Оксигенотерапия при инфаркте миокарда

Впервые опыт применения ингаляции кислорода с целью купирования стенокардии был описан в 1900г., и с этого времени оксигенотерапия была важным компонентом оказания первой помощи пациентам с подозреваемым острым инфарктом миокарда (ИМ). В разных странах были приняты различные рекомендации касательно того, каким именно категориям пациентов должен назначаться кислород, однако везде эксперты сходились в то, что эта практика имеет очень скромную доказательную базу. В то же время недавно были получены физиологические данные о том, что ингаляция кислорода в течение всего 15 минут способна привести к гипероксии с последствиями в виде уменьшения коронарного кровотока, повышения коронарного сосудистого сопротивления, увеличения образования свободных радикалов кислорода и микроциркуляторных нарушений. Все вышеперечисленное теоретически может приводить клинически к усугублению повреждения миокарда во время острых коронарных синдромов.

  На проходившей 15-19 ноября 2014г. в Чикаго ежегодной научной конференции Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association, AHA) были представлены результаты проведенного в Австралии исследования, которое было нацелено на разрешение этого вопроса. Исследование Воздух или кислород при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (Air Versus Oxygen in ST-Elevation Myocardial Infarction, AVOID) показало, что при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST) и отсутствии гипоксии дополнительное назначение кислорода может быть скорее вредным, чем полезным. В исследовании тестировалось проведение оксигенотерапии или ее отсутствие у пациентов с сатурацией O2 выше 94%. Результаты наводят на мысль, что у пациентов с ИМПST и нормальной сатурацией кислород, по-видимому, увеличивает повреждение миокарда, частоту рецидивов инфаркта миокарда и серьезных нарушений ритма, и может ассоциироваться с большим размером инфаркта через 6 месяцев. 

  Проведение исследования AVOID было инициировано самими исследователями. По дизайну это было рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование, в котором сравнивались наличие или отсутствие оксигенотерапии у пациентов с ИМПST и нормальной сатурацией кислорода. Рандомизация в исследование проводилась парамедиками на догоспитальном этапе. Пациенты включались при наличии симптомов, подозрительных на инфаркт миокарда в течение менее 12 часов, нормальной сатурации кислорода (SaO2 94% при измерении пульсоксиметром) и наличии элевации сегмента ST в двух и более последовательных отведениях на догоспитальной ЭКГ. Критериями исключения были уровень сатурации кислорода ниже 94%, измененное состояние сознания, проведение ингаляции кислорода до рандомизации и планируемая транспортировка в стационар, который не принимал участие в исследовании. Пациенты с подтвержденным ИМПST, которые были рандомизированы в группу кислорода (n=218), получали 8 л/мин O2 на догоспитальном этапе вплоть до поступления в рентгенохирургическую операционную для первичной коронарной ангиопластики, и затем до стабилизации состояния в отделении. В группе отсутствия оксигенотерапии (n=223) кислород не назначался за исключением случаев развития гипоксии (SaO294%). Первичной конечной точкой был размер инфаркта миокарда по данным уровня кардиоспецифических ферментов и прочих маркеров (средний максимальный уровень креатинфосфокиназы, средний максимальный уровень тропонина I, площадь под кривой для креатинфосфокиназы и тропонина I).

  Характеристики пациентов были хорошо сбалансированы между группами. В группе назначения кислорода 99,5% пациентов получали через лицевую маску и на догоспитальном этапе, и после поступления в стационар. В группе без плановой оксигенотерапии 4,5% пациентов все же получили его из-за низкой сатурации кислорода, при этом 7,7% он был назначен в условиях рентгеноперационной во время ангиопластики более 20% – в отделении. Это обусловило достоверные различия сатурации кислорода в течение всего исследования. Частота остановки сердца и кардиогенного шока в двух группах была аналогичной. В обеих группах от момента приезда парамедиков до поступления в стационар прошло приблизительно 55 минут. Интересно, что в исследовании не было выявлено признаков симптоматической эффективности кислорода, поскольку оценка интенсивности боли и потребность в анальгетиках в двух группах также были равными. Между группами не было различий и в отношении проведенных процедур.

Что касается первичной конечной точки, в группе получавших кислород пациентов было выявлено достоверное 25% превышение уровней креатинфосфокиназы. Результаты в отношении тропонина I результаты были в целом аналогичными, хотя и с более широкими доверительными интервалами, что делало их недостоверными. С точки зрения авторов, вероятно, это было обусловлено лабораторными проблемами с определением тропонина в одном из центров в начале исследования.

Первичная конечная точка исследования AVOID: Размер инфаркта по данным кардиоспецифических ферментов

Параметр

Кислород

Без кислорода

Отношение средних (кислород/ без кислорода)

P

Креатинфосфокиназа (ЕД/л)

Геометрическое среднее максимальных значений (95% ДИ)

1948 (17212205)

1543 (1341–1776)

1,26 (1,05–1,52)

0,01

Медиана максимальных значений (ИКР)

2073 (1065, 3753)

1727 (737, 3598)

0,04

Тропонин I (мкг/л)

Медиана максимальных значений (ИКР)

65,7 (30,1, 145,1)

62,1 (19,2, 144,0)

—

0,17

Геометрическое среднее максимальных значений (95% ДИ)

57,4 (48,0–68,6)

48,0 (39,6–58,1)

1,20 (0,92–1,55)

0,18

ИКР = интерквартильный размах

Вторичной конечной точкой были параметры магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца, которая является золотым стандартом для определения окончательного размера инфаркта. МРТ проводилось через 6 месяцев в подгруппе из 135 пациентов. При МРТ также были получены подтверждения предположению об усугублении повреждения миокарда. При анализе позднего контрастирования гадолинием отмечались достоверные различия между группами планового назначения кислорода и его отсутствия, хотя при коррекции по массе миокарда левого желудочка статистическая значимость различий была утрачена. 

Исследование AVOID: Размер инфаркта по данным МРТ сердца

Размер инфаркта

Кислород

Без кислорода

Отношение средних (кислород/ без кислорода)

P

Медиана (ИКР, г)

20,3 (9,6, 29,6)

13,1 (5,2, 23,6)

0,04

Геометрическое среднее (95% ДИ), г

14,6 (11,3–18,8)

10,2 (7,7–13,4)

1,43 (0,99–2,07)

0,06

Медиана (ИКР) доли от массы левого желудочка

12,6 (6,7, 19,2)

9,0 (4,1, 16,3)

0,08

Геометрическое среднее (95% ДИ) доли от массы левого желудочка

10,0 (8,1–12,5)

7,3 (5,7–9,3)

1,38 (0,99–1,92)

0,06

ИКР = интерквартильный размах

Исследование не обладало достаточной статистической мощностью для анализа основных кардиологических нежелательных явлений. Смертность в двух группах была равной, но в получавшей кислород группе отмечался достоверный рост числа рецидивов ИМ и значимых нарушений ритма. Через 6 месяцев достоверных различий в отношении клинических конечных точек не было.

Исследование AVOID: Клинические конечные точки

Конечная точка

Кислород (%)

Без кислорода (%)

p

На момент выписки

Смертность

1,8

4,5

0,11

Рецидив ИМ

5,5

0,9

0,01

Инсульт

1,4

0,4

0,30

Большое кровотечение

4,1

2,7

0,41

Значимые нарушения ритма

40,4

31,4

0,05

6 месяцев

Смертность

3,8

5,9

0,32

Рецидив ИМ

7,6

3,6

0,07

Инсульт

2,4

1,4

0,43

Повторная реваскуляризация

11,0

7,2

0,17

При анализе подгрупп было показано, что польза от назначения кислорода отсутствовала у женщин, лиц с наиболее длительным временем от появления симптомов до вмешательства (180 минут) и кровотоком TIMI 2 или 3 перед вмешательством.

Авторы исследования призывают обратить внимание, что их результаты были получены у пациентов с нормоксией и не подвергают сомнению ценность применения кислорода у больных с гипоксией. Кроме того, результаты исследования AVOID нуждаются в подтверждении в более крупных рандомизированных исследованиях с адекватной статистической мощностью для оценки твердых клинических конечных точек. 

AVOID Oxygen? Evidence of Harm in MI

Кислород используется в медицине уже более ста лет и входит во многие современные рекомендации несмотря на ограниченную доказательную базу. Например, ESC присвоило оксигенотерапии наиболее сильный I класс рекомендации при уровне доказательности C (то есть, она основана только на мнении экспертов). Обоснованием для этой рекомендации служит популярное убеждение, заключающееся в том, что увеличение доставки кислорода к ишемизированному миокарду уменьшает размер некроза и риск последующих осложнений, в частности, сердечной недостаточности или нарушений ритма. Тем не менее, в последние годы все чаще говорится о том, что этот широко распространенный вид лечения базируется в большей степени на традициях, чем на научных фактах, и может даже приводить к определенным рискам.

Ученые из Каролинского института в Стокгольме (Швеция) решили откликнуться на этот призыв, и организовали исследование DETO2X-AMI, рандомизированное клиническое исследование на основе регистра SWEDEHEART – национального регистра качества помощи пациентам с ишемической болезнью сердца, в котором участвуют все 69 шведских больниц, имеющих в своей структуре отделение коронарной патологии. В общей сложности этот регистр охватывает более 90% всех случаев ОИМ, которые случаются в Швеции за год.

Пациенты с подозреваемым ОИМ и сатурацией кислорода 90% и выше были случайным образом распределены в группы, которые должны были или в течение 6-12 часов получать кислород 6 л/мин через полулицевую маску, или дышать обычным атмосферным воздухом. Исследование было рандомизированным, но не двойным-слепым, поскольку исследователи считали маскировку в этом случае нереальной и неэтичной. Информация по первичной конечной точке была получена у 100% пациентов.

Интересно, что хотя среди медицинских работников достаточно популярно убеждение, что пациенты хотят получать кислород, но в реальности наиболее частыми причинами отказа пациентов от участия и их преждевременного выбывания из исследования был отказ начинать или продолжать оксигенотерапию.

В общей сложности было включено 6629 пациентов. Медиана длительности оксигенотерапии составила 11,6 hours, при этом медиана сатурации кислорода была 99% в группе оксигенотерапии и 97% у тех, кто дышал атмосферным воздухом. Гипоксемия возникла у 62 пациентов на фоне кислорода (1,9%) и у 254 пациентов (7,7%) в группе атмосферного воздуха.

В связи с открытым дизайном исследования в качестве первичной конечной точки была выбрана смерть от любой причины в течение 1 года после рандомизации, и достоверных различий между группами по этому показателю не было.

DETO2X-AMI: первичная конечная точка

Результаты были единообразными во всех подгруппах, в том числе, у тех пациентов, у которых в конечном итоге был подтвержден ОИМ и у лиц с другим окончательным диагнозом, у мужчин и женщин, у людей в возрасте старше и младше медианы возраста, а также в группах повышенного риска – у курильщиков, пациентов с диабетом, хронической болезнью почек и анемией, у лиц с сатурацией кислорода выше или ниже 95%; и у пациентов с повторным ОИМ или после чрекожных коронарных вмешательств.

Оценка повреждения миокарда в исследовании проводилась по медиане наиболее высоких уровней тропонина T во время госпитализации. Она оказалась практически идентичной – 946,5 нг/л в группе кислорода и 983,0 нг/л в группе атмосферного воздуха (P=0,97).