Обследование речи после инсульта

Логопедическая работа при семантической афазии Методическая разработка по теме «Особенности первичного логопедического обследования больных в остром периоде инсульта в условиях неврологического отделения скоропомощной больницы».

В материале даны конкретные рекомендации и алгоритм обследования тяжелых первичных пациентов с речевыми расстройствами в первые часы/дни инсульта.

Долгие годы работая в неврологическом отделении скоропомощной больницы, приходится сталкиваться с пациентами, доставляемыми в первые дни и часы инсульта. Состояние многих из них бывает тяжелым, и крайне тяжелым, что является препятствием для использования общепринятых схем обследования.

Также тяжесть речевых расстройств и их проявления в острой стадии инсульта могут меняться в течение первых нескольких суток.

Все это вынуждает использовать такую методику обследования, которая позволяет в течение 10-15 минут получить представление о состоянии всех сторон речи тяжелого пациента. А так же отследить динамику и скорректировать план восстановительного обучения.

Идея заключается в кратком повторном исследовании по одной и той же схеме всех сторон речи. Обращается внимание на степень понимания обращенной речи, возможности спонтанной речи, повторной речи, ответов на вопросы, называния предметов и действий, чтения письма и счета – если позволяет соматическое состояние пациента.

Считаю эту тему актуальной, надеюсь, что мои наработки будут полезны для коллег, работающих в стационаре с инсультными пациентами.

Проблема инсульта в последнее время приобретает все большую медико-социальную значимость. Это обусловлено увеличением среди населения численности лиц пожилого и старческого возраста, а также нарастающим негативным влиянием факторов урбанизации в экономически развитых странах, что, в свою очередь, ведет к увеличению заболеваемости инсультом лиц трудоспособного возраста – до 30 % по данным ВОЗ. Это мы очень хорошо видим на практике в клинике.

Одним из наиболее частых и тяжелых последствий инсульта является нарушение речевой функции, проявляющееся в форме афазий и дизартрий, которые сочетаются с патологией других высших психических функций, гемипарезами и психическими расстройствами.

По выходе из острого состояния, больной начинает оценивать свое положение: невозможность речевого общения, социально-бытовую некомпетентность, ограничение самостоятельных передвижений и неверие в возможность возвращения к труду. Все это приводит к появлению депрессии, тяжелым невротическим расстройствам вплоть до суицидальных мыслей.

Наиболее распространенными и тяжелыми расстройствами речи, возникающими при локальных поражениях мозга, являются афазии.

При афазиях происходят системные нарушения речи, охватывающие все языковые уровни фонологии, включая фонетику, лексику, грамматику.

Клинические картины афазий неоднородны, различия между ними обусловлены, в первую очередь, локализацией очага поражения, распространенность инсульта, вид инсульта ( ишемический/геморрагический), преморбидный фон и сопутствующие заболевания.

Например считается, что ишемические инсульты приводят к развитию афазии в 2 раза чаще, чем геморрагические.

Для дифференциальной диагностики форм афазий основное значение имеет состояние экспрессивной речи, так как разные степени нарушения понимания встречаются не только при сенсорной, но и при моторных афазиях. В то же время, сохранность понимания речи является одним из ведущих симптомов, помогающих различать анартрии и афазии.

Кроме того, тяжесть речевых расстройств и их проявления в острой стадии инсульта могут меняться в течение первых нескольких суток.

Уважаемые коллеги, предлагаю Вам ознакомиться с методикой, которую я применяю в своей практике.

Схема обследования речевых функций при инсульте

1. Выяснение возможности контакта с пациентом.

Подойдя к кровати больного, прежде всего необходимо поздороваться, причем не формально, а искренне улыбнувшись, смотреть пациентам в глаза, говорить доброжелательно, негромко, но четко артикулируя. Это может оказать влияние на всю дальнейшую коррекционную работу, да и просто ободрит тяжело больного человека.

По ответной реакции ( смотрит ли в глаза, улыбается, протягивает непарализованную руку и тд) вы поймете и психологический настрой человека.

Например, пациента спрашивают: Вас зовут Иван Петрович? Ваша фамилия Николаев?

Очень часто больной может отреагировать лишь мимикой или жестом, однако, это дает возможность специалисту убедиться в том, что он знает (или не знает) свое имя, отчество, фамилию и что с ним возможен контакт.

Также пациента спрашивают болит ли у него голова, хочет ли он спать.

Только после этого, убедившись в адекватности реакций больного, можно приступить к непосредственному исследованию речи.

На этом же первоначальном этапе я всегда предлагаю пациентам попить воды. Это помимо всего еще и дает представление о сохранности функции глотания.

2. Состояние импрессивной речи.

понимание элементарных инструкций (закройте глаза, откройте рот, покажите язык, поднимите руку и т.д.)
если простые инструкции выполнены, то переходим к проверке понимания более сложных инструкций (покажите левый глаз, покажите большой палец , покажите мизинец и т.д.)
понимание сложных инструкций (положите левую руку на живот, возьмите левой рукой правое ухо)
понимание смысла отдельных слов ( покажите где пол, окно, дверь, доктор и т.д.) При выполнении этого задания нужно иметь в виду возможное левостороннее игнорирование, а так же ограничение двигательных возможностей пациента – он может не показывать предметы пальцем, а лишь переводить взгляд.
возможности пространственной ориентировки ( покажите левую руку, правый глаз, что находится справа от двери, слева от кровати )

3. Состояние экспрессивной речи.

Повторение:

пациента просят повторить 2-3 коротких слова с простой слоговой структурой (каша, дом, собака)
2-3 длинных труднопроизносимых слова ( электричество, кораблекрушение, диспансеризация)
повторить 2-3 фразы ( Сегодня солнечный день. Я хочу пить. Я буду здоров)

Автоматизированная и дезавтоматизированная речь:

пациенту предлагают порядковый счет до 10, перечисление дней недели, месяцев года, в прямом и обратном порядке, воспроизведение популярных стихов и песен.

Называние:

Больного просят назвать показываемые предметы и действия, как реальные, так и картинные изображения.

Разговорная речь:

На этом этапе обследования обычно просят рассказать пациента как он заболел, назвать домашний адрес, рассказать о членах семьи, включая домашних питомцев. Из практики – при воспоминании о любимых кошках и собаках, пациенты, как правило, оживляются, реагируют очень эмоционально, а специалисту наглядно виден имеющийся дефект речи.

4. Состояние функции чтения.

При этом исследовании предъявляются высокочастотные слова, написанные печатными буквами на карточках или на листе бумаги ( Москва, Россия, рука, газета, молоко, нос, голова и т.д.)

Чтение коротких фраз ( Я хочу спать. Доктор лечит больных. На улице светит солнце. Дети идут в школу.)

5. Состояние письма.

Исследование проводится, если позволяет соматическое состояние пациента. Карандаш вкладывается в правую или левую (непарализованную) руку и предлагают пациенту написать свое имя, фамилию, имя жены/мужа/ребенка/кошки/собаки, а также простые слова типа дом, кот, рука, вода, мама, голова и пр.

6. Анализ звукового состава слова.

Пациента просят сказать сколько букв в слове мак, на каком месте стоят буквы М и К.

При исследовании функции письма удобно использовать лист бумаги формата А4, прикрепленный на планшет, в качестве пишущего предмета – карандаш или фломастер, которые дают линию при любом наклоне руки.

И помните про очки! Это очень важно! Поскольку контингент больных в большинстве – это люди старше 40 лет, для чтения и письма, как правило, им необходимы соответствующие очки. В противном случае, можно ошибочно интерпретировать результаты проведенных тестов.

Я представила обобщенную схему обследования тяжелого контингента больных на раннем этапе мозговой катастрофы. Она может меняться и дополняться более сложными заданиями в зависимости от конкретного пациента и в процессе восстановления.

Уважаемые коллеги, желаю Вам здоровья и успехов в тяжелой и кропотливой работе.

Шомова И.Б.,
логопед

Loading …

Источник

Восстановление речи после инсульта – одна из ключевых частей реабилитации. Именно эта функция страдает у большинства пострадавших после ишемического и геморрагического удара.

Проявляется это в неспособности выговаривать звуки, выстраивать предложения, подбирать слова. Человек не всегда понимает речь, когда к нему обращаются, испытывает затруднения с разбором написанного. По статистике, речевые функции восстанавливаются часто, если соблюдаются меры реабилитации.

Виды нарушений

Патологии, к которым ведет ухудшение кровоснабжение мозга, вызывает множественные двигательные осложнения, расстройство чувствительности. Одним из частых осложнений является нарушение речи после инсульта. Люди, перенесшие это заболевание, сталкиваются с дизартрией, афазией и диспраксией.

После инсульта могут отмечаться комбинация этих нарушений.

Афазия

Справочно. Инсульт вызывает местное повреждение тканей речевых центров, утрату способности понимать письменную, устную речь, выражать свои мысли.

По типу афазии выделяют несколько видов нарушения речи при инсульте:

Сенсорная. Ее связывают с гибелью нервных клеток в центре Вернике. У больных наблюдаются нарушения звукового восприятия слова. Людей с таким поражением отличает непонимание того, что говорят другие. Им кажется, что к ним обращаются на иностранном языке. Часто они способны понять начала обращенного к ним предложения, но вскоре забывают сказанное, теряются.
Моторная. Из-за повреждения центра Брока возникает моторная афазия после инсульта. Человек теряет способность говорить, затрудняется подбирать слова, формулировать высказывания, упускает важные моменты, путает названия, обозначающие разные понятия. Во многих ситуациях они выкрикивают и повторяют отдельные бессмысленные слова. Патология неплохо поддается лечению.
Семантическая. Человек не произносит и не понимает смысл отдельных словосочетаний. Простые фразы остаются доступными. Прогноз при такой афазии достаточно благоприятный.
Амнестическая. Нарушения связаны с расстройствами памяти. Пациент не помнит отдельные слова.

Справочно. При поражении большого объема мозга, наблюдается полная афазия. Для нее характерно абсолютное отсутствие речи.

Больной находится без сознания, не воспринимает обращений к нему, не узнает близких.

Дизартрия

Развитие патологии связывают со слабостью мышечного аппарата, используемого в артикуляции. Интеллект часто сохранен, больной понимает речь, которая к нему обращена, способен сам говорить короткие предложения.

Часто речь его невнятная, трудно понимаемая. Нет чистоты произношения. Голос становится тихим, замедленным.

Диспраксия

Справочно. В основе расстройства лежит не паралич, не слабость мышц, а нарушение координации.

Не соблюдается порядок и последовательность движения мышц для получения четких и ясных звуков. Слова получаются стертыми. Отмечаются частые повторы слов, но связано это с попыткой добиться правильного произношения, а не со слабоумием, как может показаться.

Причины речевых нарушений

Возможность говорить, произносить слова, понимать письменные тексты и обращение обуславливается работой центров, расположенных в различных областях головного мозга. Это теменная зона, премоторная кора, префронтальная кора левого или правого полушария, теменно-височный участок.

Расположение речевых центров в том или ином полушарии зависит от того, правша человек или левша. Почти у 100% правшей и большей части левшей они находятся в левом полушарии. У пятой части левшей отмечают смешанное расположение, еще у 20% — центры локализованы справа. Это обуславливает особенности поражения речи и обычно более мягкие симптомы.

Справочно. Разрыв нейронных связей, сдавливание тканей гематомой, отеки, кровоизлияния, нарушения питания на любом из этих участков ведет к соответствующему расстройству речи.

Обширность области повреждения оказывает непосредственное воздействие на остроту проявления патологии, возможности обеспечить восстановление речи после инсульта.

Уровень речевого поражения зависит также от того, как быстро была оказана человеку помощь. Важно, насколько пострадавший готов принимать лечебную помощь, выполняет меры, необходимые для коррекции и реабилитации.

Особенности восстановительного процесса

Для достижения положительного результата в реабилитации к терапии приступают сразу после того, как произошел инсульт. Сначала занятия могут длиться всего несколько минут, через месяц длительность каждого может доходить до 2 часов каждый день.

В острый период инсульта занятия должны быть естественными и физиологическими. Это просто обращение к пациенту, разговор с ним, предоставление возможности слушать музыку. Никакие манипуляции не проводятся.

После завершения острого периода и возвращения домой начинается интенсивная логопедическая реабилитация.

Внимание. Ключом к возможности возврата утраченных функций считается регулярность. Общаться с пострадавшим, давать ему слушать музыку, делать упражнения для восстановления речи после инсульта, надо ежедневно.

Такие факторы, как интенсивность, продолжительность, тип занятий должны зависеть от самочувствия больного. При тяжелом состоянии, повышенном давлении специальные занятия следует отложить и остановиться на обычном тихом разговоре или слушании спокойной музыки.

В течение занятия при необходимости делают перерывы. Не стоит переутомлять пострадавшего.

Эмоциональный фон должен быть спокойным, не агрессивным. В общении с больным избегают безразличия и отношения к нему как к обреченному. Несмотря на тяжесть инсульта, у многих людей способность воспринимать отношение других остается сохранным.

Справочно. Реабилитационный процесс должен быть комплексный, включать массаж, работу с логопедом, артикуляционную гимнастику, прием медикаментов.

Учет всех этих моментов станет ключом к тому, как быстро восстановить речь после инсульта.

Взаимодействие с пострадавшим

Особое влияние на восстановление речевых функций имеет взаимодействие с больным. Во многих случаях интеллект при расстройствах понимания речи, произношения не затронут.

Справочно. Разговор необходимо вести естественно, без напряжения. При этом желательно произносить слова, фразы медленнее, чем обычно. Тон должен быть натуральным, таким, который обычно используется при общении со взрослым человеком. От того, что он заболел, в ребенка он не превратился.

После обращения к пострадавшему, у него должно быть время на ответ. Не нужно его торопить, это вызывает только отрицательные эмоции.

В обращении используются предложения, состоящие из нескольких слов. Лучше тему для разговора поддерживать одну, не перепрыгивать на другую, потом на третью. Часто использовать в обращении вопросы, на которые можно ответить односложно.

При разговоре нужно отключать звуковые устройства. Они создают определенные помехи, мешают больному понимать, что ему говорят, самому произносить слова.
Улучшению понимания способствует мимика, жесты, рисование.

Если то, что сказал больной, непонятно, лучше переспросить. Понимание человеком лжи усугубит его психоэмоциональное состояние.

Занятия с логопедом

До выписки из стационара при поражении речи проводится консультация с логопедом. Определяется характер речевой патологии, назначается реабилитационную программу.

В первые недели болезни специалиста лучше вызывать на дом. Так больному будет спокойнее и комфортнее.

Справочно. Периодически, если психологическое и физическое состояние человека после перенесенного инсульта позволяет, занятия проводятся в группе. Это позволяет больному адаптироваться к обществу, увидеть, что он не одинок, обрести веру в себя. Важен также соревновательный эффект.

При проведении занятий логопед использует фонетические, семантические, образные, творческие методики.

Фонетические связаны с коррекцией звукопроизношения. Упражнения направлены на улучшение работы мышц губ, языка, нижней части лица. Произносятся отдельные звуки, скороговорки.

Семантические требуют способности найти смысл, продолжив предложение или дополнив ассоциацию.

Образные направлены на компенсацию сенсорного дефицита. Применяются картинки, по ним делают попытку составить рассказ, найти связь.

Творческие методы показаны всем перенесшим инсульт. С пострадавшим от инсульта занимаются пением, арт-терапией.

Принципы организации домашних занятий

Сеансы с логопедом обычно носят курсовой характер. Основная нагрузка по восстановлению речи после инсульта падает на занятия в домашних условиях. Однако основаны они на принципах и рекомендациях, определенных логопедией.

Среди них:

Тренируется способность воспринимать различные по громкости звуки.
Задания постепенно усложняются.
Занятия строятся от простого к более сложному. Сначала восстанавливают звуковое произношение, затем осваивают речевых конструкций.
На занятиях внимание уделяют пониманию.
Для поддержания интереса больного используются важные для него темы.
Пострадавший активно вовлекается в процесс говорения. Так, близкий начинает произносить фразу, а он ее заканчивает.
Используется пение. Больного просят петь или подпевать знакомые песни.
Речь сочетается с рисованием. Когда пострадавший не может что-то сказать, выразить свою мысль, его просят это нарисовать.

При реабилитации используется чтение коротких стихов и потешек. Ритм организовывает речь человека, позволяет быстрее ее восстановить. Потешки и детские стихотворения – обычно не сложные, легко воспринимаются и повторяются.

Периодически в течение дня с пострадавшим после инсульта повторяют скороговорки. Они улучшают дикцию, восстанавливают подвижность языка. Скороговорки обычно подбирает логопед в зависимости от сложности и буквы, которую необходимо разработать.

Справочно. Кроме непосредственно занятий, связанных с нормализацией речевых способностей, больному показана лечебная физкультура, прогулки на свежем воздухе, диета.

Упражнения

Если есть физическая возможность, человеку после инсульта в домашних условиях рекомендуется выполнять логопедические упражнения самостоятельно. В начале достаточно 5 минут, постепенно продолжительность занятий возрастает до пятнадцати.

Для восстановления подвижности губ их вытягивают, захватывают поочередно нижней губой верхнюю, потом наоборот. Пальцами оттягивают их вверх, влево, вправо. Больного просят улыбнуться, оскалиться, потом сделать вид, что он грустит.

Для нормального произношения нужно, чтобы хорошо работали мышцы языка. Человека, пострадавшего от инсульта, просят насколько возможно высунуть изо рта язык, изобразить змеиное шипение. После возвращения в рот, нужно дотронуться до верхнего неба, потом нижнего, прикоснуться к щеке.

Больной облизывает губы сначала по часовой стрелке, затем — против, пытается во рту сделать движение языком по кругу, издает цокающий звук.

Можно изобразить воздушный поцелуй с причмокиванием.

Каждое движение выполняют до 10 раз.

Массаж

Действия, направленные на разработку мышц лица и губ, начинают не раньше двух недель после инсульта.

Кожу вокруг рта разглаживают, переминают, делают по ней легкие постукивания. Подобные движения повторяют на щеках.

Врачебные назначения

Справочно. В настоящее время не существует лекарства, которое могло бы восстановить речь.

Тем не менее, используется медикаментозное лечение, восстанавливающее кровообращение, активизирующее мозговые процессы, снимающее боль, судороги:

Ноотропные средства. Направлены на улучшение памяти, активизацию процессов мышления. Среди них особо отмечают Пирацетам, Луцетам.
Седативные. Препараты, обладающие такими свойствами, успокаивают, снимают лишнее возбуждение. Используется настойка валерианы, пустырника, Персил.
Лекарства, улучшающие кровоснабжения. К этой группе относят Кавинтон, Церебролизин.
Препараты, направленные на нормализацию питания тканей мозга. Используются таблетки Актовегин, Пирацетам, Кортексин.
Противосудорожные и расслабляющие. Назначается Лорезепам, Миокалм. Они помогают, в том числе, снизить напряжение лицевых мышц.
Гипотензивные. Используются для снижения давления. Применяются препараты группы сартанов, антагонисты кальция, бета и альфа-блокаторы. Мочегонные средства снижают давние и уменьшают отеки.
Антикоагулянты уменьшают вязкость крови. Назначается Варфарин, Дипаксин, Тромексан.

Отдельного внимания заслуживает терапия стволовыми клетками. Эта инновационная технология в настоящее время пока проходит испытания и широко не используется. Тем не менее, она доказала свою эффективность в восстановлении сосудов, удалении тромбов, холестериновых бляшек, активизации защитных функций, возвращении речи.

Терапия основана на пересадке стволовых клеток. Ее проводят дважды с трехмесячным перерывом.

В дополнение к лекарственным способам нарушения лечат методами физиотерапии.

Народные средства

Восстановить мозговую активность, вернуть речевые функции, позволяют некоторые народные средства.

В течение 14 дней принимают мумие в объеме до 2 мг перед сном. Всего проводят три курса, между ними должен быть пятидневный перерыв.

Другой способ — до 500 мл вещества растворяют в двух столовых ложках воды и принимают три раза в день десятидневным курсом. Делают перерыв пять дней, затем курс повторяют.

Успокоиться, снять мышечное напряжение, эмоциональный дискомфорт помогают хвойные ванны. Используются также водные процедуры с другими эфирными маслами.

Заваривается чай из шалфея. Его пьют до пяти раз в день. Эффективен чай из календулы, шиповника и репешка.

В рот ежедневно кладут кусочки черной редьки. Она провоцирует покалывание, жжение.

Скорость восстановления речи

Процесс возврата речевых способностей — длительный. Медленный, поступательный прогресс отмечается у большинства пострадавших от сенсорной афазии. Возможности расширяются деть ото дня.

Другого типа прогресс отмечают при моторной афазии. Более чем в 60% случаев больному и его близким кажется, будто прогресса в восстановлении долгое время нет. Потом вдруг наблюдается резкое улучшение.

Справочно. На возврат способностей говорить отводится обычно до пяти лет. Если за этот срок улучшений не произошло, вероятно, больной навсегда утратил возможность снова выражать мысли, понимать других людей.

Прогноз

Возможность нормализации речи зависит от степени тяжести инсульта, выполнения реабилитационных назначений.

Если все рекомендованные меры выполняются, речь восстанавливается в следующем соотношении:

у 55% больных, переживших тяжелый инсульт;
у 76% перенесших заболевание средней тяжести;
у 92% после легкого инсульта.

Важно. Исследователи отмечают, что при несоблюдении рекомендаций по реабилитации, шанс на восстановление имеют не более 15% больных.

Программы, ориентированные на то, как восстановить речь после инсульта, носят разноплановый характер. Они предполагает упражнения, массаж. Важной составляющей считается соблюдение лекарственных назначений, применение народных средств, логопедические занятия.

Источник