Обмороки при сердечной недостаточности

ВВЕДЕНИЕ

Пациенты «в бессознательном состоянии» (при отсутствии явных признаков травматической этиологии состояния) и пациенты «после эпизода преходящей [кратковременной] потери сознания (ППС)» требуют участия невролога в диагностическом процессе, поскольку морфологическим субстратом «отсутствия сознания» является головной мозг, но с различной «степенью» его (невролога) участия. Если в первом случае – невролог «абсолютно обязателен» (по крайней мере, на первых этапах диагностического процесса (поиска), то во втором случае (ППС) – консультация невролога может быть отсрочена и не обязательна (абсолютно), если причиной ППС явился обморок. Обморок – это показание для консультации пациента, в первую очередь, терапевтом (врачом общей практики) и/или кардиологом. Естественно, группа причин, приводящих к развитию обморока, очень разнообразна, и некоторые из них имеют непосредственное (первичное) или опосредованное (вторичное) отношение к неврологии (к патологии нервной системы), о чем уже было высказано мною в посте «Преходящая потеря сознания: обморок или обморокоподобное состояние?!» (ссылка на пост также указана ниже), процитирую: « … некоторые состояния, в разделе «Обморок, связанный с ортостатической гипотонией», а именно, 2.1 – первичная вегетативная недостаточность, в рамках «первичной нейродегенеративной патологии (см. таблицу), и 2.2 – вторичная [периферическая прогрессирующая] вегетативная недостаточность в рамках таких заболеваний, как сахарный диабет, амилоидоз, уремия, повреждение спинного мозга и др. (см. таблицу).». Даже указанные мною в том же посте: «полный перечень состояний, входящих в раздел «Рефлекторный (нейрогенный) обморок» по сути не являются неврологической патологией, поскольку нейрогенные (нейрорефлекторные) обмороки только лишь по патогенетическому механизму связаны с нервной системой – рефлекторные центры расположенные в нервной системе лишь реализуют снижение частоты сердечных сокращений и/или снижение тонуса сосудов (в нижней половине тела) и, как следствие, снижение артериального давления с последующей глобальной церебральной гипоперфузией (что проявляется обмороком). Этиологические же факторы нейрогенных обмороков [в абсолютном большинстве случаев] выходят за рамки «неврологии» (разъяснение причины этого утверждения не входит в план данного поста). Таким образом, [!!!] необходимо уметь отстаивать в ситуации «Обморок» приоритетность первичной консультации пациента терапевтом (врачом общей практики) и/или кардиологом («обморок» – это не повод для невролога «ложиться грудью на амбразуру»). Хочу обратить Ваше внимание на то, что это заявление не обусловлено желанием ограничить объем своего профессионального труда (попросту «спихотерапией»). Причина в другом. Абсолютное большинство этиологических факторов обморока не имеют отношения к «неврологии», а те которые и имеют – не несут в себе столь высокого риска внезапной смерти, в сравнении этиологическими факторами [которых абсолютное большинство], имеющих отношение к кардиологическим (и терапевтическим) заболеваниям (а в некоторых случаях и к хирургическим заболеваниям).

ДЕФИНИЦИИ

Внезапная сердечная смерть (или ВСС) – это ненасильственная, обусловленная заболеваниями сердца смерть, которая манифестировала внезапной потерей сознания (обмороком) в пределах одного часа от момента появления острых симптомов, при этом предшествующее заболевание сердца может быть известно или неизвестно, но смерть всегда неожиданна. В существующей международной классификации болезней ВСС размещена в разделе «Нарушения ритма сердца» (2.14) под кодом «I46.1». Это обстоятельство объясняет другое возможное название ВСС – «внезапная аритмическая смерть», т.к. в большинстве случаев ее причиной являются жизнеугрожающие нарушения ритма и проводимости.

Обморок (синкопальное состояние, синкопе [греч. synkope – сокращение, выпадение]) – это преходящая потеря сознания (ППС) вследствие общей (глобальной) гипоперфузии головного мозга, которая характеризуется быстрым развитием, короткой продолжительностью и спонтанным окончанием (Европейское общество кардиологов, 2009). Под термином «предсинкопе» подразумевается состояние, возникающее перед развитием обморока (головокружение, чувство легкости в голове, тошнота, потливость, общая слабость, «потемнение в глазах» и/или иные визуальные эффекты).

Запомните! Для определения риска ВСС важно [!!!] своевременно распознавать обмороки кардиального генеза, прежде всего – аритмогенные.

читайте также пост: Преходящая потеря сознания: обморок или обморокоподобное состояние?! (на laesus-de-liro. livejournal.com) [читать]
Обратите внимание! Наличие тонико-клонических движений во время обморока – это [!!!] НЕ ПОВОД выставлять [псевдо]диагноз «Эпиприступ впервые». В 1956 г. Luft и Noell на достаточно большом объеме клинического материала показали, что выраженная церебральная гипоксия во время обморока сопровождается тоническими сокращениями мышц тела, состоянием опистотонуса, вслед за чем следуют клонические подергивания мышц различных групп. Таковой может быть картина судорожного типа обморока, т.е. весьма схожей с проявлениями большого эпилептического припадка. Современный видеометрический анализ позволил установить, что до 90% больных во время обмороков имеют миоклоническую судорожную активность, симптомы орального автоматизма, девиацию взора. Следовательно, у таких больных наблюдаются клинические проявления, которые могут ошибочно расцениваться как эпилептические симптомы (источник: статья «Нейрокардиогенный обморок и височная эпилепсия – есть ли общие стороны патогенеза?» Д.В. Дупляков, Г.А. Головина, С.В. Гарькина, М.Е. Землянова, Е.В. Сысуенкова, Н.Г. Люкшина, С.М. Хохлунов; Самарский областной клинический кардиологический диспансер, Самара; МСЧ ОАО «АВТОВАЗ», Тольятти; Детская многопрофильная больница №1, Тольятти; журнал «Вестник аритмологии» № 54, 2008 [читать]).
ОБМОРОКИ ОТНОСЯТСЯ К ФАКТОРАМ РИСКА ВСС

Как показали исследования, в значительной мере наличие обмороков и риск ВСС связаны с [!!!] характером основного заболевания. При отсутствии заболевания сердца обмороки практически не отягощают прогноз, и основные опасности связаны с возможностью получения травмы при повторяющихся обмороках. Фрамингемское исследование продемонстрировало, что смертность пациентов с кардиальными обмороками на протяжении года выше (до 33%), чем у больных с некардиальными причинами (до 12%) или обмороками неясного генеза (до 6%).

Заболеваниями сердца, которые могут осложняться синкопальными состояниями (с [!!!] высоким риском ВСС) являются: ишемическая болезнь сердца (ИБС), дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП); аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ), первичные электрические заболевания сердца (синонимы: первичная электрическая нестабильность миокарда или каналопатии: синдром удлиненного QT, синдроме Бругада, Феномен Вольфа-Паркинсон-Уайта).

Механизмами, лежащими в основе развития ВСС (при перечисленных выше заболеваниях), в подавляющем большинстве (90%) случаев являются желудочковые аритмии, к которым относятся: гемодинамически значимая желудочковая тахикардия (ЖТ [в том числе типа «пируэт»]), фибрилляция желудочков (ФЖ), желудочковая экстрасистолия (ЖЭ [высоких градаций, т.е. 2 – 5 класса, ассоциирующихся с большим риском возникновения ФЖ и ВСС]). Асистолия и глубокая брадикардия (в т.ч. при АВ-блокаде) относятся к менее частым электрофизиологическим механизмам, лежащим в основе ВСС.

читайте также статью «Диагностика желудочковых аритмий» А.В. Струтынский, А.П. Баранов, А.Г. Бузин; Кафедра пропедевтики внутренних болезней Лечебного факультета РГМУ (журнал «Лечебное дело» №4, 2005) [читать]

Обратите внимание! Пролапс митрального клапана (ПМК) редко приводит к ВСС. Прогностически неблагоприятными факторами являются: наличие в семье пациента случаев ВСС, обмороки, патологические изменения на ЭКГ в покое, удлинение интервала QT и ЖЭ, эпизоды ЖТ, наличие удлиненных и миксематозно перерожденных створок митрального клапана. Среди внезапно умерших в молодом возрасте у 10% единственной патологией сердца был ПМК ([!!!] у большинства больных ПМК характеризуется благоприятным течением).

Обмороки, связанные с ортостатической гипотензией и другими формами транзиторной гипотензии, также могут увеличивать риск сердечно-сосудистых осложнений (риск развития острого инфаркта миокарда, ишемического инсульта) и ассоциироваться со смертностью от всех причин. В отношении риска ВСС при обмороках, вызванных ортостатической гипотензией, установлено, что данная форма гипотензии ассоциируется с двукратным увеличением риска смерти (по сравнению с таковым в общей популяции) за счет тяжести сопутствующих заболеваний.

Данные проспективных исследований свидетельствуют, что при обмороках [нейро]рефлекторного происхождения, которые чаще развиваются у молодых людей без структурных заболеваний сердца или электрической нестабильности миокарда, прогноз благоприятный. Тем не менее, имеются наблюдения, которые свидетельствуют о возможной связи рефлекторных обмороков и ВСС. У молодых спортсменов, склонных к вазовагальным реакциям, не исключается участие рефлекторных механизмов в обмороках, индуцируемых физической нагрузкой; их результатом иногда являлась смерть в результате асистолии.

У больных с обмороками неясной этиологии смертность в течение первого года наблюдения (если в дальнейшем не выявлено кардиальных причин обмороков) составляет около 5% (обмороки с неустановленной этиологией являются маркером высокого риска ВСС или устойчивой ЖТ с частотой развития этих состояний более 20% в год). У 15% умерших от неясных причин в прошлом был, по крайней мере, один обморок «неясного генеза». Такие обмороки возникали в положении сидя, в покое или во время нагрузки.

КРИТЕРИИ ВЫСОКОГО РИСКА ВСС ПРИ ОБМОРОКАХ

Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что органические заболевания сердца и первичная электрическая нестабильность миокарда – это основные факторы риска ВСС и общей смертности у пациентов с обмороками. В ряде проспективных исследований установлены факторы риска, позволяющие предположить неблагоприятный прогноз у пациентов с обмороками:

Критерии высокого риска, предполагающие необходимость госпитализации и интенсивного обследования пациентов с обмороками:

[1] тяжелое органическое заболевание сердца или коронарная болезнь сердца (сердечная недостаточность, низкая фракция выброса левого желудочка или инфаркт миокарда в анамнезе);

[2] клинические или ЭКГ признаки аритмогенного обморока: [2.1] обмороки при нагрузке или в положении лежа; [2.2] сердцебиение во время обморока; [2.3] семейный анамнез ВСС; [2.4] нестойкая ЖТ; [2.5] бифасцикулярная блокада (блокада левой или правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой левой передней или задней ветви) или другие нарушения внутрижелудочковой проводимости (QRS ≥120 мс); [2.6] выраженная синусовая брадикардия (менее 50 в минуту) или синоатриальная блокада при отсутствии приема препаратов, оказывающих отрицательное хронотропное действие, или физических тренировок; [2.7] признаки предвозбуждения QRS; [2.8] удлиненный или короткий интервал QT; [2.9] блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с подъемом сегмента ST в отведениях V1-3 (синдром Бругада); [2.10] отрицательные зубцы Т в правых грудных отведениях и поздние желудочковые потенциалы, указывающие на аритмогенную кардиомиопатию правого желудочка;

[3] серьезные сопутствующие заболевания [3.1] выраженная анемия; [3.2] электролитные нарушения.

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ

Холтеровское мониторирование (ХМ) позволяет выявить редкие нарушения проводимости, которые могут регистрироваться только в ночное время или во время выполнения физической нагрузки, после приема лекарственных препаратов. Длительное время пациенты с нарушением функции проводимости могут не предъявлять никаких жалоб, и появление синкопальных состояний или состояний, близких к таковым (внезапное появление резко выраженной слабости, головокружение, потемнение в глазах, пошатывание, кратковременное отключение и т.д.) являются первым показанием для проведения ХМ. Однако следует помнить, что результативность традиционного ХМ в диагностике причин синкопе относительно невелика. У большинства подобных пациентов не возникает симптомов во время мониторирования. В тех случаях, когда применение ХМ не является эффективным, устройства с прерывистой записью (как запускаемые самим пациентом, так и петлевые [способные вести многомесячное ЭКГ мониторирование ритма сердца]), придают дополнительную ценность постоянной записи. Имеется недостаточно данных относительно пресинкопальных состояний и головокружений по оценке [1] чувствительности и [2] специфичности ХМ в этих случаях.

Обратите внимание! Присутствие (при ХМ) некоторых бессимптомных значимых аритмий, определяемых длительной асистолией (>3 сек), частой суправентрикулярной тахикардией (>160 уд/мин), или ЖТ рассматриваются некоторыми авторами как диагностическая находка, не всегда ассоциированная с синкопе. Отсутствие документированной аритмии во время обморока позволяет исключить аритмию, как механизм обморока. У пациентов >40 лет с повторным обмороком, без значительной органической патологии сердца и нормальной ЭКГ, аритмия, обычно асистолия, присутствует во время обморока в 50% (подробнее: Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике; Российский кардиологический журнал, №2, 2014 [читать]).

Читайте также:

статья «Обмороки как фактор риска внезапной сердечной смерти» Т.В. Тюрина, Ленинградский областной кардиологический диспансер (журнал «Клиническая практика» №4, 2014) [читать];

статья «Внезапная сердечная смерть: механизмы возникновения и стратификация риска» О.Л. Бокерия, А.А. Ахобеков; ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН, Москва (журнал «Анналы аритмологии», № 3, 2012) [читать];

статья «Кардиогенные синкопе глазами невролога» Т.В. Мироненко, Л.Н. Иванова, О.Н. Чмелюк; Луганский государственный медицинский университет (Журнал неврології ім. Б.М. Маньковського, №2, 2013) [читать];

Рекомендации по диагностике и лечению обмороков (2009 г.); Рабочая группа по диагностике и лечению обмороков Европейского общества кардиологов (ESC); журнал «Рациональная фармакотерапия в кардиологии» №6(1), 2010 [читать];

Рекомендации по диагностике и лечению обмороков (Рекомендации Европейского общества кардиологов 2009, рекомендации Американской Ассоциации сердца 2017) [читать]

Источник