Общий наркоз и сердечная недостаточность

Любое оперативное вмешательство – дополнительная травма для организма, поэтому при определении показаний к его проведению необходимо правильно соотносить риск осложнений, пользу от операции и тяжесть последствий при отказе от ее проведения. Анестезия при сопутствующих заболеваниях сердца сама по себе сопряжена с определенным риском осложнений, для оценки вероятности их развития используют специальные индексы, которые учитывают влияние факторов риска:

ранний или поздний постинфарктный период;
ИБС, стенокардия;
нарушения ритма: экстрасистолия, мерцательная аритмия, бигеминия;
повышенный или пониженный уровень артериального давления;

Пациенты с гипертонией входят в группу риска из-за возможных осложнений во время операции

оперированный и не оперированный порок сердца;
возраст, наличие сопутствующих заболеваний других систем и органов.

Каждому пункту в зависимости от выраженности и тяжести проявления нарушений присваивается определенное количество баллов, а по их сумме делают заключение о величине риска осложнений во время и после операции. Если риск невысок, возможно проведение оперативного вмешательства в полном объеме, а вид анестезии выбирают в соответствии с объемом предполагаемого вмешательства. Проблемы при проведении местной анестезии или наркоза у больных этой категории возникают не чаще, чем у здоровых пациентов.

Для определения показаний, выбора методики операции и обезболивания у пациентов с патологией сердца используется специальный индекс риска, который подсчитывается исходя из истории кардиологического заболевания после определения текущего состояния.

При среднем уровне риска сердечно-сосудистых осложнений выбирают наименее травматичную методику операции, с помощью которой можно добиться требуемого эффекта. У пациентов с ИБС и нарушениями ритма, особенно мерцательной аритмией, по возможности отдают предпочтение местной регионарной анестезии в сочетании с седацией, при пороках сердца этот вопрос решается индивидуально в зависимости от вида патологии. При высоком риске осложнений операции проводят исключительно по жизненным показаниям, в этом случае, как правило, используют общий наркоз.

Выбор анестезиологического пособия в зависимости от вида операции

Эндотрахеальный наркоз

Операции на органах дыхания, сердце и сосудах проводятся исключительно под общим эндотрахеальным наркозом, так как это единственный способ обезболивания, с помощью которого можно обеспечить адекватную анальгезию и поддержание витальных функций при подобных вмешательствах. Открытые полостные операции на брюшной полости проводятся также под общим наркозом, так как обеспечить хороший уровень обезболивания и миорелаксации на длительный период с помощью спинального или эпидурального блока без риска дополнительных осложнений невозможно.

При проведении лапароскопических операций, вмешательств на органах малого таза, промежности, на прямой кишке, нижних конечностях выбор анестезии проводят с учетом объема операции и вида сопутствующей патологии сердца. В процессе подготовки к плановой операции больной должен быть осмотрен анестезиологом заблаговременно. В этом случае он сможет назначить все необходимые исследования и консультации смежных специалистов после своего осмотра, а это дает возможность выбрать правильную методику и тактику местного обезболивания.

Препарат «Убистезин»

Цена этого обезболивающего немного выше, чем у других аналогичных препаратов. Но, он распространен в стоматологии благодаря высокой эффективности. Кроме артикаина в состав препарата «Убистезин» входит адреналин.

Он обеспечивает сужение сосудов в месте инъекции. Благодаря этому препарат медленно всасывается и вызывает меньше побочных эффектов. Действие его из-за этого продолжается более длительное время. Причем, эффект наступает уже через 3-5 минут после инъекции, что в некоторых случаях очень важно.

Цена «Убистезина» довольно высока, так как продается он в основном в большой расфасовке. 50 картриджей стоит от 1500 до 2000 рублей, поэтому закупают их в онсовном стоматологические поликлиники. Этот препарат разрешено применять даже в детской стоматологии.

Подготовка к оперативному вмешательству под общим наркозом

Для подготовки к операции пациентам с сердечно-сосудистой патологией назначается расширенное обследование. Помимо ЭКГ назначают ЭхоКГ, УЗИ сердца, тесты с физической нагрузкой. Для пациентов с экстрасистолией, сердечной аритмией, особенно мерцательной ее формой, а также с клиническими проявлениями синусовой брадикардии необходимо проведение холтеровского суточного мониторирования. Помимо этого, регулярно измеряется артериальное давление и проводится весь комплекс лабораторных исследований, предусмотренных стандартной схемой.

Решение о прекращении приема препаратов для поддерживающей терапии принимает кардиолог совместно с лечащим врачом и анестезиологом, обычно поступают так:

Нитропрепараты, адреноблокаторы и вазодилататоры, блокаторы кальциевых каналов принимают до самого дня операции. Сердечные гликозиды отменяют за несколько дней до нее, для поддержания сократительной способности сердца анестезиолог будет колоть внутривенно специальные препараты короткого действия;
Антикоагулянты непрямого действия, которые обычно принимают пациенты после протезирования клапанов, стентирования или аортокоронарного шунтирования за 4-5 дней до операции заменяют на прямые (вводят гепарин, фраксипарин), чтобы легче было управлять гемостазом во время операции.

Антикоагулянтный препарат прямого действия

Пациенты, прооперированные по поводу врожденных и приобретенных пороков клапанной системы сердца и имеющие эндопротезы, могут быть прооперированы только после профилактического курса антибактериальной терапии, это необходимо, чтобы предупредить развитие инфекционного эндокардита.

При наличии сердечной аритмии проводятся дополнительные лечебные мероприятия:

При выявлении сердечной аритмии важно определить ее причину и принять меры по ее устранению. Она может быть вызвана ишемией участка миокарда, неправильным подбором препаратов или их побочным действием. Желудочковая экстрасистолия может быть связана с резким отказом от курения у больных с длительным его стажем.
Мерцательная аритмия – относительное противопоказание к плановой операции. Проведение оперативного вмешательства возможно только при нормосистолической форме, то есть, когда сокращение желудочков, несмотря на неадекватную работу предсердий, происходит в «штатном» режиме. Если ритм при мерцательной аритмии невозможно восстановить с помощью применения антиаритмических препаратов, следует рассмотреть вопрос об установке временного водителя ритма.

Важно знать: подготовка к оперативному вмешательству для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы включает обследование у кардиолога и коррекцию ранее рекомендованных назначений. Особенно внимательно обследуют пациентов с мерцательной аритмией.

Мужчина на консультации у кардиолога

Физиологическая синусовая брадикардия у тренированных лиц не оказывает негативного влияния на течение наркоза, при наличии клинических симптомов, это состояние требует коррекции или установки электрокардиостимулятора. Помимо этого, могут быть назначены дополнительные препараты для коррекции ритма при мерцательной аритмии и экстрасистолии, а также для улучшения коронарного кровообращения.

Классификация аритмий

Если рассматривать клиническое проявление нарушений сердечной деятельности при аритмиях, то можно выявить их постоянный и переходящий характер. Существует острая и хроническая форма болезни. По симптоматике и протеканию заболевания в медицине принято выделять несколько основных классификаций. Друг от друга они отличаются не только признаками проявления, но и ходом протекания заболевания. Ввиду этого врачи не только ставят диагноз аритмия, но и выявляют ее конкретную разновидность, напрямую воздействующую на назначение способа лечения. Выделяют следующие основные виды аритмий:

При повышении частоты сокращений сердца до 90 ударов в минуту пациенту диагностируют синусовую тахикардию.
При работе органа без видимых патологий, но при этом сердцебиение находится в диапазоне от 140 до 240 ударов в минуту, говорят о пароксизмальной тахикардии. Ее отличает внезапность начала и завершения приступов.
При снижении частоты сокращений миокарда больному ставят диагноз синусовая брадикардия. В этом случае показатели могут падать до отметки ниже 55 ударов в минуту.
При синусовой аритмии наблюдается нарушение чередования сердечных ударов. Этот вид болезни проявляется у детей и подростков. Такой диагноз не требует дополнительного медицинского вмешательства и назначения специального курса лечения, состояние пациента при этом не нарушается, а для оперативного восстановления обычного ритма достаточно на несколько секунд перестать дышать.
Еще одной категорией классификации является мерцательная аритмия. При этой форме недуга у пациента выявляется «грудной трепет», когда частота ударов первоначально достигает 150 в минуту, а затем показатель поднимается примерно до 300 ударов. Наблюдается неполное сокращение предсердий, желудочки же проделывают эту операцию неравномерно.
К аритмии также можно отнести и сердечные блокады. При этом состоянии импульсы перестают поступать во все отделы миокарда. Наблюдается исчезновение пульса, сильно снижается его частота, пациент может упасть в обморок. Помимо этого, блокада может стать первопричиной судорог.

Важно помнить, что аритмия, при кажущейся легкости симптоматики, является заболеванием, последствия которого могут привести к летальному исходу. Развитие полной поперечной блокады часто провоцирует сердечную недостаточность, что чревато внезапной смертью.

Особенности ведения общего наркоза при сердечно-сосудистой патологии

Независимо от метода обезболивания при наличии ИБС, стенокардии, сердечной аритмии, в том числе мерцательной и экстрасистолии, необходимо проведение постоянного кардиореспираторного мониторинга в течение всей операции. Регистрируется кардиограмма, измеряется пульс, артериальное давление и уровень насыщения крови кислородом. Это помогает вовремя распознать брадикардию, повышение или снижение артериального давления, а также гипоксию миокарда и назначить препараты, которые помогут восстановить работу сердца.

При проведении общего наркоза следует выбирать препараты с минимальным влиянием на гемодинамику. Чтобы минимизировать отрицательное влияние используют комбинированный наркоз. Для профилактики брадикардии в состав премедикации вводят холиноблокаторы (атропин).

Антихолинергичесий препарат для премедикации

Препарат «Ультракаин»

Это средство на основе сильного анестетика артикаина. Дополнительно в состав препарата входит эпинефрин. Это аналог адреналина, обладающий сосудосуживающим действием. Он нужен для удлинения продолжительности действия препарата.

Инструкция отмечает, что он почти не имеет противопоказаний. Его применяют даже для детей и пожилых пациентов. Преимуществом препарата является также то, что действовать он начинает уже через 10 минут, а обезболивающий эффект его продолжается до 3,5 часов. Продается препарат в аптеках по цене от 500 рублей за упаковку 10 ампул.

Среди побочных эффектов после “Ультракаина” чаще всего наблюдаются головные боли, тошнота и подергивания мышц, но такое бывает редко. Еще реже встречается падение артериального давления или аритмия после введения препарата.

«Ультракаин» выпускается в нескольких формах, отличающихся дозировкой действующего вещества и эпинефрина. Наиболее популярен «Ультракаин Д», который не содержит дополнительных компонентов, поэтому реже вызывает побочные эффекты.

Как наркоз может сказаться на работе сердца и как избавиться от последствий?

Современные препараты для наркоза и местного обезболивания полностью выводятся из организма в течение суток после наркоза и прекращают оказывать какое-либо воздействие на сердце. Повлиять на работу этого органа могут лишь интранаркозные осложнения: острые нарушения ритма и кровоснабжения миокарда, нарушение ритма дыхания и электролитного баланса во время операции. Такие осложнения диагностируются еще во время нахождения больного в стационаре, поэтому врач имеет возможность назначить адекватное лечение.

При появлении необычных ощущений в области сердца после перенесенной операции под общим обезболиванием нужно обратиться к врачу: болеть или колоть в груди может не только при заболеваниях сердца, в процесс могут быть вовлечены другие органы.

Если после проведения операции под общим наркозом начинает колоть в области сердца или появляется слабость, головокружение и повышенная утомляемость, это может быть проявлением астенического синдрома. В этом случае восстановить нормальное самочувствие, после оперативного вмешательства, можно путем нормализации режима сна и отдыха, здорового питания. Рекомендуется употреблять бананы, сухофрукты и орехи, есть небольшими порциями не менее 4 раз в день и ежедневно проводить 1-2 часа на свежем воздухе.

(Оценок: 3, средняя: 5,00)

Анестезия при имплантации дефибрилляторов

Операция – Имплантация кардиостимулятора/дефибриллятора

Длительность – 1-3 ч

Боль –

Кровопотеря – Нет

Практические рекомендации – М/а седация. ОА: ЭТТ/ИВЛ или ЛМ/СД.

Имплантируемые дефибрилляторы устанавливают пациентам с риском внезапной смерти вследствие злокачественной аритмии. Пациенты могут быть от молодых и в остальном здоровых взрослых с нормальной сократимостью миокарда, до чрезвычайно скомпрометированных кардиологических пациентов.

Процедура может быть простой, когда два венозных электрода (чувствительный и разрядный) установлены через вену, или сложной, когда заменяют кардиостимулятор или катетеризируют коронарный синус, для получения доступа к мышце ЛЖ.

Процедура дорогая (£ 20 000 — электронный блок). В некоторых отделениях кардиологи создают свою собственную службу седации.
В течение процедуры желудочковую фибрилляцию индуцируют несколько раз, чтобы проверить устройство. В течение этой фазы пациент должен быть седатирован.
Инвазивный мониторинг (артериальная линия) желателен для любых пациентов с пониженной сократимостью.

Кардиолог обычно получает доступ через латеральную подкожную вену левой руки (v. cephalica) и использует рентгеноскопию для определения позиции электродов.
Тщательное соблюдение правил асептики необходимо во избежание инфицирования имплантата. Обычно назначают антибиотики в/в.
Учитывайте общую дозу местного анестетика, используемого кардиологом!

Перед операцией

Требуется тщательное обследование, чтобы оценить функциональный резерв сердца. Используют м/а и седацию у любого пациента со скомпрометированным миокардом.
Обеспечивают наличие всех реанимационных средств и оборудования, также, как и внешний дефибриллятор (обычно накладывают клеящиеся электроды).
Приготавливают вазопрессоры и ваголитики (эфедрин/метараминол/гликопирролат). Убедитесь в наличии квалифицированной помощи.
Устанавливают артериальную линию и венозную канюлю большого диаметра под легкой седацией.

Во время операции

Если применяется седация, дают малые дозы мидазолама и фентанила до достижения комфортного, контактного, но сонного состояния пациента, затем подключают инфузию пропофола в контролируемой целевой концентрации. Устанавливают дозу 0,5- 1 мкг/мл. Необходимо достичь поверхностного сна, при котором пациент контролирует собственные дыхательные пути. Применяют вспомогательную оксигенотерапию. Непосредственно перед тестированием дефибриллятора седацию углубляют.

Если планируется ОА, убедитесь, что пробуждение спланировано до операции. Нужна лишь поверхностная анестезия, необходима осторожность при индукции, поскольку многие из этих пациентов имеют ограниченный кардиальный резерв. Рентгеновский стол может не наклоняться, поэтому проводить индукцию более надежно на поворачивающейся каталке.

ЭКГ записывает кардиолог.

Особенности

Во время тестовой фибрилляции, если устройство не работает, не позволяйте сердцу быть остановленным на долгое время!
После фибрилляции и дефибрилляции АД в течение короткого периода может оставаться низким. Могут требоваться вазопрессоры.
Если у пациента уже есть кардиостимулятор, который подлежит замене, а кардиолог использует диатермию, старый кардиостимулятор может отказать окончательно.
Не позволяйте себе отвлекаться на происходящее вокруг.
Большой пластмассовый защитный экран (подобный устанавливаемому при работе на сонной артерии) позволяет анестезиологу контролировать дыхательные пути пациента, не ставя под угрозу стерильность.

Обезболивание препаратом «Септанест»

Выпускается препарат известной французской фармацевтической компанией. Применяется в стоматологии он давно, и уже доказал свою эффективность. Поэтому в сложных случаях или при отсутствии противопоказаний часто стоматологи выбирают «Септанест».

Инструкция по применению препарата отмечает, что довольно часто возникают аллергические реакции на этот препарат. Объяснить это можно наличием большого количества искусственных добавок. Кроме того, часто развиваются такие побочные эффекты, как нарушение дыхания и работы сердца.

Однако, препарат довольно популярен. Инструкция по применению к «Септанесту» разрешает применять препарат детям от 4 лет и беременным женщинам. К противопоказаниям относится только глаукома, бронхиальная астма и нарушение ритма сердца.

Опасность кариеса для здоровья пациентов кардиолога

Кариес — это дополнительный источник инфекции в организме. Пациенты с больным сердцем входят в группу риска по развитию таких тяжелых осложнений, как инфекционный эндокардит. Этот недуг поражает и миокард (сердечную мышцу), и клапаны сердца. Бактерии Streptococcus mutans, обитающие во рту, обладают специальным коллаген-связывающим белком (CNM), который позволяет им проникать в эндокард. Это значит лишь то, что от кариеса нужно избавляться как можно скорее — особенно, если у человека больное сердце.

Ученые также говорят о повышенном риске развития инсульта и других сердечных заболеваний. Так, было доказано, что инсульт на 57% чаще поражает людей, у которых менее 25 зубов, по сравнению с обладателями полного набора. Правда, в другом исследовании ученые доказали, что своевременное лечение хронических заболеваний десен и зубов не снижает вероятность развития ишемической болезни сердца. Но, так или иначе, зубы лечить надо.

( 2 оценки, среднее 4.5 из 5 )

Источник

Автор: Нестерова С. В.,ветеринарный врач-анестезиолог. Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.

Заболевания сердца, особенно дегенеративное заболевание митрального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия – это наиболее распространенные в анестезиологической практике сопутствующие патологические состояния, а также главная причина интра- и послеоперационных осложнений и летальности. Ведение больных с этими заболеваниями требует от анестезиолога высокого профессионализма.
Адренергическая реакция на хирургическую стимуляцию, действие анестетиков, интубация трахеи, ИВЛ, кровопотеря, изменения водно-электролитного баланса и температуры тела – все эти факторы создают дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему при операциях у кардиологических больных.
Для проведения анестезии при сопутствующих заболеваниях сердца необходимо знать физиологию кровообращения, разбираться во влиянии на кровообращение анестетиков, а также в патофизиологии и лечении этих состояний. Во время операции следует придерживаться тех же принципов, которые применяются при лечении сердечно-сосудистых заболеваний в предоперационном периоде. В большинстве случаев важен не только выбор анестетика, но и методика его применения.
При предоперационном обследовании необходимо оценить тяжесть и гемодинамическую значимость поражения сердца, остаточную функцию желудочков и вторичные нарушения функции легких, почек и печени. Если у пациента обнаружена декомпенсированная сердечная недостаточность, то по возможности такие животные стабилизируются до начала хирургического вмешательства.
Интраоперационный мониторинг у кардиологических пациентов должен включать оценку ЭКГ, АД (неинвазивным или инвазивным методом измерения), сатурации артериальной крови (SpO2), частоты дыхания (ЧД), концентрации углекислого газа в конце выдоха (EtCO2), центрального венозного давления (ЦВД), газов артериальной крови и температуры тела.

Дегенеративное заболевание митрального клапана (эндокардиоз митрального клапана) (degenerative Mitral Valve Disease, DMVD)

DMVD является наиболее распространенным заболеванием сердца у собак мелких пород и встречается у более чем 30% гериатрической популяции. Заболевание характеризуется образованием утолщений на свободных краях створок митрального клапана и деформацией хорд. По мере прогрессирования заболевания появляется клапанная недостаточность.
При DMVD с прогрессированием дегенерации клапана увеличивается регургитация из левого желудочка в левое предсердие, уменьшается поток крови в аорту, и, следовательно, снижается ударный объем (УО). Компенсаторные механизмы увеличивают объем крови, чтобы обеспечить потребности циркуляторной системы; развивается эксцентрическая гипертрофия миокарда. Повышенное давление в левом предсердии приводит к дилатации последнего, а также к увеличению давления в легочной вене и застою в легочных сосудах, что в конечном итоге может вызвать отек легких.
К наиболее уязвимым породам относятся той и миниатюрный пудель, миниатюрный шнауцер, такса, померанский шпиц, чихуахуа, кокер-спаниель, пекинес, фокстерьер, бостон-терьер, миниатюрный пинчер, уиппет и кавалер кинг чарльз спаниель.

Премедикация

Премедикация является важным компонентом анестезии пациентов с заболеванием сердца, поскольку она обеспечивает седацию, анальгезию и способствует снижению доз медикаментов для индукции и поддержания анестезии. Препараты для индукции и поддержания анестезии часто вызывают серьезную депрессию сердечно-сосудистой системы (ССС), и снижение их доз будет способствовать минимизации неблагоприятного влияния на сердце.
Одним из сильных стрессогенных факторов является боль, поэтому необходимо обеспечивать упреждающую анальгезию. Препаратами выбора для пациентов с заболеванием сердца являются опиоиды. Выбор опиоидов базируется на интенсивности и длительности предполагаемой боли. Короткое время действия имеет фентанил (20–30 минут), более длительное – морфин и трамадол (до 6 часов).
Ацепромазин в премедикацию должен использоваться с осторожностью у пациентов с эндокардиозом митрального клапана. Он вызывает периферическую вазодилатацию, снижение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), уменьшает постнагрузку и приводит к гипотензии. Пациенты с легкой формой заболевания смогут компенсировать эффекты вазодилатации. У пациентов со средней и тяжелой формами заболевания следует избегать применения данного препарата.
Альфа-2 агонисты, как правило, противопоказаны пациентам с заболеванием сердца. Они вызывают увеличение постнагрузки, вследствие чего увеличивается поток регургитации и появляется риск отека легких. Также они снижают частоту сердечных сокращений (ЧСС) и сердечный выброс (СВ).
Антихолинергические препараты в премедикацию применяются только по показаниям, то есть при наличии у животного брадикардии перед оперативным вмешательством и для устранения брадикардии, опосредованной блуждающим нервом, при использовании опиоидов.
Прием лекарственных препаратов, ранее назначенных кардиологом, необходимо продолжать вплоть до самой операции (ингибиторы АПФ, вазодилататоры, диуретики, β-адреноблокаторы и другие).
Рекомендовано проводить антибактериальную профилактику, поскольку проведение вмешательств, сопровождающихся развитием бактериемии, при заболеваниях сердца сопряжено с риском возникновения инфекционного эндокардита.
Большинство препаратов для премедикации и индукции вызывают депрессию дыхания, что может привести к гипоксемии и последующей гипоксии тканей. Так как пациенты с сопутствующим заболеванием сердца имеют низкую толерантность к гипоксемии, рекомендовано проводить преоксигенацию в течение нескольких минут до и во время индукции препаратов для анестезии (3–5 минут).

Анестезиологическое обеспечение

Цели: поддерживать нормальную или незначительно повышенную ЧСС (брадикардия повышает объем регургитации), избегать острого повышения постнагрузки (усиливается регургитация), избегать гипотермии (может привести к брадикардии), не допускать гиперволемии (перегрузка жидкостью усиливает регургитацию, вызывая дилатацию левого желудочка (ЛЖ)), поддерживать артериальное давление (АД) и оксигенацию в норме, поддерживать нормовентиляцию, купировать аритмии при необходимости.
Препаратами выбора для индукции анестезии являются опиоиды в сочетании с бензодиазепинами. Эти группы препаратов оказывают минимальное влияние на ССС. В частности, применяется диазепам (0,1–2,0 мг/кг в/в) и фентанил (2–4 мкг/кг в/в). Брадикардия при использовании фентанила предотвращается при необходимости антихолинергическими средствами (например, атропина сульфат 0,1% 0,02–0,04 мг/кг в/в).
Для достижения более глубокой стадии седации можно использовать пропофол (1–2 мг/кг в/в). Однако доза пропофола должна быть сведена к минимуму, поскольку он имеет дозозависимый вазодилатирующий эффект.
Необходимо обеспечить достаточную глубину анестезии перед интубацией трахеи для предотвращения стимуляции блуждающего нерва.
Альфа-2 агонисты, как описывалось ранее, противопоказаны при эндокардиозе митрального клапана.
Диссоциативы (кетамин и тилетамин) увеличивают ЧСС, сократимость миокарда, среднее АД и, незначительно, постнагрузку. Пациенты с легкой формой заболевания смогут компенсировать эффекты диссоциативов и пропофола. Пациентам со средней и тяжелой формами заболевания использование диссоциативов следует избегать.
Препаратами выбора для поддержания анестезии являются ингаляционные анестетики в сочетании с опиоидами. В частности, применяется изофлюран/севофлюран (0,5–2,0 об. %) и фентанил (2–6 мкг/кг/час в/в). Однако ингаляционные анестетики угнетают функцию ССС. Снижение АД, ОПСС, СВ, ЧСС является дозозависимым. Рекомендуется минимизировать дозу ингаляционных анестетиков посредством применения дополнительных местных или системных анальгетиков и регионарной анестезии.
При сопутствующих заболеваниях сердца местная и регионарная анестезия имеет ряд преимуществ: не оказывает значимого влияния на ССС, обладает достаточным анальгетическим действием, способствует минимизации дозы анестетиков для индукции и поддержания анестезии.
Для поддержания перфузии во время оперативного вмешательства рекомендуется инфузионная терапия. Пациенты с легкой формой заболевания толерантны к кристаллоидным растворам в дозе 5–10 мл/кг/час. Пациенты со средней и тяжелой формами заболевания менее толерантны к инфузионной терапии, и рекомендованная доза растворов для них, как правило, составляет 3–5 мл/кг/час. Использование синтетических коллоидов пациентам с заболеванием сердца рекомендуется избегать.
Для коррекции гипотензии используются положительные инотропы, в частности при эндокардиозе митрального клапана инотропом выбора является добутамин (1–10 мкг/кг/мин), поскольку он увеличивает сократимость миокарда, минимизируя влияние на постнагрузку.

Гипертрофическая кардиомиопатия (Hypertrophic Cardiomyopathy, HCM)

HCM – наиболее часто диагностируемое заболевание сердца у кошек, но у собак оно встречается очень редко. Характеризуется утолщением задней стенки ЛЖ и/или межжелудочковой перегородки. Миокардиальная гипертрофия и сопутствующие ей изменения увеличивают жесткость стенки ЛЖ. Это в дальнейшем снижает растяжимость желудочка и способствует диастолической дисфункции. Прогрессирующее увеличение давления наполнения левого желудочка приводит к увеличению давления в левом предсердии и легочных венах. Результатом может быть прогрессирующее увеличение левого предсердия, легочный застой и отек легких. Может развиться тромбоэмболия. Сократимость или систолическая функция обычно в норме у больных кошек. У некоторых кошек встречается обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия. Систолическая обструкция выводящего тракта увеличивает давление в левом желудочке, неблагоприятно влияет на стенку желудочка, увеличивает потребность миокарда в кислороде и способствует ишемии миокарда.
К наиболее уязвимым породам относятся мейн-кун, персидская, рэгдолл, американская короткошерстная, британская, скоттиш-фолд.

Премедикация

Желудочковое наполнение улучшается замедлением частоты сокращений сердца и увеличением релаксации сердца.
Стресс и уровень активности должны быть минимизированы, насколько это возможно.
Для купирования страха, тревоги, психомоторного возбуждения рекомендовано использовать бензодиазепины, так как они имеют минимальное влияние на ССС.
При наличии болевого синдрома необходимо включить в премедикацию опиоиды.
Ацепромазин в премедикацию использовать не рекомендуется из-за стойкой вазодилатации и, соответственно, гипотензии.
Альфа-2 агонисты, как правило, противопоказаны. Они вызывают увеличение постнагрузки и снижение СВ.
Антихолинергические препараты в премедикацию применяются также только по показаниям, их доза тщательно подбирается во избежание тахиаритмии.
Прием ранее назначенных кардиологом лекарственных препаратов необходимо продолжать вплоть до самой операции (β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, диуретики, ингибиторы АПФ и другие).
Так же, как и при других заболеваниях сердца, рекомендована преоксигенация в течение нескольких минут (3–5 минут).

Анестезиологическое обеспечение

Цели: избегать увеличения сократимости миокарда (может привести к динамической обструкции выносящего тракта ЛЖ), поддерживать нормоволемию (для адекватной преднагрузки), не допускать снижения постнагрузки, профилактировать тахикардию (уменьшает время наполнения желудочков), поддерживать в норме АД, оксигенацию и нормовентиляцию, купировать аритмии при необходимости.
Препаратами выбора для индукции анестезии являются опиоиды в сочетании с бензодиазепинами.
Для достижения более глубокой стадии седации используется пропофол, однако он может вызвать вазодилатацию и выраженную гипотензию из-за ограниченной способности сердца увеличивать УО.
Диссоциативы, как правило, противопоказаны, так как увеличивают ЧСС, сократимость миокарда, среднее АД и, незначительно, постнагрузку, что приводит к повышенной потребности миокарда в кислороде.
Препаратами выбора для поддержания анестезии являются ингаляционные анестетики в сочетании с опиоидами.
Также для снижения доз системных и ингаляционных анестетиков используется местная и регионарная анестезия, но необходимо помнить, что она иногда может провоцировать развитие обструкции выносящего тракта из-за снижения пред- и постнагрузки.
Инфузионная терапия проводится так же, как и при эндокардиозе митрального клапана.
Использование положительных инотропов нежелательно, поскольку они увеличивают сократимость миокарда.
Для коррекции гипотензии рекомендовано использовать вазопрессор фенилэфрин, поскольку он не увеличивает сократимость, но повышает постнагрузку (1–5 мкг/кг в/в болюсно или 0,5–3 мкг/кг/мин в/в ИПС).

Дилатационная кардиомиопатия (Dilated Cardiomyopathy, DCM)

DCM – наиболее распространенное заболевание сердца у собак вслед за эндокардиозом митрального клапана. Это идиопатическое заболевание, характеризующееся снижением сократимости миокарда. У пациентов с DCM происходит прогрессирующее снижение сократимости миокарда с нарушением систолической функции ЛЖ. Все показатели насосной функции, такие как фракция выброса, фракционное сокращение, уровень выброса и уровень развития давления в желудочке, снижены, тогда как конечно-диастолическое давление в желудочке увеличивается. Также нарушается расслабление желудочков. Сократимость, УО и СВ (по мере прогрессирования заболевания) продолжают снижаться, и у значительного количества пациентов возникают недостаточность митрального и трикуспидального клапанов, желудочковые аритмии и/или фибрилляция предсердий.
Представители больших и гигантских пород наиболее часто страдают этим заболеванием, включая доберман пинчера, дога, сенбернара, шотландского дирхаунда, ирландского волкодава, боксера, ньюфаундленда, афганскую борзую и далматина. Собаки некоторых более мелких пород (кокер спаниель и бульдог) также подвержены заболеванию.

Премедикация

Пациенты с DCM входят в группу высокого риска по развитию осложнений во время анестезии, поэтому жизненно важной является стабилизация состояния таких пациентов перед анестезией.
Купирование болевого синдрома проводится опиоидами.
Ацепромазин в премедикацию использовать не рекомендуется из-за стойкой вазодилатации и, соответственно, гипотензии.
Альфа-2 агонисты имеют абсолютное противопоказание в связи с острым увеличением постнагрузки.
Антихолинергические препараты в премедикацию применяются только при необходимости.
Прием ранее назначенных кардиологом лекарственных препаратов необходимо продолжать вплоть до самой операции (β-адреноблокаторы, диуретики, ингибиторы АПФ, пимобендан, положительные инотропы, антиаритмические средства).
Так же, как и при других заболеваниях сердца, рекомендована преоксигенация в течение нескольких минут (3–5 минут).

Анестезиологическое обеспечение

Цели: поддерживать нормальную или незначительно повышенную ЧСС, поддерживать нормоволемию (для адекватной преднагрузки), не допускать увеличения постнагрузки (ухудшается сократимость миокарда), избегать гипотермии (может привести к брадикардии), поддерживать в норме АД, оксигенацию и нормовентиляцию, купировать аритмии при необходимости.
Препаратами выбора для индукции анестезии являются опиоиды в сочетании с бензодиазепинами.
Использование пропофола (как и при описанных выше заболеваниях сердца) может вызвать гипотензию, поэтому рекомендовано минимизировать его дозы. При этом необходимо обеспечить достаточную глубину анестезии перед интубацией трахеи для предотвращения стимуляции блуждающего нерва.
Пациенты с DCM не смогут компенсировать повышенную потребность миокарда в кислороде, связанную с использованием диссоциативов, поэтому от данных средств (для наркоза) рекомендуется отказаться.
Препаратами выбора для поддержания анестезии являются ингаляционные анестетики в сочетании с опиоидами.
Для снижения доз системных и ингаляционных анестетиков используется местная и регионарная анестезия.
При развитии тахиаритмий рекомендовано включить в анестезиологический протокол антиаритмические препараты (лидокаин, амиодарон).
Инфузионная терапия проводится со скоростью 3–5 мл/кг/час, более высокая скорость может спровоцировать перегрузку объемом и сердечную недостаточность.