Оценка эффективности реабилитации при инсульте

Ежегодно 6 млн человек во всем мире переносят инсульт. 4,5 млн случаев, к сожалению, завершаются летальным исходом. В нашей же стране фиксируется более 400 тысяч инсультов каждый год, и это число постоянно растет[1]. Основные факторы риска — артериальная гипертония, нарушения сердечного ритма, возраст старше 50. Последствия инсульта — двигательные, речевые и когнитивные нарушения, которые отчасти и в разной степени могут быть обратимы при активной реабилитации. Именно поэтому современные врачи считают, что начинать заниматься восстановлением пациента нужно, едва минует острый период.

Есть ли жизнь после инсульта?

Инсульт — это нарушение мозгового кровообращения, возникшее остро и продолжающееся более 24 часов. Именно продолжительностью он отличается от транзиторной ишемии, симптомы которой исчезают в течение суток. Независимо от механизма — резкой недостаточности кровотока или, напротив, кровоизлияния — гибнет часть клеток мозга, в том числе и клетки нервных центров, регулирующих движения, речь, познавательную активность. Это проявляется различными неврологическими нарушениями.

По механизму возникновения инсульт может быть:

  1. Ишемическим — «инфаркт мозга», возникающий из-за закупорки кровеносного сосуда (до 80% всех инсультов — ишемические)[2];
  2. Геморрагическим — вызванным кровоизлиянием в глубокие отделы мозга — паренхиматозным, или под его сосудистую (паутинную) оболочку — субарахноидальным кровоизлиянием. Возможны и смешанные формы, когда кровь изливается и в поверхностные, и в глубокие структуры головного мозга.

Любой инсульт — это финал сложного комплекса длительно развивающихся патологических процессов, возникающих при:

  • артериальной гипертензии;
  • атеросклеротическом сужении артерий головы и шеи;
  • нарушении сердечного ритма, способствующем тромбообразованию;
  • внутрисосудистом тромбообразовании.

Обычно все эти процессы так или иначе взаимосвязаны: гипертония нарушает структуру сосудистой стенки, делая ее более восприимчивой к атеросклеротическому поражению, атеросклероз коронарных артерий часто провоцирует нарушения сердечного ритма, возникающие из-за недостаточного питания сердечной мышцы, и так далее. Непосредственной же причиной инсульта становится гемодинамический криз — острое изменение кровотока.

Причиной гемодинамического криза может быть:

  • резкое изменение тонуса сосудов из-за перепадов АД;
  • декомпенсация деятельности сердца;
  • повышение вязкости крови;
  • формирование тромба в желудочке при аритмии и его миграция в сосуды мозга;
  • распад атеросклеротической бляшки и возникновение тромба на ее месте.

И при ишемическом, и при геморрагическом инсульте симптомы примерно одинаковы. Заподозрить начало инсульта можно при появлении:

  • слабости в отдельных группах мышц;
  • нарушения чувствительности отдельных участков тела;
  • внезапного головокружения;
  • нарушений координации движений, походки;
  • внезапного нарушения речи;
  • внезапной потери зрения, двоения в глазах, выпадения полей зрения;
  • нарушений глотания.

В тяжелых случаях, если поражен обширный участок мозга, возникает потеря сознания вплоть до комы. Кроме этого, в остром периоде болезни может измениться температура тела, нарушиться гемодинамика (резко повыситься или, наоборот, упасть давление).

Ишемический инсульт чаще происходит во сне, под утро, геморрагический — во время активной деятельности, физической и эмоциональной нагрузки.

Последствия инсульта делятся на 3 большие группы:

  • нарушения моторики: парезы, параличи, контрактуры;
  • нарушения речи — при поражении участков мозга, ответственных за понимание, распознавание речи, сопоставление понятий и слов, им соответствующих;
  • когнитивные и эмоционально-волевые расстройства: нарушения памяти, внимания, познавательной и интеллектуальной деятельности, депрессия.

В нашей стране 48% переживших инсульт теряют способность двигаться, 18% — говорить, и только 20% восстанавливаются настолько, что не получают группу инвалидности[3]. Основной причиной такой статистики является пренебрежение ранней реабилитацией родственниками пострадавшего и отсутствие достаточного количества и качества государственных реабилитационных отделений в российских клиниках.

В связи с этим подчеркнем, что благоприятными прогностическими факторами, дающими обоснованную надежду, считаются:

  • сохранность интеллекта больного;
  • раннее начало реабилитации;
  • адекватная программа восстановления;
  • активное участие самого пациента в восстановительных мероприятиях.

Поэтому реабилитацию после инсульта нужно начинать как можно раньше, чтобы шанс вернуть человека к нормальной жизни был максимально высок.

Этапы и сроки реабилитации: когда дорога каждая минута

Время после инсульта, с точки зрения восстановительных мероприятий, можно разделить на 4 периода:

  1. Острый: первые 3–4 недели. Реабилитация начинается в неврологическом (или ангиохирургическом) отделении.
  2. Ранний восстановительный: первые 6 месяцев. Для восстановления двигательных навыков особенно (!) важны первые 3 месяца. Реабилитация может проводиться в реабилитационном отделении больницы (если таковое имеется), реабилитационном центре, санатории (при условии значительного самостоятельного восстановления функций), если все эти возможности недоступны — амбулаторно.
  3. Поздний восстановительный: 6 месяцев–1 год. Амбулаторно-клиническая реабилитация. Если пациент не может посещать реабилитационное отделение (кабинет), проводится на дому.
  4. Отдаленный: после 1 года. Может проводиться и на дому, и в медучреждении.

Человеческий организм, чтобы там не говорили, имеет невероятную способность к регенерации. По мере восстановления функции погибших клеток мозга берут на себя соседние, перестраиваются соотношения между мозговыми структурами, активируются до того неактивные нейроны. Но для успешной реабилитации и профилактики осложнений важно начинать восстановление буквально в первые же дни, и обязательно прилагая все внутренние усилия больного.

Основная причина инвалидизации после инсульта — двигательные нарушения. При этом контрактуры, т.е. состояния при которых невозможно полностью согнуть или разогнуть конечность, трофические поражения суставов развиваются во время острого периода, и противостоять им эффективней всего сразу же. Уже в остром периоде, как только становится ясно, что угроза жизни пациента миновала, можно начинать делать пассивную гимнастику, массаж, если сознание сохранено — то подключать дыхательные упражнения и занятия по восстановлению речи. Кстати, самая простая и эффективная дыхательная гимнастика — надувание шариков или детских игрушек.

Методы постинсультной реабилитации: программы и средства

Как после ишемического, так и после геморрагического инсульта методы и принципы восстановления одинаковы:

  • раннее начало реабилитации — по возможности активизация пациента еще в отделении реанимации;
  • преемственность на всех этапах проведения — мультидисциплинарный организованный подход: так как проблемы касаются нескольких сфер, контролировать восстановление должна слаженно действующая команда специалистов;
  • непрерывность;
  • последовательность;
  • интенсивность ежедневной терапии.

Двигательные нарушения — самая частая проблема пациентов после инсульта. К центральным дисфункциям (вызванным поражением мозга) присоединяются патологии суставов из-за нарушения иннервации, контрактуры мышц, а также болевые синдромы, препятствующие правильному движению. Поскольку совокупность всех этих факторов у каждого конкретного пациента индивидуальна, общие рекомендации далеко не так эффективны, как персональная работа. Какие-то проблемы поддаются медикаментозной коррекции (например, при болях, ограничивающих подвижность, назначают анальгетики, при спазмах мышц — миорелаксанты, в том числе и ботулотоксин). Другие требуют долгой и упорной работы. Кинезитерапия в числе прочего использует лечение положением (пораженная конечность фиксируется в специальном лангете на определенное время), пассивную и активную гимнастику, выполняемую преимущественно индивидуально. Стандартная лечебная физкультура может проводиться как индивидуально, так и в группах: упражнения должны помочь расширить диапазон движений, а параллельно — укрепить дыхательную и сердечно-сосудистую систему, активировать активность мозга. Отдельное направление — так называемые функционально ориентированные техники: упражнения, приближенные к нормальным повседневным движениям.

Постоянно разрабатываются и совершенствуются нейрофизиологические техники — «переобучающие» программы. Например, методика PNF (проприоцептивного мышечного облегчения) помогает наладить двигательную активность ослабленных мышц за счет связанных с ними здоровых. А вот бобат-терапия направлена на то, чтобы создать новые двигательные стереотипы, более комфортные и выполнимые для пациента после инсульта.

Обязательно используются и физиотерапевтические методики: массаж, иглорефлексотерапия, электромиостимуляция, магнитная и лазерная стимуляции…

Разумеется, такой сложный комплекс мероприятий требует грамотной и слаженной работы группы специалистов: физического терапевта, эрготерапевта (помогающего восстановить повседневные навыки), массажиста, врача-реабилитолога.

Восстановление речи после инсульта

Более чем у трети пациентов к концу острого периода сохраняются те или иные речевые нарушения[4]. Афазия (потеря способности говорить) часто сопровождается и аграфией (потерей способности к письму): ведь прежде, чем написать слово, его нужно мысленно произнести. Логопед-афазиолог рекомендует специальные упражнения, по сути, его задача — заново научить пациента говорить. Упражнения на артикуляцию и фонацию повторяются много-много раз, пока у пациента не сформируются нужные связочные двигательные навыки. Активней всего речь восстанавливается в первые 3–6 месяцев после инсульта, но целиком процесс может занять и 2–3 года.

Восстановление когнитивных функций

Это память, внимание, способность усваивать новую информацию и использовать ее на практике. Для восстановления когнитивных функций проводятся занятия, цель которых — активизировать психическую деятельность пациента. Чтение, письмо, упражнения для тренировки памяти, ассоциативное мышление — и даже посильные для пациента компьютерные игры — существенно помогают восстановить интеллектуальные способности.

Восстановление глазодвигательных и зрительных функций

После инсульта могут «потеряться» поля зрения, нарушиться движения глазных яблок. Для коррекции этих нарушения применяют специальные упражнения, направленные на тренировку зрительного поиска и слежения за движущимися объектами.

Работа с психоэмоциональной сферой

Согласно медицинской статистике, у 32% перенесших инсульт развивается тяжелая депрессия[5]. В реальности эта цифра, скорее всего, намного больше. Депрессия не просто портит жизнь пациенту, она значительно ухудшает результаты реабилитации — ведь для успеха восстановления нужно активное участие больного, его позитивный настрой на долгую, трудную, но нужную работу. Поэтому обязательно необходима работа с психологом, а если потребуется медикаментозная коррекция, то консультация психиатра (психолог без медицинского образования не имеет права выписывать антидепрессанты).

Все указанные мероприятия проводятся на фоне лекарственной терапии, призванной улучшить кровоток и питание головного мозга.

Вероятность повторения: как снизить риск

Печальный факт: от 25 до 32% всех инсультов — повторные[6]. Говорить о точной статистике повторных инсультов и их исходах довольно трудно: по данным отечественного регистра инсультов, их реальная частота в 5–6 раз выше фиксируемой[7] — банальное отсутствие КТ создает минимум 10% диагностических ошибок даже при очевидной клинической картине[8].

Как бы то ни было, поскольку главная причина инсультов — гемодинамические нарушения, профилактика повторного инсульта направлена прежде всего на их коррекцию:

  1. Контроль АД. Желательно достичь значений артериального давления ниже 140/90. При этом снижение давления ни в коем случае не должно быть резким. Кроме лекарств, нужно обратить внимание на диету: по данным ВОЗ, употребление более 5 граммов соли в день повышает риск развития гипертонии и сердечно-сосудистых катастроф[9]. У здоровых людей потребление больших объемов соли не вызывает негативных последствий, поскольку организм сам приводит электролитный состав биологических жидкостей в баланс, но это не относится к людям, страдающим сердечно-сосудистыми и/или почечными заболеваниями. При этом нужно помнить: бόльшая часть соли поступает в рацион из консервов, полуфабрикатов, копченостей и подобных им продуктов.
  2. Нормализация холестерина и липидного состава крови. Помимо лекарств (назначенных врачом) можно добавить в рацион овсяные[10] и рисовые[11] отруби — содержащиеся в них растворимые пищевые волокна помогают снизить холестерин и липиды крови.
  3. Антитромботическая терапия. Чаще всего для профилактики тромбозов назначают ацетилсалициловую кислоту в дозировке до 325 мг/сут. Но пациентам, причиной инсульта которых стал тромб, сформировавшийся в полости сердца на фоне аритмии, назначают более сильные (но и более опасные в плане передозировки) препараты, такие как «Варфарин». Эти средства требуют постоянного контроля состояния свертывающей системы крови.

Восстановление после инсульта — задача, требующая комплексного подхода, участия как врачей многих специальностей, так и самого пациента и его родственников. Но последовательная и настойчивая реабилитация способна если не вернуть пациента к прежнему образу жизни полностью, то позволить ему сохранить самостоятельность и предупредить развитие тяжелых осложнений и повторных рецидивов.

Источник

Главная страница » РЕАБИЛИТАЦИЯ » Реабилитация после инсульта » Эффективность реабилитации после инсульта

Чем раньше начато лечение инсульта, тем лучше прогноз в отношении выздоровления

Инсульт – EuroDoctor.ru – 2011

В настоящее время реабилитация играет важную роль в восстановлении пациента после инсульта. Реабилитация помогает восстановить нарушенные функции мозга, хоть и не полностью, что зависит от объема поражения.

Инсульт, или нарушение мозгового кровообращения — это тяжелое поражение нервной системы, связанное с нарушением кровотока в головном мозге. В зависимости от своей причины инсульт может быть геморрагическим или ишемическим. Проявления инсульта могут быть разнообразными и зависят от факторов, влияющих на состояние больного, на качество и скорость восстановления.

Восстановление функций головного мозга после инсульта зависит от таких факторов, как:

  • вовлечение в процесс поражения критически значимых зон головного мозга
  • большие размеры очага поражения
  • пожилой возраст или ослабленное здоровье пациента

Эффективность реабилитации зависит от таких факторов, как:

  • Ранняя госпитализация пациента с инсультом
  • Раннее начало процесса реабилитации

Реабилитация после инсульта включает в себя как медикаментозное лечение, так и физитерапию. При лечении последствий инсульта кроме физической терапии в большинстве случаев нужна и медикаментозная терапия. Целью реабилитации после инсульта является улучшение мозгового кровообращения, улучшение снабжения мозга кислородом, а такде улучшение обменных процессов в головном мозге. Реабилитацию назначает и проводит только квалифицированный специалист. Перед проведением реабилитации важна качественная диагностика поражения нервной системы и состояния всего организма в целом.

В целом же, реабилитация после инсульта проходит в несколько этапов:

  1. Полное восстановление и возврат к исходному состоянию.
  2. Компенсация утраченных функций. Организм перестраивается заменяя утраченные структуры альтернативными.
  3. Адаптация пациента к утраченным функциям.

Одним из важнейших этапов реабилитации после инсульта является физиотерапия. Она заключается в том, что с пациентом работают специалисты, занимающиеся восстановлением привычных движений у пациента, навык которых зачастую после инсульта оказывается утрачен. Пациента заново учат сидеть, вставать, одеваться, принимать пишу, ухаживать за собой, пользоваться туалетом. Далее пациент заново учится ходить, подниматься по лестницам, открывать дверь, брать вещи в руки, писать ручкой, нажимать на клавиши устройств и т.д.

Смысл такой реабилитации заключается в том, что сперва у пациента восстанавливаются простейшие движения, а потом уже сложные. Чем раньше начато лечение инсульта, тем лучше прогноз в отношении выздоровления.

Важнейшим этапом в реабилитации также является восстановление когнитивной и коммуникативной функции.

Сегодня общепризнанным считается, что самым важным элементом в любой реабилитации после инсульта является тщательное повторение всех упражнений для выработки и закрепления новых навыков. Это важно, так как даже здоровые и физически активные люди нуждаются в повторении для того, чтобы научиться, к примеру, играть на пианино, или баскетбол. В случае паралича тех или иных конечностей проводится их пассивная тренировка, для предотвращения возникновения атрофии мышц.

В некоторых случаях процесс полной реабилитации пациента после инсульта занимает несколько месяцев или даже лет.

У каждого пациента после инсульта отмечаются свои, индивидуальные особенности поражений и нарушений функций головного мозга
В целом, после инсульта может отмечаться пять типов нарушений функций головного мозга: паралич конечностей или некоторых частей тела; сенсорные нарушения, включая боль; проблемы с речью и ее пониманием; проблемы с памятью и мышлением и эмоциональные нарушения.

Нарушения движения (параличи, парезы)

Паралич – одно из частых последствий инсульта. Обычно, паралич наступает на стороне тела, противоположной расположению инсульта. Паралич может затрагивать любые области тела, где есть скелетные мышцы – лицо, руки, ноги и даже все тело. При полном параличе всей половины тела говорят о параплегии, а при неполном параличе – о парапарезе. Кром е паралича конечностей, у пациентов после инсульта отмечается дисфагия – нарушение глотания, так как глотка также состоит из мышцы. Поражение при инсульте мозжечка приводит к нарушением координации движений – атаксии.


Сенсорные нарушения и боль

Пациенты после инсульта могут потерять чувство вкуса, обоняния, тактильную чувствительность, ощущение температуры или положения в пространстве. В некоторых случаях у пациентов может отмечаться боль, онемение и покалывание в конечностях – так называемая парестезия.

Недержание мочи и кала – одно из осложнений инсульта, что связано с нарушением иннервации и контроля органов таза. Обычно при правильной реабилитации недержание проходит.

Часто у пациентов после инсульта отмечаются нейропатические боли. Зачастую они проявляются в виде так называемого таламического болевого синдрома (при нарушении кровообращения в таламусе). Этот синдром трудно поддается лечению даже медикаментозному. В некоторых случаях боль может быть связана не с поражением нервной системы, а с механическими факторами, например, слабостью после инсульта. Боль может также быть связана с отсутствием движений в суставе, в результате чего связки и сухожилия в области сустава теряют подвижность. Вот почему так важны пассивные движения в парализованной конечности.


Проблемы с пониманием и использованием речи (афазия)

В четверти случаев у пациентов после инсульта отмечаются нарушения со стороны речи. Афазия может быть как экспрессивная, когда пациент не может выразить свои мысли словами, так и рецептивной, когда он не может понять речь. Все зависит от того, какая область головного мозга поражена инсультом. При глобальной афазии – самой тяжелой форме афазии – пациент полностью утрачивает понимать речь и использовать ее.


Нарушения мышления и памяти

Инсульт может приводить к поражению областей мозга, отвечающих за память, обучение и внимание. При этом, может страдать и кратковременная память. Пациенты не могут планировать дела, организовывать их. Кроме того, развивается апраксия – нарушение целенаправленных движений и действий.


Эмоциональные расстройства

У многих пациентов с инсультом отмечаются беспокойство, злость, раздражительность, а также чувство физической и ментальной неполноценности. Некоторые эмоциональные расстройства и изменения личности вызваны физическими эффектами повреждения головного мозга. Признаки депрессии включают нарушения сна, изменения в стиле питания, что может привести к внезапной потере веса, пациенты могут ощущать вялость, социальная изоляцию, раздражительность, усталость, отвращение к себе, а также суицидальные мысли. Постинсультная депрессия обычно лечиться с помощью антидепрессантов и психологического консультирования.

ОБСЛЕДОВАНИЕ и ЛЕЧЕНИЕ в ГЕРМАНИИ – институт “DIAGNOSTIX”

+7 (495) 51-722-51 ЛЕЧЕНИЕ в ИЗРАИЛЕ без ПОСРЕДНИКОВ – МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ИХИЛОВ в ТЕЛЬ-АВИВЕ

ПОМОЩЬ в ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ – 8 (495) 66 44 315

Эффективность реабилитации после инсульта
Cпециалисты по реабилитации
Сроки реабилитации после инсульта

+7 (925) 66-44-315 – бесплатная консультация по лечению в Москве и за рубежом

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

Источник