Обострение хобл и инфаркт
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Оюнарова Т.Н.
1
Марков В.А.
1, 2
Черногорюк Г.Э.
2
Антипов С.И.
1, 2
Катков В.А.
1
1 ФГБУ «НИИ кардиологии СО РАМН»
2 ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России
В настоящее время проблема сочетанной патологии ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) сложна, многообразна и до сих пор недостаточно изучена. Проведен сравнительный анализ выявленных в результате исследования клинических особенностей течения острого инфаркта миокарда (ОИМ) у пациентов с ХОБЛ и без ХОБЛ. Показано, что при ОИМ диагноз ХОБЛ выставляется на основании данных анамнеза, клинической картины, представляющей совокупность синдромов: бронхитического, бронхообструктивного и эмфиземы легких. Обнаружено, что пациенты с ХОБЛ в анамнезе чаще страдают приступами стенокардии напряжения, хронической сердечной недостаточностью и нарушением мозгового кровообращения, ишемического характера; чаще течение ОИМ осложняется нарушением ритма сердца, рецидивирующим инфарктом миокарда; высокой госпитальной и годовой летальностью по сравнению с пациентами без ХОБЛ. При поступлении в стационар наличие респираторных симптомов фиксировали не только у пациентов с ХОБЛ, но и у длительно курящих с ОИМ без ХОБЛ. В терапии ОИМ у пациентов с ХОБЛ в 74% использовались β-блокаторы, в 22% отменялись в первые 5 дней лечения основного заболевания, в 17,4% по причине усиления бронхообструктивного синдрома. Основными бронхолитическими препаратами для лечения ХОБЛ у пациентов в острый период инфаркта миокарда были М-холинолитики и комбинированные (β2-агонист и глюкокортикостероид) лекарственные средства, применение которых не выявило отрицательного влияния на сердечно-сосудистую систему.
острый инфаркт миокарда
ХОБЛ.
1. Березин А.Е. Хроническая обструктивная болезнь легких // Украинский медицинский журнал. – 2009. – № 3. – С. 62-68.
2. Булатов П.К. Бронхиальная астма / П.К. Булатов, Г.Б. Федосеев // Основы пульмонологии : руководство для врачей [под ред. А.Н. Кокосова]. – М. : Медицина, 1976. – С. 171–193.
3. Карпов Р.С. Сердце-легкие / Карпов Р.С., Дудко В.А. – Томск : STT, 2004. – 604 с.
4. Коломец Н.Г., Бакшев В.И., Зарубина В.Г. Эффективность длительной терапии у больных с ишемической болезнью сердца и хронической обструктивной болезнью легких // Кардиология. – 2008. – № 2. – С. 47-51.
5. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания // Пульмонология. – 2008. – № 5. – С. 5-14.
6. Шершевский Б.М. Кровообращение в малом круге (Физиология и патология). – М. : Медицина, 1970. – 304 с.
7. Bakakos P. COPD and comorbidities. / P. Bakakos, K. Kostikas, S. Loukides // Pneumon. – 2010. – Vol. 23, № 1. – P. 24-27.
8. Higenbottam T. Pathology of pulmonary hypertension. A role of endothelial dysfunction // Chest. – 1994. – Vol. 15, suppl. – P. 78–128.
Введение
Появление нескольких патологических процессов у пациента (например, ИБС в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких – ХОБЛ) приводит к формированию синдрома взаимоотягощения с соответствующими клиническими особенностями болезни, обусловливающими необходимость в новых подходах в диагностике и, особенно, в тактике лечения таких больных [4]. В значительном числе случаев возможно одновременное начало этих заболеваний. Несомненно, что рассматриваемые патологические состояния утяжеляют течение и ускоряют темпы друг друга [1; 5; 7]. Сократительная недостаточность миокарда, особенно правого желудочка, проявляется уже на ранних стадиях хронических заболеваний легких, в основном обуславливается развитием вторичной легочной гипертензии и формированием синдрома хронического легочного сердца [2; 3]. Дисфункция же левых отделов сердца чаще является следствием развития коронарного атеросклероза, ИБС и многих других причин [6; 8]. Зачастую манифестация ИБС у больных ХОБЛ начинается с острого инфаркта миокарда, поэтому проблема сочетанной патологии ИБС и ХОБЛ сложна, многообразна и до сих пор недостаточно изучена.
Цель исследования: в сравнительном аспекте изучить клинические особенности течения острого инфаркта миокарда у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.
Материалы и методы исследования
В исследование были включены 84 пациента. Критериями включения в запланированную работу были: наличие острого инфаркта миокарда (ОИМ); наличие ХОБЛ в анамнезе или впервые диагностированной при поступлении в стационар, возраст до 75 лет. Постановка диагноза и лечение острого инфаркта миокарда осуществлялось по общепризнанным стандартам, согласно национальным рекомендациям. Пациенты с коморбидной патологией ХОБЛ составили группу 1 (n=23, средний возраст 64±6,1 года). Больные без сочетанной патологии составили группу сравнения – группа 2 (n=61, средний возраст 60±7,1 года). Диагноз и степень тяжести ХОБЛ верифицировали в соответствии с критериями, указанными в глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (GOLD, 2011). В 89% случаев наблюдаемыми были мужчины с длительно курящим анамнезом (40±20 пачек/лет). Все пациенты были комплексно клинико-инструментально обследованы. В остром периоде инфаркта миокарда диагноз ХОБЛ устанавливался на основании анамнеза (в случаях, когда это возможно), анамнеза курения, клинической картины, представляющей совокупность синдромов: бронхитического (кашель, кашель с мокротой), бронхообструктивного («дистантные хрипы», удлиненный выдох, жесткое дыхание, высокие сухие хрипы), эмфиземы легких (коробочный перкуторный звук). На 10-й день лечения всем пациентам с респираторными симптомами в острый период инфаркта миокарда проводили спирометрию, для верификации ХОБЛ.
В острый период инфаркта миокарда оценивали влияние приема β-блокаторов на возможное возникновение бронхообструктивного синдрома у пациентов с ХОБЛ и влияние базисной терапии ХОБЛ (холинолитиков и ингаляционных комбинированных лекарственных средств (β2 – агонист и глюкокортикостероид) на сердечно-сосудистую систему (ССС). Статистический анализ материалов был проведен с использованием пакета программ Statistica 6.0. Применялся непараметрический метод ХИ-квадрат с поправкой Йетса, точный критерий Фишера. Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости р принимался равным 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
В 77% случаев основным диагнозом был Q-позитивный инфаркт миокарда, который в группе 1 диагностирован у 17 (74%) пациентов, а в группе сравнения у 48 (79%) пациентов. У 52% пациентов с коморбидной патологией – ХОБЛ впервые была выявлена в стационаре на основании клиники и данных спирографии, проведенной на 10-й день лечения ОИМ. Преимущество это были пациенты со II и III стадией ХОБЛ – 12 (52,2%) и 7 (30%) больных соответственно. У пациентов с сочетанной патологией в анамнезе чаще отмечены ХСН, стенокардия напряжения, нарушение мозгового кровообращения в виде транзиторных ишемических атак. При поступлении в стационар у пациентов с ХОБЛ чаще наблюдали нарушения ритма сердца, в основном в виде постоянной формы фибрилляции предсердий (ФП) (табл. 1). У пациентов с ХОБЛ при развитии острого инфаркта миокарда в 3 раза чаще происходил рецидив ОИМ, в 5 раз чаще был эпизод клинической смерти, преимущественно на фоне фибрилляции желудочков (ФЖ).
Таблица 1
Клинико-анамнестические показатели в сравниваемых группах
Показатель | ОИМ и ХОБЛ, n=23 | ОИМ без ХОБЛ, n=61 | р | ||
Абсолютное количество | % | Абсолютно количество | % | ||
ХСН ФК II-IV в анамнезе | 5 | 22 | 2 | 3 | 0,006 |
Стенокардия напряжения в анамнезе ФК I-IV | 15 | 65 | 22 | 36 | 0,016 |
ОНМК в анамнезе | 5 | 22 | 4 | 5 | 0,019 |
Постоянная форма фибрилляции предсердий | 4 | 17,4 | 0,005 | ||
Рецидивирующий инфаркт миокарда в стационаре | 7 | 30 | 5 | 8 | 0,009 |
Клиническая смерть в стационаре | 9 | 39 | 4 | 7 | 0,0002 |
Фибрилляция желудочков в стационаре | 7 | 30 | 3 | 5 | 0,0014 |
При поступлении в стационар у пациентов с ХОБЛ и длительно курящих без ХОБЛ фиксировали наличие респираторных симптомов, таких как кашель, кашель с мокротой и одышка. У пациентов с ранее установленной (до ОИМ) ХОБЛ в 30% случаев усиление респираторных симптомов происходило за несколько дней до появления клиники ОИМ. В 48% случаев эти симптомы присутствовали при поступлении, максимально усиливаясь к 3-му дню ОИМ. У пациентов с вероятной ХОБЛ данные симптомы были впервые и усиливались в течение первых 2-3 дней ОИМ, требующие применения бронхолитической терапии. У пациентов без ХОБЛ данные симптомы тоже имели место в первые 2 дня ОИМ, которые не требовали усиленного лечения и проходили самостоятельно. Как, известно указанные нами симптомы могут проявлять себя в рамках клиники ОИМ, за счет возникновения острой левожелудочковой недостаточности. Но при поступлении в стационар по классу острой сердечной недостаточности группы не отличались, в основном превалировал Killip I у 13 (57%) пациентов группы 1 и 44 (72%) пациентов группы 2. Поэтому, вероятнее всего, наличие респираторных симптомов в группе 1 обусловлено обострением ХОБЛ, а у длительно курящих в группе 2 за счет обострения необструктивного хронического бронхита, т.к., по данным в последующем проведенной спирографии, признаков бронхиальной обструкции у них не выявлено. У всех пациентов группы 1 присутствовала одышка, почти у всех кашель и кашель с мокротой. В 91% случаев у пациентов с ХОБЛ было жесткое дыхание, в 65% выслушивались сухие хрипы, из них 43% это сухие высокие хрипы (табл. 2).
Таблица 2.
Клиническая характеристика исследуемых больных
Клинические признаки | ОИМ и ХОБЛ, n=23 | ОИМ без ХОБЛ, n=61 | р | ||
Абсолютное количество | % | Абсолютное количество | % | ||
Кашель | 22 | 96 | 11 | 18 | 0,0000001 |
Кашель с мокротой | 22 | 96 | 10 | 16 | 0,0000001 |
Гнойный характер мокроты | 5 | 22 | 2 | 3,3 | 0,006 |
Одышка | 23 | 100 | 33 | 54 | 0,00006 |
Перкуторный коробочный звук | 15 | 65 | 4 | 7 | 0,0000001 |
Жесткое дыхание | 21 | 91 | 43 | 70 | 0,04 |
Сухие хрипы | 15 | 65 | 14 | 23 | 0,00025 |
Сухие высокие хрипы | 10 | 43 | |||
Дистантные хрипы | 14 | 61 | |||
Выявлена высокая (26%) госпитальная летальность при развитии ОИМ у больных с ХОБЛ по сравнению с группой без ХОБЛ (3%). При анализе годовой летальности обнаружено, что статистически значимые различия наблюдаются в госпитальном периоде, р=0,001 и сохраняются в течение года, р=0,0002. Причиной смерти в исследуемых группах в 85% случаев был повторный инфаркт миокарда (рис. 1).
Рис. 1. Кривая годовой летальности в сравниваемых группах (F-критерий Кокса).
В лечении ОИМ особое внимание обратили на применение β-блокаторов, которые могут усиливать синдром бронхообструкции у пациентов с ХОБЛ. Из-за высокой степени тяжести ХОБЛ и наличия бронхообструкции эти препараты изначально не назначались 6 (26%) пациентам. 17 пациентам с менее выраженной бронхообструкцией (74%) попытка назначения β-блокатора была. Однако, в 22% случаев, β-блокатор отменялся в течение первых 5 дней лечения ОИМ. Основной причиной отмены β-блокатора у пациентов с ХОБЛ в 17,4% служил бронхообструктивнй синдром и усиление одышки. У пациентов без ХОБЛ β-блокатор отменялся в 3,3% случаев вследствие развития брадикардии. Из 23 пациентов группы с установленной ранее ХОБЛ М-холинолитики принимали регулярно четверо (17%) пациентов, при этом трое (13%) использовали тиотропия бромид (спирива), один (4,4%) – ипратропия бромид (атровент). Из β2-агонистов на догоспитальном этапе в основном применялся больными с ХОБЛ сальбутомол – ингаляционно, по требованию – 10 больных (43,5%). Ингаляционный глюкокортикостероид принимал один человек с высокой степенью ХОБЛ. Комбинированные препараты использовали 7 (30%) пациентов: беродуал (фенотерол/ипратропия бромид) – 3 (13%), серетид (салметерол/флутиказон) – 3 (13%), симбикорт (формотерол/будесонид) – 1 (4%). Добавление к лечению ХОБЛ или коррекция дозы ранее использованных бронхолитиков в стационаре происходило в 74% случаев, что в большинстве случаев позволило уменьшить проявление бронхообструкции. У 70% пациентов это были М-холинолитики, из которых в 30% использовался тиотропия бромид (спирива) и в 48% ипратропия бромид – атровент). β2-агонисты использовались в 13% случаев. Комбинированные средства назначались 61% больных, из них в 44% случаев использовались ингаляции беродуала через небулайзер, в 22% применялся в лечении серетид. Таким образом, по результатам нашего исследования, лечение ХОБЛ у пациентов в острый период ИМ в основном происходило за счет назначения М-холинолитиков и комбинированных лекарственных средств. Не установлена связь приема этих препаратов с возникновением нарушений ритма сердца и смертельных случаев.
Заключение
1. В остром периоде инфаркта миокарда диагноз хронической обструктивной болезни легких устанавливается на основании анамнеза (в случаях, когда это возможно), анамнеза курения, клинической картины, представляющей совокупность синдромов: бронхитического (кашель, кашель с мокротой), бронхообструктивного («дистантные хрипы», удлиненный выдох, жесткое дыхание, высокие сухие хрипы), эмфиземы легких (коробочный перкуторный звук).
2. У пациентов с ОИМ и ранее диагностированной ХОБЛ клиника бронхитического и бронхообструктивного синдромом появляется за несколько дней до обострения коронарной болезни сердца, и пик ее проявления приходится на первые 3 дня ОИМ.
3. У пациентов с ОИМ и предварительным диагнозом ХОБЛ клинические проявления в виде бронхообструктивного синдрома выявляются впервые в стационаре и усиливаются к 2-3 дню ОИМ, что требует назначения бронхолитической терапии.
4. У длительно курящих пациентов с ОИМ без ХОБЛ в первые 2 дня возможна клиника бронхитического синдрома, вероятно, из-за перераспределения легочного кровотока, вследствие острой систолической дисфункции и наличия хронического необструктивного бронхита.
5. Применение холинолитиков и комбинированных лекарственных средств (β2 – агонист и глюкокортикостероид) в острый и подострый период ИМ у больных ХОБЛ не выявило отрицательного влияния на состояние сердечно-сосудистой системы, но эффективно купирует респираторные симптомы.
6. β-блокаторы, имеющие ведущие значение в лечение ОИМ, у пациентов ОИМ и ХОБЛ в 22% отменялись в первые 5 дней острого периода ИМ, в 17,4% вследствие усиления бронхообструктивного синдрома.
7. Острый инфаркт миокарда в сочетании с ХОБЛ чаще осложняется аритмиями (фибрилляцией, трепетанием предсердий), чаще осложняется развитием клинической смерти, в 30% случаев вызванной фибрилляцией желудочков.
8. Хроническая обструктивная болезнь легких при остром инфаркте миокарда увеличивает риск летального исхода (как в краткосрочной, так и отдаленной перспективе).
Рецензенты:
Максимов Иван Вадимович, д.м.н, профессор, ведущий научный сотрудник отделения неотложной кардиологии ФГБУ “НИИ кардиологии СО РАМН” г. Томск.
Калюжина Елена Викторовна, д.м.н., профессор кафедры терапии, факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «СИбГМУ» Минздрава России, г. Томск.
Библиографическая ссылка
Оюнарова Т.Н., Марков В.А., Марков В.А., Черногорюк Г.Э., Антипов С.И., Антипов С.И., Катков В.А. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗЬЮ ЛЕГКИХ, ВЛИЯНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 1.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=8538 (дата обращения: 08.08.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник
Статья посвящена проблемам лечения сердечно-сосудистой патологии у больных хронической обструктивной болезнью легких. В статье приводится обоснование использования таких медикаментозных препаратов, которые не ухудшают течение каждого из указанных заболеваний, а в ряде случаев — и улучшают.
Введение
В современной концепции хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), разработанной экспертами ВОЗ, подчеркивается, что тяжесть течения и прогноз ХОБЛ часто определяются внелегочными проявлениями сопутствующих заболеваний. Эта позиция нашла достойное отражение в новой программе по Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ (GOLD), начиная с 2011 г. [1].
Большинство пациентов с ХОБЛ имеют несколько сопутствующих заболеваний. Пятилетнее наблюдение за больными ХОБЛ показало, что риск смертельного исхода повышается не только пропорционально тяжести бронхиальной обструкции, но и с увеличением числа сопутствующих заболеваний (от 1 до 3) [2]. Наибольшего внимания заслуживает сердечно-сосудистая патология как наиболее часто встречающаяся у больных ХОБЛ [3] и занимающая в структуре общей смертности населения 1-е место [4]. Частое сочетание ХОБЛ и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) обусловлено рядом общих факторов развития этих патологий. К ним относятся: табакокурение, пожилой возраст, мужской пол, гиподинамия, избыточная масса тела, обструктивное апноэ/гипопноэ сна, вторичный гиперальдостеронизм, генетический фактор, а также гипертензивный эффект ряда медикаментозных средств (глюкокортикостероидов (ГКС), бета-2 агонистов и др.), применяемых для лечения больных ХОБЛ.
Наиболее часто у больных ХОБЛ встречаются артериальная гипертензия (АГ), нередко приводящая к развитию инсультов, ишемическая болезнь сердца (ИБС), включающая инфаркт миокарда и стенокардию, аритмии, сердечную недостаточность (СН) [5]. S. M. Curkendall et al. показали, что помимо более высокой частоты распространенности сердечно-сосудистой патологии у больных ХОБЛ по сравнению с группой контроля (пациенты без ХОБЛ) больные с ССЗ более чем в 2 раза чаще подлежат госпитализации. Коэффициент риска сердечно-сосудистой смертности у больных с сочетанной бронхолегочной и сердечно-сосудистой патологией составил 2,07 (ДИ: 1,82–2,36), общей смертности — 2,82 (ДИ: 2,61–3,05) [5].
Ведущий фактор развития сердечно-сосудистой патологии при ХОБЛ
На ежегодном конгрессе ERS в 2009 г. исследователи из Великобритании J. Feary и N. Barnes представили результаты компьютерной базы The Health Improvement Network, объединяющей более 5 млн историй болезни:
пациенты с ХОБЛ в 5 раз чаще имеют диагноз ССЗ;
в группе 35–45 лет у пациентов с ХОБЛ в 7,6 раза выше шансы развития сопутствующей сердечно-сосудистой патологии;
у молодых пациентов с ХОБЛ риск развития инфаркта миокарда возрастает в 12 раз [6].
Ведущим фактором, способствующим развитию сердечно-сосудистой патологии, является дисфункция эндотелия, приводящая к повышению сосудистого тонуса, патологической вазоконстрикции на внешние стимулы, увеличению агрегации тромбоцитов, пролиферации и миграции гладкомышечных клеток, экспрессии адгезивных молекул, адгезии моноцитов и т. п. Производным этого являются ускоренное развитие атеросклероза, прогрессирование АГ и склонность к тромбообразованию. В многочисленных проспективных исследованиях [7–9] показана взаимосвязь между дисфункцией эндотелия и развитием неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС, АГ, периферическим атеросклерозом. Именно поэтому в настоящее время сформулирована концепция об эндотелии как органе-мишени при проведении профилактики и лечения ССЗ.
Особенности течения сердечно-сосудистой патологии при ХОБЛ
Ретроспективный анализ 5 клинических исследований, проведенных на территории РФ в 2005–2010 гг. и включающий 3409 пациентов, показал, что пациенты с АГ и ХОБЛ характеризуются более высокой частотой сердечных сокращений (ЧСС), более частым поражением органов-мишеней, в т. ч. развитием поражения почек, и более высоким риском сердечно-сосудистых осложнений при сопоставлении с больными АГ без ХОБЛ при той же величине артериального давления (АД); АГ у пациентов с ХОБЛ характеризуется более ранней манифестацией и более существенным повышением АД [10].
При изучении особенностей течения АГ у пациентов с ХОБЛ, находившихся на лечении в ФТК им. В.Н. Виноградова, были выявлены следующие ее особенности: нарушение суточного профиля АД с его недостаточным снижением (нон-диппер) и повышением в ночные часы (найт-пикер): суточный индекс систолического АД (САД)
составлял 6,2±8%, суточный индекс диастолического АД (ДАД) — 6,6±7,9%. Также были отмечены более значительное повышение ДАД ночью (среднее значение ночью — 80,1±8,8 мм рт. ст.) и повышение нагрузки давления ночью: индекс времени подъема АД ночью по САД — 44,3±35,7%, а по ДАД — 45,17±27,4%; повышенная вариабельность АД ночью (средняя вариабельность САД — 13,3±4,8 мм рт. ст., а ДАД — 12,4±3,9 мм рт. ст.). У пациентов с ХОБЛ существенные изменения в течении АГ относились преимущественно к ночному периоду: нарушение суточного ритма АД с недостаточным его снижением и повышением АД в ночные часы; более значительное повышение ДАД и увеличение индекса времени подъема АД в ночное время суток. У всех пациентов выявлено повышение вариабельности АД [11]. Отсюда следует, что таким больным необходимо усиливать гипотензивную терапию в вечерние и ночные часы. Понимание роли вышеуказанных механизмов развития АГ у больных ХОБЛ важно при построении программ их лечения.
Медикаментозная терапия сердечно-сосудистой патологии при ХОБЛ
Проблема медикаментозной терапии АГ у больных ХОБЛ весьма актуальна, т. к. ряд препаратов, составляющих основу терапии АГ, при наличии бронхиальной обструкции применяются ограниченно. Активное лекарственное воздействие на одно заболевание во многих случаях связано с угрозой развития ятрогенного воздействия сочетанной патологии. Некоторые препараты, снижающие АД, могут вызвать нежелательные эффекты у больных ХОБЛ: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), бета-адреноблокаторы (БАБ), применяемые по поводу ИБС, могут ухудшать течение ХОБЛ (риск развития кашля, одышки, появление и усиление бронхообструкции), а базисные препараты, назначаемые по поводу ХОБЛ (ГКС, бронходилататоры), через стимуляцию адренорецепторов могут отрицательно влиять на течение сердечно-сосудистой патологии (риск развития аритмий, повышение АД и гиподиагностика имеющейся у больного АГ).
Согласно национальным рекомендациям, в настоящее время для лечения АГ рекомендовано использовать 5 основных классов антигипертензивных препаратов: иАПФ и блокаторы рецепторов АПФ, блокаторы кальциевых каналов, БАБ, диуретики. В качестве дополнительных средств для лечения АГ могут использоваться альфа-блокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов и прямые ингибиторы ренина [12].
Программа GOLD обращает внимание на то, что «лечение АГ у пациентов с ХОБЛ должно проводиться в соответствии со стандартными рекомендациями, поскольку нет данных о том, что АГ следует лечить иначе при наличии ХОБЛ». [1] Как свидетельствует клинический опыт, монотерапия АГ у больных с ХОБЛ недостаточно эффективна. Для лечения таких больных требуется комбинирование нескольких препаратов. При лечении АГ, как правило, используется комбинация из 2–3 и более антигипертензивных препаратов.
Применение индапамида пролонгированного действия при сердечно-сосудистой патологии при ХОБЛ
Мы в своей практике обязательно используем в качестве одного из сочетанных препаратов при лечении ХОБЛ индапамид пролонгированного действия. Высокая антигипертензивная эффективность и дополнительные плейотропные свойства индапамида пролонгированного действия при отсутствии у него негативного влияния на клинические проявления ХОБЛ, бронхиальную проходимость и уровень калия в сыворотке крови свидетельствуют о целесообразности его включения в комплексную терапию больных ХОБЛ с АГ. Проведенное З. Н. Нерсесян исследование показало, что применение индапамида пролонгированного действия не только приводит к безопасной коррекции АД, но и оказывает положительное влияние на активность воспаления (C-реактивный белок (СРБ), молекула межклеточной адгезии (sICam-1)) и снижение маркеров эндотелиальной дисфункции (эндотелин-1, sp-селектин) [13]. Такое влияние особенно важно потому, что по мере повышения САД и ухудшения бронхиальной проходимости (снижение показателя объема форсированного выдоха за 1-ю с маневра (ОФВ1)) возрастает степень нарушения маркеров воспалительного статуса и эндотелиальной дисфункции [14].
Применение селективных бета-1-блокаторов при сердечно-сосудистой патологии при ХОБЛ
К настоящему времени уже накопился определенный опыт, в т. ч. и наш личный [15, 16], использования высокоселективных БАБ при бронхообструктивных заболеваниях у больных АГ и ИБС, который свидетельствует об их безопасности в отношении влияния на дыхательную функцию у данной категории пациентов. Селективные бета-1-блокаторы не влияют значимо на краткосрочную функцию легких и на ослабление бета-2-индуцированной бронходилятации.
Так, нами показано, что применение небиволола и метопролола у пациентов с ХОБЛ в сочетании с АГ и/или ИБС при наличии показаний для их назначения со стороны сердечно-сосудистой системы безопасно и вполне оправданно. У пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением ХОБЛ применение вышеуказанных препаратов возможно при условии динамического наблюдения за клиническим состоянием и показателями функции внешнего дыхания (ФВД), а также контроля со стороны врача за соблюдением пациентом адекватного лечения ХОБЛ, профилактики и своевременного лечения обострений [17, 18]. На фоне приема небиволола и метопролола по результатам спирографии и бодиплетизмографии не происходило ухудшения бронхиальной проходимости, связанной с применением этих препаратов. Нами показано, что небиволол и метопролол обладают хорошей антигипертензивной эффективностью в качестве монотерапии и в составе комплексной антигипертензивной терапии, достоверно снижая САД и ДАД [15, 19].
Исследование The Cooperative Cardiovascular Project (США, 1994) продемонстрировало, что риск смерти у больных ХОБЛ, перенесших инфаркт миокарда, в течение 2-х лет без терапии БАБ составляет 27,8%, а при их применении — 16,8%. Таким образом, применение БАБ суммарно снижает риск смерти на 40%.
В 2002 г. были опубликованы результаты метаанализа 19 плацебо-контролируемых исследований, в которых использовали большую группу БАБ, включающих метопролол, бисопролол и др. Было установлено, что применение этих препаратов не отличается от плацебо по влиянию на вентиляционные показатели при назначении бета-2 агонистов. Американское общество сердечной недостаточности рекомендует прием БАБ всем пациентам с ХОБЛ и СН. Селективные БАБ могут безопасно применяться у данной категории больных [20]. Что касается развития СН, то особые трудности представляет ее ранняя диагностика. Характерные для СН клинические признаки (одышка при нагрузке, снижение толерантности к физической нагрузке, ночной кашель, периферические отеки, расширение яремных вен, аускультативная картина в легких и др.) часто маскируются у больных, имеющих ХОБЛ, и могут даже приписываться другим сопутствующим заболеваниям, присущим пожилым людям. Все это необходимо знать практическим врачам, чтобы вовремя начать лечение СН [21].
У больных ХОБЛ в сочетании с ССЗ весьма актуальной представляется проблема синусовой тахикардии, развитие которой связано с несколькими факторами, в т. ч. с активным применением бета-2-агонистов, являющихся неотъемлемой составной частью базисной терапии больных ХОБЛ. Наиболее часто синусовая тахикардия встречается у лиц пожилого возраста, у которых ИБС, АГ и ХСН сочетаются с бронхиальной обструкцией, в т. ч. и с ХОБЛ. Именно у этой категории больных имеется большое количество причин для развития синусовой тахикардии — независимого предиктора сокращения продолжительности жизни.
На сегодняшний день накоплено достаточное количество убедительных данных о высокой эффективности и безопасности использования в таких ситуациях селективных БАБ. Тем не менее в ряде клинических ситуаций их применение не всегда оказывается успешным, и цель терапии — нормализация ЧСС не достигается. В такой ситуации открывается возможность использовать ингибиторы If-рецепторов — например, ивабрадин, который позволяет изолированно контролировать автоматическую активность синусового узла и таким образом приводить к нормализации ЧСС. Наш положительный опыт сочетанного применения ивабрадина и небиволола при недостаточной эффективности последнего в дозе 5 мг/сут для урежения ЧСС позволяет рекомендовать сочетание БАБ с ивабрадином для достижения поставленной цели [22].
Применение бронходилататоров при сердечно-сосудистой патологии при ХОБЛ
С учетом того, что программа GOLD постулирует положение, по которому лечение ХОБЛ у больных, имеющих сочетанную сердечно-сосудистую патологию, должно проводиться так же, как у больных, не имеющих сердечно-сосудистой патологии, в качестве базисной терапии должны использоваться длительно действующие бронходилататоры [1]. Но среди комбинированных бронходилататоров нужно выбрать тот, который может у этой категории больных не ухудшать, а положительно влиять на состояние сердечно-сосудистой системы. Известно, что гиперинфляция и эмфизема у больных ХОБЛ ведут к падению сердечной фракции выброса, но клинически симптомы со стороны сердца могут еще не проявляться [23]. Важно, что в ходе исследования CLAIM было изучено влияние Индакатерола / Гликопиррония бромида на конечно-диастолические объемы правого и левого желудочков и объем сердечного выброса, измеренные с помощью МРТ, у пациентов с ХОБЛ на 14-й день терапии [24, 25]. Это были мужчины и женщины ≥ 40 лет с установленным диагнозом ХОБЛ, статусом курения ≥ 10 пачки/лет, степенью бронхиальной обструкции GOLD II, III, IV и остаточным объемом ≥135%. Из 62 рандомизированных пациентов 57 закончили обе фазы активной терапии. На 14-й день в группе Индакатерола / Гликопиррония бромида достоверно подтверждено улучшение показателей сердечной и легочной функции. Отмечались увеличение конечного диастолического объема левого желудочка на 10,27 мл (95% Cl (Cl — уровень (level в%) доверительного интервала (CI)): 6,21–14,333, p<0,0001), конечного диастолического объема правого желудочка — на 9,36 мл (95% Cl: 4,65–14,07 мл, p=0,0002), объема сердечного выброса — на 337 мл/мин (95% Cl: 0,118–0,555 м, p=0,0032). Легочные показатели существенно изменились: увеличилось пиковое значение ОФВ1 на 420 мл (95% Cl: 360–490 мл, p<0,0001), уменьшился остаточный объем после ингаляции на 750 мл (95% Cl: 930–580 мл, p<0,0001). Таким образом, снижение гиперинфляции легких при использовании двойного бронходилататора Индакатерола / Гликопиррония бромида приводило к значимому улучшению сердечной функции с клинически значимым увеличением конечных диастолических объемов желудочков и сердечного выброса у пациентов с ХОБЛ и гиперинфляцией.
Заключение
Таким образом, лечение сердечно-сосудистой патологии у пациентов с ХОБЛ должно проводиться по общепринятым стандартам, но необходимо подбирать такие лекарственные препараты (для лечения как ХОБЛ, так и ССЗ), чтобы они не ухудшали течение каждого из них, а, при возможности, улучшали, обладая наибольшей безопасностью.
Источник