Обширный инфаркт с аневризмой

Этиология и патогенез аневризмы сердца

Что такое аневризма сердца? Эта распространенная патология известна в медицине с конца XVIII века.

С точки зрения анатомического строения она представляет область истонченной ткани с рубцовыми изменениями, где развивается выпячивание стенки желудочка. Из-за выраженного избыточного воздействия на мышцы участок растягивается, а давление крови заставляет его выбухать.

В свою очередь такое выбухание уменьшает эффективность работы органа.

Функциональная характеристика аневризмы сердца включает потерю участком сердечной мышцы способности к сокращению, выбухание в процессе систолического сокращения. Мышечная ткань истонченная, присутствуют фиброзные включения.

Истинная аневризма желудочка включает все слои миокарда: эндокардиальный, интрамуральный и эпикардиальный. Обычно образование одно, хотя бывают случаи формирования 2-3-х аневризм.

Размеры истинной аневризмы могут быть от 1 до 20 сантиметров, а толщина стенки при этом уменьшаться до 2 миллиметров.

Ложной аневризмой сердца называют полость, которая ограничивается сращениями в перикарде и образуется из-за разрыва инфарцированного (наполненного кровью из-за кровоизлияний) миокарда. Она ограничена только эпикардом и околосердечной сумкой. При такой патологии риск разрыва чрезвычайно высок.

Функциональная аневризма — отдельный вариант патологии. Участок жизнеспособных клеток впадает из-за инфаркта в «спящее состояние», создавая зону гибернирующего сердца. Она не сокращается, а выпячивается из-за давления крови в фазе систолы.

Как только приток крови к этому участку восстанавливается, выпячивание самостоятельно пропадает.

Истинные и ложные аневризмы сердца крайне опасны: они не просто влияют на состояние человека, но могут приводить к мгновенной смерти. Почему они возникают?

Аневризмы сердца бывают врожденной и приобретенной патологии строения.

Причины врожденных аневризм

Наследственные патологии — одна из причин формирования данного дефекта.

• Вероятность развития повышается при наличии у ближайших родственников врожденных аневризм сердца или кровеносных сосудов.
• Генетические заболевания, сопровождающиеся дефектами структуры соединительной ткани (дисплазия, синдром Марфана, Элерса-Данлоса и т. д.), могут влиять на состояние сердечных стенок.
• Патологии развития строения соединительной ткани, сердца и сосудов, не связанные с генетическими нарушениями.

Инфаркт миокарда как причина формирования приобретенных аневризм

Самая распространенная причина — перенесенный инфаркт миокарда (чаще трансмуральный). В патологоанатомической статистике постинфарктный вид аневризм регистрируется в 9-34% случаев.

Каждый пятый обширный трансмуральный инфаркт считается провокатором аневризмы сердца.

Имеет значение возраст пациента: до 40 лет частота постинфарктных аневризм выше в 2,5 раза, что обусловлено распространенностью обширных трансмуральных инфарктов у молодых людей.

Причина истончения стенки желудочка после инфаркта связана повышенной нагрузкой на сердце и внутрижелудочковым давлением. Это вызывает увеличенную нагрузку на кровеносные сосуды, и в ослабленной зоне формируется одно или несколько выпячиваний.

Раннее вставание, артериальная гипертензия, тахикардия, повторные инфаркты, прогрессирующая сердечная недостаточность, постинфарктный кардиосклероз увеличивают риски.

Гипертония может быть самостоятельным фактором, вызывающим формирование аневризмы, особенно в сочетании с атеросклерозом.

Постинфарктная аневризма может образоваться в остром периоде или и в отдаленной перспективе, спустя месяцы после инфаркта миокарда.

Профилактикой постинфарктной аневризмы является выполнение всех рекомендаций.

К предрасполагающим условиям относят гипертензию, несоблюдение предписаний врача (в особенности в отношении физической активности), терапию кортикостероидами, физические нагрузки, в том числе избыточные тренировки в течение 1,5-2-х месяцев после острого инфаркта.

Постинфарктные аневризмы подразделяют на острые (до двух недель от манифестации инфаркта), подострые (3-6 недель), хронические.

В большинстве случаев данный тип аневризм образуется на передней стенке, верхушке левого желудочка, с распространением на передне-перегородочную зону.

Иные причины приобретенных аневризм

Приобретенные аневризмы сердца могут развиваться из-за несвоевременной терапии инфекций и различных состояний, а также из-за курения и употребления алкоголя.

• Патологии, которые вызывают деформации стенок сосудов и оболочки сердца: инфекции, сифилис, ревматизм, туберкулез, воспаления в тканях сердечной мышцы.
• Травмы грудной клетки — как проникающие, так и сдавливающие, тупые могут вызывать повышенный риск формирования аневризмы. Причем патология способна развиваться в течение 15-20 лет после травмирования.
• Оперативные вмешательства на сердце, в том числе в связи с врожденными пороками (тетрада Фалло, стеноз легочного ствола и т. д.), относят к потенциальным причинам формирования данной патологии наравне с травмами.
• К провокаторам аневризмы сердца также относят вредные привычки.

Курение повышает риск развития аневризмы сердца в 4 раза. Алкогольная зависимость влияет на всю сердечно-сосудистую систему, предрасполагает к развитию множественных патологий.

Локализация аневризм сердца

Где могут находиться аневризмы сердца? Их разделяют на подгруппы в зависимости от зоны поражения.

Аневризма желудочка

Чаще всего (85% случаев) развивается аневризма левого желудочка, так как именно в этой полости достигается максимальное давление крови на стенки. Образования в правом желудочке встречаются намного реже.

Высокое кровяное давление в сочетании с патологиями ткани приводит к истончению стенки и ее выпячиванию. В результате патологии может страдать до половины поверхности левого желудочка.

Самые частые — аневризмы передней, переднебоковой стенок. Аневризмы задней стенки левого желудочка диагностируются у 2-8% пациентов.

Часто полость мешка содержит тромбы (до 40% пациентов), в стенках развивается тромбоэндокардит. Однако риск тромбоэмболического осложнения не выше 13%.

При хронической аневризме есть склонность к возникновению очагов кальциноза, что мешает правильному сокращению стенок.

Развивается данный тип у взрослых людей как следствие выраженных нарушений работы сердца (из-за инфаркта миокарда, миокардита и т. д.).

Аневризма межжелудочковой перегородки (септальная)

Это врожденный тип аневризмы сердца, который часто сочетается с иными анатомическими дефектами.

Хотя он относится к категории врожденных патологий, но может развиваться с возрастом на фоне врожденной недоразвитости межжелудочковой перегородки.

Размер, как правило, в пределах двух сантиметров, хотя в отдельных случаях у новорожденных выявляют выпячивания до 7 см.

Симптоматика не выраженная, не специфическая, диагноз часто ставится только при плановой эхокардиографии ребенка. Возможно раннее выявление дефекта в период внутриутробного развития плода при помощи ультразвукового исследования (УЗИ).

Аневризма сосудов сердца

Аневризмы сосудов, расположенных в области сердца, также включены в группу сердечных патологий.

• Аневризма синусов аорты развивается как следствие сужения коронарных артерий, которые снабжают сердце кровью.

Рост аневризмы приводит к передавливанию правого желудочка и предсердия, что вызывает набухание вен на шее, увеличение размеров печени, общую отечность.

При значительном размере аневризмы возможно сдавливание легочного ствола с быстрым смертельным исходом.

• Аневризма восходящей аорты сердца чаще всего бывает спровоцирована воспалительными процессами и инфекциями (туберкулезом, сифилисом и т. д.).

Сопровождается частой одышкой, ноющей болью в области груди. Рост данного типа аневризмы приводит к атрофии ребер, грудины. Сдавление верхней полой вены вызывает отек лица, шеи, рук.

Формы аневризмы сердца

В классификации аневризм сердца выделяют четыре формы.

При диффузной форме рубцовый участок поэтапно сменяется нормальной тканью миокарда. Это самая частая форма.

У мешковидной аневризмы есть характерная «шейка», при расширении которой формируется полость мешковидной формы. Это вторая по частоте форма патологии.

Если полость сильно выпячивается и шейка сужается, аневризму называют грибовидной.

Образование расслаивающейся формы происходит из-за разрыва тканей эндокарда, из-за чего образуется мешок, расслаивающий ткани миокарда под эпикардом.

При многослойном образовании внутри одной аневризмы формируется вторая (вид «аневризма в аневризме»). Наиболее опасны многослойная, грибовидная и мешковидная формы.

Структура стенки может быть фиброзной, мышечной и мышечно-фиброзной.

Условно доброкачественным течением отличаются чашевидные плоские аневризмы с мышечной стенкой и минимальной симптоматикой.

Клиническая картина: симптомы

Клиническая картина отличается разнообразием в зависимости от формы, локализации, параметров выпячивания. Нет явных и специфических симптомов, поэтому любые настораживающие признаки требуют обследования у кардиолога.

Чаще всего у пациента в анамнезе есть инфаркт миокарда, присутствует сердечная недостаточность разных стадий.

Основные симптомы аневризмы: одышка, отечность, увеличение печени в размерах, удушье приступами, частая, длительная тупая боль в области сердца сочетаются с классическими проявлениями стенокардии покоя или напряжения (2/3 пациентов), аритмиями (каждый третий).

При физикальном и инструментальном обследовании отмечается усиление пульсации верхушки сердца, ослабление пульсации лучевой артерии.

Аневризма, локализованная на верхушке сердца или на передней стенке левого желудочка, имеет патогномоничный симптом в виде парадоксальной пульсации прекардиальной области.

Клинические симптомы острой и подострой аневризм сердца

Данные патологии сопровождаются слабостью, утомляемостью, одышкой с эпизодами сердечной астмы, отечностью легких, субфебрильной и фебрильной температурой, избыточным потоотделением, спектром нарушений ритма сердцебиения.

При подостром течении наблюдаются проявления нарастающей симптоматики недостаточности кровообращения с признаками, которые указывают на острую форму, но менее выражены.

Признаки хронической аневризмы

Хроническая аневризма сердца на ранних стадиях проявляется неотчетливо.

Именно поэтому важно после инфарктов или при вероятности развития аневризмы (длительных инфекций, наследственных патологий, после травм и операций) регулярно проходить обследование у врача.

В характеристике клинической картины хронической патологии выделяют:

• сердечную недостаточность;
• одышку;
• стенокардию (наличие боли или сжимающего ощущения в груди, левой руке, шее, челюсти, нижней части живота);
• ощущения «перебоев» в сердцебиении.

Поздние этапы сопровождаются переполнением шейных вен, отечностью и т.д.

Характерно развитие фибринозного перикардита со спайками грудной полости, тромбоэмболического синдрома, пристеночных тромбов, нарушения ритма сердцебиения (чаще — тахикардии, «сердечного галопа»).

У половины пациентов с хронической формой на вторые сутки после инфаркта выявляется патологическая пульсация в положении лежа на спине со звуком «качающейся волны». Это ранний маркер развития патологии.

Диагностика возможна при помощи пальпации и визуально.

При наличии пристеночных тромбов данный симптом отсутствует.

К осложнениям хронической патологии относят гангрены конечностей, инсульт, инфаркт почки, повторные инфаркты, тромбоэмболию легочной артерии.

Разрыв аневризматического мешка при хронической патологии может провоцироваться инфарктом миокарда. Чаще происходит в период от двух до девяти суток после инфаркта.

Клинические признаки разрыва: внезапное побледнение кожи, сменяющееся цианозом, холодный пол, шумы и хрипы при вдохе, само дыхание поверхностное, переполнение и набухание шейных вен, обморок. Вызывает мгновенный летальный исход.

Диагностика

Для постановки диагноза проводят несколько лабораторных исследований, чтобы исключить или выявить и определить параметры аневризмы.

На осмотре у половины пациентов аневризма сердца проявляет себя патологической прекордиальной пульсацией.

Проведение электрокардиограммы (ЭКГ) выявляет неспецифичные признаки с «застывшей» картиной трансмурального инфаркта миокарда. В ряде случаев возможно наличие нарушений ритма сердцебиения (чаще с желудочковой экстрасистолией) и проводимости (блокады левой ножки пучка Гиса).

На ЭХОКГ (эхокардиография, УЗИ сердца) визуализируется аневризматическая полость, параметры, месторасположение, наличие или отсутствие тромбов в пристеночной области.

Стресс-ЭХОКГ (двухмерная эхокардиография с нагрузочным тестом) и ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) проводятся для определения функциональности миокарда в области поражения.

Рентгенография грудной клетки рекомендована для выявления кардиомегалии, застойных процессов кровообращения.

Возможно применение методов рентгеноконтрастной вентрикулографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) сердца с целью определения размеров аневризматического мешка, выявления признаков тромбоза.

Рентгеноконтрастная вентрикулография считается решающей методикой исследования, определяющей месторасположение, параметры аневризмы левого желудочка, формирование тромбов, сократительную функциональность миокарда.

Считается, что результаты двухмерной эхокардиографии в значимой степени коррелируют с данными ЭХОКГ.

Дифференциальная диагностика проводится с целомической кистой перикарда, митральным пороком сердца, опухолевыми образованиями в средостении, для чего может потребоваться коронарография и/или зондирование полостей.

Как лечат аневризму сердца

Устранение аневризмы сердца при помощи консервативных методов невозможно. Таблетки, инъекции, изменение образа жизни помогают только контролировать состояние, но не уберут само нарушение.

О лечении народными средствами и методами альтернативной медицины речи идти не может. Все случаи исцеления в такой ситуации либо придуманы, либо относятся к функциональной аневризме, которая может проходить самостоятельно.

При наличии начальных симптомов сердечной недостаточности назначается плановая операция. Если не лечить аневризму, качество жизни и прогноз резко ухудшаются.

Бессимптомные и небольшие по размеру образования, сформировавшиеся спустя 2 и более месяца после инфаркта, имеют более доброкачественное течение, однако также требуют хирургического вмешательства.

Наиболее опасны острые и подострые формы. Если операцию не провести вовремя, такая аневризма сердца в среднем приводит к смерти в течение 2-3 лет. Причинами летального исхода могут быть острая коронарная или сердечная недостаточность, тромбоз.

Показанием к операции является большой размер аневризматического мешка (более 22% левого желудочка), недостаточность кровообращения I-IIА стадии.

В периоде подготовки к оперативному вмешательству проводят терапию сердечными гликозидами, антикоагулянтами (гепарин), гипотензивными (снижающими артериальное давление) средствами, кислородо- и оксигенобаротерапию.

Рекомендовано строгое ограничение физических нагрузок, не только спорта и профессиональной деятельности, но и повседневной активности.

В процессе оперативного вмешательства производится иссечение и ушивание дефектных тканей (аневризэктомия), реваскуляризация миокарда для восстановления снабжения кислородом мышечных тканей сердца.

В процессе реваскуляризации прибегают к ангиопластике коронарных артерий, нормализации кровотока (аортокоронарному шунтированию, соединению аорты и артерии с помощью шунта, обходного сосуда).

При невозможности удаления аневризмы проводят паллиативное вмешательство: укрепление сердечной стенки в зоне дефекта при помощи полимерных материалов.

Операцию проводят с подключением пациента к аппарату искусственного кровообращения в условиях остановленной работы сердца.

Реабилитационный период длительный, зависит от размера дефекта, особенностей оперативного вмешательства, общего состояния пациента.

Важно соблюдать все назначения и рекомендации, от приема медикаментов до ограничения физической активности в течение 1,5-2 месяцев как минимум.

Операции по резекции и пластике аневризмы сердца могут осложняться развитием синдрома малого выброса, повторными инфарктами миокарда, мерцательной аритмией, пароксизмальной тахикардией.

Возможно формирование несостоятельности швов, внутреннее кровотечение, появление дыхательной, почечной недостаточности, тромбоэмболии сосудов головного мозга.

Несмотря на список осложнений, своевременная операция — единственный способ спасения жизни при аневризме сердца.

Хотя в некоторых случаях данная патология не требует немедленного хирургического лечения, дефект настолько серьезен, что отвергать вмешательство не стоит.

При аневризме сердца истонченный участок будет увеличиваться в размерах, мешать нормально жить и угрожать разрывом с быстрым летальным исходом.