Обоснование диагноза сердечная недостаточность
Сердечная недостаточность. Анамнез при сердечной недостаточностиНеобходимо изучить симптомы в покое и при нагрузке. К типичным симптомам относятся одышка, утомляемость, ограничение толерантности к физической нагрузке (ТФН), ортопноэ и отеки. Внезапное появление тяжелой одышки указывает на острый отек легких и, как правило, связано с ишемией, аритмией, острой левосторонней клапанной регургитацией или тяжелой АГ. Важно исключить другие причины, например легочную эмболию и пневмоторакс. Следует также определить степень ограничения ФН, т.к. функциональная способность согласно классификации NYHA непосредственно служит прогнозом смертности больных СН. Однако оценка самим пациентом своих функциональных возможностей может существенно отличаться от результатов, полученных во время объективных исследований. Наличие симптомов в покое имеет большее прогностическое значение для диагностики СН по сравнению с симптоматикой, появление которой связано с ФН. Ортопноэ не является специфичным симптомом для CН и может быть у пациентов с асцитом или эмфиземой легких. Возможно трепопноэ (одышка или дискомфорт в положении пациента лежа на боку). Пациенты с XCН предпочитают спать на правом боку, и трепопноэ, вероятно, объясняет большую частоту правосторонних плевральных выпотов у таких больных. В исследовании 75 пациентов с XCН, ФВ < 0,45 и одышкой увеличенный размер сердца, повышение давления в ЛА и снижение сердечного выброса коррелировали с привычкой спать на правом боку. Пароксизмальная одышка во сне также типична для СН, иногда может наблюдаться дыхание Cheyne-Stokes. Признаки апноэ во сне и дыхания Cheyne-Stokes встречались в 20-62% в различных исследованиях больных с ХСН и значительно повышали риск летального исхода. Отеки нижних конечностей, обычно незначительные, становятся более выраженными по мере прогрессирования заболевания. Клинически выраженные отеки указывают на наличие в организме 3-4 кг избыточной жидкости. У пациентов с тяжелой СН, развившейся по большому кругу кровообращения, могут доминировать гепатомегалия и асцит. У пациентов с ХСН часто отсутствуют хрипы в легких и отеки на ногах. В исследовании 50 больных, направленных на пересадку сердца, сочетание хрипов, отеков и повышенного давления в яремных венах отсутствовало у 18 из 43 исследуемых с ДЗАА > 22 мм рт. ст.; такое сочетание симптомов имеет чувствительность 58% и специфичность 100% для диагностики СН.
Прогностическое значение различных симптомов СН изучали немногие исследователи. Симптомы плохо коррелируют с объективными данными, характеризующими дисфункцию сердца в покое. Например, в графстве Olmstred Country, Minnesota только у 46% пациентов из случайной нопуляционной выборки с серьезной диастолической дисфункцией (маркер — увеличенное давление наполнения ЛЖ) был подтвержден диагноз СН с использованием Фремингемских критериев. Количество публикаций в доступной литературе также ограничено в связи с малыми размерами выборок, нехваткой надлежащих средств управления, ретроспективного дизайна исследований, вариабельности интервьюеров и конкретных определений. В систематическом обзоре лишь ортопноэ являлось скромным предиктором увеличения давления наполнения. Одышка и отеки были наиболее прогностически значимыми в комбинации с результатами физикального обследования (S3, тахикардия, повышенное давление в яремных венах, низкое ПАД, хрипы, абдоминоюгулярный рефлюкс). При комбинации трех и более признаков или симптомов вероятность увеличения давления наполнения составляла > 90% при отсутствии сведений о тяжелой дисфункции ЛЖ. При отсутствии симптомов пли наличии только одного признака вероятность увеличения давления наполнения составляла < 10%. Такой подход в диагностике СН был использован в нескольких исследованиях. The European Society of Cardiology (ESC) рекомендует выставлять диагноз СН на основании сочетания симптомов с количественной оценкой дисфункции сердца. Наиболее часто используют Фремингемские критерии, имеющие умеренные специфичность (63%) и чувствительность (63%) при ФВ<0,40. Дифференциальная диагностика между систолической и несистолической СН с умеренной точностью возможна у постели больного. Например, при мультифакторном анализе Silver M.T. и соавт. использовали следующие простые условия для прогноза ФВ > 0,40 после ИМ: (1) поддающаяся интерпретации ЭКГ; (2) отсутствие в анамнезе Q-ИМ; (З) отсутствие в анамнезе СН; (4) ИМ, который не является Q-ИМ и передним. Эти условия имели положительную прогностическую ценность > 98%. У пациентов с клиникой сердечной недостаточности, а также у женщин и пожилых больных с увеличенным ИМТ систолическая функция, вероятно, более сохранена, если присутствует значимая АГ (АД > 160/100 мм рт. ст.), но эти показатели имеют недостаточную специфичность или чувствительность для выбора терапии. Диастолическая и систолическая дисфункции не являются взаимоисключающими состояниями. Клинические критерии для диагноза несистолической СН разработаны, но пока не утверждены. – Также рекомендуем “Физикальное обследование при сердечной недостаточности. Давление в яремных венах при сердечной недостаточности” Оглавление темы “Диагностика сердечной недостаточности и пороков сердца”: |
Источник
Основной диагноз
ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда (06.2015). Стабильная стенокардия напряжения II функциональный класс. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, нормо-брадисистолия. Хроническая сердечная недостаточность IIА ст., NYHAIIФК. Гипертоническая болезнь IIIст., риск 4. Атеросклероз аорты.
Сопутствующие диагнозы
Аденома простаты. Мочекаменная болезнь, латентна форма, стадия обострения. Хронический вторичный пиелонефрит. ХБП, стадия 3. Хронический гастроэнтерит. Обострение хронического панкреатита.
Диагноз ИБС, стабильная стенокардия напряжения поставлен на основании:
- 1. Жалоб больного: на давящую, сжимающую боль в области сердца и периодическое ощущение перебоев в работе сердца, которые усиливаются при умеренных физических нагрузках и купируются нитроглицерином.
- 2. Анамнеза
Анамнеза заболевания
С 2010-2011гг больной впервые почувствовал резкие периодические боли в области сердца, перебои в работе сердца, возникновение инспираторной одышки при умеренных физических нагрузках, повышение артериального давления до 180/90 мм.рт.ст.. В 2014 г. у больного случился гипертонический криз.В июне 2015г. перенес инфаркт миокарда.
Анамнеза жизни
Наличие факторов риска ишемической болезни сердца: малоподвижный образ жизни, курение (общий стаж курения 20 лет), пожилой возраст, гипертоническая болезнь 3 ст, риска 4.
Генетическая предрасположенность:Мать и старшая сестра больного страдали болями в сердце; вторая сестра перенесла инсульт. Брат умер от инфаркта миокарда.
3. Объективного исследования
Смещение левой границы сердца влево, аускультативная картина приглушенность I и II тонов сердца, ослабление I тона.
4. Данных инструментальных исследований
ЭКГ от 5.12.2016Фибриляция предсердий. Гипертрофия левого желудочка.
ЭКГ от 08.12.2016г.Фибриляция предсердий. Нарушения ритма. Гипертрофия левого желудочка.
Эхо-Кг от 13.12.2016. Нарушение локальной сократимости левого желудочка. Кардиосклероз, дилятация левого предсердия и правых отделов сердца. Относительная недостаточность митрального клапана 2 степени. Атеросклероз аорты. Признаки незначительной легочной гипертензии. ФВ-55%
Второй функциональный класс стенокардии напряжения поставлен на основании явления у пациента болей в сердце в ответ на нагрузку, которая не считается большой (подъем на один лестничный пролет или ходьба на дальность более полукилометра).
Диагноз перенесенный инфаркт миокарда поставлен на основании:
- 1. Жалоб больного: на периодические давящие боли за грудиной, появляющиеся при физической нагрузке и одышку.
- 2. Данных анамнеза: В 2014 г. у больного случился гипертонический криз, был доставлен по скорой в реанимацию ГБУЗ СГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова. В июне 2015г. перенес инфаркт миокарда.
- 3. Физикальных методов исследования – при аускультации: приглушение I тона на верхушке, при перкуссии: смещение левой границы сердца.
- 4. Инструментальных методов исследования – ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, на ЭхоКГ :Нарушение локальной сократимости левого желудочка. Кардиосклероз, дилятация левого предсердия и правых отделов сердца.
Диагноз атеросклероз аорты поставлен на основании:
- 1. Жалоб больного: на давящую, сжимающую боль в области сердца, которые усиливаются при умеренных физических нагрузках.
- 2. Анамнеза
Анамнеза заболевания
С 2010-2011гг повышение артериального давления до 180/90 мм.рт.ст.. В 2014 г. у больного случился гипертонический криз.В июне 2015г. перенес инфаркт миокарда.
Анамнеза жизни
Наличие предрасполагающих факторов: малоподвижный образ жизни, курение (общий стаж курения 20 лет), пожилой возраст, гипертоническая болезнь 3 ст, риска 4.
Данных инструментальных исследований
Эхо-Кг от 13.12.2016. Атеросклероз аорты: уплотнение стенок аорты, диаметр восходящего отдела 34 мм, уплотнение и кальцинозстворок аортального клапана.
Диагноз фибрилляция предсердий, постоянная форма поставлен на основании:
- 1. Жалоб больного: на периодическое ощущение перебоев в работе сердца, которые усиливаются при умеренных физических нагрузках и купируются нитроглицерином.
- 2. Анамнеза
Анамнеза заболевания
С 2010-2011гг больной впервые почувствовал резкие периодические боли в области сердца, перебои в работе сердца.
Анамнеза жизни
Генетическая предрасположенность:Мать и старшая сестра больного страдали болями в сердце. Брат умер от инфаркта миокарда.
3. Объективного исследования
Артериальный пульс на лучевых артериях с обеих сторон пульс: с частотой 51 уд/мин, нерегулярный, аритмичный, удовлетворительных качеств.Характерный признак мерцательной аритмии — дефицит пульса, т. е. частота сердечных сокращений, определенная аускультативно (51), превышает частоту пульса (48).
4. Данных инструментальных исследований
ЭКГ от 5.12.2016 Фибриляция предсердий.
ЭКГ от 08.12.2016 Фибриляция предсердий. Нарушения ритма. Неправильный ритм желудочков без зубца Р, вместо которого определяются волны фибрилляции ff.
Эхо-Кг от 13.12.2016. Нарушение локальной сократимости левого желудочка.
Диагноз хроническая сердечная недостаточность IIА ст., NYHAIIФКпоставлен на основании:
- 1. Жалоб больного: на периодическую отдышку, ощущение перебоев в работе сердца, которые усиливаются при умеренных физических нагрузках и купируются нитроглицерином.
- 2. Анамнеза: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II функциональный класс. Фибрилляция предсердий, постоянная форма. Гипертоническая болезнь IIIст., риск 4.
- 3. Объективного исследования:смещение левой границы сердца влево.
- 4. Данных инструментальных исследований
Эхо-Кг от 13.12.2016. Нарушение локальной сократимости левого желудочка, дилятация левого предсердия и правых отделов сердца. Признаки незначительной легочной гипертензии.
Стадия IIА поставлена на основании относительно серьезного поражения сердца, у больного появляются первые признаки расстройства гемодинамики (кровообращения) по малому кругу кровообращения, что проявляется одышкой.
По критериям NYHA II ФК поставлена пациенту в связи с заболеванием сердца и умеренным ограничением физической активности – одышка, усталость, сердцебиение отмечается при выполнении обычных физических нагрузок.
Диагноз гипертоническая болезнь IIIст., риск 4 поставлен на основании:
- 1. Жалоб больного: на головные боли, повышенную утомляемость, головокружение, шум в ушах.
- 2. Анамнеза: наличия, со слов пациента, повышенного артериального давления до 200/100 мм рт. ст. на протяжении 5 лет и отсутствием признаков за вторичную артериальную гипертензию.
- 3. Данных инструментального обследования: на Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов, также ЭКГ признаки ГЛЖ-высокие зубцы RV5, RV6 ,глубокие зубцы SV1, SV2
III стадия гипертонической болезни присвоена в связи с наличием артериальной гипертензии, сочетающейся с ассоциированными клиническими состояниями (ХСН, стенокардия напряжения)
4. Риск 4 присвоен в связи с наличием ассоциированных клинических состояний (ХСН, стенокардия напряжения).
Источник
Ïîíÿòèå è îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, îñíîâíûå ïðè÷èíû è ïðåäïîñûëêè ðàçâèòèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà è ñèìïòîìû, ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç, ïðèíöèïû ïîñòàíîâêè äèàãíîçà. Ïîäõîäû ê ñîñòàâëåíèþ ñõåìû ëå÷åíèÿ, ïðîôèëàêòèêà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
1. Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè
Ãëàâíûå:
– îäûøêà â ïîêîå;
– îòå÷íîñòü íèæíèõ êîíå÷íîñòåé;
Âòîðîñòåïåííûå:
– ïåðèîäè÷åñêèå ãîëîâíûå áîëè è ãîëîâîêðóæåíèå;
– òðîôè÷åñêèå ÿçâû íà ãîëåíÿõ îáåèõ íîã.
2. Anamnesis morbi
ñåðäå÷íûé çàáîëåâàíèå íåäîñòàòî÷íîñòü ëå÷åíèå
Ñ 2006 ãîäà ïîâûøàåòñÿ ÀÄ ñ ìàêñèìàëüíûìè öèôðàìè äî 240/90 ìì. ðò. ñò.  2007 ãîäó âûÿâëåí ÑÄ 2-îãî òèïà. Ïðèìåíÿåò: õóìóëèí ÍÕÏ, õóìóëèí Ðåãóëÿð.  2009 ãîäó, âïåðâûå ïîÿâèëàñü õàðàêòåðíàÿ áîëü çà ãðóäèíîé ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.  ñòàöèîíàðå äèàãíîñòèðîâàëè íåñòàáèëüíóþ ñòåíîêàðäèþ. Â2010 ïåðåíåñëà èíôàðêò ìèîêàðäà. ×åðåç 2 ãîäà â ïîñòèíôàðêòíîì ïåðèîäå íà÷àëè ïîÿâëÿòüñÿ îòåêè è íàðàñòàòü îäûøêà, êîòîðûå íå ñèëüíî ñêàçûâàëèñü íà êà÷åñòâå æèçíè.  àïðåëå 2014 ãîäà â ñâÿçè ñ ïîÿâëåíèåì îòåêîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è íàðàñòàíèåì îòäûøêè, ïàöèåíòêà áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ñòàöèîíàð, ãäå ó íåå äèàãíîñòèðîâàëè ñåðäå÷íóþ íåäîñòàòî÷íîñòü. Áûëà âûïèñàíà â êîìïåíñèðîâàííîì ñîñòîÿíèè. Ïîñòîÿííî ïðèíèìàëà ñëåäóþùèå ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû – ýíàëàïðèë, áèñîïðîëîë, ôóðîñåìèä, êàðâàëîë, àñïèðèí-êàðäèî, èçîêåò-ñïðåé. Íàñòîÿùåå óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ íà÷àëîñü ñ ñåðåäèíû ñåíòÿáðÿ â âèäå íàðàñòàþùèõ îòåêîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è îòäûøêè â ïîêîå, â ñâÿçè ñ ÷åì áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà 12.10.14. ãîäà â ÃÊÁ ¹64.
3. Anamnesis vitae
Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå: ðîäèëàñü â Ëèïåöêîé îáëàñòè. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî.
Îáðàçîâàíèå: îêîí÷èëà 10 êëàññîâ.
Òðóäîâîé àíàìíåç: äîìîõîçÿéêà
Áûòîâîé àíàìíåç: æèëèùíûå è ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèå óñëîâèÿ â áûòó ñîîòâåòñòâóþò íîðìàì.
Ïèòàíèå: ðåãóëÿðíîå. Ïèùà ðàçíîîáðàçíàÿ.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: áîëüíàÿ îòðèöàåò ïðè¸ì íàðêîòèêîâ, àëêîãîëÿ è êóðåíèå.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ñàõàðíûé äèàáåò âòîðîãî òèïà, äëèòåëüíàÿ ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü.
Îïåðàöèè: ïàíãèñòåðýêòîìèÿ ïî ïîâîäó êèñòû è ìèîìû ìàòêè â 2011 ãîäó.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.
Íàñëåäñòâåííîñòü: áðàò óìåð â 27 ëåò îò ëèìôîìû. Ñåñòðà óìåðëà â 38 ëåò îò ðàêà æåëóäêà.
4. Status praesens
Îáùèé îñìîòð
Îáùåå ñîñòîÿíèå: ñðåäíåé òÿæåñòè
Ñîçíàíèå: ÿñíîå.
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå. Ïðè ïîñòóïëåíèè çàíèìàëà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå ëåæà ñ ïðèïîäíÿòîé ãîëîâîé.
Òåëîñëîæåíèå: íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ðîñò – 156 ñì, âåñ – 96 êã. ÎÒ – 108 ñì. Èíäåêñ ìàññû òåëà 39,5 êã/ì2 – íîðìà (19-25 êã/ì2).
Òåìïåðàòóðà òåëà: 36,6°Ñ
Âûðàæåíèå ëèöà: ñïîêîéíîå.
Êîæíûå ïîêðîâû: íàëè÷èå õîëîäíîãî äèôôóçíîãî öèàíîçà, òóðãîð êîæè ñíèæåí. ßçâû íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Âûñûïàíèé, ñîñóäèñòûõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî. Îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå: ðîçîâûå, óìåðåííîé âëàæíîñòè. Âûñûïàíèÿ îòñóòñòâóþò.
Íîãòè: îáû÷íîé ôîðìû.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: Óìåðåííî ðàçâèòà. Îòåêè ãîëåíåé è ñòîï.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: Ïîä÷åëþñòíûå, çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïåðåäíèå è çàäíèå øåéíûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå è ïîäêîëåííûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøöû: ñëàáî ðàçâèòû. Ìûøå÷íûé òîíóñ è ìûøå÷íàÿ ñèëà ñíèæåíû. Áîëåçíåííîñòü è óïëîòíåíèÿ ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóþò. Ôóíêöèè ìûøö íå íàðóøåíû. Ïàðàëè÷åé è ïàðåçîâ íåò.
Êîñòè: äåôîðìàöèé íå âûÿâëåíî. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè îòñóòñòâóåò.
Ñóñòàâû: æàëîá íà áîëåçíåííîñòü ñóñòàâîâ íåò, äåôîðìàöèè ñóñòàâîâ ïðè îñìîòðå íå âûÿâëåíî, äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ áåçáîëåçíåííû, íå îãðàíè÷åíû â îáú¸ìå.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Æàëîáû:
Íà îäûøêó, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.
Íà ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü, âîçíèêøèé ïîñëå ãîñïèòàëèçàöèè.
Îñìîòð:
Íîñ: äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñëèçèñòîå îòäåëÿåìîå îòñóòñòâóåò. Íîñîâûå êðîâîòå÷åíèÿ îòñóòñòâóþò, îáîíÿíèå ñîõðàíåíî. Áîëåé ó êîðíÿ è ñïèíêè íîñà, â îáëàñòè ëîáíûõ è ãàéìîðîâûõ ïàçóõ íå îòìå÷åíî.
Ãîðòàíü: äåôîðìàöèÿ è îòå÷íîñòü â îáëàñòè ãîðòàíè îòñóòñòâóþò. Ãîëîñ ãðîìêèé, ÷èñòûé.
Ãðóäíàÿ êëåòêà: íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íà. Îáå ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðÿìîé, íàïðàâëåíèå ð¸áåð ñëåãêà êîñîå, ëîïàòêè ïðèëåãàþò ïëîòíî. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.
Äûõàíèå: ãðóäíîãî òèïà. ×ÄÄ=26 ðàç/ìèí. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå.
Ïàëüïàöèÿ:
Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íå âûÿâëåíî. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïåðêóññèÿ:
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ:
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê: ñïåðåäè – ïðàâàÿ íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû, – ëåâàÿ – íà 4 ñì âûøå êëþ÷èöû, ñçàäè – ïðàâàÿ íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà, – ëåâàÿ íà 0,5 ñì íèæå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ
– L.parasternalis | – VII ðåáðî | – |
– L.mediaclavicularis | – VIII ðåáðî | – |
– L.axillaris anterior | – IX ðåáðî | – IX ðåáðî |
– L.axillaris media | – X ðåáðî | – X ðåáðî |
– L.axillaris posterior | – XI ðåáðî | – XI ðåáðî |
– L.scapularis | – îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | – îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
– L.paravertebralis | – îñòèñòûé îòðîñòîê XII ãðóäíîãî ïîçâîíêà | – îñòèñòûé îòðîñòîê XII ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ëåãêîãî:
Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè 4 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí – íîðìà.
Àóñêóëüòàöèÿ:
Îñíîâíûå äûõàòåëüíûå øóìû: íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Äëèíà âûäîõà ðàâíà äëèíå âäîõà.
Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû: îòñóòñòâóþò
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ
Îñìîòð:
Îñìîòð øåè: âèäèìûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò, ïàòîëîãè÷åñêîãî èçìåíåíèÿ ñîñòîÿíèÿ íàðóæíûõ ÿðåìíûõ âåí íåò, «ïëÿñêè êàðîòèä» íå íàáëþäàåòñÿ.
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà: âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà íåò, âèäèìîé ïóëüñàöèè íå îáíàðóæåíî.
Ïàëüïàöèÿ:
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê:
Ëîêàëèçàöèÿ: Vìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíóòðè ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè;
Ïëîùàäü: 2 ñì2;
Âûñîòà: âûñîêèé;
Ñèëà: óìåðåííàÿ.
Ñåðäå÷íûé òîë÷îê: íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ: íå îïðåäåëÿåòñÿ
Ïåðêóññèÿ:
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:
à) ïðàâàÿ – â IV ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû,
á) ëåâàÿ – â V ìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíóòðè ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
â) âåðõíÿÿ ãðàíèöà – íà óðîâíå òðåòüåãî ìåæðåáåðüÿ.
Ãðàíèöû ñîñóäèñòîãî ïó÷êà ïåðêóòîðíî íå ðàñøèðåíû. ðàçìåð ïîïåðå÷íèêà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà ðàâåí 4,5 – 6 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ:
Òîíû: ïðèãëóøåííûå, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ=90 óäàðîâ â ìèí. Àêöåíò II òîíà íà ë¸ãî÷íîé àðòåðèè. Äîïîëíèòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: 110/70 ìì ðò. ñò. íà ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ ïî ìåòîäó Êîðîòêîâà.
Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò
Æàëîáû: îòñóòñòâóþò.
Îñìîòð:
Ïîëîñòü ðòà: ÿçûê âëàæíûé, áëåäíî-ðîçîâûé, íå îáëîæåí. Ìÿãêîå íåáî, òâåðäîå í¸áî è äåñíû áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, áåç íàëåòà. Ãåìîððàãèè è èçúÿçâëåíèÿ íå âûÿâëåíû.
Æèâîò: ñèììåòðè÷åí. Ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ: íåáîëüøèå äâèæåíèÿ áðþøíîé ñòåíêè, ñèíõðîííûå ñ äûõàíèåì ïàöèåíòà. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà îòñóòñòâóåò. Âåíîçíûõ êîëëàòåðàëåé íåò.
Àóñêóëüòàöèÿ: âûñëóøèâàåòñÿ íîðìàëüíàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà.
Ïåðêóññèÿ:
Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ áðþøíîé ïîëîñòè îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê. Ñâîáîäíàÿ èëè îñóìêîâàííàÿ æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëÿåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ:
Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ: Íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîé ñòåíêè îòñóòñòâóåò. Áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ íåò. Ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, à òàêæå ãðûæè áåëîé ëèíèè æèâîòà è ïóïî÷íîãî êîëüöà íå âûÿâëÿþòñÿ. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûå îïóõîëåâèäíûå îáðàçîâàíèÿ îòñóòñòâóþò.
Ãëóáîêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèÿ ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî:
Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ïëîòíîãî, ýëàñòè÷åñêîãî, ëåãêî ñìåùàåìîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì 3 ñì. Áåçáîëåçíåííàÿ, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ. Ïðè ïàëüïàöèè íå óð÷èò.
Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ìÿãêîãî, ýëàñòè÷íîãî, ëåãêî ñìåùàåìîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì 4 ñì. Áåçáîëåçíåííàÿ, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ. Ïðè ïàëüïàöèè âûÿâëÿåòñÿ óð÷àíèå.
Âîñõîäÿùàÿ, ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà, íèñõîäÿùàÿ òîëñòàÿ êèøêà, áîëüøàÿ êðèâèçíà, ïðèâðàòíèê íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü
Æàëîáû: îòñóòñòâóþò.
Îñìîòð: îãðàíè÷åííîå âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ îòñóòñòâóåò.
Ïåðêóññèÿ:
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
– ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè: 10 ñì
– ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè: 9 ñì
– ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå (êîñîé ðàçìåð): 8 ñì
Ïàëüïàöèÿ:
Ïå÷åíü: êðàé ïå÷åíè âûñòóïàåò íà 1 ñì èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, çàêðóãëåííûé, ãëàäêèé.
Æåë÷íûé ïóçûðü: íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Êåðà, Ìåðôè è Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûå.
Ñåëåçåíêà
Æàëîáû: íåò.
Îñìîòð: îãðàíè÷åííîãî âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò.
Ïåðêóññèÿ: Ðàçìåð ïîïåðå÷íèêà: 5 ñì, äëèííèêà -10 ñì.
Ïàëüïàöèÿ: íå ïàëüïèðóåòñÿ. Íèæíèé ïîëþñ ñåëåç¸íêè íå âûõîäèò èç-ïîä êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Æàëîáû: íåò.
Ïàëüïàöèÿ:ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Æàëîáû: íåò.
Îñìîòð:ïåðâè÷íûå è âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ñîîòâåòñòâóþò ïîëó è âîçðàñòó. Íàðóøåíèÿ ðîñòà íåò. ×àñòè òåëà ïðîïîðöèîíàëüíû.
Ïàëüïàöèÿ:ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.
Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ
Ñîçíàíèå: íå íàðóøåíî, îðèåíòèðîâàíà â îêðóæàþùåé îáñòàíîâêå, ìåñòå è âðåìåíè.
Èíòåëëåêò: ðàçâèò, ïàìÿòü íå ñíèæåíà.
Äâèæåíèÿ: êîîðäèíèðîâàíû, òðåìîðà íåò
×óâñòâèòåëüíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, ñëèçèñòûõ, ïðîïðèîöåïòèâíàÿ, áîëåâàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ ñîõðàíåíû.
6. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Ãåìîãëîáèí | 110,8 ã/ë |
Ýðèòðîöèòû | 4,0*1012ã/ë |
Ëåéêîöèòû | 8,5*109ã/ë |
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü | 0,9 |
Òðîìáîöèòû | 236,52*109ã/ë |
ÑÎÝ | 12 ìì/÷. |
Ïàëî÷êîÿäåðíûå | 1% |
Ñåãìåíòîÿäåðíûå | 75% |
Ýîçèíîôèëû | 2% |
Ëèìôîöèòû | 15% |
Ìîíîöèòû | 2% |
Íîðìîöèòàðíàÿ íîðìîõðîìíàÿ àíåìèÿ.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
ïîêàçàòåëè | íîðìà | |
Îáùèé áåëîê | 66 ã./ë | 66-87 ã./ë |
Ìî÷åâèíà | 21,7 ììîëü/ë | 2,8-7,2 ììîëü/ë |
Êðåàòèíèí | 184 ììîëü/ë | 45-84 ììîëü/ë |
ÀËÒ | 17 | 10-49 åä/ë |
ÀÑÒ | 23 | 34-90 åä/ë |
Îáùèé áèëèðóáèí | 14 | 3-19,0 ììîëü/ë |
Õîëåñòåðèí | 3,71 ììîëü/ë | 3,4-5,5 ììîëü/ë |
Ê+ | 4,92 ììîëü/ë | 3,5-5,1 ììîëü/ë |
Na+ | 140 ììîëü/ë | 135-146 ììîëü/ë |
Cl- | 101,5 íìîëü/ñ | 101-109 ììîëü/ë |
Ãëþêîçà | 4,5 ììîëü/ë | 3,89-6,15 ììîëü/ë |
òðèãëèöåðèäû | 1,3 ììîëü/ë | 0,14-1,82 ììîëü/ë |
ËÏÍÏ | 2,24 ììîëü/ë | <2,6 ììîëü/ë |
ËÏÂÏ | 0,8 ììîëü/ë | Äî 1,3 ììîëü/ë |
Êîàãóëîãðàììà– 67 ñåê.
ÑÊÔ ñíèæåíà äî 24 ìë/ìèí õ 1,73ì2
Ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü
Ãëþêîçà íàòîùàê | 6,5 ììîëü/ë |
Ïîñòïðàíäèàëüíàÿ ãëèêåìèÿ | 7,8 ììîëü/ë |
HbAc1% | 7,2 |
ÈÀ | 3,5 |
ÝÊÃ: ðèòì ñèíóñîâûé, 90 óäàðîâ â ìèí, íîðìîñèñòîëèÿ, î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ íèæíèõ áîêîâûõ ñòåíîê. Ýëåêòðè÷åñêàÿ îñü ñåðäöà îòêëîíåíà âëåâî. Âûðàæåííûé çóáåö Q â III îòâåäåíèè. Øèðèíà êîìïëåêñà QRS 0,1. Èìåþòñÿ ðóáöîâûå èçìåíåíèÿ – ïîÿâëåíèå ãëóáîêèõ çóáöîâ Q.
ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè: âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè ïî òèïó æèðîâîãî ãåïàòîçà, ãåïàòîìåãàëèÿ, óìåðåííî äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïî÷åê.
ÝÕΖÊÃ: äèëàòàöèÿ ïîëîñòåé ñåðäöà â îáëàñòè áàçàëüíîãî, ñðåäíåãî, ïåðåãîðîäî÷íîãî, áàç. Ñðåäíåãî, íèæíåãî ñåãìåíòîâ çîíû ãèïîêèíåçà. Ìèòðàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ 3-4 ñò. òðèêóñïèäàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ 3 ñò. ÑÄËÀ= 50 ìì. ðò. ñò. (< 20 ìì. ðò. ñò.). ñíèæåííàÿ ñîêðàòèòåëüíîñòü ËÆ, Ô 34% (íîðìà >60)
7. Äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Îñíîâíîé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå:
Õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü II Á ñòàäèÿ â ñëåäñòâèå ïîñòèíôàðêòíîãî êàðäèîñêëåðîçà (2012 ã.). Ïðèçíàêè, õàðàêòåðèçóþùèå ÕÑÍ – âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ â îáîèõ êðóãàõ êðîâîîáðàùåíèÿ: âûðàæåííûå îòåêè í/ê è îòäûøêà, îðòîïíîå â ïîëîæåíèè ïîëóñèäÿ, õîëîäíûé äèôôóçíûé öèàíîç â îáëàñòè ãóá, ùåê, ãåïàòîìåãàëèÿ, îñëàáëåíèå ïåðâîãî òîíà â 1 òî÷êå àóñêóëüòàöèè, àêöåíò II òîíà âî 2-îé òî÷êå àóñêóëüòàöèè.
Äàííûå ðåçóëüòàòîâ àíàëèçîâ: ðóáöîâûå ïîðàæåíèÿ ìèîêàðäà íà ÝÊÃ – ãëóáîêèå çóáöû Q;
Ô ËÆ =34% – î÷åâèäíî ñíèæåííûé ïîêàçàòåëü ðàáîòû ëåâîãî æåëóäî÷êà.
Íàëè÷èå ìèòðàëüíîé ðåãóðãèòàöèè è ãèïåðòîíèè ëåãî÷íîé àðòåðèè. Íîðìîöèòàðíàÿ, íîðìîõðîìíàÿ àíåìèÿ. Äîïîëíèòåëüíî â àíàëèçàõ áûëî âûÿâëåíî ïîðàæåíèå ïî÷åê íåÿñíîãî ãåíåçà òàê, êàê ïîâûøåí êðåàòèíèí â êðîâè äî 183 ììîëü/ë è ñíèæåíà ÑÊÔ äî 24 ìë/ìèí. Äàííûå ïîêàçàòåëè âûÿâëåíû âïåðâûå è ñêîðåå âñåãî ñâÿçàíû ñ äèàáåòè÷åñêîé íåôðîïàòè÷åñêîé ãèïåðòîíèåé.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ
Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà èíäèâèäóàëüíûé öåëåâîé óðîâåíü ãëèêèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà ìåíåå 7%. Àáäîìèíàëüíîå îæèðåíèå.
8. Ëå÷åíèå.
âåðîøïèíîí 25 ìã óòðîì
áèñîïðîëîë 5 ìã óòðîì
ïåðèíäîïðèë 2,5 ìã óòðîì
àñïèðèí 100 ìã âå÷åðîì
ãåïàðèí 5 òûñ. ÅÄ õ 3 ðàçà â ñóòêè ï/ê
îìåïðàçîë 20 ìã âå÷åðîì
èíñóëèí Ïðîòîôàí 10 åä õ 2 ðàçà â ñóòêè ï/ê
èíñóëèí àêòðàïèä 10 åä õ 3 ðàçà â ñóòêè ïåðåä åäîé
Î2 òåðàïèÿ 1-2 ë/ìèí
àíòèñåïòè÷åñêàÿ îáðàáîòêà ãîëåíåé
+äèåòà äëÿ áîëüíûõ ÑÄ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник