Операция на тромб после инсульта

Операция без скальпеля. Без разрезов, не травматичная. Через крупную артерию — чаще всего бедренную — к тромбу, который в головном мозге, подводится специальное устройство. Операция под контролем рентгена в специальной рентгеноперационной. В этом году такие операции начались в России в НИИ нейрохирургии и в 15-й московской больнице имени Олега Филатова.

До последнего времени основным способом лечения больных с острым инсультом, то есть когда возникает закупорка крупных артерий головного мозга, были попытки растворить тромб с помощью лекарств, вводимых внутривенно. Не всегда успешные. Сейчас в мире начали выполняться операции по извлечению тромба с помощью специальных устройств. Эффект?..

Вот берут в операционную пациента с тяжелыми параличами. Врачи «колдуют» над тромбом. Через 30-40 минут — пациент еще на операционном столе — видно, как восстанавливаются движения его рук и ног. Очень впечатляет. Уже очевидно, такие операции станут буднями сосудистого центра, который действует при 15-й.

Позволю себе личное отступление от темы. Я попросила нашего фотокорреспондента сделать снимок вывески больницы. Чтобы было видно: носит она имя бывшего главного врача Олега Филатова. Это важно. Как важно то, что московская больница N 67 носит имя бывшего руководителя столичной службы здоровья Леонида Ворохобова, а Тушинская детская больница — имя Зои Башляевой, которая возглавляла детское здравоохранение Москвы.

2,5 тысячи пациентов с инфарктом миокарда в год лечатся в московской 15-й больнице

Я, можно сказать, сторожил в области освещения в СМИ проблем здоровья. И как-то греет душу, что Центр сердечно-сосудистой хирургии носит имя Александра Бакулева, а один из институтов центра — имя Владимира Бураковского. Новосибирский НИИ патологии кровообращения — имя Евгения Мешалкина, а МНТК микрохирургии глаза — имя Святослава Федорова, а Центр трансплантологии и искусственных органов — имя Валерия Шумакова… Все-таки это счастье — быть знакомой с великими, именами которых названы клиники. Писать о них, общаться с ними, дружить…

Первый раз в 15-ю больницу приехала в какой-то промозглый, пасмурный осенне-зимний день 1980 года. Позвонил Леонид Андреевич Ворохобов — он тогда возглавлял службу здоровья Москвы: «Ирина, давай в субботу поедем в Выхино, там почти готова к открытию новая больница. Посмотрим, что и как». Поехали втроем: к нам присоединился тогдашний ректор Второго московского мединститута академик Юрий Лопухин. Больница еще не открылась, а главный врач уже был назначен — Владимир Мудрак — позже он возглавил Департамент здравоохранения Москвы. Володя стал нашим экскурсоводом.

Поразили масштабы новой лечебницы. Говорили о том, какие службы, где будут открыты, базой каких кафедр мединститута станут подразделения больницы. Почему-то запомнилось, что Володя похвастался позолоченными ручками для дверей административного отсека. В ту пору повального дефицита нигде подобного не было. Откуда? Володя объяснил: был в Финляндии и на свои деньги купил несколько штук — уж очень хотелось, чтобы было красиво, не казенно.

А с Олегом Филатовым однажды была в командировке в Сирии. Олег был такой большой, такой красивый и такой добрый. Как-то выходили утром из отеля. Вдруг, буквально на наших глазах, упал человек. Он лежал на земле без сознания. А люди спешили мимо по своим делам. А человек лежал. Мы тоже спешили — у нас была назначена встреча. Но Олег остановился, сказал нам: «Вызывайте медиков!» До их приезда он сумел оживить лежащего. Потом мы уехали. Вечером в отеле на Олега показывали: «Это тот русский, который спас»… Себя Олег, к сожалению, не спас: очень рано ушел из жизни. Но традиции, которые он заложил в 15-й, живы.

Изначально здесь была база кафедры Бакулевского центра сердечно-сосудистой хирургии. И как-то естественно база переросла в отделение сердечно-сосудистой хирургии — первое при городской больнице. Потом специалисты Второго мединститута начали проводить в 15-й аортокоронарное шунтирование. И потому, опять же естественно, именно в 15-й образовался столь престижный ныне и самый крупный в Москве — на 340 коек — региональный сосудистый центр. Профессор Олег Аверков, который им руководит, рассказывает:

— Практически все сосудистые катастрофы юго-востока столицы попадают к нам. Преобладают инсультные больные. 20 коек отведено нейрохирургии, где пациенты под контролем профессора Альберта Сарибекяна. Круглосуточно идут операции при кровоизлиянии в мозг, при разрыве аневризмы сосудов мозга.

— Привозит «скорая»?

— В основном, да. Минуя приемный покой, такие пациенты доставляются в отделение нейрореанимации. Тут консилиум специалистов принимает решение о тактике ведения пациента. Если есть необходимость в операции, то его или немедленно переводят в операционную, или проводят соответствующую подготовку.

Заготавливают 5 тонн крови, 2,5 тонны плазмы в год. Без этого не могли бы круглосуточно работать 30 операционных 15-й больницы

— Возраст пациентов не помеха для проведения операции?

— Средний возраст тех, у кого инсульт, 67 лет. Много таких, которым куда больше лет. Немало и тех, кому едва за 25. Конечно, возраст учитывается. Но помехой проведению операций он не является. В год почти 2,5 тысячи пациентов с инфарктом миокарда лечатся у нас. Недавно открыли отделение аритмологии. Когда редкий пульс, устанавливается кардиостимулятор. При частом пульсе — иная тактика лечения, внутрисердечная операция. Стараемся обойтись без разрезов грудины, без подключения аппарата искусственного кровообращения.

Хотя проблем с донорской кровью в 15-й нет. Потому что есть большое круглосуточно работающее отделение переливания крови. Заготавливают 5 тонн крови в год, 2,5 тонны плазмы, готовят препараты крови и плазмы. Без такого подразделения не могли бы круглосуточно работать 30 операционных больницы.

Круглосуточно — в данном случае в порядке вещей: 15-я — клиника скоропомощная. Самых тяжелых больных, а легких «скорая» не возит, сюда доставляют не только из своего региона, но из всей Москвы. И не только москвичей. МРТ, компьютерные томографы, ангиографы на круглосуточном режиме. А еще служба гемодиализа — стационарная и амбулаторная. И тоже без перерывов. Больница-то многопрофильная. И у пациентов, которые лежат, скажем, в отделении нефрологии, ревматологии, часто страдают почки. Им гемодиализ абсолютно необходим. И он здесь, рядом.

Каждый день в Филатовской проводится почти сто операций: разных — от протезирования аорты до аборта. Мы приехали в больницу в понедельник в 12 часов. Уже закончился обход врачей, прошла утренняя конференция, состоялось несколько консилиумов. В одной из операционных профессор Николай Баяндин занимался протезированием аорты. Для сведения: стенты, протезы, шунты используются и отечественные, и импортные. Все это, как теперь говорят, в рамках и в счет высокотехнологичной помощи.

Пациент по направлению из поликлиники, причем не только своего округа, приходит в Филатовскую на консультацию. Здесь его обследуют, и, если нет противопоказаний, больница вкупе с Департаментом здравоохранения Москвы, оформляет квоту на операцию с использованием высоких технологий. Не стану вдаваться в тонкости подобных вмешательств. Лишь обозначу некоторые.

Здесь могут, если это необходимо, внедрить в коронарную артерию не один, а целых четыре шунта (такое иногда спасает при инфаркте миокарда). Могут заменить митральный клапан сердца с помощью малоинвазивного доступа, то есть не открывая грудину. Заведующий отделением сосудистой хирургии Деремик Майтесян проводит операции на сонной артерии, Сергей Горюнов в отделении гнойной хирургии — ас в области реконструктивных операций, спасает от ампутации ног тех, кого мучают тяжелейшие осложнения диабетической стопы, гангрены.

Не случайно в этих заметках столько внимания сосудам, сердцу. Они здесь «правят бал», некий камертон всему. Вот есть в больнице родильный дом на 170 коек. С 2012 года у роддома появился «свой уклон», который называется «Клинический центр по наблюдению, лечению беременных и рожениц с сердечно-сосудистой патологией». Кто-то поступает сюда по направлению амбулатории или женской консультации, кого-то доставляет «скорая». Тот день, когда мы были в больнице, для главного врача Филатовской профессора Екатерины Тюлькиной начался с проведения консилиума в роддоме. Ведь Екатерина Евгеньевна — кардиолог.

— Там я именно как кардиолог, а не главный врач, — говорит Екатерина Евгеньевна. — Там сейчас лежат четыре женщины со сложными заболеваниями сердца. Им, наверное, придется проводить кесарево сечение. А пока требуется сложное лечение, наблюдение. Самой молодой — 19 лет. У нее тяжелейшее нарушение ритма сердца. Самой старшей — 42 года.

— Рожать будут в вашем роддоме?

Похоже, мой вопрос даже обидел Екатерину Евгеньевну:

— А где же еще?! Только у нас! С 2013 года по 2015-й у нас лечились 136 беременных с острым нарушением мозгового кровообращения. У 77 пациенток был инфаркт мозга. А у скольких проблемы с венами, тех, у кого диабет… Проводим нейрохирургические операции, удаляем гематомы и во время беременности, и в раннем послеродовом периоде. На днях для беременных и рожениц открываем офтальмологический Центр диагностики и своевременного лечения глазной патологии.

— И все однозначно довольны общением с вашей больницей, вашими специалистами? Жалоб нет вовсе? — спрашиваю главврача.

— Разве так бывает, чтобы все поголовно были довольны? — говорит главврач. — Тем более если это касается здоровья. В основном жалуются не на лечение, а на грубость, невнимание, на отсутствие контакта. С пациентами надо уметь говорить, уметь общаться, уметь слушать. Да, высокие, да самые продвинутые технологии у нас есть. Но человеческое общение, теплоту этого общения отменять нельзя. И подменять тоже недопустимо. Потому считаю необходимым встречаться, беседовать и с пациентами, и с их родственниками. Вот открыли «коронарный клуб» — дневной стационар для реабилитации больных, перенесших операции на сердце. Там своя программа: как уберечь свое сердце. Но главное назначение этого подразделения, на мой взгляд, в другом: мы вас лечили, спасли вам жизнь, и мы вас не бросим.

Своими глазами

В 15-й изначально высокий уровень помощи глазу. Профессор Евгений Егоров основал тут центр по лечению глаукомы. Дмитрий Кац заведует дневным стационаром микрохирургии глаза — есть такой в 15-й. Глаукома, разрыв сетчатки, сосудистая патология глазного дна… Для избавления от этих бед используются уникальные современные технологии.

— У нас не только дневной стационар, — рассказывает профессор Алексей Егоров, который руководит отделением офтальмологии больницы. — У нас не только использование высокотехнологичных вмешательств лечения катаракты, глаукомы, хирургии сетчатки, но и авторских методик. Вместе с кафедрой офтальмологии Российского научно-исследовательского медицинского университета используем концепцию так называемого управляемого воспаления, предложенную академиком Аркадием Павловичем Нестеровым.

— Объясните!

— С помощью дозированного лазерного воздействия активизируется «собственная аптека» глаза. То есть происходит выработка биологически активных веществ. Это существенно улучшает зрительные функции больных с глаукомой и дистрофическими заболеваниями глаз. Используются современные, научно обоснованные методики консервативного лечения глазной патологии. Пока эти методики — достояние только российских клиник.

— Поэтому к вам приезжают соискатели глазной помощи из стран Европы и Азии?

— И поэтому тоже. А еще потому, что больница многопрофильная и есть возможность лечить, оперировать самых сложных, тяжелых, тех, у которых не одно, а несколько заболеваний сразу.

Визитная карточка

Екатерина Евгеньевна Тюлькина родилась в Ижевске. С отличием закончила Ижевский медицинский институт по специальности «лечебное дело». В 35 лет Екатерина Евгеньевна защитила докторскую диссертацию по кардиологии, заведует кафедрой терапии факультета повышения квалификации Российского университета дружбы народов. Дочь Тюлькиной Евгения учится в школе.

С 2010 года Екатерина Евгеньевна возглавляет Московскую городскую клиническую больницу N 15 имени Олега Филатова. Больница многопрофильная, на 1245 коек, работает в круглосуточном режиме.

Операция при инсульте становится основным методом помощи больным, страдающим от нарушения кровообращения в головном мозге. При ишемическом или геморрагическом инсульте головной мозг пациентов страдает от недостатка кислорода, питательных веществ, сдавления мягких тканей образовавшейся гематомой. В этом случае нужно как можно скорее разрешить ситуацию и восстановить нормальное кровообращение. С каждой минутой отмирает все больше нервных клеток, а восстановить функции головного мозга будет сложнее. И это при условии, что пациента удается спасти от летального исхода.

Хирургическое вмешательство при инсульте

Как правило, мало кто планирует подобные оперативные вмешательства. Ведь даже если пациент и знает о дефектах кровообращения в головном мозге, риск появления инсульта велик, и кровоизлияние может случиться в любое время. Наиболее благоприятное время для проведения оперативного вмешательства – первые три часа после приступа. В крайнем случае можно откладывать операцию до шести часов после получения инсульта, иначе прогнозов по выживаемости и возвращению к прежней жизни врачи не дают.

Оперативное вмешательство становится единственным способом спасти больных с инсультом. Обычно врач сообщает родственникам о необходимости такого лечения. Время подготовки к вмешательству минимально – врачи при необходимости проводят сканирование головного мозга, а при явных признаках инсульта время на подготовку – всего лишь 10-15 минут, в течение которых больного готовят к операции.

На сегодняшний момент проводится два основных типа вмешательства при инсульте:

• клипирование проблемного сосуда головного мозга,
• иссечение гематомы, образовавшейся при геморрагическом инсульте.

Важно! Если по показаниям оперативное вмешательство невозможно, врачи проводят все меры реабилитации, чтобы сделать ее проведение возможным. Например, при скачках артериального давления для начала стабилизируется этот показатель. Давление в течение некоторого времени остается под наблюдением врачей и при достижении стойких положительных результатов нейрохирурги приступают к проведению операции на головном мозге.

Реабилитация после инсульта

Особенности реабилитации после инсульта в том, что больному понадобится скорее не медицинский персонал, а родственники, которые смогли бы ухаживать за пациентом. После времени, проведенного в клинике под наблюдением врачей, пациента выписывают домой, где ему предстоит вернуться к нормальной жизни.

Последствия инсульта могут быть непредсказуемыми, поэтому нужно приготовиться к длительному восстановлению. Также родственники должны быть готовы и к осложнениям после операции. Появляются они не у всех пациентов, а у тех, на кого до операции влиял ряд деструктивных факторов. Например:

• наличие сахарного диабета,
• табакокурение,
• наличие злокачественной опухоли,
• алкогольная зависимость,
• патологии органов сердца и сосудов,
• атеросклеротические отложения в других кровеносных сосудах,
• сбои сердечного ритма,
• излишняя масса тела,

В этом случае пациенты восстанавливаются значительно медленнее, у них могут наблюдаться проблемы с органами дыхания, органами мочевыведения и т.д.

Методики проведения оперативного вмешательства

Инсульт головного мозга происходит по причине появления патологии в кровеносной системе, обеспечивающей жизнедеятельность головного мозга. Возникают такие проблемы как в крупных сосудах, так и в мелких. При этом объем повреждения будет различным. Обычно наиболее распространенная патология сосудов – образование атеросклеротических бляшек в различных местах, которые способствуют истончению сосудистой оболочки, повышению давления в определенном участке сосуда, выпячиванию его стенки и в конечном итоге к разрыву кровеносного сосуда.

В некоторых случаях причиной патологии становится расслоение стенок артерий и разрыв сосуда. При инсульте сосуд головного мозга может оказаться закупоренным сгустком крови – тромбом. В любом узком месте, где сосуд расслоен или поврежден, тромб застревает и мешает току крови. Основная цель врачей-хирургов – удаление тромба и восстановление нормального кровообращения в головном мозге.

Клипирование аневризмы

Клипирование аневризмы является отнюдь не безопасной процедурой. После ее проведения у пациентов могут возникнуть нарушения речи, зрительные проблемы, онемение конечностей, проблемы с памятью. Самое опасное осложнение – возникновение новых тромбов, которые спровоцируют повторный инсульт.

Важно! Как показывает статистика, человек может перенести два инсульта, третий инсульт для большинства пациентов становится смертельным. Тем не менее, клипирование является одной из основных процедур, которую проводят при ишемическом инсульте головного мозга.

На начальном этапе доктор определит состояние здоровья пациента и целесообразность проведения оперативного вмешательства, а также возможные противопоказания к операции. Врачу предоставляют всю необходимую информацию после диагностических процедур (МРТ, КТ, ангиография), если пациент в сознании, врач попытается узнать, какие препараты принимает больной. Если с инсультом поступила беременная женщина, она должна сообщить об этом врачу, поскольку в таком случае к клипированию не прибегают.

Приступая к началу операции, врач подключает к больному необходимые датчики. Жизненно важные показатели выводятся на экран монитора, вводится наркоз. Для сбора мочи ставится катетер. При операции дается общий наркоз. На участке, необходимом для разреза, сбривается волосяной покров, кожа обрабатывается антисептиком.

Следующий этап операции – один из самых важных. Врачом проводится трепанация черепа – вскрытие черепной коробки для обеспечения доступа к проблемному участку. При помощи микроскопа врач определяет, какой именно участок пострадал, где есть разрыв сосуда, или имеется тромб. Затем аневризма отделяется от здоровых тканей, а сосуд клипируется специальным устройством из титана, похожим на зажим. После этого кровообращение в сосуде восстанавливается.

На заключительном этапе часть черепа, изъятая для проведения операции, возвращается на место, кожа головы сшивается, шов обрабатывается антисептиком. Из тела удаляются катетеры, установленные ранее. Персонал следит за жизненными показателями больного, врач обязательно контролирует ситуацию, а при выходе из наркоза осматривает пациента, оценивает успешность проведения вмешательства, устанавливает осложнения, с которыми придется бороться на этапе реабилитации. В некоторых случаях пациенты впадают в кому после операции.

На несколько дней пациентов помещают в нейрохирургическую реанимацию, а потом переводят в палату (не менее чем на неделю). В среднем операция длится от трех до пяти часов – больше времени у доктора просто нет.

Удаление гематомы

При геморрагическом инсульте возникает гематома, которая давит на головной мозг. Ее необходимо как можно скорее удалить. Это поможет не только освободить участки головного мозга от сдавливания, но и устранит влияние на мозг токсинов, выделяющихся при появлении гематомы. Задача нейрохирурга в этом случае – как можно более тщательно удалить сгустки крови из образовавшейся полости и минимально повредить здоровое мозговое вещество, сохранив работу жизненно важных центров.

Показанием к операции является наличие гематомы объемом более 20 см3 и при объеме более 10 см3, если гематома сдавливает ствол головного мозга, боковые желудочки. Операцию делают методом краниотомии или при помощи пункции, когда проводится аспирация содержимого, дренируются желудочки.

На сегодняшний момент от открытых операций врачи предпочитают уходить – такое вмешательство проводится лишь каждому четвертому пациенту, а в остальных случаях осуществляются щадящие операции. Реабилитация после операции при инсульте такая же, как и при клипировании.

Это СПАСЕТ тебя от ИНСУЛЬТА ! 10 советов профессиональных врачей Лечение инсульта шишками Инсульт — симптомы и причины, способы лечения. Первая помощь при инсульте

Загрузка…