет?”
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
Дисбактериоз кишечника: следствие, а не заболевание
“Боли в области живота, метеоризм, проблемная кожа, запоры или поносы — и врач устанавливает диагноз: дисбактериоз кишечника. При этом направляет пациента на бакпосев фекалий, на котором действительно обнаруживаются отклонения от нормы. Пациенту назначают ферменты, антибиотики и пробиотики. А между тем такая терапия по большому счету неэффективна. Ведь нарушение баланса микроорганизмов в кишечнике — это не заболевание, это следствие ряда нарушений. И устранять надо их, — говорит Наталия Гордиенко, гастроэнтеролог, терапевт клиники “Аксимед”. — Чаще всего это синдром раздраженного кишечника, лактозная недостаточность, заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, различные варианты колитов, иногда — лямблиоз, целиакия или избыточный рост бактерий.Вообще же, в мировой классификации болезней дисбактериоза кишечника нет в принципе. А бактериологическое исследование кала, по которому у нас выставляется дисбактериоз, не всегда может быть единственным и точным диагностическим критерием, поскольку флора в кале и в кишечнике — это не одно и то же, и, что немаловажно, она меняется в зависимости от питания, приема лекарств и является ситуативным показателем. Не говоря уже о том, что нормы микрофлоры фекалий не стандартизированы, и в разных лабораториях могут быть абсолютно разные результаты”.
Хронический холецистит: в его развитии часто виноваты бактерии
“Когда на УЗИ видят изменения формы и размеров желчного пузыря, то очень часто в заключении пишут: признаки хронического холецистита. А уж если у пациента в анамнезе есть дискинезия желчевыводящих путей, то наличие холецистита не поддается сомнению. Но это непрофессиональная постановка вопроса, хотя и часто встречаемая, — говорит гастроэнтеролог Наталия Гордиенко. — Ведь, хотя дискинезия и может спровоцировать воспаление желчного пузыря, нельзя утверждать, что между этими заболеваниями всегда — знак равенства. Кроме того, изменения формы и размеров пузыря могут быть следствием злоупотребления жирными, острыми продуктами, нерегулярного питания. То есть достаточно выровнять режим питания, а не глотать пилюли. Или вовсе могут быть индивидуальной особенностью или появляться с возрастом. Однозначно о холецистите можно говорить лишь в одном случае: в результатах общего и биохимического анализов крови есть характерные изменения.Но есть и другая, не менее распространенная, ошибка в диагностировании холецистита, когда виновными в его развитии назначаются печень или желчевыводящие пути. Пациенту назначаются широко рекламируемые гепатопротекторы, желчегонные препараты и спазмолитики. А тем временем холецистит является следствием других заболеваний. Например, желудочно-кишечного тракта, эндокринных и вегетативных расстройств, хронического воспаления в других органах (бактерии из них попадают в желчный током крови и лимфы). Вреда от такой терапии не будет. Но и должного эффекта — тоже.
НЕВРОЛОГИЯ
ВСД: отговорка, когда нет желания искать причину недомоганий
“Вегетососудистая дистония — диагноз, которого не существует в международной классификации болезней, у нас — один из часто встречающихся, — говорит Виталина Радецкая, невролог высшей категории Центра ударно-волновой и восстановительной терапии. — Притом у нас ВСД считается причиной целой плеяды расстройств: от плохого самочувствия, скачков давления и головной боли до нарушений сна и панических атак. Хотя, на самом деле, сосуды — это лишь мишень, и исправлять нужно те поломки в организме, которые вызвали ухудшение их состояния. Но так как в диагнозе ключевое слово — “сосуды”, то еще с давних времен тянется практика прописывать ВСДшнику курс сосудистых препаратов, которые, конечно же, не дают желаемого результата. Потому что если причина — в высоком уровне холестерина, то нужна терапия для налаживания работы печени и режима и качества питания. А если — в интоксикации организма (скажем, есть тонзиллит или хронические заболевания ЖКТ, почек), то необходима санация очагов инфекции. А только затем проводится курс неврологического лечения. Если не устранить первопричину нарушения тонуса сосудов, это может привести к ряду патологических изменений в работе нервной системы, поскольку нервные клетки не могут нормально работать, когда есть дефицит питательных веществ и кислорода.Словом, причин для сосудисто-неврологических расстройств — масса. Потому в мировой медицине диагноз выставляется конкретному заболеванию, его вызвавшему, и также прицельно лечится.
Остеохондроз: часто путают с болевым синдромом иных заболеваний
“Есть очень быстрый и точный способ подтвердить или опровергнуть подозрения по поводу остеохондроза — это МРТ-обследование болезненного сегмента позвоночника. Ведь болевой синдром может быть следствием нарушения, не имеющего отношения к позвоночнику: патологии или заболевания легких, сердца, почек, печени, желудка, кишечника, — говорит невролог Виталина Радецкая. — Вот только один случай из многих ошибочных: пациенту лечили остеохондроз грудного отдела. Когда же он по моему настоянию таки пошел на МРТ, у него обнаружили новообразования в легких с метастазами в позвоночник!”
ВАКЦИНА: В ЕВРОПЕ ПОЧТИ ПОБЕДИЛИ ОДИН ИЗ ВИДОВ РАКА
Если говорить о стандартах в нашей и евромедицине, то у нас еще немало отличий. Это касается и вакцинации от вируса папилломы, который провоцирует рак шейки матки (РШМ). В Европе, благодаря национальным скрининговым программам (включающим иногда и бесплатную вакцинацию от вируса), заболеваемость и смертность из-за РШМ снизилась на 80%, — говорит Лина Гирагосова, онкогинеколог киберклиники Спиженко. — В Украине тоже можно пройти вакцинацию (есть две вакцины — по 520 и 1650 грн), но это мало кто делает, так как дорого и люди мало знают об этом”.
НЕПРАВИЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: КАК СУДИТЬСЯ С ВРАЧАМИ
Что делать, если доктор поставил неправильный диагноз? Можно ли обращаться в суд? “Можно, — говорит акушер-гинеколог и медицинский юрист Сергей Бакшеев. — У пациента должен быть оригинал заключения с диагнозом, датой и двумя печатями — врача и медучреждения. А также чек на оплату медуслуг или благотворительного взноса. Хорошо бы иметь также оригинал направления на обследование в лабораторию “N” или рецепт на покупку препарата в аптеке “X”. На случай, если врач окажется в коммерческих отношениях с этими организациями”.
источник
* * *
Врачебные ошибки в Америке убивают больше людей, чем СПИД или передозировка наркотиков. Вот почему.
Статья на английском
Портал Washington Profile сообщает, что ежегодно до 98 тысяч американцев умирает из-за медицинских ошибок фармацевтического характера. Только из-за медикаментозной интоксикации и аллергии около семи тысяч людей в год отправляются в мир иной в американских больницах. В Великобритании, Канаде, ФРГ, Австралии и Новой Зеландии врачи более внимательны, но и здесь не обходится без смертельных ошибок. Исследование организации Commonwealth Fund гласит, что с неверным лечением, ненужными лекарствами и не вовремя сделанными анализами в Канаде сталкиваются 30% больных, в Австралии – 27%, в Новой Зеландии – 25%, в Германии – 23%, в Великобритании – 22%.
Источник
Начало повышения активности, ч
Максимум повышен 11 5 активности, ч
нормализация активности, сут
И.М. Хабалова, Л.А. Яковлева, Л.Д. Шабаева, В.Ц. Цырендоржиев, В.Б. Ринчинов, С.М.
Имыхелов, М.Ю. Итыгилов
АНАЛИЗ ОШИБОК ДИАГНОСТИКИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ И ИНФАРКТА МИОКАРДА (ОКС)
Заболевания сердечно-сосудистой системы остаются самой частой причиной смерти (40 — 60 %). Основное место в структуре летальных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний занимает ишемическая болезнь сердца. Высокая заболеваемость и смертность от ИБС диктует решение задач повышения качества оказания медицинской помощи, как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах. Качество лечебно-диагностического процесса оценивается по стандарту, включающему следующие основные элементы: качественный сбор информации о больном, правильная постановка и обоснование диагноза, качественное выполнение лечебных мероприятий. Кроме того немаловажное значение имеет необоснованность госпитализации при неправильно поставленном диагнозе, в частности, гипердиагностика острого коронарного синдрома, что ведет к необоснованным финансовым затратам, перегруженности отделений неотложной кардиологии, интенсификации труда сотрудников.
Проблеме качества диагностики на догоспитальном этапе уделяется недостаточно внимания, о чем свидетельствуют немногочисленные публикации по данной теме. И это при наличии большого числа диагностических ошибок допускаемых врачами. Так гипердиагностика нестабильной стенокардии по литературным данным достигает 30 %, инфаркта миокарда до 25 %.
Цель исследования: изучение частоты и причин диагностических ошибок при ОКС (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) на догоспитальном этапе.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В анамнезе отмечены: перенесенный в прошлом инфаркт миокарда у 113 (23,0 %), стенокардия у 81 (16,5 %), сахарный диабет у 34 (6,9 %), ХСН у 236 (48,2 %), гипертоническая болезнь в 261 (53,3 %) случае. При поступлении у 321 (65,5 %) пациента имелось внезапное повышение АД, высокая стабильная АГ; сердечная астма у 51 (10,4 %), гидроторакс у 34 (6,9 %), фибрилляция и трепетание предсердий в 73 (14,9 %) случаев, экстрасистолия у 35 (7,1 %). Отмечено преобладание женщин пожилого возраста старше 70 лет (69,4 %).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В процессе наблюдения в стационаре только у 175 (35,7 %) больных подтвержден диагноз нестабильной стенокардии. Таким образом, процент диагностических ошибок составил 64,2 %. У 116 больных (23,7 %) установлен диагноз ХИБС, у 107 (21,8 %) — гипертоническая болезнь, у 12 (2,4 %) — НЦД, алкогольная интоксикация в трех случаях (0,6 %), ревматический порок в двух случаях (0,6 %), ДКМП у 5 больных (1 %), ТЭЛА у 1 больного (0,2 %), инфаркт миокарда у 83 (16,9 %).
Среднее пребывание больных с ХИБС — 8,0 койко-дней, с гипертонической болезнью — 9, с инфарктом миокарда — 21,5, с нестабильной стенокардией — 13,4, прочие — 5,5. Причем 25 % больных с ХИБС и 50 % с ГБ находились в сроки до 3-х дней.
Анамнестически болевой синдром у больных с неподтвержденным диагнозом нестабильной стенокардии не укладывался в клинику ангинозных болей, причем описание было кратким, без детализации жалоб, не указано, в чем заключалась нестабильность заболевания, не было характеристики болевого синдрома в анамнезе. В 62 % отмечено, что больные либо не принимали профилактическое лечение, либо лечились неадекватными препаратами и дозами, не проводилась коррекция лечения. Практически не было больных, которым бы рекомендовали коронарографию и оперативное вмешательство.
Основные причины диагностических ошибок:
I. Недостаточно собранный анамнез: нет детализации жалоб, кардиалгия принимается за ангинозные боли, симптомы сердечной недостаточности (одышка, сердечная астма) ошибочно принимаются за астматический вариант стенокардии, инфаркта миокарда, недостаточно выясняются сопутствующие, фоновые заболевания (ГБ, нарушения ритма сердца, анемии), гемодинамическая стенокардия принимается за стенокардию при ИБС
II. Неправильная трактовка данных ЭКГ: отсутствие архивных ЭКГ для сравнения, неправильная трактовка депрессии и подъема сегмента БТ, инверсии зубцов Т при блокадах ножек пучка Гиса, рубцовых изменениях и хронической аневризме после перенесенного инфаркта, неправильная трактовка депрессии сегмента БТ у больных с острыми нарушениями ритма — фибрилляцией, трепетанием предсердий, суправентрикулярной тахикардии.
1. На догоспитальном этапе высок процент гипердиагностики нестабильной стенокардии — 64,2 %, инфаркта миокарда — 18,5 %, что приводит к необоснованной госпитализации, перегрузке отделения, интенсификации труда сотрудников, о чем свидетельствует краткое пребывание в стационаре больных с неподтвержденным диагнозом нестабильной стенокардии.
2. Наиболее часто встречаются ошибки у женщин старше 70 лет, перенесших инфаркт миокарда, имеющих тяжелые сопутствующие диагнозы, сердечную недостаточность, изменения на ЭКГ в виде рубцовых изменений, нарушений внутрижелудочковой проводимости. Это обуславливает сложность диагностики.
3. Наиболее частой причиной гипердиагностики является неполный анамнез, отсутствие детализации жалоб больного (болевого синдрома в области грудной клетки).
4. Должен быть тщательный сбор анамнеза, детализации болевого синдрома, выявление сопутствующих заболеваний, изучение амбулаторной карты, сопоставление данных ЭКГ с архивом ЭКГ пациента.
5. Совершенствование подготовки врачей бригад скорой помощи, поликлиник, приемных отделений, врачей общей практики, повышение их профессионального уровня в вопросах неотложной кардиологии, постоянный контроль качества диагностики со стороны администрации с последующим разбором на клинических конференциях, развитие интеграции амбулаторно-поликлинических учреждений, являются основными мероприятиями по снижению числа ошибок в диагностике ОКС, улучшению результатов лечения пациентов и оптимального использования ресурсов медицинских учреждений.
И.М. Хабалова, Л.Д. Шабаева, H.H. Страмбовская, Л.А. Бардонова
СЛУЧАЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ, АССОЦИИРОВАННЫЙ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) представляет собой первичное наследственное поражение миокарда, характеризующееся выраженной гипертрофией миокарда левого желудочка (ЛЖ) (реже правого), уменьшением размеров полости ЛЖ, значительным нарушением диастолической функции ЛЖ, нередко, развитием обструкции выходного отдела ЛЖ и частым нарушением ритма. Толщина ЛЖ более 15 мм неясного генеза является диагностическим критерием заболевания. Клиническая картина ГКМП изменчива — от бессимтомных форм до выраженных клинических проявлений или внезапной смерти. Клинические и патологические особенности ГКМП определены почти исключительно у молодых. Об этом состоянии у пожилых пациентов известно мало, и может быть как самостоятельным заболеванием, так и сочетаться с другими ССЗ. ГКМП, ассоциированная с АГ, является заболеванием лиц пожилого возраста. Характерная клиническая картина ГКМП представлена триадой: стенокардия, аритмии, синкопальные состояния Велик риск развития аритмогенной внезапной смерти во время физических нагрузок или занятий спортом.
Наш интерес вызвал случай сочетания ГКМП с артериальной гипертензией.
Больной Н., 1956 г.р., поступил в отделение неврологии с жалобами на интенсивную головную боль, головокружение, слабость в левых конечностях, развившиеся внезапно после ночного сна на фоне повышения артериального давления, одышку при небольшой нагрузке, общую слабость. Впервые повышение АД зарегистрировано в возрасте 20 лет, повышение до 150/90 мм рт. ст. с гипертрофией ЛЖ, шум в сердце, не обследовался, не лечился. Стойкое повышение АД последние 10 лет с максимальными цифрами 210/110 мм рт. ст., на фоне регулярного приема диротона 10 мг, атенолола 50 мг 2 раза АД снижалось до уровня 160/90 мм рт. ст.
При поступлении состояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы нормальной окраски и влажности. Пастозность стоп. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, в нижних отделах единичные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон. Частота дыхательных движений 18 в минуту. При аускультации сердца тоны приглушены, ритм правильный, систолический дующий шум в точке Боткина, верхушке, аорте, ЧСС — 76 ударов в минуту. АД 180/100 мм рт. ст., печень выступает на 1 см
Тhе агtiс1е апа1уsеs mistakes made by the physicians of the Ambulance Service. On the basis оf their own longstanding work-experience in the Ambulance Service, thе аuthors offer recommendations for minimizing the mistakes. the revealed tendency to their reduction is confirmation of the correctness of the recommendations.
Проблема минимизации ошибок в диагностике острых форм ишеми-ческой болезни сердца (ИБС), прежде всего острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии, – одна из актуальных проблем для врачей-интернистов, в частности врачей скорой помощи. Этому вопросу прямо или косвенно посвящен ряд публикаций, предназначенных для врачей как госпитального 2, тик и догоспитального этапов оказания медицинской помощи.
В настоящей работе обобщаются многолетние результаты изучения причин возникновения и способов предупреждения диагностических и тактических ошибок у врачей и фельдшеров станции скорой медицинской помощи (СМП), в том числе и при острой коронарной недостаточности, на основе метода системного анализа (медицинская эрология) [наши данные].
В исследовании приводятся данные анализа 640 карт вызова врачей линейных бригад (ЛБ) к больным с острыми формами ИБС и различными видами кардиалгий. Все случаи верифицированы электрокардиографически, а также с учетом развития болезни в динамике при повторных вызовах или по данным катамнеза.
Проведенный анализ показал, что ошибки, как правило, возникают при нарушении клинической или логической связи между тремя основными компонентами лечебно-диагностического процесса: клинической информацией (жалобы, анамнез, объективные данные), оценка этой информации (т.е. диагнозом) и проведением лечебных и тактических мероприятий в соответствии с выявленным ведущим симптомокомплексом.
Отсутствие или неполноценность хотя бы одного из звеньев нарушает работу всей системы. В результате создаются предпосылки для возникновения ошибок. По нашим данным, в результате нарушения указанной логической связи диагностические ошибки были допущены в 11% случаев, лечебные – в 10% случаев, тактические – в 14-22,5% случаев, ошибок в трактовке изменений на ЭКГ – в 13-17% случаев. Наибольшее количество ошибок у больных с ИБС допускалось при остром инфаркте миокарда и, особенно, при нестабильной стенокардии.
Часто к возникновению диагностических ошибок у врачей ЛБ приводило наличие первично установленного диагноза: остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника – в 10-15% случаев, кардиосклероз – в 15-16% случаев, стенокардия напряжения II–III функционального класса – в 8-12% случаев, гипертонический криз – в 7% случаев, нейроциркуляторная дистония – в 4-8% случаев.
Большое значение для возникновения ошибок имеют погрешности в сборе анамнеза, неправильная оценка ведущего симптомокомплекса, отсутствие логики построения диагноза. Ошибки, обусловленные этими причинами, в последние годы встречаются примерно с одинаковой частотой – 25-27% от общего числа.
У выпускников медицинских вузов преобладают навыки так называемого нозологического мышления, направленного от диагноза к симптомам [Наумов Л.Б., 1976]. Такой тип мышления более пригоден для работы в стационаре, куда больной поступает, как правило, с уже установленным диагнозом.
Для врача скорой помощи оптимальным является синдромный, направленный от симптомов к диагнозу подход, с выделением ведущего симптомокомплекса. В определенных условиях (в стационаре) приемлем нозологический тип мышления, однако в условиях СМП, он чаще приводит к диагностическим ошибкам.
Жалобы. Больные могут предъявлять жалобы на плохой сон, шум в голове, раздражительность и т.д., давность которых, исчисляется месяцами или годами. Врача скорой помощи должны интересовать, прежде всего, те жалобы, которые вынудили больного вызвать бригаду СМП, т.е. из всех предъявленных больным жалоб врач должен выделить ведущие.
В дальнейшем, если позволяют условия, время, состояние больного, то выясняют и нозологический анамнез.
Предложенная нами схема сбора анамнеза приемлема не только для работы с больными с ИБС. Точно так же можно получить информацию и при других заболеваниях.
Диагностические, а вслед за ними тактические ошибки возникают от невнимания к деталям анамнеза. Так, у больных с гипертоническим кризом нужно выяснить, не появились ли затрудненный вдох, покашливания. Если больной скажет, что кашель, одышка беспокоит давно, (курильщик, страдает заболеваниями легких), то основания для тревоги нет. Но если окажется, что жалобы на затрудненное дыхание связаны с настоящим приступом (активный сбор анамнеза!), то нельзя не принять их во внимание – они могут быть ранними симптомами начинающегося отека легких.
Боль в сердце при гипертоническом кризе иногда трактуется как один из его симптомов. Но, как показывает опыт, она может иметь и коронарный генез. Нужно тщательно проанализировать характер этой боли, условия ее возникновения. При боли в сердце у больного с гипертонической болезнью требуется подтверждение или исключение ее коронарного генеза. Нитроглицериновая проба под контролем ЭКГ может оказать существенную помощь в диагностике. Поэтому на городской станции СМП Екатеринбурга действующими стандартами предусмотрено в обязательном порядке проводить электрокардиографическое обследование всех больных с гипертоническим кризом, с жалобами на боли в сердце и на затрудненное дыхание.
Объективные данные. В описании объективных данных также есть особенности, связанные с работой службы СМП. Так, при осмотре больного с гипертоническим кризом обязательно исследовать неврологический статус для исключения острого нарушения мозгового кровообращения, обязательно проводить аускультацию легких для своевременной диагностики начинающегося отека легких. Полнота осмотра определяется необходимой и разумной достаточностью. Например, при заболеваниях сердца, обследуя сердечно-сосудистою систему, нужно определить границы сердца, характер тонов, наличие шумов, число сердечных сокращений, дефицит пульса, артериальное давление, размеры печени.
Другая группа ошибок связана с неправильной трактовкой данных ЭКГ.
Так, после оснащения всех ЛБ СМП электрокардиографами (1989-7990 гг.) количество диагностических ошибок при промежуточных формах ИБС, по сравнению с периодом, когда врачи ЛБ пользовались приставками для передачи данных ЭКГ по телефону, возросло в 5 раз (с 2% в 1987 г. до 10% в 1990 г.) из-за неправильно расшифрованных врачами ЭКГ данных.
Изучение катамнеза 238 больных показало, что врачи ЛБ в 47,3% случаев неверно интерпретировали данные ЭКГ: недооценка этих данных была отмечена в 10% случаев, переоценка – в 37,2% случаев. В значительной мере это связано с тем, что, получив начальную подготовку по основам ЭКГ, врачи ЛБ не имеют условий для совершенствования своих знаний. Когда эта возможность есть (например, у врачей кардиологических бригад), ошибки, связанные с неправильной трактовкой данных ЭКГ, встречаются значительно реже.
Известно, что классическими признаками острого инфаркта миокарда принято считать монофазную кривую, наличие патологического зубца Q, повышение активности ферментов в крови.
В условиях работы бригады СМП эти признаки малопригодны, так как информативность ЭКГ в первые часы развития инфаркта миокарда составляет 24,2%, а в первые сутки заболевания – около 40% [Фиалко В.А., 1968]. Улучшению диагностики, по крайней мере, на догоспитальном этапе, вряд ли поможет и выделение формы ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ.
М
ноголетнее изучение в динамике клинико-электрокардиографических данных у больных с ИБС дает нам основание отнести описанные нами изменения сегмента ST на ЭКГ к одному из ранних признаков ишемии миокарда (в ряде случаев преходящей). По нашему мнению, этот признак может быть использован как дополнительный при диагностике острого коронарного синдрома (рис. 1,2).
Данные, полученные при выяснении ведущих жалоб, анамнеза (с обязательным выделением анамнеза приступа), объективных данных, включая результаты дополнительного обследования (ЭКГ и др.), образуют ведущий симптомомокомплекс, наличие которого позволит перейти к процессу формулировки диагноза.
Диагноз. При формулировке диагноза соблюдают основные требования к его структуре:
основной диагноз (как правило, клинико-анатомический, с указанием стадии заболевания);
осложнения (функциональный диагноз);
Завершая анализ причин, способствующих возникновению диагностических ошибок, авторы считают, что путь к их минимизации заключается в постоянном самосовершенствовании медицинского персонала, систематическом анализе, разборе и экспертной оценке выявленных дефектов и в обеспечении информационной поддержки сотрудников СМП.
Важную роль в выполнении этих задач (проведении экспертной оценки, анализе ошибок, разработке и внедрении новых методов диагностики и т.п.) играют врачи специализированных кардиологических бригад скорой медицинской помощи, способные не только оказывать высококвалифицированную ЭМП при первичных выездах к больным, но и выполнять консультативную функцию для врачей и фельдшеров СМП в сложных диагностических и лечебных случаях.
Рис. 2. Электрокардиограмма больного 55 лет
Загрузка…
Adblock
detector
Источник