Обоснование диагноза ибс инфаркт миокарда

Подробности

Клинический диагноз

ИБС, передний Q инфаркт миокарда от 21.09.10 с рецидивом 23.09.10, осложненный ранней постинфарктной стенокардией.

Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.

НК по малому кругу кровообращения, легочная гипертензия IIIстепени.

СД II типа на стадии субкомпенсации.

Дислипидемия.

Посттуберкулезный фиброз легкого.

Хроническая железодефицитная анемия легкой степени.

Паспортная часть

1. ФИО

2. Пол женский

3. Год рожения 1935, возраст 75 лет

4. Постоянное место жительства г.Москва

4. Профессия партийный деятель

5. Дата поступления 21.09.2010

Жалобы при поступлении

На интенсивные давящие загрудинные боли без иррадиации, появившеся при нагрузке (подъем на 3-й этаж) продолжительностью более 30 мин., не купирующиеся нитроглицерином. Одышка. Отеки на ногах.

Anamnesis morbi

Страдает артериальной гипертензией примерно с 1957г, с 22 лет. Максимальное давление 230/120 мм рт.ст., при одном из трех гипертонических кризов. Привычное давление 160/100 мм рт.ст. Около 1975г, с 45 лет появилась одышка, возникающая вначале при избыточной, а затем и при умеренной физической нагрузке и проходящая в покое. Отеки нижних конечностей к вечеру появились в 1980г, с 50лет. В связи с гипертонией пациентка регулярно принимает эналаприл и кордафлекс.

СД II типа появился в 2008г, в 74 года, течение среднетяжелое, в настоящее время заболевание на стадии субкопенсации. В связи с сахарным диабетом пациентка регулярно принимает диабетон и глюкофаж.

В сентябре 2009 года впервые стала отмечать загрудинные боли без иррадиации, давящего характера, возникающие при незначительной физической нагрузке, проходящие в покое в течение 5-15мин. В январе 2010 года впервые купировала боли медикаментозно — прием нитросорбида сублигвально. Боли учащались и становились более продолжительными и интенсивными, в покое не проходили, купировались приемом нитросорбида.

В сентябре 2010 года проходила плановое обследование у кардиолога, и во время подъема пешком на 3-й этаж начались интенсивные давящие загрудинные боли без иррадиации. Госпитализирована по СМП в реанимационное отделение КБ №64.

Anamnesis vitae

Родилась в Москве 20.09.1935г. Замужем, имеет дочь, родила в 25 лет. Ребенок родился в срок, доношенный, роды без особенностей. Менархе в 14 лет, далее менструации проходили регулярно, без осложнений. Климакс без осложнений. Менопауза с 57 лет, протекала без осложнений.

Работа: партийный деятель, нервная, без вредностей, на пенсии с 55 лет.

Питание регулярное, сбалансированное, стол №9(диабетический).

Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания

В 1955г в 20 лет туберкулез правого легокого, осложненный пневмотораксом, с диспансерного учета снята в 1965г в 30лет.

В 1957г в 22года язва 12-перстной кишки, в 1986г в 51 год проведена операция по поводу прободающей язвы 12-перстной кишки, с резекцией желудка и 12-перстной кишки.

С 19 лет остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.

Страховой полис №6433782.

Наследственность

Мать болела сахарным диабетом IIтипа, гипертонической болезнью, умерла в 83года от инфаркта миокарда. Отец умер от цирроза печени в 75 лет, работал на коксовом химпроизводстве.

Status praesens

Общий осмотр 23.09.10

Сознание ясное. Состояние тяжелое. Положение пассивное.

Кожа и видимые слизистые нежно-розовые, кожа сухая. Отеки нижних конечностей.

Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увелчены, при пальпации безболезненны.

Икроножные мышцы безболезненны, вены расширены.

Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.

Система органов дыхания

Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 18 в мин.

Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого за исключением нижних правых отделов, там легочный с притуплением. Дыхание жесткое над всей поверхностью легкого, в области нижней доли правого легкого выслушиваются пневмосклеротические хрипы.

Сердечно-сосудистая система

Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, не усилен, разлитой.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — VI межреберье по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него,

левая — VI межреберье по среднеключичной линии,

верхняя — III межреберье.

Аускультация сердца: 1й тон приглушен, акцент 2тона на аорте.

Ритм правильный, 70 уд/мин, пульс повышенного наполнения повышенного напряжения,

АД 180/100 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Язык влажный, не обложен.

Живот не увеличен, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.

Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактна. Слух, зрение сохранены. Параличи отсутствуют.

На ЭКГ: ритм синусовый, депрессия ST ̴2мм в V5-V6, что указывает на ишемию миокарда.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Эхо-КГ (23.09.10)

Аорта уплотнена, не расширена АО 3,7 (N=2.0-3.7см)

Левое предсердие увеличено ЛП 4.6 (N=2.0-4.0см)

Полость ЛЖ не расширена КДР 4.8 (N=4.0-5.5см)

КСР 4.0 (N=2.5-3.8см)

Сократительная функция ЛЖ снижена ФВ=36% (N>60%)

Нарушение локальной сократимости есть. Акинез средн-перегород, верхуш, гипокинез передних сегментов ЛЖ.

Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1.5 (N=0.7-1.1см)

Задняя стенка ЛЖ утолщена ТЗСЛЖ 1.2 (N=0.7-1.1см)

Аортальный клапан створки уплотнены, кальциноз створок

Амплитуда раскрытия нормальная АК (N>1.5см)

Митральный клапан ствроки уплотнены, противофаза есть.

Правое предсердие не расширено (N 4.4х4.8см)

Правый желудочек не расширен ПЖР 2.6 (N<3.0см)

Толщина передней стенки ПЖ N (N<0.5)

Систолическое давление в легочной артерии повышено 110мм рт.ст. (N 25 мм рт.ст.)

Легочная артерия не расширена (N<2.5см)

Признаки недостаточности клапана: митрального 2, аортального 0-1,

трикуспидального 3-4, легочного 0

Диастолическая функция ЛЖ нарушена.

Заключение по Эхо-КГ:

Гипертрофия левого желудочка. Расширение полости левого предсердия. Нарушение локальной сократимости левого желудочка, снижение локальной сократительной способности левого желудочка. Недостаточность митрального клапана 2степени. Недостаточность трикуспидального клапана 3-4степени. НК: легочная гипертензия 3 степени. Небольшое количество жидкости в полости перикарда.

Заключение по Эхо-КГ от 13.10 .10

ФВ 40%

ЛА 40 мм рт. ст.

Остальное без изменений.

Динамика уровня КФК и МВ-КФК в биохимических анализах

Биохимический анализ крови 22/09/10

Тропонин I 3,51 ng/ml N=0,0-0,4 ng/ml

Биохимический анализ крови 28/09/10

Повышение мочевины указывает на пока неизвестную почечную патологию. Понижение К+ может привести а аритмиям, необходимо его компенсировать.

Общий анализ крови 30/09/10

Общий анализ крови – небольшая микроцитарная анемия, эритропения, что указывает, вероятно на железодефицитную анемию, необходимо биохимическое подтверждение. По остальным показателям без особенностей.

Общеклинический анализ мочи 30910

В анализе повышено число лейкоцитов, клеток почечного, перехоlного эпителия, присутствует малое количество белка. Эти признаки указывают на патологический процесс в мочеполовых путях, вероятно ассоциированый с гипертонической болезнью.

Биохимический анализ крови 061010

Превышение сахара в крови подтверждает диагноз сахарного диабета, суточный мониторинг уровня сахара производится с целью определения доз инсулина. Картина дислипидемии.

Биохимический анализ крови 81010

Повышение C-РБ признак какого-либо воспаления, также его уровень повышается при повреждении миокарда. Картина железодефицитной анемии. Картина дислипидемии.

ЭКГ 111010 пн

На ЭКГ: ритм неправильный, экстрасистолия. Депрессия ST ̴4мм в I, aVL, V5-V6, что указывает на ишемию миокарда.

Проводимое лечение

Рекомендации: постельный режим, стол №9.

Лекарственная терапия:

Антикоагулянтная терапия щадащая, ввиду возможных осложнений — желудочных кровотечений. Тромболизис не проводился по этим же причинам.

1. Aspirini 125 mg в сутки — антигрегант, блокатор ЦОГ

2. S. Klexani 0,6х2р п/к— эноксепарин, прямой антикоагулянт

3. Egitrombi 75 mg в обед — клопидогрила гидросульфат, АДФ- опосредованный ингибитор активации тромбоцитов, антиагрегант

4. Egiloc 100 mg 2р/день — метопролол, селективный бета-адреноблокатор

5. Monoprili 5 mg 2р/день — фозиноприл, блокатор АПФ

6. Nifecardi 60 mg 1р/день — нифедипин, пиперидиновый блокатор Ca2+ каналов

2. Efoxy 50mg 2р/д — изосорбида мононитрат, гипотензвное, антиангинальное

3. Furosemidi 40 mg за завтраком — петлевой диуретик

4. Verashpironi 25 mg до завтрака — спиронолактон, К+сберегающий диуретик

5. Оmez 20 mg 2 р/день — омепразол, необратимый блокатор H+/K+ помпы

6. Diabetoni 30mg 2табл утром — гликлазид, группа производных тиомочевины

7. Siofori 1000mg на ночь — метформин, бигуанид, гипогликемическое

Клиническое наблюдение за больным

41010 пн

Жалоб нет. Состояние средней тяжести.

ЧСС 65 АД 120/80 при расспросе больная отмечает безболезенные сердцебиения.

ЧДД 15 в мин. Больная находится на кислородной терапии, при прекращении терапии появляется выраженная одышка в покое.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспукание безболезненное, 3-4 раза в день.

71010 чт

На данный момент жалоб нет. Со слов больной вчера вечером неожиданно появились жгучие загрудинные боли, дежурный врач назначил нитрособид, боли купированы в течение 20мин. Состяние средней тяжести.

ЧСС 60 в мин АД 123/80 ЧДД 17 в мин. Состояние дыхательной системы без изменений.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспукание безболезненное, 3-4 раза в день.

Назначено ЭКГ.

ЭКГ без отрицательной динамики.

81010 пт

Жалоб нет. Состояние средней тяжести.

ЧСС 58 АД 130/75 при расспросе больная отмечает безболезненные сердцебиения. Обсуждали увеличение дозы бета-длокаторов, но пришли к выводу, что увеличивать дозу не будем, т. к. очень низкая ЧСС.

ЧДД 15 в мин. Больная находится на кислородной терапии, при прекращении терапии появляется выраженная одышка в покое.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспукание безболезненное, 3-4 раза в день.

111010 пн

Жалобы на слабые ноющие загрудинные боли, появляющиеся эпизодически в течение двух дней (10-11.10.10).Состояние средней тяжести.

ЧСС 65 в мин АД 120/80 ЧДД 16 в мин. Состояние дыхательной системы без изменений

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспукание безболезненное, 3-4 раза в день.

Назначен изосорбид (Efoxy). Повторное ЭКГ.

На ЭКГ депрессия ST ̴4мм, экстрасистолия. Назначен нитросорбид сублингвально.

Заключительный диагноз

Клинический диагноз основного заболевания

ИБС, передний Q инфаркт миокарда от 21.09.10 с рецидивом 23.09.10, осложненный ранней постинфарктной стенокардией.

Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.

НК по малому кругу кровообращения, легочная гипертензия IIIстепени.

СД II типа на стадии субкомпенсации.

Дислипидемия.

Посттуберкулезный фиброз легкого.

Хроническая железодефицитная анемия легкой степени.

Факторы риска: ИБС длительная артериальная гипертензия, СД II типа, дислипидемия с индексом атерогенности 7,0, пожилой возраст.

Обоснование диагноза

Диагноз ИБС, передний Q инфаркт миокарда от 21.09.10 с рецидивом 23.09.10 поставлен на основании:

1. жалоб больной на интенсивные давящие загрудинные боли без иррадиации, появившеся при нагрузке продолжительностью более 30 мин., не купирующиеся нитроглицерином;

2. данных обьективного обследования — верхушечный толчок разлитой, смещен в VI межреберье по среднеключичной линии, смещение левой границы сердца влево, аускультативная картина приглушенность I тона, акцент II тона на аорте;

3. данных лабораторного и инструментального исследования – на ЭКГ депрессия ST в V5,V6, отсутствие нарастания R в V1-V4. Уровень тропонина I 22.09 3,51 нг/мл. Уровни МВ-КФК 61 Е/л и КФК 603 Е/л 23.09. На Эхо-КГ: нарушение локальной сократимости левого желудочка, снижение локальной сократительной способности левого желудочка.

Диагноз ранняя постинфарктная стенокардия поставлен на основании:

1. жалоб больной на загрудинные боли, появляющиеся эпизодически в течение двух дней;

2. данных лабораторных исследовний: отсутствие повышения уровня КФК/МВ-КФК/Тропонина в динамике.

Диагноз гипертонической болезни поставлен на основании:

1. жалоб больной на одышку, сначала при нагрузке, далее в покое

2. особенностей клинической картины и эволюции признаков болезни – повышение давления приблизительно с 20 лет, с АД 160/100 мм рт. ст., три гипертонических криза в анамнезе;

3. данных объективного обследования — АД при поступлении 180/110 мм рт.ст.

4. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ: гипертрофия левого желудочка. Расширение полости левого предсердия. Нарушение локальной сократимости левого желудочка, снижение локальной сократительной способности левого желудочка. Недостаточность митрального клапана 2степени. Недостаточность трикуспидального клапана 3-4степени, органные поражения, характерные для гипертонии.

Диагноз НК по малому кругу кровообращения, легочная гипертензия IIIстепени поставлен на основании:

1. жалоб дольной на одышку в покое

2. данных объективного обследования: выраженная одышка, не проходящая в покое, купирующаяся оксигенотерапией;

3. анамнеза заболевания;

4. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ систолическое давление в легочной артерии 110мм рт.ст.

Диагноз сахарный диабет II типа поставлен на основании:

1. лабораторных исследований — повышения уровня глюкозы в крови;

2. эффективности метформина и диабетона для восстановления нормального уровня глюкозы;

3. дифференциальный диагноз с диабетом I типа — СД II появляется во пожилом возрасте (74 года), инсулинорезистентен, поддается лечению препаратами других групп.

Диагноз дислипидемия поставлен на основании:

1. данных биохимичских анализов крови ЛПВП понижены, ЛПНП, холестирин, индекс атерогенности высокие.

Диагноз хроническая железодефицитная анемия легкой степени поставлен на основании:

1. данных анализов крови – снижение Fe, процента железа в трансферрине и уменьшение размера эритроцитов анализы крови без динамики этих показателей.