Оценка состояния пациента при инсульте
В первую очередь у больного инсультом оцениваются жизненно важные функции: степень нарушения сознания, состояние сердечнососудистой и дыхательной систем. Во вторую очередь определяют степень нарушения мозговых функций и оценивают высшую нервную деятельность.
Оценка степени нарушения сознания
В 1974 году нейротравматологами из шотландского города Глазго была предложена довольно простая шкала для оценки состояния пациентов с черепно-мозговыми травмами. Оценочные критерии настолько получились удачными, что впоследствии данная шкала Глазго стала использоваться и для оценки состояния пациентов с различными типами инсультов.
Шкала Глазго оценивает состояние больного по трем признакам:
- Открывание глаз:
- Произвольное – 4 балла
- Как реакция на голос – 3 балла
- Как реакция на боль – 2 балла
- Реакции нет – 1 балл
- Речевая реакция и характер словесных ответов:
- Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос – 5 баллов
- Больной дезориентирован, спутанная речь – 4 балла
- Словесный бред, ответ по смыслу не соответствует вопросу – 3 балла
- Нечленораздельные звуки в ответ на поставленный вопрос – 2 балла
- Речь отсутствует – 1 балл
- Двигательные реакции и активность:
- Выполнение движений по команде – 6 баллов
- Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение – 5 баллов
- Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение – 4 балла
- Патологическое сгибание конечности в ответ на боль – 3 балла
- Патологическое разгибание конечности в ответ на боль – 2 балла
- Нет реакции – 1 балл
Все эти признаки оцениваются баллами (больший балл соответствует лучшему состоянию), после чего баллы суммируются, и по сумме баллов определяется уровень нарушения сознания. Чем больше сумма баллов, тем в более лучшем состоянии находится больной (меньше угнетено его сознание):
- 15 баллов – полностью ясное сознание;
- 14-13 баллов – оглушение;
- 12-9 баллов – сопор;
- 8-4 баллов – кома (сумма менее 8 баллов говорит о непосредственной угрозе жизни пациента);
- 3 балла – смерть головного мозга.
В России наряду со шкалой Глазго применяется классификация сознания по Коновалову:
- Ясное сознание. Адекватное реагирование на окружающее, эквивалентное восприятие самого себя, полная сохранность всех функций с активным бодрствованием. При диагностировании: полная ориентировка, быстрое выполнение инструкций;
- Оглушение. Снижение собственной активности, частичное выключение сознания с сохранностью словесного контакта, повышение порога восприятия всех внешних раздражителей. При диагностировании: частичная или полная дезориентировка в месте, времени и ситуации, сонливость, замедленное выполнение команд;
- Сопор. Выключение сознания при отсутствии словесного контакта и сохранности координированных и защитных реакций на болевые раздражители. При диагностировании: выполнение словесных команд полностью отсутствует; координированные защитные движения на болевые раздражители;
- Кома. Полное выключение сознания с тотальной утратой восприятия окружающей среды и самого себя с выраженными неврологическими и вегетативными нарушениями:
- Кома 1-й степени. Нецеленаправленная реакция на болевой раздражитель; нескоординированные защитные движения;
- Кома 2-й степени. Отсутствие защитных движений на болевой раздражитель.
- Кома 3-й степени (запредельная кома). Дестабилизация дыхательной и сердечнососудистой систем.
При обширных поражениях головного мозга встречается состояние, называемое “синдромом запертого человека”, когда параличом полностью поражена вся двигательная мускулатура, за исключением мышц глаз. При этом пострадавший при полной неподвижности сохраняет способность мигать и совершать глазами движения вверх-вниз.
Оценка внешнего дыхания
При поражениях головного мозга может быть нарушен ритм, глубина и частота дыхания (патологическое дыхание или дыхание Чейн-Стокса). У больного постепенно увеличиваются по глубине вдохи, при этом они чередуются с периодами поверхностного дыхания или кратковременными остановками дыхания. Частота дыхательных движений достигает 30 в минуту. При очень тяжелых поражениях головного мозга происходит полная остановка дыхания.
При оценке внешнего дыхания следует всегда помнить о том, что дыхание также может быть нарушено вследствие попадания содержимого желудка в дыхательные пути, в результате чего происходит полная или частичная их закупорка.
Оценка сердечнососудистой системы
Данный вид оценки заключается в измерении АД и определения частоты сердечных сокращений. Артериальное давление может быть как пониженным, так и повышенным; ритмичная работа сердца может быть нарушена вплоть до его полной остановки.
Общемозговая неврологическая оценка
Общемозговая симптоматика говорит о масштабах поражений нервной ткани головного мозга:
- нарушение сознания;
- субъективное ощущение затуманенности сознания;
- головная боль;
- шум в голове;
- головокружение;
- заложенность в ушах;
- боль в глазах;
- тошнота и рвота;
- высокая температура.
При разрыве сосуда кровь может достигнуть мозговых оболочек. В этом случае появляются признаки раздражения мозговых оболочек (менингеальный синдром):
- головная боль;
- тошнота и рвота;
- напряжение мышц затылка;
- симптом Кернинга (автоматическое сгибание ноги в коленном суставе при сгибании ноги в тазобедренном суставе);
- симптом Брудзинского (при сгибании вперед головы лежащего на спине пациента, происходит сгибание его ног).
Очаговые симптомы
- Нарушение чувствительности. Возникают ощущения без раздражителей (ползание мурашек, онемение, покалывание, чувство холода) на отдельных участках кожи лица и конечностей.
- Двигательные расстройства. Проявляются в виде параличей конечностей или частей конечностей, мышц мимической мускулатуры лица, языка. При тщательном неврологическом обследовании могут быть обнаружены изменения сухожильных и кожных рефлексов, появление патологических рефлексов. При параличе возможны автоматические движения – зевание, плачь, кашель, зеркальные движения конечностей (когда парализованная конечность повторяет движения здоровой конечности).
- Зрительные расстройства. Частичная или полная утрата зрения. При изучении нарушений зрения важно убедиться, что нет причин другого характера, влияющих на результат тестирования.
Нарушение высшей нервной деятельности
- Снижение памяти, концентрации внимания.
- Степень нарушения речевых функций (афазия).
- Выполнение сложных движений при отсутствии чувствительности и координации движений.
- Утрата способности узнавания знакомых предметов, запахов, цвета (зрительная агнозия, слуховая агнозия).
- Нарушение последовательности сложных движений при сохранении составляющих их элементарных движений (типа, пописал, но забыл штаны снять).
- Дезориентировка в собственном теле.
ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте DIABET-GIPERTONIA.RU носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!
Источник
Шкала NIHSS применяется для оценки степени тяжести инсульта головного мозга, произошедшего у пациентов всех возрастных групп. Впервые данные критерии диагностики были разработаны специалистами Национального института здоровья США. В настоящее время NIHSS активно используется ведущими врачами-кардиологами и реаниматологами во всех лечебных учреждениях мира.
Шкала инсульта национального института здоровья (NIHSS). Что это и как применяется?
Шкала NIHSS, которая используется для определения степени тяжести здоровья пациентов с признаками инсульта головного мозга, требует строгого выполнения всех правил оценки рефлекторных реакций организма больного. Необходимо следовать всем информационным данным, содержащимся в разделах данной шкалы.
Категорически запрещено возвращаться назад, либо же изменять количество баллов, выставленных по окончанию осмотра больного. После определения способности пациента выполнять то или иное действие, отвечать на задаваемые ему вопросы, выставляется соответствующая оценка, которая отображает степень тяжести последствий инсульта.
Диагностика состояния пациента проводится максимально быстро, чтобы у доктора и больного не оставалось времени на импровизацию, а также сомнений в объективности проводимой оценки.
Оценка состояния больного
Шкала NIHSS при инсульте позволяет получить максимальный объем информации о степени тяжести поражения организма пациента, у которого произошло кровоизлияние в ткани головного мозга. Качественной экспресс-диагностике подвергаются все типы психомоторных реакций, а также функциональное состояние центральной нервной системы. Больной отвечает на вопросы лечащего врача.
После получения каждого ответа доктор выставляет соответствующую оценку, которая отображает степень ясности сознания пациента или уровень сохранения функций отдельных центров головного мозга. По результатам диагностического тестирования формируется клиническая картина общего состояния больного и составляется прогноз на полное или частичное восстановление ЦНС.
Сознание: уровень бодрствования
Оценка уровня бодрствования проводится для определения ясности сознания пациента. Например, когда больной не проявляет выраженных психоэмоциональных реакций, у него имеются признаки поражения тканей оротрахеальной области или же языкового барьера.
Доктор, выполняющий обследование, делает объективную оценку уровня бодрствования пациента, а затем выставляет соответствующие баллы, руководствуясь следующими критериями:
- 0 — пациент находится в ясном сознании и быстро реагирует на внешние раздражители;
- 1 — больной в состоянии оглушения, но при этом врачу удается добиться минимального выполнения требуемых действий;
- 2 — пациент в состоянии глубокого сопора или оглушения;
- 3 — больной находится в вегетативном состоянии, а его уровень бодрствования заключается в рефлекторных реакциях нервной системы.
В данном случае 3 балла выставляется только в тех клинических ситуациях, когда больной находится в состоянии комы, нет реакции на болевой синдром, а уровень его рефлексов сводится к произвольному разгибанию конечностей.
Сознание: ответы на вопросы
Получение вразумительных ответов на вопросы является следующим уровнем оценки сознания пациента. Доктор спрашивает больного о его возрасте и текущем месяце. Полученный ответ должен быть максимально точным. Запрещено засчитывать приблизительную информацию, которая близка к точному ответу.
Если больной не в состоянии понять, что от него требуют, то подобное состояние считается афазией с выраженным снижением уровня сознания.
По результатам тестирования врач проводит следующую оценку состояния пациента:
- 0 — больной ответил верно на все поставленные вопросы;
- 1 — был получен только 1 правильный ответ;
- 2 — больной не смог справиться с поставленными вопросами.
Во время проведения данного тестирования засчитываются результаты только первой попытки дать ответ на поставленные вопросы. В противном случае результаты оценивания будут не объективными.
Выполнение команд
Шкала NIHSS при инсульте позволяет определить уровень способности пациента к правильному выполнению поставленных задач. Больного просят сначала закрыть, а потом открыть глаза. После этого ему сразу же дают команду сжать и разжать кулак той руки, которая не имеет признаков парализации.
По результатам того, как пациент выполняет поставленные задачи, проводится следующая оценка его состояния:
- 0 — произошло выполнение всех действий;
- 1 — больной смог выполнить только 1 команду;
- 2 — пациент не смог выполнить ни одной из поставленных задач.
В том случае, если больной реагирует на команды, но не в состоянии завершить начатое действие из-за физической слабости, то засчитывается положительный результат тестирования. Объективной оценке подлежит только первая попытка к выполнению поставленных задач.
Движения глазных яблок
В данном случае исследованию подлежит только способность к горизонтальному движению органа зрения. Интерпретируются лишь произвольные, а также рефлекторные движения.
По итогам экспресс-диагностики выставляется следующая оценка, соответствующая данному разделу шкалы NHSS:
- 0 — уровень подвижности глазных яблок находится в пределах нормы;
- 1 — произошло нарушение подвижности только 1 или сразу 2 глазных яблок, возможно развитие частичного пареза взора;
- 2 — у больного наблюдается полный паралич функций органа зрения.
Пациентам, у которых вследствие инсульта произошло нарушение функций зрительного нерва, выставляется оценка в 1 балл, так как диагностируется частичное снижение работоспособности глаз.
Поля зрения
Функциональное состояние полей зрения определяют подсчетом количества показываемых пальцев во время перемещения руки от периферии по направлению к центру. В этот период пациент должен самостоятельно подсчитать количество пальцев и с первого раза дать правильный ответ.
По итогам данного обследования выставляются следующие баллы:
- 0 — у больного не обнаружено каких-либо нарушений полей зрения;
- 1 — у пациента диагностирована частичная гемианопсия;
- 2 — по результатам тестирования установлена полная гемианопсия;
- 3 — у больного обнаружена дисфункция полей зрения с наличием полной слепоты (включая ее корковый тип).
Если во время оценки поля зрения устанавливается, что пациент не видит только одним глазом, то диагностике подлежит орган зрения, сохранивший свои функции.
Нарушение функции лицевого нерва, мускулатуры лица
Шкала NIHSS при инсульте дает возможность определить степень поражения лицевого нерва с нарушением функций мышечных тканей. Для проведения данного вида оценки с поверхности лица больного снимают все повязки. После этого доктор просит пациента одновременно закрыть глаза, максимально высоко поднять брови, а также показать десна.
По результатам выполнения данных действий выставляются следующие оценки:
- 0 — у больного сохраняются адекватные и симметричные движения мышечных тканей;
- 1 — обнаруживается легкий парез мускулатуры, отвечающей за мимические реакции (возможно появление асимметричной улыбки);
- 2 — диагностирован прозопарез умеренного типа с нарушением функций нижней части мимической мускулатуры;
- 3 — произошел паралич сразу обеих или только одной половины мышечных тканей лица (полностью отсутствует подвижность данной части лицевого диска).
Получение оценки 3 характерно для пациентов, которые находятся в тяжелом состоянии, а негативные последствия инсульта привели к существенной дисфункции периферических нервов.
Сила мышц левой ноги
Для проведения оценки функционального состояния нижней конечности пациент должен принять положение лежа. Больного просят поднять левую ногу под углом 30 градусов по отношению к горизонтальной поверхности, а затем удерживать ее в течение 5 с.
По итогам данного вида диагностики выставляются следующие оценки:
- 0 — по истечению 5 с больной в состоянии самостоятельно опустить ногу;
- 1 — нижняя конечность начинает опускаться произвольно раньше 5 с, но не касается поверхности кровати;
- 2 — пациент способен самостоятельно удерживать ногу, но прикосновение к поверхности кровати происходит раньше завершения 5 с;
- 3 — нижняя конечность имеет признаков подвижности, но сразу же падает вниз после попытки ее поднятия;
- 4 — подвижность левой ноги полностью отсутствует.
В случае обнаружения полной дисфункции нижней конечности в диагностическом заключении указывается более подробная причина невозможности больного поднять левую ногу. Это может быть паралич только данной части тела или всей стороны опорно-двигательного аппарата.
Сила мышц левой руки
Для определения функций верхней конечности больного просят разогнуть левую руку и удерживать ее под углом 90 градусов. При условии, что на момент обследования пациент сидит. Если же больной находится в лежачем состоянии, то верхнюю конечность необходимо удерживать под углом 45 градусов. Левая рука должна находиться в неподвижном состоянии в течение 10 с.
По итогам обследования пациент получает следующие оценки:
- 0 — левая рука не опускается на протяжении 10 с;
- 1 — конечность начинает падать раньше 10 с, но не касается поверхности кровати;
- 2 — больной способен удерживать руку в воздухе, но все же касается поверхности кровати раньше, чем пройдет 10 с;
- 3 — верхняя конечность пациента подвижная, но падает сразу же после малейшей попытки ее подъема вверх;
- 4 — функциональная подвижность левой руки отсутствует.
Аналогичное тестирование также необходимо выполнить для правой руки. Это позволит оценить состояние всех отделов ЦНС.
Атаксия в конечностях
С целью определения атаксии в конечностях выполняется пальце-носо-пальцевая или же коленно-пяточная проба, по результатам которой выставляется следующая оценка:
- 0 — атаксия отсутствует;
- 1 — обнаружены признаки атаксии только в одной конечности;
- 2 — диагностирована атаксия в обеих конечностях.
В случае невозможности проведения исследования в медицинском заключении указываются соответствующие причины.
Чувствительность
Степень чувствительности пациента к болевому синдрому определяется с помощью точечных уколов булавкой или иглой, которым подвергаются нижние конечности.
По итогам тестирования проводится следующая оценка:
- 0 — чувствительность в норме;
- 1 — обнаружена легкая гемигипестезия;
- 2 — пациент не ощущает уколов иглой.
Пациентам, которые находятся в состоянии комы, автоматически выставляют оценку в 2 балла, так как у них отсутствуют полноценные реакции вегетативной системы.
Речь
Более детальное исследование сохранения речевой активности пациента проводится путем налаживания диалога. Доктор показывает больному картину, а затем просит его описать события, изображенные на ней.
По итогам тестирования проводится следующая оценка:
- 0 — функция речи в норме;
- 1 — присутствует легкое искажение отдельных слов;
- 2 — пациент не в состоянии самостоятельно описать изображение на картине, так как его речь сильно нарушена;
- 3 — больной не способен понимать поставленного ему вопроса, не произносит никаких звуков и слов.
Оценка в 3 балла выставляется только в том случае, если у пациента обнаружены признаки полного мутизма с игнорированием поступающих команд.
Дизартрия
В данном случае выполняется оценка четкости речи пациентов, которые не утратили способности к словесному выражению своих мыслей.
После беседы с больным доктор выставляет следующие баллы:
- 0 — пациент в состоянии нормы;
- 1 — обнаружена легкая форма дизартрии;
- 2 — больной сильно искажает слова, большую часть из которых понять не удается.
Данный вид тестирования не проводится в отношении пациентов с тяжелой травмой лица, либо же находящихся на искусственной вентиляции легких.
Неглект
Неглект или сенсорное гемиигнорирование — это нарушение способностей головного мозга к функциональному восприятию определенной половины тела.
После наблюдения за пациентом врач выставляет следующие оценки:
- 0 — признаки гемиигнорирования у больного не обнаружены;
- 1 — у пациента выявлены симптомы гемиигнорирования только одного вида раздражителя;
- 2 — у больного обнаружено несколько признаков гемиигнорирования внешних раздражителей.
В последнем случае пациент может не узнавать свою руку, либо же не воспринимает половину окружающего пространства. Чаще всего патологическому воздействию подвергается левая сторона тела.
Подсчет баллов и интерпретация результатов
В таблице ниже представлен пример интерпретации результатов тестирования пациентов с инсультом головного мозга, в процессе которого использовались данные шкалы NHSS.
| Количество баллов | Оценка состояния больного и прогноз на выздоровление |
| 4 балла и более низкие результаты | Пациент находится в удовлетворительном состоянии. Существует благоприятный прогноз на полное восстановление функций ЦНС. |
| От 5 до 22 баллов | Больной находится в состоянии средней степени тяжести с частичным нарушением функций головного мозга. Пациент нуждается в медикаментозном лечении и реабилитации. |
| Свыше 22 баллов | Исследуемый находится в тяжелом состоянии, возникновение которого связано с обширным инсультом головного мозга. Прогноз на восстановление утраченных функций ЦНС неблагоприятный. |
Шкала NHSS, которая используется при инсульте головного мозга, позволяет оценить функциональное состояние коры головного мозга больного, а также определить степень повреждения ЦНС.
Максимальная эффективность от использования данного метода диагностики реализуется только в том случае, если обследование пациента осуществляется в первые 48 ч после того, как произошло кровоизлияние в ткани головного мозга.
По результатам диагностики составляет медицинское заключение, в котором выполняется подсчет баллов с описанием общего состояния больного, а также отображением прогноза на восстановление функций ЦНС.
Видео о шкале NIHSS
Методическое пособие по оценке больного по шкале NIHSS:
Источник