Обоснование предварительного диагноза инфаркт миокарда
Министерство здравоохранения Республики Казахстан
РГП «Западно-Казахстанский Государственный Медицинский Университет
имени Марата Оспанова»
Фрагмент истории болезни
Специальность: Общая медицина
Дисциплина: Основы внутренних болезней
Курс: 4
Клинический диагноз:Можно поставить клинический диагноз: крупноочаговый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, острая стадия, постинфарктный кардиосклероз, гипертония 2 стадии.
Выполнила:Елеуов А. С.
Группа: 421 Б
Проверила:Кумаева А.Т
Оценка преподавателя: ________
Дата: 011.05.18
Г.Актобе 2018
I. Паспортная часть
Ф.И.О. больного: Ткачев Борис Павлович
Возраст: 62 года
Пол:мужской
Домашний адрес: г. Актобе
Профессия:на пенсии (последнее место работы: военная служба)
Дата госпитализации:21 января 2017г.
Диагноз при госпитализации:инфаркт миокарда
II. Жалобы
Жалобы на момент поступления: на боли за грудиной, и в области сердца давящего характера, и иррадиирующие в левую лопатку; на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения, возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им. Приступы болей сопровождались повышенной потливостью, головокружением, одышкой. Также предъявлял жалобы на головную боль (тяжесть в затылке, висках), повышенное АД (максимально 180/100, рабочее 130/100-90).
III. Anamnesismorbi
Считает себя больным с августа 1985 года, когда впервые во время отдыха на море появились интенсивные боли за грудиной, давящего характера, иррадиирующие в левую руку, левую лопатку, сопровождавшиеся интенсивным потоотделением, головной болью, страхом смерти, слабостью. Была снята ЭКГ и с диагнозом инфаркт миокарда, больной был доставлен в больницу. Подобных приступов больше не отмечал. Однако, отмечалось повышение давления (180100). 16.11.02 был в гостях и внезапно почувствовал боль в области сердца давящего характера, иррадиирующая в левую руку, нижнюю челюсть. Больной принял таблетку нитроглицерина под язык, боль не уменьшилась, через 1,5 часа боль приняла жгучий характер. Родственниками была вызвана скорая помощь, и с диагнозом повторный инфаркт миокарда больной был доставлен в больницу в блок интенсивной терапии.
IV. Anamnesisvitae
Родился в 1940 году в городе Россош, единственным ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 8 классов средней школы работал на заводе грузчиком. Затем состоял на военной службе Семейный анамнез: женат, имеет сына .
Наследственность: отец и мать умерли от инсульта (страдали гипертонической болезнью).
Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий день был всегда нормирован, работа была связана с тяжелой физической нагрузкой. Последнее место работы – военнослужащий. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время. Профессиональных вредностей не отмечает.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.
Наличие вредных привычек: бросил курить 17 лет назад, алкоголь не употребляет, наркоманией и токсикоманией не страдает.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств (димедрол).
Перенесенные заболевания:
Перенесенный инфаркт миокарда. Операция по поводу язвенной болезни 12ПК и желудка. Варикозная болезнь ног.
V. Объективное состояние
Общий осмотр
Состояние больного удовлетворительное (жалоб нет). Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы бледно-розовые.
Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Пульсация на периферических артериях сохранена. Варикозные вены ног. Костно-суставная система без видимой патологии. Лимфатические узлы не увеличены.
2.Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при пальпации мышц нет. Деформаций костей, болезненности при пальпации суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Форма грудной клетки правильная.
Лимфатические узлы:затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.
3.Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
4.Сердечно-сосудистая система. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, симметричный.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы), а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм.рт. ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, не усиленный, не приподнимающий.
Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте вдоха.
Пульсация в области восходящей части дуги аорты, легочной артерии нет.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
граница местонахождение
правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя в 3-м межреберье по l.parasternalis
левая на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье
Границы абсолютной сердечной тупости
правая левый край грудины в 4 межреберье
верхняя на 4 ребре
левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5
межреберье
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум, хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область шум не проводится.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
5.Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 16 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
линия справа слева
l.parasternalis 5 ребро –
l.medioclavicularis 6 ребро –
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье
l.paravertebralis на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
Высота стояния верхушек легких:
слева справа
спереди 5 см 5 см
сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 см
Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких.
При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.
Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая, переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник: ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границы печени по Курлову:9,8,7. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикуссимптом отрицательный. При пальпации точек проекции поджелудочной железы болезненности не наблюдается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
7.Мочеполовая система. При осмотре видимых отеков нет, кожа в поясничной области без особенностей. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Наружные половые органы развиты правильно, в мошонке пальпируются яички, плотноэластической консистенции.
8.Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии.
VI. Предварительный диагноз
На основании:
Жалобы больного: на боли за грудиной, и в области сердца давящего характера, и иррадиирующие в левую лопатку; на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения, возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им. Приступы болей сопровождались повышенной потливостью, головокружением, одышкой. Также предъявлял жалобы на головную боль (тяжесть в затылке, висках), повышенное АД (максимально 180/100, рабочее 130/100-90).
Данных анамнеза заболевания: считает себя больным с августа 1985 года, когда впервые во время отдыха на море появились интенсивные боли за грудиной, давящего характера, иррадиирующие в левую руку, левую лопатку, сопровождавшиеся интенсивным потоотделением, головной болью, страхом смерти, слабостью. Была снята ЭКГ и с диагнозом инфаркт миокарда больной был доставлен в больницу. Подобных приступов больше не отмечал. Однако, отмечалось повышение давления (180100). 16.11.02 был в гостях и внезапно почувствовал боль в области сердца давящего характера, иррадиирующая в левую руку, нижнюю челюсть. Больной принял таблетку нитроглицерина под язык, боль не уменьшилась, через 1,5 часа боль приняла жгучий характер. Родственниками была вызвана скорая помощь, и с диагнозом повторный инфаркт миокарда больной был доставлен в больницу в блок интенсивной терапии.
Данных анамнеза жизни: Наследственность: отец и мать умерли от инсульта (страдали гипертонической болезнью).Перенесенные заболевания:Перенесенный инфаркт миокарда.
Данных объективного обследования:данных объективного обследования, АД 130/100 мм. рт. ст. , пальпация области сердца: верхушечный толчок на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, не усиленный, не приподнимающий,сердечный толчок не определяется, расширение границы относительной сердечной тупости: левая на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье, расширение границы абсолютной сердечной тупости: левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье, аускультация сердца: тоны сердца приглушены.
Можно поставить предварительный диагноз: Инфаркт миокарда. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II.
VII. План обследования больного:
1. клинический анализ крови
2. клинический анализ мочи
3. анализ крови ВИЧ и на RW
4. биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК,ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.
5. электрокардиография
6. эхокардиография
7. коронарография
8. рентгенография грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой)
9. УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень)
10. Консультация окулиста, эндокринолога.
VIII. Данные лабораторных исследований:
Клинический анализ крови.
гемоглобин 146 гл
эритроциты 4.7 х 10 в 12 степени на литр
цветной показатель 0.96
количество лейкоцитов 3 х 10 в 9 степени на литр
эозинофилы 1
сегментоядерные 56
лимфоциты 35
моноциты 4
СОЭ 20 ммч
Анализ мочи
цвет светло-желтый
реакция кислая
удельный вес 1012
белок 0.033 гл
сахар 0
лейкоциты 1-2 в поле зрения
эритроциты свежие 0-2 в поле зрения
эпителий плоский 1-3 в поле зрения
Биохимический анализ крови:
Мочевина(моль/л) 10,9
Креатинин(мг%) 95
Холестерин общий(моль/л) 4,7
Билирубин(мкмоль/л) 10.88
АлАт (ед/л) 73
АсАт(ед/л) 61
ЛДГ(ед/л) 332
КФК 575
Электрокардиография
Заключение: Синусовая тахикардия 100 уд.в мин.
очаговые трансмуральные изменения передне-перегородочной области, верхушки левого желудочка.
Эхокардиографическое исследование:
Постинфарктный гипокенезпереднеперегородочного и верхушечного отделов. Пристеночные тромботические массы в основании верхушки. Утолщение стенки миокарда левого желудочка. Резко снижена общая сократимость миокарда.
IX.План лечения на день курации:
Режим постельный
Диета 6
1. Аспирин 14 таб. – 3 р. в день
2. Капотен 12,5 мг – 3 р. в день
3. Нитросорбит 1т. – 4 р.
4. Фуросемид 1т.( 40 мг) в день утром.
5. Гентамецин 80 мг.- 3 р. в день
6. Вит. В1-2,0 вм, В6-2,0 вм
7. Кордарон 20 мг – 2р.
8. Нозепам 10 мг н. н.
9. Рибоксин 1т. – 3 р.
10. Кокарбоксилаза 5мл – 1 р.в день внутримышечно.
X. Обоснование клинического диагноза:
Учитывая наличие жалоб больного: на давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую лопатку, сопровождающиеся сердцебиением, слабостью, потливостью, одышкой, головокружением.
Данные объективного осмотра: При аускультации определяется приглушенность сердечных тонов.
Данные инструментального исследования:
ЭКГ: QRS – 0,16; RR – 0,46; QT – 0,36; PQ – 0,20;ЧСС – 100 уд/мин;
Ритм синусовый. Очаговые изменения передней стенки левого желудочка, острая стадия, ишемическая стадия.
Учитывая результаты ЭхоЭкг и Доплерографическое исследование:
Трикуспидальный клапан – ригургитация II ст.
Митральный клапан – ригургитация I ст.
Данные дополнительных методов исследования:
Клинический анализ крови
СОЭ – 20 мм/ч
Биохимический анализ крови
ЛДГ – 332 (89 – 221)
КФК – 575 (26 – 174)
Источник
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè, àíàìíåç åãî æèçíè è çàáîëåâàíèÿ. Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ îáùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ. Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñòðûé èíôàðêò ìèîêàðäà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÔÅÄÅÐÀËÜÍÎÅ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÎÅ ÀÂÒÎÍÎÌÍÎÅ ÎÁÐÀÇÎÂÀÒÅËÜÍÎÅ
Ó×ÐÅÆÄÅÍÈÅ ÂÛÑØÅÃÎ ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÎÃÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß
“Áåëãîðîäñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Íàöèîíàëüíûé
Èññëåäîâàòåëüñêèé Óíèâåðñèòåò”
Ìåäèöèíñêèé ôàêóëüòåò
Êàôåäðà âíóòðåííèõ áîëåçíåé ¹1
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Îñòðûé èíôàðêò ìèîêàðäà
Âûïîëíèëà:
Òèòîâà Å.Â.
Ïðîâåðèëà:
Êîðíåëþê È.Â.
Áåëãîðîä 2012
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È.Î. Å****
Ïîë: ìóæñêîé
Âîçðàñò: 61 ãîä (02.012.1950)
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 17.02.2012
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Áåëãîðîä
Ïðîôåññèÿ: äèðåêòîð
Ìåñòî ðàáîòû: ÍÏÂÓ
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ÈÁÑ: Îñòðûé êîðîíàðíûé ñèíäðîì. ÃÁ III ñò. ÀÃ. 3 ñò., ðèñê IV
Æàëîáû
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà äàâÿùèå, ñæèìàþùèå áîëè çà ãðóäèíîé, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ñëàáîñòüþ, ÷óâñòâîì íåõâàòêè âîçäóõà. Ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ áîëåå 30 ìèí., âûñîêîé èíòåíñèâíîñòè. Íè÷åì íå êóïèðîâàëèñü.
Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
Anamnesis morbi
Áîëüíîé äëèòåëüíîå âðåìÿ ñòðàäàåò àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé, îòìå÷àåò ïîâûøåíèå ÑÀÄ äî 150-160 ìì. ðò. ñò. Ìàêñèìàëüíîå ïîâûøåíèå ÀÄ äî 170/110 ìì.ðò.ñò. Ãîä íàçàä íàçíà÷åíî ëå÷åíèå( ïåðèíäîïðèë, áèñîïðîëîë, àìëîäèïèí). Îêîëî ìåñÿöà íàçàä ñòàëè áåñïîêîèòü äàâÿùèå áîëè çà ãðóäèíîé ïðè ïðèâû÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, çà ìåä. ïîìîùüþ îáðàòèëñÿ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ê òåðàïèè äîáàâëåí êàðäèîìàãíèë, êëîïèäîãðåëü.  àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ âûïîëíåí òðèäìèë-òåñò, ïðîáà ïîëîæèòåëüíàÿ.
Íà ôîíå ïðîâîäèìîé òåðàïèè ñîõðàíèëèñü àíãèíîçíûå áîëè ïðè íå çíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïðè âûõîäå íà õîëîä. Ðåçêîå óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ 17.02.2012 ãîäà êîãäà óòðîì â ïîêîå ïîÿâèëèñü èíòåíñèâíûå äàâÿùèå áîëè çà ãðóäèíîé, äëÿùèåñÿ áîëåå 30 ìèí., ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ïîâûøåíèå ÀÄ äî 170/ 80 ìì.ðò.ñò. Ñàìîñòîÿòåëüíî îáðàòèëñÿ â ÎÊÁ, ãîñïèòàëèçèðîâàí â îòä. íåîòëîæíîé êàðäèîëîãèè.
Anamnesis vitae
Ðîäèëñÿ â ã.Áåëãîðîäå, çäîðîâûì ðåáåíêîì, â ñðîê. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì è ïîëîì.  øêîëó ïîøåë ñ 6 ëåò. Îò ñâåðñòíèêîâ â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë. Íå æåíàò, åñòü äî÷ü. Ïèòàíèå ïîëíîöåííîå, ðàçíîîáðàçíîå.
Åñòü àëëåðãèÿ íà íèêîòèíîâóþ êèñëîòó.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:  äåòñòâå áîëåë ãðèïïîì, ÎÐÂÈ, êîðü. Òóáåðêóëåç, ÂÈ×, ñàõàðíûé äèàáåò, ãåïàòèò Â, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Ïåðåíåñåííûå îïåðàöèè: àïïåíäèöèò, òîíçèëëèò.
Íàñëåäñòâåííîñòü: ìàìà óìåðëà îò ðàêà æåëóäêà, ó ïàïû áûë ñàõàðíûé äèàáåò.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: Êóðèë 25 ëåò. 15 ëåò íàçàä áðîñèë. Àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò. Íàðêîòè÷åñêèå ñðåäñòâà íå óïîòðåáëÿë.
Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
2. Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî – ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, òåìïåðàòóðà òåëà — 36,8°Ñ.Ïîëîæåíèå áîëüíîãî – àêòèâíîå. Ñîçíàíèå – ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà – îáû÷íîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, íîðìîñòåíè÷åñêèé òèï êîíñòèòóöèè. Ðîñò 171 ñì, ìàññà òåëà 68 êã. Èíäåêñ ìàññû òåëà 27.1Ñîîòâåòñòâóåò íîðìå (27-30). Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, óìåðåííîé âëàæíîñòè, ýëàñòè÷íûå, òóðãîð ñîõðàíåí. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûå, ÷èñòûå. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óìåðåííî (òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè 1.5 ñì), ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Îòåêîâ íåò. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: (ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå) ïðè îñìîòðå íå âèäíû, ïðè ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíû, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, äèàìåòðîì 1.5-2.0 ñì, áåçáîëåçíåííû. Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ìûøö íå íàáëþäàåòñÿ. Òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí. Ìûøå÷íàÿ ñèëà óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ. Ïðè îáñëåäîâàíèè êîñòåé ÷åðåïà, ãðóäíîé êëåòêè, ïîçâîíî÷íèêà, áîëåçíåííîñòü è äåôîðìàöèè íå íàáëþäàþòñÿ. Ñóñòàâû ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè. Äåôîðìàöèè, ïðèïóõëîñòü, áîëåçíåííîñòü ñóñòàâîâ è îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé íå îïðåäåëÿþòñÿ. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà: Îáîíÿíèå, âêóñ, çðåíèå, ñëóõ – áåç âûðàæåííûõ èçìåíåíèé. Ðå÷ü, êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íå íàðóøåíû. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ ñî ñòîðîíû ÖÍÑ è ÏÍÑ íå âûÿâëåíî.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà: Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Ãîëîñ ñîõðàíåí. Ãðóäíàÿ êëåòêà áåç äåôîðìàöèé, ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè. Íàä è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû óìåðåííî, êëþ÷èöû ñèììåòðè÷íî ðàñïîëîæåíû, ëîïàòêè ïðèëåæàò ê ãðóäíîé êëåòêå, ðåáðà èìåþò êîñî-íèñõîäÿùèé õîä, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë 90: ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà. Òèï äûõàíèÿ — ãðóäíîé. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå. ×àñòîòà äûõàíèÿ — 19 â ìèíóòó. Äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ îáåèõ ñòîðîí ãðóäíîé êëåòêè ñðåäíèå ïî ãëóáèíå, ðàâíîìåðíûå è ñèììåòðè÷íûå. Âñïîìîãàòåëüíàÿ äûõàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ ñ îäèíàêîâîé ñèëîé íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûÿâëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê, ñèììåòðè÷íûé. Äàííûå òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè: Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê: Ñïåðåäè: ñïðàâà — íà 3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû, ñëåâà — íà 3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû. Ñçàäè: íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà. Øèðèíà ïîëåé Êð¸íèãà: ñïðàâà — 4,5 ñì, ñëåâà — 5 ñì.
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Îêîëîãðóäèííàÿ | V ìåæðåáåðüå | _____ |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | VI ìåæðåáåðüå | _____ |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VII ìåæðåáåðüå | VII ìåæðåáåðüå |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIII ìåæðåáåðüå | VIII ìåæðåáåðüå |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | IX ìåæðåáåðüå | IX ìåæðåáåðüå |
Ëîïàòî÷íàÿ | X ìåæðåáåðüå | X ìåæðåáåðüå |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, îäèíàêîâîå ñëåâà è ñïðàâà, õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Áðîíõîôîíèÿ ïðîâîäèòñÿ ñèììåòðè÷íî. Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ êðàåâ ëåãêèõ (â ñì)
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè | Ñïðàâà | Ñëåâà | ||||
Íà âäîõå | Íà âûäîõå | Ñóììàðíàÿ | Íà âäîõå | Íà âûäîõå | Ñóììàðíàÿ | |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 2 | 2 | 4 | 2 | 2 | 4 |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | 6 |
Ëîïàòî÷íàÿ | 2 | 2 | 4 | 2 | 2 | 4 |
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Îáëàñòü ñåðäöà áåç äåôîðìàöèé. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè êðóïíûõ ñîñóäîâ íå âûÿâëÿåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè ñåðäöà âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â 5-ì ìåæðåáåðüå, íà 1,0 ñì êíóòðè îò ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè, øèðèíà – 2 ñì, óìåðåííîé ñèëû. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïóëüñàöèÿ âèñî÷íûõ àðòåðèé è äèñòàëüíûõ àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ñîõðàíåíà, îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà: Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: ïðàâàÿ — 1,0ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû (â IV ìåæðåáåðüå), âåðõíÿÿ — íà óðîâíå III ìåæðåáåðüÿ ñëåâà, ëåâàÿ — 1,0 ñì êíàðóæè ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè(â V ìåæðåáåðüå), ñîâïàäàåò ñ âåðõóøå÷íûì òîë÷êîì. Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè :ïðàâàÿ — ëåâûé êðàé ãðóäèíû, (â 5-ì ìåæðåáåðüå) âåðõíÿÿ — íà óðîâíå IV ðåáðà, ëåâàÿ – 1,0 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè ( â 5-ì ìåæðåáåðüå).Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 6.0ñì. Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà ñîõðàíåíà. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Ñîîòíîøåíèå òîíîâ íà âåðõóøêå è îñíîâàíèè ñîõðàíåíî. Íàðóøåíèå ðèòìà àóñêóëüòàòèâíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ðèòì ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ – 78 óä/ìèí.
ÀÄ: íà ëåâîé ðóêå 140/90 ìì ðò. ñò. Íà ïðàâîé ðóêå 140/90 ìì ðò. ñò.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ:
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíàÿ. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, äåñíû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Çóáû ñàíèðîâàíû. ßçûê ÿðêî-êðàñíîé îêðàñêè, âëàæíûé, íå îáëîæåí. Ñîñî÷êîâûé ñëîé ñîõðàíåí. Æèâîò ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè ìÿãêèé. Ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû (Ùåòêèíà -Áëþìáåðãà) îòðèöàòåëüíûé. Ìåòåîðèçìà íåò. Ñîñòîÿíèå ïóïêà îáû÷íîå. Ïîäêîæíûå âåíû íå ðàñøèðåíû. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò. Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íà ïðîòÿæåíèè 12 ñì öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, äèàìåòðîì 2,5 ñì, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ãëàäêàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íåóð÷àùàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íà ïðîòÿæåíèè 10 ñì öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, äèàìåòðîì 4 ñì, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ãëàäêàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àùàÿ ïðè ïàëüïàöèè. Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà ìÿãêàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Îñòàëüíûå îòäåëû òîëñòîé êèøêè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà – íà 2 ñì âûøå ïóïêà. Ïèëîðè÷åñêèé îòäåë, ïðèâðàòíèê íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê, ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà âûñëóøèâàþòñÿ ïåðèñòàëüòè÷åñêèå êèøå÷íûå øóìû. Ïå÷åíü ïðè ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíà. Íèæíèé êðàé âûñòóïàåò íà 0.5 ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, áåçáîëåçíåííûé, ýëàñòè÷íûé. Âûïÿ÷èâàíèÿ, äåôîðìàöèè â îáëàñòè ïå÷åíè íå âûÿâëÿþòñÿ. Ðàçìåðû ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè ïî Êóðëîâó: ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè –7 ñì, ïî ñðåäèííîé ëèíèè òåëà –5 ñì, ïî ëåâîìó êðàþ ðåáåðíîé äóãè -4 ñì. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåëåçåíêè âûïÿ÷èâàíèè è äåôîðìàöèé íåò. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóññèÿ ñåëåçåíêè: äëèííèê 8 ñì, ïîïåðå÷íèê – 4 ñì
Ñòóë ñî ñëîâ áîëüíîãî îôîðìëåííûé, ðåãóëÿðíûé.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
Ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå îïðåäåëÿåòñÿ: Ïàòîëîãè÷åñêèå ãëàçíûå ñèìïòîìû íå âûÿâëÿþòñÿ. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ðàçâèòû ñîîòâåòñòâåííî ïîëó è âîçðàñòó.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ:
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïî÷åê â ïîëîæåíèè ëåæà è íà ñïèíå, ñ áîêó è ñòîÿ ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íå âûÿâëÿþòñÿ. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Êîëè÷åñòâî îòäåëÿåìîé ìî÷è 1.5 ëèòðà â ñóòêè, öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
ÈÁÑ: Èíôàðêò ìèîêàðäà ñ ïîäúåìîì ñåãìåíòà ST îò 17.02.2012
ÃÁ III ñòàäèè ÀÃ 3 ñòåïåíè ðèñê 4
3. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1.ÎÀÊ
2.ÎÀÌ
3. Àíàëèç êðîâè íà îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è ðåçóñ ôàêòîðà.
4.ÝÊÃ
5.Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè íà ÊÔÊ, ÊÔÊ ÌÂ, ÀËÒ,ÀÑÒ, áèëèðóáèí îáùèé, ãëþêîçà, êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, îáùèé áåëîê, õîëåñòåðèí, Ê, Na, Cl
6. Êîàãóëîãðàììà.
7.Êðîâü íà ðåàêöèþ Âàññåðìàíà
8. Ëèïèäîãðàììà
9. Êîðîíàðîàíãèîãðàôèÿ
4. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ
1.ÎÀÊ îò 17.02.2012
Ïîêàçàòåëü | Íîðìà | Ó áîëüíîãî | Èíòåðïðåòàöèÿ |
ÝÐÈÒÐÎÖÈÒÛ | 4-5*10^12 ë | 4.6*10^12 ë | N |
ÃÅÌÎÃËÎÁÈÍ ãåìàòîêðèò | 130-170 ã/ë 0.3690-0.420 | 137 ã/ë 0.44 | N N |
ÖÂ. ÏÎÊÀÇÀÒÅËÜ | 0.86-1.10 | 0.9 | N |
ËÅÉÊÎÖÈÒÛ ÒÐÎÌÁÎÖÈÒÛ | 4.0-9.0*10^9 ë 180.0*10 ^9-320.0*10^9 ë | 11,8*10^9 ë 326* 10^9 ë | ïîâûøåíû N |
ÍÅÉÒÐÎÔÈËÛ: Ïàëî÷êîÿäåðíûå ñåãìåíòîÿäåðíûå | 1-6 % 47-72 % | 3% 70% | N N |
ÁÀÇÎÔÈËÛ | 0-1 % | 0% | N |
ÝÎÇÈÍÎÔÈËÛ | 1-5 % | 1 % | N |
ÌÎÍÎÖÈÒÛ | 6-8 % | 7% | N |
ËÈÌÔÎÖÈÒÛ | 19-37 % | 22% | N |
ÑÎÝ | 2-20 ìì/÷ | 15.0 ìì/÷ | N |
Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòîç
2. Àíàëèç êðîâè íà îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è ðåçóñ ôàêòîðà îò 17.02.2012
Çàêëþ÷åíèå: Ab(I) Rh+.
3.ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà îò20.02.2012
Çàêëþ÷åíèå: îòðèöàòåëüíî
4.Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 17.02.2012 14. 55
Ïîêàçàòåëü | Íîðìà | Ó áîëüíîãî | Èíòåðïðåòàöèÿ |
ÁÈËÈÐÓÁÈÍ ÎÁÙÈÉ | 3.4-21 ÌÊÌÎËÜË | 7.3 ÌÊÌÎËÜË | N |
ÕÎËÅÑÒÅÐÈÍ | 3.1-5.2 ÌÊÌÎËÜË | 7.0 ÌÊÌÎËÜË | ïîâûøåí |
ÌÎ×ÅÂÈÍÀ | 1.7-8.3 ÌÊÌÎËÜË | 6.3 ÌÊÌÎËÜË | N |
ÊÐÅÀÒÈÍÈÍ | 54-133 ÌÊÌÎËÜË | 78.9 ÌÊÌÎËÜË | N |
ÀÑÒ | 5-35åä | 28.6 åä. | N |
ÀËÒ | 5-45åä | 32.7 åä. | N |
ãëþêîçà | 3.3-5.9ììîëü/ë | 5.1 ììîëü/ë | N |
ÎÁÙÈÉ ÁÅËÎÊ | 65-85 ÃË | 80 ÃË | N |
Êðåàòèíèíôîôîêèíàçà | 20-171åä/ë | 92.4 | N |
Ê | 3.5-5.1 ììîëü/ë | 4.2 | N |
Na | 136-146 ììîëü/ë | 135.3 | N |
Cl | 98-106ììîëü/ë | 101.6 | N |
5.ÎÀÌ îò 17.02.2012
Ïîêàçàòåëü | Íîðìà | Ó áîëüíîé | Èíòåðïðåòàöèÿ |
ÖÂÅÒ, ÏÐÎÇÐÀ×ÍÎÑÒÜ | ñîëîìåííî-æåëòûé ïðîçðà÷íàÿ | ñîëîìåííî-æåëòûé ïðîçðà÷íàÿ | N N |
ÓÄ. ÂÅÑ ÐÅÀÊÖÈß | 10.10-10.26 íåéòðàëüíàÿ/ñëàáîêèñëàÿ | 10.20 êèñëàÿ | N N |
ÁÅËÎÊ | 0.025-0.0070ã/ñóò | 0.01ã/ñóò | N |
ÑÀÕÀÐ ËÅÉÊÎÖÈÒÛ ÝÐÈÒÐÎÖÈÒÛ ÖÈËÈÍÄÐÛ ÑËÈÇÜ ÑÎËÈ: (êèñëàÿ ðåàêöèÿ) (ùåëî÷íàÿ ðåàêöèÿ) | 0-2 åäèíè÷íûå 0-2+ ìî÷åâàÿ ê-òà,óðàòû,îêñàëàòû. àìîðôíûå ôîñôàòû, ìî÷åêèñëûé àììîíèé | 0-1 åäèíè÷íûå 2+ îêñàëàòû | N N N N N N |
Çàêëþ÷åíèå: àíàëèçû ìî÷è â íîðìå.
6. ÝÊÃ îò 17.02.2012
Çàêëþ÷åíèå: ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé, ×ÑÑ 76 óäàðîâ â ìèíóòó. Îòêëîíåíèå ÝÎÑ âëåâî. Ýëåâàöèÿ ñåãìåíòà ST â îòâåäåíèÿõ II ,III, aVF íà 3 ìì
7.Êîàãóëîãðàììà îò17 .02.2012
ÏÒÈ 82%
ÌÍÎ 1.26
À×Ò 67 ñåê
8. Äèíàìèêà ÊÔÊ
17.02.2012 19.00
ÊÔÊ -248 åä/ë
ÊÔÊ ÌÂ- 49åä/ë
18.02.2012
ÊÔÊ ÌÂ-168.3åä/ë
19.02.2012
ÊÔÊ- 810åä/ë
ÊÔÊ ÌÂ- 64åä/ë
21.02.2012
ÊÔÊ-267.7åä/ë
ÊÔÊ ÌÂ-15åä/ë
9. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè :ëèïèäîãðàììà îò 20,02,2012
Õîëåñòåðèí 5,9 ììîëü/ë
ÒÃ 0,95 ììîëü/ë
ËÏÂÏ 1,07 ììîëü/ë
ËÏÍÏ4,4 ììîëü/ë
ËÎÍÏ 0,4 ììîëü/ë
Êîýôèöèåíò àòåðîãåííîñòè 4,5 ÅÄ
10.Ó÷èòûâàÿ êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó îñòðîãî êîðîíàðíîãî ñèíäðîìà, èçìåíåíèÿ íà ÝÊÃ, ïîëîæèòåëüíûé òðèäìèë-òåñò, ïîêàçàíà êîðîíàðîàíãèîãðàôèÿ ñ âîçìîæíûì ïîñëåäóþùèì ñòåíòèðîâàíèåì.
Ïî ðåçóëüòàòàì êîðîíàðîàíãèîãðàôèè âûÿâëåíî ñóáòîòàëüíûé ñòåíîç ïðàâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè è ñóáòîòàëüíûé ñòåíîç îãèáàþùåé àðòåðèè.
Ïðîâåëè ñòåíòèðîâàíèå ïðàâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè è îãèáàþùåé àðòåðèè.
11.Ýõî- Êà îò 18.02.2012 Óìåðåííàÿ ãèïîêèíåçèÿ çàäíåãî è çàäíå-ïåðåãîðîäî÷íîãî ñåãìåíòîâ íà áàçàëüíîì óðîâíå. ÔÂ- 57 %
áîëüíîé äèàãíîç èíôàðêò ìèîêàðä
5. Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
ÈÁÑ: Îñòðûé èíôàðêò ìèîêàðäà îò 17.02.2012 çàäíåé ñòåíêè Q îáðàçóþùèé
ÃÁ III ñòàäèè ÀÃ 3 ñòåïåíè ðèñê IV, ÕÑÍ I ÔÊ 2
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà:
1. Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà äàâÿùèå, ñæèìàþùèå áîëè çà ãðóäèíîé, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ñëàáîñòüþ, ÷óâñòâîì íåõâàòêè âîçäóõà. Ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ áîëåå 30 ìèí., âûñîêîé èíòåíñèâíîñòè. Íè÷åì íå êóïèðîâàëèñü.
2. 2.Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà: Ñòðàäàåò ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ. Îêîëî ìåñÿöà íàçàä ñòàëè áåñïîêîèòü äàâÿùèå áîëè çà ãðóäèíîé ïðè ïðèâû÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Íà ôîíå ïðîâîäèìîé òåðàïèè ñîõðàíèëèñü àíãèíîçíûå áîëè ïðè íå çíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïðè âûõîäå íà õîëîä.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ ÝÊÃ: Ýëåâàöèÿ ñåãìåíòà ST â îòâåäåíèÿõ II ,III, aVF íà 3 ìì
3.Íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ: Ïîâûøåíèå óðîâíÿ ÊÔÊÌÂ =168.3åä/ë è ÊÔÊ=248 åä/ë
4. Íà îñíîâàíèè äàííûõ Ýõî – Êà îò 18.02.2012 Óìåðåííàÿ ãèïîêèíåçèÿ çàäíåãî è çàäíå-ïåðåãîðîäî÷íîãî ñåãìåíòîâ íà áàçàëüíîì óðîâíå. ÔÂ- 57 %
5. Íà îñíîâàíèè êîðîíàðîàíãèîãðàôèè: ñóáòîòàëüíûé ñòåíîç ïðàâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè è ñóáòîòàëüíûé ñòåíîç îãèáàþùåé àðòåðèè.
6.ÃÁ III ñòàäèè ïîòîìó ÷òî ïîâûøåíèå ÀÄ äî 170/110 ìì. ðò. Ñò. è åñòü àññîöèèðîâàííîå êëèíè÷åñêîå ñîñòîÿíèå Èíôàðêò ìèîêàðäà.
Àà 3 ñòåïåíè ò.ê. ÀÄ 170/110 ìì. ðò. ñò. Ðèñê IV ïîòîìó ÷òî åñòü àññîöèèðîâàííîå êëèíè÷åñêîå ñîñòîÿíèå-èíôàðêò ìèîêàðäà.
7.ÕÑÍ 1 ÔÊ2 – ïîòîìó ÷òî íåò çàñòîÿ íè âîäíîì èç êðóãîâ êðîâîîáðàùåíèÿ. Óìåðåííîå îãðàíè÷åíèå îáû÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè
6. Ïëàí ëå÷åíèÿ
1.Äëÿ êóïèðîâàíèÿ áîëåâîãî ïðèñòóïà:
Rp.: Sol.Promedoli 2%-1,0ml
D.S. Âîäèòü âíóòðèìûøå÷íî
#
Rp.: Sol. Sibazoni 5%-2,0ml
D.S. Âîäèòü âíóòðèìûøå÷íî
#
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1,0ml
D.S. Âîäèòü âíóòðèìûøå÷íî
#
2. Òðîìáîëèòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ
Rp.: “ALTEPLASE” 0,05
D.t.d. ¹ 2
S. ðàñòâîðèòü â 100 ìë âîäû äëÿ èíúåêöèé ââîäèòü âíóòðèâåííî
#
3.Àíòèàòåðîñêëåðîòè÷åñêîå ñðåäñòâî äëÿ óãíåòåíèÿ ñèíòåçà õîëåñòåðèíà â ïå÷åíè.
Rp.: Tab. Rosuvastatini 0,020¹ 20
D.S. ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü
#
4.Àíòèàãðåãàíòíûé ýôôåêò – ïðîôèëàêòèêà òðîìáîîáðàçîâàíèÿ:
Rp.: Tab. Àcidi Acetylsalicylici 0,5 ¹ 10
D.S. 1 òàáëåòêó ñðàçó æå ïîä ÿçûê. Çàòåì ïî ? òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü.
#
5.
Rp.: Tab. Clopidogrel 0,150
D.S. âíóòðü 1 òàáëåòêó îäíîêðàòíî
#
Rp.: Tab. Clopidogrel 0,075¹ 14
D.S. ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü
6.Àíòèêîàãóëÿíòíàÿ òåðàïèÿ. Óëó÷øåíèå ðåîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ êðîâè
Rp.: Sol. Heparini 60 ÅÄ /êã
D.S. Âîäèòü âíóòðèâåííî áîëëþñíî
#
Rp.: Sol. Ånoxaparini sodii 0,8 ml
D.t.d. ¹10
S. Âîäèòü ïîäêîæíî 2 ðàçà â äåíü
7. Àíòèãèïåðòåíçèâíûé ïðåïàðàò
Rp.: Tab. Perindoprili 0,01 ¹ 30
D.S. ïðèíèìàòü ïî 0,5 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü
#
8.Àíòèãèïåðòåíçèâíûé ïðåïàðàò
Rp.: Tab. Ñarvtdiloli 6,25 ¹ 30
D.S. ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàç â äåíü
7. Äíåâíèêè
17.02.12
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñòàáèëüíîå, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àíãèíîçíûå áîëè íå ðåöèäèâèðîâàëè, îäûøêè íåò. Îáúåêòèâíî: áîëüíîé â ñîçíàíèè, àäåêâàòåí. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòû îáû÷íîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 18 â ìèí. ×ÑÑ 64 â ìèí. ÀÄ- 125/65 ìì. ðò. ñò. Ñåðäå÷íûå òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. Îòåêîâ íåò. Ïîâÿçêà ÷èñòàÿ ñóõàÿ.
19.02.12
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñòàáèëüíîå, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîá íåò. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àíãèíîçíûå áîëè íå ðåöèäèâèðîâàëè, îäûøêè íåò. Îáúåêòèâíî: Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòû îáû÷íîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 18 â ìèí. ×ÑÑ 72 â ìèí. ÀÄ- 120/70 ìì. ðò. ñò. Ñåðäå÷íûå òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. Îòåêîâ íåò.
20.02.12
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñòàáèëüíîå, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîá íåò. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àíãèíîçíûå áîëè íå ðåöèäèâèðîâàëè, îäûøêè íåò. Îáúåêòèâíî: Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòû îáû÷íîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 17 â ìèí. ×ÑÑ 68 â ìèí. ÀÄ- 120/70 ìì. ðò. ñò. Ñåðäå÷íûå òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. Îòåêîâ íåò. Ìåñòî ïóíêöèè áåç ïðèçíàêîâ ãåìàòîìû, ïóëüñàöèÿ íà à.radialis ñîõðàíåíà.
21.02.2012
Æàëîá íåò. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àíãèíîçíûå áîëè íå ðåöèäèâèðîâàëè, îäûøêè íåò. Îáúåêòèâíî: Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòû îáû÷íîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 19 â ìèí. ×ÑÑ 75 â ìèí. ÀÄ- 130/80 ìì. ðò. ñò. Ñåðäå÷íûå òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. Îòåêîâ íåò.
22.02.2012
Æàëîá íåò. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àíãèíîçíûå áîëè íå ðåöèäèâèðîâàëè, îäûøêè íåò. Îáúåêòèâíî: Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòû îáû÷íîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 16 â ìèí. ×ÑÑ 65 â ìèí. ÀÄ- 110/70 ìì. ðò. ñò. Ñåðäå÷íûå òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé, ó÷àñòâó