Ортопедические нарушения при инсульте

Инсульт часто приводит к инвалидности, которая в большинстве случаев обусловлена двигательными нарушениями. Почти у всех пациентов во время острого периода инсульта определяется гемипарез.

Последствие инсульта уменьшаются, если начать лечение пациента своевременно современными методами терапии. Мы поможем вам выбрать лучшую клинику России, Европы, США и Израиля. Мы готовы организовать лечение у ведущих неврологов мира с использованием инновационных методик реабилитации.

Факторы риска возникновения инсульта

Инсульт поражает чаще всего лиц пожилого возраста. В современных условиях факторы риска инсульта стали наблюдать у лиц более молодого возраста, и инсульт тоже «помолодел». Известны такие факторы риска:

артериальная гипертензия,
церебральный атеросклероз,
сахарный диабет,
курение,
фибрилляция предсердий,
склонность к образованию тромбов,
гиперлипидемия.

Перспектива восстановления пациентов после перенесенного инсульта зависит от

объема и локализации очага поражения,
тяжести первичного неврологического дефицита,
сопутствующей патологии
времени начала проведения реабилитационных мероприятий.

Двигательные нарушения при инсульте

Чтобы осуществился двигательный акт, необходимо беспрепятственное проведение нервного импульса из двигательной области коры к мышце. Нарушение на любом участке корково-мышечного пути делает невозможным проведение импульса. Мышцы не могут участвовать в акте движения, они оказываются парализованными. При полном отсутствии движений в мышцах развивается плегия, при неполной утрате двигательной функции – парез.

При поражении мышц одной половины тела говорят о гемиплегии (или гемипарезе)
Когда парализованы обе руки или ноги, применяют обозначение «параплегия»
В случае паралича всех конечностей приемлемо обозначение «тетраплегия».

Двигательные нарушения у пациентов, перенесших инсульт, являются полиморфными. Чаще всего выявляются такие нарушения двигательной функции:

Гемипарез,
Различные атактические расстройства,
Экстрапирамидные нарушения (тремор, хорея и дистония).

При локализации очага поражения в участке, на котором расположено заднее бедро внутренней капсулы, развивается гемиплегия. Чем дальше от бедра находится очаг инсульта, тем в меньшей степени выражены двигательные нарушения.

У большинства пациентов имеет место сложный двигательный дефект различного характера и степени выраженности. Он приводит к постуральным нарушениям.

Постуральный дефект может быть первичным, то есть развиваться вследствие самого инсульта, и вторичным, возникающим при нарушении связей, которые задействованы в моторных кругах. Если очаг расположен в центральных извилинах (области белого вещества), двигательные нарушения присутствуют в верхней конечности, больше в ее дистальной части. При умеренной выраженности гемипареза в данном случае может наблюдаться либо полный объем движений, либо незначительно ограниченный. Пациент может отмечать слабость или неловкость движений в лучезапястном суставе.

Совершенно по-иному распределены двигательные нарушения при локализации очага в бассейне передней артерии мозга. Двигательные расстройства преобладают в проксимальном отделе верхней и дистальном отделе нижней конечности.

Если очаг инсульта расположен в стволе мозга, четкое распределение двигательных нарушений не прослеживается.

Довольно часто параллельно с двигательными нарушениями после инсульта определяется повышение тонуса некоторых групп мышц, патологические рефлексы и аномальные сочетанные движения. Спустя некоторое время конечность может зафиксироваться в определенном положении. Ее подвижность ограничивается, развиваются контрактуры. Во избежание этих последствий реабилитация должна быть начата в кратчайшие сроки.

Механизмы восстановления после инсульта

Адаптивный механизм восстановления после инсульта состоит в изменении баланса между процессами возбуждения и торможения. Наиболее ранние изменение отмечаются в зоне повреждения и возле нее. Спустя некоторое время они начинаются в противоположной, не пораженной гемисфере. Там спустя одну неделю после перенесенного инсульта регистрируется повышенная возбудимость.

В тот момент, когда повышается активность мозга на противоположной стороне, начинают восстанавливаться двигательные функции. Как показывают проведенные исследования, двигательные функции после инсульта в полушарии мозга способны восстанавливаться без восстановления функции подкорковой области пораженной гемисферы.

Баланс возбуждения и торможения меняется также в подострой и хронической фазе инсульта. Для того чтобы человек мог выполнить простые движения, задействуются дополнительные связи, неактивные у здоровых лиц. В последующем растормаживается и активируется моторная и премоторная зона. Спустя некоторое время активируются участки коры мозга, ранее не вовлеченные в моторные круги: задняя париетальная и префронтальная кора, а также островковая область.

Успех восстановления утраченных двигательных функций зависит от степени повреждения проводящих путей и возможности активациии псилатеральных кортико-спинальных путей. Восстановление невозможно в полностью разрушенных тканях, оно происходит в ишемизированных участках.

Восстановление утраченных двигательных функций может обеспечить частичная сохранность нейронов возле очага поражения. В раннюю фазу происходят структурные изменения, которым отводится наиболее важная роль в восстановлении двигательных функций: коллатеральный спраутинг и формирование новых синапсов (синаптогенез).

В дальнейшем восстановление двигательных функции происходит за счет синаптической пластичности в кортикальных связях. Со 2-3 недели после инсульта начинает происходить коллатеральный спраутинг. На 18 день после острого нарушения мозгового кровообращения можно заметить в коллатеральной коре увеличенное количество дендритов.

Реорганизация кортикомоторных центров после инсульта происходит достаточно быстро. В течение первого месяца происходит пластическая перестройка моторной коры. На пятый день после инсульта начинаются процессы функциональной реорганизации в близлежащей непораженной моторной коре. Они происходят быстрее в случае тренировок пораженной конечности.

Реорганизация моторной коры происходит спустя 2-4 месяца после перенесенного инсульта.

Если реабилитационные мероприятия достаточные и начаты своевременно, то восстановление происходит более быстро. При интенсивной нагрузке на паретичную конечность в пораженной гемисфере повышается возбудимость. Эти положительные изменения сохраняются спустя полгода после инсульта.

Последствия перенесенного инсульта

После инсульта остаются последствия, которые сохраняются довольно долго.

Двигательные расстройства — проявляются парезами и параличами. Для того чтобы восстановились нарушенные двигательные функции, должно пройти не менее 6 месяцев. Восстановление более сложных профессиональных и бытовых навыков проходит дольше. Реабилитация включает кинезотерапию (ЛФК, обучение ходьбе), массаж, электростимуляция нервно-мышечного аппарата, биоуправление с обратной связью.
Расстройства чувствительности — часто сопровождают двигательные расстройствами. Для того чтобы восстановить двигательные нарушения, необходимо устранить изменения мышечно-суставного чувства, которое существенным образом мешает выполнению определенных целенаправленных действий. Это затрудняет восстановление ходьбы и бытовых навыков, а также делает невозможным выполнение тонко направленных действий. Для исправления нарушений чувствительности применяют специальные курсы ЛФК и биоуправление с обратной связью.
Речевые расстройства, такие как афазия идизартрия — могут наблюдаться у 30% пациентов, перенесших инсульт. Нарушается понимание речи и собственная речь, пациент не помнит названий некоторых предметов или действий, не понимает и не может воспроизвести речь, а в некоторых случаях у него вовсе отсутствует собственная речь. Эти нарушения часто могут сопровождаться нарушением письма и чтения. Иногда происходит расстройство артикуляции. Для восстановления речевого аппарата пациент нуждается в помощи логопеда-афазиолога и приеме ноотропных препаратов.
Изменение тонуса мышц — происходит по спастическому типу или в виде гипотонуса. Спазм мускулатуры усугубляет двигательные нарушения. Для того чтобы их устранить, назначают миорелаксанты и применяют методики физического воздействия (иглотерапию, специальный массаж, пассивную гимнастику, парафинотерапию, аппликации из озокерита и криотерапию). В случае мышечной гипотонии проводят активирующий массаж, электростимуляцию, пациентам подкожно вводят прозерин.
Центральный болевой синдром — наблюдается у 3%пациентов. Чаще всего имеет место таламический синдром, при котором очаг поражения находится в зоне зрительного бугра. Он развивается спустя несколько месяцев после инсульта и имеет тенденцию к усилению боли. Пациента беспокоят интенсивные жгучие боли в лице и теле на стороне, противоположной зоне инсульта. Они усиливаются при прикосновении, надавливании и перемене погодных условий. На фоне болей у пациентов беспричинно меняется настроение, в дальнейшем развивается астено-депрессивный синдром. Проводят лечение фармацевтическими препаратами и выполняют электростимуляцию.
Трофические нарушения — проявляются артропатией, атрофией мышц, синдромом болевого плеча и пролежнями.Синдром болевого плеча встречается более часто. Он выражается артропатией плечевого сустава. Головка плеча выпадает под тяжестью парализованной руки. Пациентов беспокоит боль, которая усиливается при смещении кзади или спереди и отведении руки. Лечебная программа включает назначение пациентам анаболических гормонов, выполнение вакуумного массажа, турбулентного гидромассажа, парафинотерапии, озокеритолечения и кинезотерапии.
Зрительные нарушения — появляются при поражении зрительного анализатора, который находится в затылочной доле мозга, и зрительных путей. Выпадают левое или правое поля зрения при локализации очага поражения в полушариях мозга. Когда очаг расположен в стволе или полушариях, у пациентов развивается паралич взора. Двоение в глазах характерно для повреждения верхних отделов ствола мозга.
Бульбарные последствия инсульта выражаются нарушениями глотания и артикуляции звуков. При псевдобульбарных нарушениях спонтанно появляется насильственный смех или плач, которые пациент не может подавить волевыми усилиями. Лечебная программа включает электростимуляцию мышц гортани, мягкого неба и языка, выполнение упражнений, которые назначены логопедом. Если у пациента нарушено глотание, его кормят через зонд. Насильственный плач или смех устраняют приемом лекарственных препаратов.
Расстройства высших психических функций. После инсульта может ухудшаться память, снижаться интеллект и концентрации внимания, развиваться эмоционально-волевые расстройства, происходить дезориентация в пространстве. Последствиями инсульта является (при отсутствии парезов) нарушение выполнения сложных движений, пациенты плохо узнают людей, распознают и сопоставляют образы. Они не способны выполнять целенаправленные двигательные акты. Таким пациентам проводят длительные курсы лечения ноотропами и другими нейротрофическими средствами, назначают психотерапию и кинезотерапию.
Расстройства координации и равновесия — возникают при поражениях мозжечка. Они затрудняют восстановление навыков самообслуживания и ходьбы. Для того чтобы их устранить, необходимо применить методики обратной биологической связи, специальные индивидуальные программы ЛФК.
Постинсультная эпилепсия — развивается у 2-6% лиц, перенесших инсульт. Эпиприпадки устраняют и предупреждают при помощи лекарственных препаратов.

Последствие инсульта уменьшаются, если начать лечение пациента своевременно современными методами терапии. Умелые руки врачей и медсестёр способны делать маленькие чудеса.
Позвоните нам, чтобы получить бесплатную консультацию: +7 (495) 023-10-24.

Источник

Реабилитационные мероприятия надо начинать с первых дней инсульта, если позволяет общее состояние больного. Это помогает ускорить темп и сделать более полным восстановление нарушенных функций, а также предотвратить развитие вторичных осложнений: тромбофлебитов, контрактур, пролежней, застойной пневмонии, связанных с нарушениями дея тельности почек и кровообращения у лежачих больных.

Основным методом реабилитации постинсультных больных с нарушениями движений (парезы, нарушения статики и координации) является лечебная физкультура (кинезотерапия), в задачи которой входит полное или частичное восстановление объема движений, силы и ловкости в паретичных конечностях, функции равновесия при атаксии и навыков самообслуживания.

Нарушения в двигательной сфере часто проявляются изменениями тонуса мышц паретичных конечностей. Обычно это повышение тонуса по спастическому типу, гораздо реже – мышечная гипотония, при чем преимущественно на нижних конечностях. Спастичность усиливает выраженность двигательных нарушений и имеет тенденцию к нарастанию в течение первых месяцев после инсульта, часто приводя к развитию контрактур.

Для снижения спастического напряжения мышц часто применяется методика Бобат (Bobath), основанная на мягком вытяжении напряженных мышц. На руках вытягиваются сгибатели, на ногах – разгибатели. Во время занятий лечебной физкультурой при достижении определенного уровня снижения спастики движения конечностей преследуют цель предотвращения осложнений, связанных с атрофией мышц.

Если спастическое повышение тонуса плохо поддается физиотерапевтическим воздействиям и затрудняет какую-либо функцию, можно дополнительно использовать инъекции ботулотоксина. Например, инъекция токсина в икроножную мышцу приводит к стойкому улучшению положения стопы с более правильным перекатом с пятки на носок. Ботокс производит химическую денервацию мышцы и таким образом вызывает некоторое ослабление тонуса соответствующей мышцы. Однако в течение трех месяцев нервные волокна прорастают вновь и тоническое напряжение усиливается.

При физиотерапевтическом лечении постинсультных вялых параличей с успехом применяются методы электротерапии. Широко используется метод ЭМГ-триггерной электростимуляции. На мышцы, подлежащие тренировке, например, на разгибатели предплечья, ставятся электроды, регистрирующие электромиограмму. Как только уровень интегрированной электрической активности мышц при выполнении какого-либо произвольного движения снижается до заданного порогового значения, мышца допол-нительно стимулируется электрическими импульсами, помогающи-ми выполнить движение в полным объеме. При этом методе стимулируются не только мышцы, но и цен-тральные сенсомоторные механизмы, участвующие в организации произвольных движений. Однако для применения этого метода требуется, чтобы мышцы не были полностью парализованы.

Успешно применяется и метод так называемой принудительной тренировки. При этом здоровая рука фиксируется к телу с помощью косынки, что не позволяет пациенту ее использовать и тем самым компенсировать нарушение функционирования парализованной руки. Однако применение этой методики в течение многих часов бывает очень утомительным для пациента. Следует отметить и метод пропри-оцептивного нервно-мышечного потенцирования, а также методику Войта. В ходе сравнительных исследований убедительных доказательств преимущества какой-либо одной методики перед другими получено не было, поэтому при проведении реабилитационных мероприятий не следует строго придерживаться какого-нибудь одного метода лечения. Более рационально – применять для каждого отдельного пациента комплекс наиболее подходящих ему упражнений. В последние годы была доказана эффективность так называемого принципа «навязанной тренировки», то есть регулярного повторения определенных движений, способствующих восстановлению функционирования конечностей.

Тренировка умения стоять и ходить является одной из составных частей комплексной терапии последствий инсульта. Для тяжело пораженных пациентов первым мобилизационным мероприятием является тренировка равновесия в сидячем положении и умения стоять с опорой руками на поверхность стола или поручень. Умение ровно стоять для пациентов с односторонними поражениями является совсем не простой задачей, поэтому его восстанавливают при помощи целенаправленной коррекции позы путем равномерного распределения нагрузки на соответствующие мышцы туловища. Обучение умению ходить необходимо начинать как можно раньше. На начальной стадии обучения применяется тренажер «движущаяся дорожка». Безопасность пациента обеспечивается системой страховочных ремней. Ноги фиксируются на двух платформах, имитирующих их движения при ходьбе. Кроме того, вертикальные и латеральные перемещения туловища при ходьбе воспроизводятся при помощи специальных по-стромков. Позже для тренировки движений конечностей при ходьбе используются более физиологичные методы. Если у пациента не стабилизировано туловище, то для тренировки необходима помощь двух человек: один фиксирует таз пациента, второй – колено парализованной ноги.

Ходьба у таких пациентов часто затрудняется из-за распрямления ноги в тазобедренном и коленном суставах и свисания стопы. В результате возникает очень специфичная походка, когда шаг начинается от бедра с приподниманием тазобедренного сустава и подволакиванием ноги.

Для облегчения упражнений на пораженную конечность можно накладывать функциональные шины типа ортезов, которые фиксируют конечность и позволяют регулировать подвижность системы в области суставов. Специализированные шины (Peronaeus-Orthese, FEPO) могут иметь электропривод, обеспечивающий симуляцию движений конечности при ходьбе. При этом оказывается задействованной естественная рефлекторная дуга, и тем самым обеспечивается тренировка восприятия движения. После таких упражнений проверяется, может ли пациент ходить самостоятельно с помощью трости, костыля или «ходунков».

Ортопедические нарушения при инсульте Успешная реабилитация после инсульта невозможна без согласованных физиотерапевтических процедур и эрготерапевтических мероприятий. Главным образом это необходимо для восстановления сен-сомоторных нарушений верхних конечностей. Основу этого подхода составляют упражнения на преодоление начальной тормозной фазы движения, тренировка тонкой моторики и координации движений, а также при необходимости переобучение пациентов бытовым навыкам с использованием только здоровой руки. К ним относятся гигиенические процедуры, одевание, прием пищи и т.д. После этого производится обучение более сложным функциям – приготовлению пищи и другим работам по домашнему хозяйству.

Более чем у трети больных, перенесших инсульт, наблюдаются речевые нарушения: афазия и дизартрия. Основой речевой реабилитации являются занятия с логопедом в сочетании с выполнением «домашних» заданий. Занятия по восстановлению речи (собственной речи, понимания речи окружающих) включают также упражнения по восстановлению обычно нарушенных при афазии письма, чтения и счета. В рамках эрготерапии важной деталью является опробование вспомогательных средств для преодоления бытовых затруднений после инсульта: подгонка кресла на колесиках, поворотный круг для облегчения перемещения больного, например, с кровати в коляску. Дополнительные поручни в ванной комнате, приспособления для одевания, перильца в коридорах и комнатах и т.д. способствуют возникновению у пациента чувства уверенности в себе и самостоятельности.

Источник