Очаг инсульта в лобной части

Пинчук Елена Анатольевна

Заместитель главного врача по лечебной работе, кмн, врач-невролог

Крицкая Ольга Павловна

Врач-невролог, высшая категория

Мальцева Марина Арнольдовна

Врач-невролог высшей категории, специалист в области экстрапирамидных патологий, врач высшей категории

Шабунина Екатерина Михайловна

Врач-невролог, 2 категория

Такой вид острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) как инсульт, занимает второе место по смертности после патологий сердца, и может протекать по 2-м основным «сценариям» — ишемическому и геморрагическому.

Высокие показатели смертности обусловлены особой структурой головного мозга. Несмотря на свои малые размеры, он потребляет 1/5 часть всего кислорода и 17% глюкозы, и любые нарушения нормального кровоснабжения неизбежно влекут тяжелые последствия.

Если очаг поражения при ОНМК имеет значительные размеры, а гипоксия продолжается свыше пяти минут, наступающие последствия могут быть необратимыми для коры головного мозга. При этом стоит отметить, что чувствительность областей мозга различается – клетки продолговатого мозга погибают после 15 минут гипоксии, а среднего уже через 10 минут, размер очага поражения особого значения, при этом уже не имеет.

Классификация и симптоматика инсульта

Наиболее тяжелыми последствиями отличается геморрагический инсульт, когда расположение очага кровоизлияния можно определить максимально точно. В зависимости от локализации очага, принято различать 4 типа кровоизлияний.

• Внутримозговое – когда очаг поражения расположен в паренхиме нервной ткани.
• Субарахноидальное – расположение очага кровоизлияния определяется между мозговыми оболочками.
• Вентрикулярное – кровь скапливается в одном из желудочков мозга.
• Смешанный инсульт – диагностируется при сочетании вышеуказанных, при этом очагов поражения может быть несколько, равно как и их размеры.

Симптоматика инсульта, особенно геморрагического, никогда не бывает однотипной – конкретные признаки сильно зависят от месторасположения очага поражения, его размера и конкретной соматической патологии, способствовавшей развитию ОНМК.

Среди общих симптомов, характерных для инсульта любого типа, следует выделить следующие:

• интенсивная головная боль различной локализации;
• тошнота и рвота, часто бывающая неукротимой;
• гиперемия лица;
• чрезмерная потливость и повышение температуры тела.

На основании этих симптомов поставить диагноз невозможно, но к ним всегда присоединяются другие, зависящие от расположения очага поражения:

• на стороне, противоположной патологическому очагу могут развиваться параличи и парезы;
• при расположении очага в лобных долях головного мозга развиваются нарушения памяти, изменяется поведение;
• при поражении речевого центра, расположенного в левом полушарии (у правшей), пациент теряет способность не только говорить, но и воспринимать речь.

Если кровоизлияние вызвало образование гематомы в желудочках мозга, к вышеуказанным симптомам присоединяются менингеальные симптомы, потеря сознания, часто наблюдаются судороги, которые очень трудно купировать медикаментозно. При субарахноидальном кровоизлиянии состояние пациента крайне тяжелое – сильнейшая головная боль, судороги и потеря сознания являются «обычными» симптомами при таком инсульте, размер патологического очага при этом, на выраженность симптоматики особого значения не оказывает.

Особенности расположения очага

Если область поражения справа

Выраженная и характерная симптоматика появляется у пациента, когда патологический очаг (выраженная ишемия или гематома) располагается в правом полушарии головного мозга. Оно отвечает за чувствительное восприятие и позволяет точно определять положение собственного тела в пространстве.

Острый период правополушарного инсульта сопровождается характерной симптоматикой:

• опущение угла рта слева, исчезновение носогубной складки, «парусящая» щека при дыхании;
• левосторонние парезы, если патологический очаг имеет большие размеры вместо парезов часто наблюдаются параличи;
• пациент не в состоянии определить не только положение собственного тела, но и размеры окружающих его предметов;
• невозможность вспомнить последние события, при этом память на события из прошлого полностью сохранена.

Если поражение развивается слева

При расположении области ишемии или кровоизлияния в левом полушарии, в первую очередь возникают двигательные нарушения, фиксирующиеся на правой стороне тела. Могут отмечаться параличи или парезы, сопровождающиеся устойчивыми нарушениями чувствительности и тонуса мышц. Часто развиваются и такие симптомы, как:

• речевые нарушения — при очагах большого размера способность говорить теряется полностью, в легких случаях способность произносить слова сохраняется, но речь напоминает «телеграфный стиль»;
• способность к логическому мышлению снижается или утрачивается полностью;
• депрессивные состояния различной интенсивности.

Такая симптоматика в достаточной мере затрудняет сбор анамнеза у пациента, особенно при значительных нарушениях речи.

Особенности течения некоторых видов инсульта

Тяжесть состояния пациента зависит не только от его возраста и вида инсульта, но и размеров области повреждения. Наиболее легкое течение наблюдается при лакунарном инсульте, который диагностируется при поражении мелких сосудов. При этом образуется патологический очаг размером не более 1,5 см. Прогноз благоприятный, и восстановление обычно полное.

Стволовой инсульт приводит к более тяжелым последствиям, поскольку зона поражения расположена в стволе головного мозга – своеобразном мосте, соединяющим спинной и головной мозг. Здесь расположены центры, «координирующие» терморегуляцию, кровообращение и дыхание. Патологический очаг большого размера способен вызвать нарушение самостоятельного дыхания, глотания, а также вызвать критичную гипотермию.

При большом размере пораженной зоны, в основном, встречающейся при кровоизлияниях, может приниматься решение о необходимости оперативного вмешательства, особенно если патологический очаг затрагивает жизненно важные центры головного мозга.

О спинальном инсульте говорят, когда очаг локализован в спинном мозге, при окклюзии крупных артерий шейного или поясничного отдела позвоночника, ретикуло — медуллярных артерий. Клиника этого вида нарушения очень разнообразна (тетра- и параплегии, нарушения тазовых органов), а диагностика возможна только с использованием инструментальных методов обследования. Для дифференциальной диагностики стандартные методы часто дополняются селективной спинальной ангиографией, позволяющей четко увидеть размер пораженной области и ее локализацию.

Диагностика – точное определение локализации и размера очага поражения

Установление диагноза и определение точного месторасположения очага поражения и его размера, является одним из условий правильной терапии инсульта. Этот же момент влияет и на течение восстановительного периода. Помимо клинической картины и данных анамнеза, для диагностики инсульта имеют значение и инструментальные методы исследования.

• Компьютерная, или магнитно-резонансная томография. При подозрении на геморрагический инсульт ее могут дополнять контрастированием. Данный метод позволяет максимально четко определить месторасположение и размеры патологического очага, увидеть смещение срединных структур мозга, а также подтвердить или опровергнуть наличие отека.
• Контрастная ангиография. При геморрагическом инсульте этот метод позволяет определить причину разрыва сосуда, при ишемическом – выраженность сосудистого спазма и конкретную его область.
• Энцефалография – в обязательном порядке назначается всем пациентам, впавшим в кому. Исследование точно определяет жизнеспособность коркового вещества мозга.
• Люмбальная пункция. Проводится при подозрении на геморрагический инсульт не только с диагностической, но и с лечебной целью. При кровоизлиянии в головной мозг ликвор содержит примесь крови, что определяется не только лабораторно, но и визуально по его окраске.

Точная диагностика крайне важна — не определив расположение очага поражения и его размер, невозможно назначить адекватную терапию. Кроме того, эти методы обследования позволяют наблюдать за динамикой изменений, происходящих за время лечения.

Лобный инсульт

Одна треть общей массы полушарий головного мозга человека приходится на лобные доли. Если нарушается кровообращение именно в этой части мозга, то страдают, прежде всего, все когнитивные (познавательные) процессы.

Основными причинами нарушения кровотока в сосудах лобных долей головного мозга являются обострения гипертонии, атеросклероз, некоторые врожденные патологические заболевания кровеносных сосудов, плохая свертываемость крови, склонность к тромбообразованию. Все это ведет к возникновению инсульта. В зависимости от механизма его действия, инсульт может быть ишемическим или геморрагическим. Далее в свою очередь инсульт ведет к развитию лобного синдрома. Важно заметить, что инсульт не является единственной причиной этого заболевания. Однако симптомы могут

Симптомы лобного инсульта

Лобный инсульт проявляется чаще всего в виде общемозговых симптомов:

• Человек испытывает острую боль в передних отделах головы, тошноту и рвоту.
• Головокружение приводит к потере сознания.
• Может подняться высокая температура тела.

Специфические симптомы лобного инсульта:

• Появляются рудиментарные рефлексы: сосательный, хватательный, поисковый (в случае обширного поражения лобных долей);
• Человек утрачивает способность контролировать собственные действия;
• Утрачивается чувство самосознания;
• Имеют место двигательные и речевые нарушения;
• Утрачивается способность к абстрактному мышлению, планированию;
• Нарушаются функции памяти, внимания и воли человека;
• Пострадавший не в состоянии сфокусировать внимание на чем-либо, не может решать сложные задачи, составлять логические связи, формировать концепции и т.д.

Симптомы могут проявляться также различные в зависимости от локализации повреждения. В случае инсульта левой стороны лобной части мозга нарушается вербальное поведение человека. Он не в состоянии быстро вспомнить и назвать знакомые предметы, не может говорить в быстром темпе. Если повреждение произошло в правой стороне лобной части мозга, то нарушается невербальная беглость.

Считается, что поражения префронтальной области головного мозга ведет к нарушению именно исполнительных функций человека. У человека, перенесшего инсульт лобных долей, могут быть сохранены некоторые двигательные функции, интеллект и восприятие, но в то же время искажается поведение и сама личность пострадавшего. Часто такие последствия незаметны пока пациент еще находится на лечении в медицинском учреждении. Но со временем эти отклонения будут проявляться все ярче. Задача врача – собрать полный анамнез начала и течения заболевания, чтобы впоследствии правильно назначить необходимую терапию.

Последствия лобного инсульта

Последствия лобного инсульта могут выражаться в виде лобного синдрома. Существует два вида этого заболевания: абулический и расторможенный.

Абулический тип ведет утрате способности человека к творческому мышлению, инициативы, любознательности. Часто возникает нарушение эмоционального фона, проявляющееся в виде апатии и безразличия.

Расторможенный тип лобного синдрома прямо противоположен абулическому – возникает импульсивное поведение, человек утрачивают здравый смысл в своих действиях, не способны предвидеть последствия своих поступков. Память и мышление при этом полностью сохранены. Так, человек способен охарактеризовать свои действия в возможных ситуациях, но на практике действовать будет совершенно неадекватно и непредсказуемо.

источник

Непростой ишемический инсульт головного мозга: как дифференцировать симптомы и оказать первую помощь

Острое прекращение питания участка мозговой ткани из-за спазма или закупорки артерии называют ишемическим инсультом. Он занимает примерно 80% всех сосудистых поражений головного мозга, часто является причиной смертности и инвалидности пациентов. Очаговые и общемозговые проявления сохраняются длительно, а лечение и реабилитация продолжаются более года.

Причины и факторы риска развития ишемического инсульта

К основным патологическим состояниям, при которых возрастает риск острой ишемии головного мозга, относятся:

• преходящие нарушения церебрального кровотока при сужении просвета сонной артерии;
• гипертоническая болезнь и симптоматическая гипертензия;
• курение;
• высокое содержание холестерина, триглицеридов, гомоцистеина крови;
• возраст более 60 лет;
• мерцательная аритмия;
• сахарный диабет;
• атеросклероз коронарных артерий с ишемией миокарда;
• хронический алкоголизм и наркомания;
• перенесенный инсульт в прошлом;
• ожирение;
• низкая двигательная активность;
• прием гормональных противозачаточных средств;
• приступы мигрени;
• отягощенная наследственность;
• острый и хронический стресс.

Реже инсульты возникают на фоне васкулита, антифосфолипидного синдрома, менингита, болезни Моя моя, заболеваниях крови, сдавлении позвоночной артерии в шейном отделе позвоночника, врожденных сосудистых аномалиях.

А здесь подробнее о медикаментозном лечении инсульта.

Симптомы нарушения мозгового кровообращения

Развитие острой ишемии мозга происходит внезапно. Проявления сохраняются более суток. Все признаки можно разделить на очаговые и общемозговые. К первым относятся:

• слабость конечностей (парез);
• нарушение речи и зрения;
• перекос лица;
• затруднения глотания;
• снижение чувствительности.

Эти симптомы возникают в различных сочетаниях, так как связаны зоной поражения. Общемозговыми проявлениями являются: головная боль, тошнота, угнетенное сознание. При ишемической форме инсульта они выражены слабо или отсутствуют. Течение болезни острое, прогрессирующее на протяжении минут, часов или суток.

Инсульт правого полушария

При наличии очага критической ишемии в правом полушарии у больных развиваются следующие клинические признаки:

• левосторонний паралич;
• нарушается оценка размеров и количества частей своего тела, окружающих предметов;
• теряется текущая память, а прошлое отчетливо помнится;
• левое поле зрения отсутствует;
• пациент не признает тяжести своего состояния;
• трудность концентрации внимания;
• депрессивные реакции, чередующиеся с дурашливым поведением;
• утрата поведенческих запретов.

Это заболевание отличает многообразие симптомов, неблагоприятное течение и длительный период реабилитации.

Инсульт в левом полушарии

Пациенты находятся в сознании или в состоянии оглушенности, при выраженном отеке мозга может развиться церебральная кома. Нарушение движения, чувствительности и падение мышечного тонуса отмечаются на правой стороне тела, страдает речь, логическое мышление, характерна депрессия. Помимо этого, в зависимости от места закупорки сосудов, питающих клетки мозга, у больных встречаются такие отклонения:

• слабость мышц языка и лицевой мускулатуры справа;
• выпадение правых поле зрения, падение способности распознавать предметы, вплоть до полной слепоты;
• затруднения при письме, чтении, счете;
• нарушение выделения мочи;
• ослабление памяти;
• снижение критики и аномальное поведение.

Поражение лобной доли

Как правило, у пациентов отмечается общемозговая симптоматика в виде острой головной боли, тошноты и рвоты, головокружения и обморочного состояния, может быть лихорадка. Характерным признаком является возникновение рефлексов сосания и хватания. Больные теряют способность к самоконтролю, движению и речи.

Страдает способность к запоминанию, анализу событий и удержанию внимания. Человек не может назвать обычные предметы, быстро разговаривать. Со временем, даже после восстановления движений и интеллектуальных возможностей, меняется личность.

Классификация

В зависимости от фонового заболевания ишемические инсульты бывают кардиоэмболическими и атеротромботическими, по обширности процесса выделяют в отдельные формы лакунарный и малый инсульт. К группе прочих отнесены редкие и невыясненные причины патологии.

Кардиоэмболический

Если в полости левого предсердия или левого желудочка сформировался тромб, то с движением крови он может попасть в кровеносное русло головного мозга и привести к полной закупорке артерии. К группе высокого риска эмболии относятся пациенты, имеющие:

Атеротромботический

Происходит из-за развития атеросклероза и закупорки сосуда тромбом или оторвавшейся частью рыхлой или изъязвленной бляшкой. Источником таких эмболов может быть дуга аорты, система брахиоцефальных сосудов, внутричерепные крупные артериальные ветви. Чаще всего сочетается со спазмом сосудов.

Гемодинамический

Этот вариант инсульта возникает на фоне артериальной гипотонии. К резкому падению притока крови в головной мозг могут приводить:

• быстрая смена горизонтального положения на вертикальное;
• глубокий сон;
• физическая активность;
• интенсивный кашель;
• прием большой дозы гипотензивных препаратов;
• инфаркт сердечной мышцы;
• кровопотеря, обезвоживание;
• аритмия;
• низкий выброс крови из левого желудочка.

Эти факторы ограничивают церебральный кровоток и, при грубых атеросклеротических изменениях в артериях, способны спровоцировать острую ишемию головного мозга.

Лакунарный

Возникает обычно у гипертоников. Типичной причиной является тромбоз мелких артериальных путей. Очаги поражения располагаются во внутренней мозговой капсуле, подкорковых ядрах и мозолистом теле. Имеет 25 вариантов течения, из которых наиболее распространенными бывают:

• чисто двигательная форма;
• только нарушения чувствительности;
• смешанный (двигательные и чувствительные изменения);
• нарушение речи и неловкая рука;
• слабость в конечностях и головокружение.

Малый

Такая разновидность бывает при сосудистом спазме или неполной закупорке. Появившиеся признаки постепенно исчезают на протяжении 20 дней от начала болезни. Возможно постоянно рецидивирующее течение и переход в более обширное поражение при недостаточном лечении.

Прочие

К редким фоновым патологиям при ишемическом инсульте относятся повышенная коагуляционная способность крови, расслоение сосудистой стенки, поражение сосудов при системных васкулитах. У части пациентов невозможно обнаружить причину, или их бывает слишком много, поэтому конкретную выделить сложно.

Степени поражения

По тому, насколько выражены очаговые и общемозговые признаки инсульта, их делят на три категории:

Обширный инсульт и его особенности

Признаками разрушения мозговой ткани на большом участке являются следующие:

• длительный период потери сознания;
• мозговая кома с полным отсутствием реакции на раздражители;
• утрата зрения;
• интенсивная головная боль и оглушенность;
• судороги;
• лихорадка, озноб и приливы жара;
• тошнота и сильная рвота;
• стойкие нарушения движений в конечностях и чувствительности;
• выраженные изменения сухожильных рефлексов;
• потеря памяти.

Обширный полушарный ишемический инсульт

Когда возникает отек головного мозга

В зоне нарушения кровообращения возникает локальный отек. Если поражение мозга тяжелое, а лечение не проводится, или нет результатов от применения медикаментов, то возникают такие изменения:

• нарушается регуляция сосудистого тонуса;
• расширяются мозговые сосуды;
• повышается давление внутри артерий и вен;
• жидкая часть крови переходит через стенки в мозговую ткань.

Пропитывание жидкостью, набухание и отек мозга приводят к сдавлению жизненно важных центров в замкнутом пространстве черепа. Пациенты постепенно теряют сознание, что проявляется дезориентированостью и заторможенностью. При нарастании отека развивается мозговая кома, судорожный синдром, который сменяется полной мышечной атонией. Если отек возник на фоне постепенного ухудшения питания головного мозга, то его проявления такие:

• сохраненное сознание;
• сильная головная боль;
• тошнота и рвота;
• расстройства движений конечностей, нарушение их координации;
• снижение зрения;
• невнятная речь;
• галлюцинации.

Смотрите на видео об отеке мозга:

При сдавлении ствола мозга из-за смещения в область затылочного отверстия появляются симптомы, которые считаются крайне опасными для жизни:

• чередование глубоких и поверхностных аритмичных вдохов;
• тяжелая артериальная гипотензия;
• нарушение сердечного ритма;
• лихорадка;
• расходящееся косоглазие;
• симптом «плавающего» глазного яблока.

Первая помощь до приезда скорой помощи

Если внезапно у человека развилась слабость в конечностях, нарушилась речь и мимика, отмечается сильная головная боль, тошнота и рвота, изменение сознания или судороги, то главная помощь состоит в немедленном вызове скорой помощи. До ее приезда нужно максимально обеспечить больному доступ воздуха. Для этого нужно положить его на горизонтальную поверхность с немного приподнятой головой.

Расстегнуть воротник, удалить изо рта протезы и рвотные массы. Если пациент находится в бессознательном состоянии, то голова должна быть повернута в боковую сторону. К голове желательно приложить холод, особенно на сторону, противоположную параличу конечностей.

Лечение ишемического инсульта

Чем раньше начато медикаментозное лечение, тем больших результатов можно достичь. В стационаре проводится постоянный контроль за показателями кровообращения, балансом электролитов крови, дыхания, давления спинномозговой жидкости. Используют такие группы препаратов:

• кислородные ингаляции;
• антиагреганты (Клопидогрел, Аспирин), низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин, Цибор) и тромболитики в первые три часа (Актилизе);
• нейропротекторы (Церебролизин, Актовегин, Сомазина);
• антагонисты кальция (Нимотоп);
• для предотвращения отека мозга (сульфат магния, Диакарб, Лизина эсцинат);
• антиоксиданты и стимуляторы обмена (Мексидол, Цитохром);
• стимуляторы двигательной активности (Нейромидин);
• при мышечном спазме и судорогах (Мидокалм, Феназепам).

Восстановление и реабилитация

Первый этап восстановительного лечения проводится при нахождении пациента на строгом постельном режиме. В это время начинают лечебную гимнастику в виде пассивных движений, активных сгибаний и разгибаний в суставах непораженной стороны тела. Обязательным элементом являются дыхательные упражнения для профилактики снижения вентиляции в легких. После стабилизации основных показателей гемодинамики назначается массаж.

Активное восстановление ходьбы

После появления самостоятельных движений и чувствительности в план реабилитации включается физиотерапия, занятия с логопедом для улучшения речи. На более поздних этапах проводится активное восстановление ходьбы, мелких движений и возможности самообслуживания, используют специальные тренажеры.

Прогноз для больного

Последствия ишемического инсульта зависят от расположения очага повреждения мозговой ткани (затронуты ли важные мозговые центры), обширности процесса и возраста больного. Большое значение имеет и общее состояние организма, и кровеносной системы, наличие болезней внутренних органов. Критичным периодом считаются первые три дня, именно тогда нарастает отек мозга. Затем отмечается стабилизация состояния и постепенное восстановление утраченных функций.

А здесь подробнее о стволовом инсульте.

Ишемический инсульт зачастую связан с атеросклерозом, болезнями сердца, нарушением системного или местного кровообращения. Он проявляется в большинстве случаев очаговыми неврологическими нарушениями – слабость конечностей, нарушение чувствительности, зрения, речи. В зависимости от расположения очага поражения симптоматика имеет свои особенности.

Наиболее неблагоприятное течение обширного инсульта, а также осложненного отеком мозга. Для оказания адекватной медицинской помощи нужна скорейшая госпитализация пациента в специализированное отделение. Терапия в первые часы направлена на растворение тромба в сосудах, затем назначается комплексное медикаментозное лечение. После инсульта требуется длительный период реабилитации.

Основные предвестники инсульта довольно ярко выражены. Они отличаются у ишемического и геморрагического головного мозга. Важно заметить первые признаки у женщин и мужчин, чтобы скорее получить помощь.

Если был ишемический инсульт головного мозга, последствия остаются достаточно тяжелыми. Они отличаются в зависимости от пораженной зоны — левой и правой стороны, ствола головного мозга. Симптомы последствий ярко выражены, лечение занимает более года.

Случается ишемический инсульт у пожилых довольно часто. Последствия после 55 лет крайне тяжелые, восстановление сложное и не всегда успешное, а прогноз не такой уж оптимистичный. Усложняется инсульт головного мозга при наличии сахарного диабета.

Когда случается ишемический инсульт, восстановление занимает довольно длительный период. Возмож