Оак при геморрагических инсультах
Инсульт или острое нарушение мозгового кровообращения — это группа из нескольких заболеваний, точнее клинических синдромов вызванных острым расстройством кровообращения головного мозга.
По патогенезу инсульты делят на геморрагические и ишемические.
Геморрагический инсульт — это кровоизлияние, разрыв сосуда вызванный следующими причинами:
- разрыв ягодной аневризмы в 45% случаев
- гипертония — повышенное давление у 15% пациентов, особенно гипертензивный криз
- ангиоматозные мальформации — неправильное строение стенки сосуда в головном мозге у 8% пациентов
- опухоль головного мозга, патологические изменения в крови — нечасто
Ишемический инсульт вызван перекрытием мозгового сосуда тромбом или эмболом. Это наиболее частый вид инсульта диагностируют у 80% пациентов.
Особенно при нормальном артериальном давлении следует обязательно исключить разрыв berry-аневризмы, кровоизлияние в опухоль, ангиому, а также коагулопатии.
Причины инсульта
- артериосклеротические изменения в сосудах — как мелких, так и крупных
- попадании в мозговой кровоток тромба из сердца, например, при мерцательной аритмии
- значительно реже инсульт развивается при расслоении артерий, аневризмах, заболеваниях крови, нарушении свертываемости
- тромбозе венозных синусов головного мозга
Два из трех случаев инсульта происходят в бассейне сонных артерий, один из трех — в вертебробазиллярном бассейне.
Из причин, можно определить и факторы риска: повышенное давление (артериальная гипертензия), мерцательная аритмия, повышенный уровень холестерина в крови. Преобладающий возраст — 40 и более лет.
Симптомы
Симптомов инсульта достаточно много. Их делят на общемозговые, вегетативные и очаговые.
Общемозговые признаки инсульта
- сонливость
- изменение-эмоционально-волевой сферы человека
- чувство оглушенности
- сильная головная боль и головокружение
- ощущения потери в пространстве и во времени
Вегетативные симптомы
- обильное потовыделение
- учащенное сердцебиение
- сухость во рту
Очаговые симптомы зависят от места расположения очага заболевания.
Анализы при геморрагическом инсульте
Геморрагический инсульт возникает в результате кровоизлияния в головной мозг или под его оболочки.
В общем анализе крови — лейкоцитоз, сдвиг в лейкоцитарной формуле влево. Соотношение нейтрофилов к лимфоцитам 4-6. СОЭ повышена.
В анализе мочи при геморрагическом инсульте возможна микрогематурия.
Биохимические анализы крови — повышается уровень глюкозы, холестерина, хлоридов (признак информативен особенно в первые 6 — 8 ч). В связи с изменениями коагуляционных свойств крови необходим контроль за показателями коагулограммы. Через 2 — 4 дня отмечается постепенное восстановление коагулограммы.
Анализ ликвора при геморрагическом инсульте очень информативный, особенно при невозможности проведения компьютерной томографии.
Цвет ликвора зависит от примеси крови (количества эритроцитов). В первый день инсульта ликвор имеет розово-красный цвет, позднее — кровянистый или ксантохромный.
У 20-25% больных эритроциты в ликворе отсутствуют. Для геморрагического инсульта характерно присутствие крови во всех порциях ликвора. Обычно количество эритроцитов при геморрагическом инсульте составляет 0,7·109/л — 2,7·1012/л. Определение количества эритроцитов позволяет рассчитать объем излившейся крови и представить ориентировочно локализацию очага кровоизлияния. При глубоко расположенных очагах эритроциты могут не попасть в спинномозговую жидкость, что нередко затрудняет диагностику формы инсульта.
В большинстве случаев при геморрагическом инсульте содержание белка в ликворе возрастает до 1,5 г/л и выше.
Плеоцитоз (повышенное содержание клеток в спинномозговой жидкости) составляет, примерно, 500·106/л.
Особенно велика примесь крови в ликворе при субарахно-идальных кровоизлияниях. Плеоцитоз (нейтрофильный) достигает 400-800·109/л. Вликворе через несколько часов появляются макрофаги (характерно для субарахноидального кровоизлияния).
Высокое диагностическое и прогностическое значение при геморрагическом инсульте имеет определение С-реактивного белка, как показателя объема некроза.
Ягодная аневризма
На ранней стадии субарахноидального кровоизлияния (менее 8 часов с момента появления симптомов) тест на скрытую кровь в ликворе может быть положительным, хотя изменение цвета (ксантохромия) еще не проявилось. После появления примеси крови в ликворе соотношение лейкоциты: эритроциты в ликворе может быть выше, чем в периферической крови. У 40% пациентов ликвор очищается от примеси крови к 10-му дню, у 15% патологична и после 21-го дня. Примерно в 5% случаев кровоизлияние происходит полностью в вещество мозга, тогда в ликворе изменений нет.
Часто при ягодной аневризме и инсульте изменения в анализах указывают на причины заболевания — коарктация аорты, поликистоз почек, гипертония и др.
Церебральное кровотечение
В крови повышается количество лейкоцитов до 15-20·109/л, что значительно выше, чем при ишемическом инсульте. Повышена СОЭ.
В моче временно повышается уровень глюкозы, есть признаки сопутствующего почечного заболевания.
В анализах есть изменения свидетельствующие причине кровоизлияния в мозг — лейкоз, апластическая анемия, узелковый периартериит, системная красная волчанка, коагулопатии.
Анализы при ишемическом инсульте
Ишемический инсульт связан с прекращением или значительным уменьшением кровоснабжения участка мозга.
Изменения в ликворе при ишемическом инсульте выражены менее резко, по сравнению с геморрагическим инсультом. Обычно ликвор прозрачный, бесцветный, цитоз в пределах нормы (редко возрастает до 50•106/л). Плеоцитоз преимущественно лимфоцитарно-нейтрофильный. Содержание белка в норме. Выявляется белково-клеточная или клеточно-белковая диссоциация.
Церебральный тромбоз
При тромбозе сосудов головного мозга при исследовании ликвора белок может быть в норме или менее 100 мг/дл. Число клеток также может быть в норме или более 10 лейкоцитов/мкл в первые 48 часов и редко временное повышение более 2000 лейкоцитов/мкл на 3-й день.
Повышение С-реактивного белка ассоциировано с сомнительным прогнозом инсульта в течение короткого времени.
Ишемический инсульт при эмболии
Обычно данные анализов те же, что при церебральном тромбозе. Септическая эмболия, например, при бактериальном эндокардите может вызывать повышение содержания лейкоцитов (до 200/мкл как лимфоцитов, так и нейтрофилов), эритроцитов (до 1000/мкл), незначительную ксантохромию, повышение концентрации белка при нормальном содержании глюкозы и отрицательных результатах посевов.
Лабораторные симптомы заболеваний-причин ишемического инсульта
- заболевания крови — полицитемия, серповидно-клеточная анемия, тромбоцитопения, макроглобулинемия и др.
- васкулиты — узелковый периартериит, синдром Такаясу, расслаивающая аневризма аорты, сифилис, менингит и т. д.
- гипотония — например, инфаркт миокарда, шок
Мария Бодян
Практикующий врач-терапевт
Источник
Лабораторная диагностика инсульт а
Кроме многочисленных инструментальных методов в диагностике инсульта большое значение имеют лабораторные методы исследования — анализы крови, как биохимические, так и общий анализ, а также показатели свертываемости крови.
При поступлении больного с подозрением на инсульт в «Сосудистый центр «, есть определенный минимум лабораторно-диагностических исследований, который проводится в первые минуты после поступления. Таким минимумом является проведение общего анализа крови, с обязательным подсчетом количества тромбоцитов крови. Также проводится измерение времени свертывания крови, показателей отражающих склонность к тромбообразованию. Обязательно берется анализ крови на сахар. Эти параметры анализов крови учитываются при решении вопроса о проведении тромболитической терапии в первые часы инсульта.
В стандарты лабораторных обследования также входит определение так называемого липидного профиля крови. Это состав и качественный и количественный жиров крови и соединений. в составе которых они переносятся током крови по сосудам. В липидный профиль входит общий холестерин крови, триглицериды, липопротеиды — соединения которые состоят из белковой и липидной части. Они в свою очередь делятся на ЛПНП (липопротеиды низкой плотности) — эти соединения способствуют развитию атеросклероза сосудов, ЛПОНП (липопротеиды очень низкой плотности) — являются еще более атерогенными, ЛПНП (липопротеиды высокой плотности) — препятствуют развитию атеросклероза.Также в липидном профиле учитываются показатели уровня С-реактивного белка крови, который косвенно свидетельствует о нестабильности атеросклеротических бляшек.
Кроме диагностического минимума берутся другие биохимические анализы крови: электролитный состав крови — уровень калия, натрия, кальция, магния, уровень общего белка и альбумина крови, креатинина и мочевина крови, отражающие функцию почек а также другие лабораторные исследования.
Анализы при геморрагическом инсульте
Геморрагический инсульт возникает в результате кровоизлияния в головной мозг или под его оболочки.
СОЭ повышена.
Биохимические анализы крови — отмечаются изменения белковых фракций крови. повышение уровня глюкозы. холестерина. хлоридов (признак информативен особенно в первые 6 — 8 ч). В связи с изменениями коагуляционных свойств крови необходим контроль за показателями коагулограммы. Через 2 — 4 дня отмечается постепенное восстановление коагулограммы.
Анализ ликвора при геморрагическом инсульте очень информативный анализ, особенно при невозможности проведения компьютерной томографии.
Цвет ликвора зависит от примеси крови (количества эритроцитов ). В первый день инсульта ликвор имеет розово-красный цвет, позднее — кровянистый или ксантохромный.
У 20-25% больных эритроциты в ликворе отсутствуют. Для геморрагического инсульта характерно присутствие крови во всех порциях ликвора. Обычно количество эритроцитов при геморрагическом инсульте составляет 0,7·10 9 /л — 2,7•10 12 /л. Определение количества эритроцитов позволяет рассчитать объем излившейся крови и представить ориентировочно локализацию очага кровоизлияния. При глубоко расположенных очагах эритроциты могут не попасть в спинномозговую жидкость, что нередко затрудняет диагностику формы инсульта.
В большинстве случаев при геморрагическом инсульте содержание белка в ликворе возрастает до 1,5 г/л и выше.
Плеоцитоз (повышенное содержание клеток в спинномозговой жидкости) составляет, примерно, 500•10 6 /л.
Особенно велика примесь крови в ликворе при субарахно-идальных кровоизлияниях. Плеоцитоз (нейтрофильный) достигает 400-800•10 9 /л. В ликворе через несколько часов появляются макрофаги (характерно для субарахноидального кровоизлияния).
Высокое диагностическое и прогностическое значение при геморрагическом инсульте имеет определение С-реактивного белка. как показателя объема некроза.
Дуплексное сканирование сосудов головного мозга позволяет визуализировать русло головного мозга и определять места без кровотока, процедура полностью безболезненная и занимает 30-40 минут.
База знаний: Инсульт
Инсульт – острое нарушение кровоснабжения головного мозга, которое возникает в результате разрыва или закупорки сосуда головного мозга. При этом поступление крови к определенной части мозга значительно снижается либо прекращается.
Кровь приносит к нервным клеткам головного мозга кислород и питательные вещества, которые необходимы для нормальной жизнедеятельности. При инсульте поступление в клетки мозга кислорода и питательных веществ прекращается, что в течение нескольких минут приводит к их гибели.
Инсульт характеризуется потерей сознания, нарушениями движений, речи, потерей чувствительности в определенной части тела. Раннее начало лечения позволяет снизить повреждение головного мозга и улучшить прогноз заболевания. Большое значение в профилактике инсульта имеет контроль артериального давления, уровня холестерина. отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
Синонимы русские
Острое нарушение мозгового кровообращения, апоплексический удар.
Синонимы английские
Сerebrovascular accident, stroke.
- Интенсивная головная боль, которая может сопровождаться тошнотой, рвотой.
- Потеря сознания.
- Внезапное чувство онемения кожи на лице, туловище, в руке или ноге на одной стороне.
- Внезапная слабость в мышцах руки, ноги, туловища преимущественно на одной стороне.
- Нарушение речи. Могут возникать трудности при произношении слов или звуков, в понимании речи.
- Нарушения зрения: двоение в глазах, снижение остроты зрения.
- Судороги – в редких случаях.
Общая информация о заболевании
Существует два основных вида инсульта: ишемический и геморрагический. Наиболее часто встречается ишемический – около 80 % случаев. Он возникает в результате закупорки артерии (например, тромбом) и прекращения или резкого снижения кровотока по этой артерии. При отсутствии кровоснабжения в той области мозга, которая получает кровь из данной артерии, гибнут нервные клетки.
Второй вид инсульта – геморрагический. Он развивается при разрыве сосуда головного мозга, в результате чего происходит кровоизлияние в головной мозг.
В зависимости от причины возникновения ишемический инсульт классифицируют на следующие типы.
- Тромботический инсульт – когда закупорка артерии происходит из-за формирования тромба (кровяного сгустка) в одной из артерий, снабжающих кровью головной мозг. Тромб образуется на стенках артерий, на которых есть атеросклеротические бляшки (отложения холестерина и других жиров). Бляшка сужает просвет сосуда, и вокруг нее формируется тромб. Сужение просвета сосуда приводит к уменьшению или прекращению кровоснабжения участка головного мозга, что и вызывает инсульт.
- Эмболический инсульт – развивается при формировании эмболов (кровяных сгустков, частиц жира, воздуха) на отдалении от головного мозга, которые с током крови попадают в более узкие сосуды головного мозга, вызывая их полную или частичную закупорку. Эмболы часто образуются при нарушениях сердечного ритма, пороках сердца и других заболеваниях.
Геморрагический инсульт возникает по многим причинам, в основном из-за высокого артериального давления и слабых мест в сосудах головного мозга (аневризм и мальформации).
- Разрыв аневризмы. Аневризма сосуда головного мозга – расширение сосуда с истончением его стенок. При повышении артериального давления сосуд в этом месте повреждается и происходит кровоизлияние в головной мозг.
- Разрыв артериовенозной мальформации. Артериовенозная мальформация – клубок истонченных сосудов, которые в норме отсутствуют. Эта патология повышает риск кровоизлияния в головной мозг.
В зависимости от местонахождения сосуда, кровоизлияние может произойти в вещество головного мозга или между головным мозгом и его оболочками. Если разорвавшийся сосуд расположен в веществе головного мозга, происходит внутримозговое кровоизлияние, если ближе к поверхности мозга – субарахноидальное кровоизлияние (между головным мозгом и его оболочками). В обоих случаях возникает сильно выраженное повреждение и нарушение деятельности головного мозга, что обуславливает тяжелое состояние пациентов.
Иногда появляются симптомы инсульта. Отличие состоит в том, что они достаточно быстро проходят (иногда в течение нескольких минут). Это может происходить в результате временного снижения кровотока в сосуде головного мозга, и называется данное состояние транзиторной ишемической атакой. Механизм развития такой же, как при ишемическом инсульте, но при транзиторной ишемической атаке не происходит значительного повреждения головного мозга, так как нарушения кровообращения временные. Несмотря на полное исчезновение симптомов, транзиторная ишемическая атака требует обследования и лечения, так как она может быть предвестником инсульта.
Пациенты, перенесшие инсульт, могут иметь серьезные нарушения, которые требуют длительной реабилитации. К ним относятся:
- снижение силы или полное отсутствие движений (паралич) в мышцах на одной стороне тела;
- нарушение памяти;
- нарушения речи;
- нарушение жевания, глотания пищи;
- изменение поведения.
Данные расстройства возникают при поражении определенных областей мозга при инсульте, которые отвечают за эти функции. Выраженность данных нарушений и возможность восстановления утраченных функций зависят от степени повреждения головного мозга.
Кто в группе риска?
- Лица старше 55 лет.
- Те, чьи родственники перенесли инсульт.
- Люди с повышенным артериальным давлением.
- Люди с высоким уровнем холестерина.
- Больные диабетом.
- Злоупотребляющие алкоголем, курящие.
- Страдающие ожирением.
- Ведущие малоподвижный образ жизни.
- Принимающие противозачаточные или гормональные препараты, содержащие эстрогены.
Диагностика инсульта заключается в исследованиях головного мозга (компьютерной томографии, ультразвуковой доплерографии и др.), направленных на установление вида инсульта, объема, области поражения головного мозга. Тяжелое состояние больных при инсульте требует тщательного контроля за многими лабораторными показателями крови, мочи.
Чтобы оценить риск возникновения инсульта, применяют следующие анализы.
- Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ). Позволяет определить количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, содержание гемоглобина в эритроцитах. Оценка данных показателей важна для выявления возможных причин инсульта. Уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина (анемия) препятствует доставке кислорода к способствует кровоизлиянию.&l
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Геморрагический инсульт – любое спонтанное (нетравматическое) кровоизлияние в полость черепа. Однако термин «геморрагический инсульт» в клинической практике используют, как правило, для обозначения внутримозгового кровоизлияния, обусловленного наиболее распространёнными сосудистыми заболеваниями головного мозга: гипертонической болезнью, атеросклерозом и амилоидной ангиопатией.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Код по МКБ-10
I63 Инфаркт мозга
G46.3* Синдром инсульта в стволе головного мозга I60-I67
I64.0 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт без гипертензии
I64.1 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт с гипертензией
I64 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт
Эпидемиология геморрагического инсульта
Геморрагический инсульт составляет 8-15% всех инсультов.
Полиэтиологичность геморрагического инсульта обусловливает возможность его развития в любом возрасте, включая детский, однако, если учитывать наиболее распространённые этиологические факторы, наиболее часто кровоизлияние в мозг переносят в возрасте 50-70 лет.
[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]
Причины геморрагического инсульта
Причиной геморрагического инсульта является выход крови за пределы сосудистого русла в мозговое вещество, желудочки или под оболочки головного мозга. Геморрагические инсульты составляют до 15 % от количества всех нарушений мозгового кровообращения.
Причиной геморрагического инсульта могут быть различные заболевания и патологические состояния: артериальная гипертензия различного генеза, амилоидная ангиопатия, аневризмы и сосудистые мальформации ЦНС, болезни крови (эритремия, тромбофилии), васкулиты, системные заболевания соединительной ткани. Кровоизлияния могут возникать при лечении антикоагулянтами и фибринолитическими средствами, а также при злоупотреблении другими препаратами (например, амфетамин, кокаин).
Наиболее частыми причинами геморрагического инсульта бывают гипертоническая болезнь и амилоидная ангиопатия. Патогенез кровоизлияния при этих заболеваниях связан с патологическими изменениями артерий и артериол паренхимы мозга, поэтому наиболее типичны для них внутримозговые кровоизлияния с формированием внутримозговых гематом.
Причины геморрагического инсульта следующие:
- У 60-70 % больных причиной является артериальная гипертензия.
- В 20 % случаев – артериальная аневризма или артериовенозная мальформация.
- Приблизительно в 8-10 % – разнообразные поражения сосудов на фоне атеросклероза.
- Спонтанное кровоизлияние в субарахноидальное пространство в 70-80 % случаев обусловлено разрывами артериальных аневризм (АА), в 5-10 % – артериовенозных мальформаций (ЛВМ).
- Нарушение свертывающей системы крови и прием антикоагулянтов очень редко являются причиной субарахноидального кровоизлияния (САК).
- В 15 % случаев источник кровотечения остается не установленным.
[22], [23], [24], [25], [26], [27]
Симптомы геморрагического инсульта
Клиническая картина внутримозгового кровоизлияния довольно типична. Геморрагический инсульт имеет острое внезапное начало, часто на фоне высокого артериального давления. Характерны сильная головная боль, головокружение, тошнота и рвота, быстрое развитие очаговых симптомов, за этим следует прогрессирующее снижение уровня бодрствования – от умеренного оглушения вплоть до коматозного состояния. Угнетению сознания может предшествовать короткий период психомоторного возбуждения. Субкортикальные кровоизлияния могут начаться с эпилептиформного припадка.
Очаговые неврологические симптомы геморрагического инсульта зависят от локализации гематомы. Типичными очаговыми симптомами с учётом наиболее частой локализации внутримозговых гематом бывают гемипарезы, нарушения речи и чувствительности, лобные симптомы в виде нарушений памяти, критики, поведения.
Тяжесть состояния больного непосредственно после кровоизлияния и в последующие дни зависит прежде всего от выраженности общемозговых и дислокационных симптомов, в свою очередь обусловленных объёмом внутримозговой гематомы и её локализацией. При обширных кровоизлияниях и кровоизлияниях глубинной локализации в клинической картине довольно быстро появляется вторичная стволовая симптоматика, обусловленная дислокацией мозга. Для кровоизлияний в ствол мозга и обширных гематом мозжечка характерно быстрое нарушение сознания и витальных функций. Наиболее тяжело протекают кровоизлияния с прорывом в желудочковую систему. Для них характерны появление горметонических судорог, гипертермии, менингеальных симптомов, быстрое угнетение сознания, развитие стволовых симптомов.
Выраженность очаговых симптомов при паренхиматозных кровоизлияниях зависит главным образом от локализации гематомы. Небольшие гематомы в области внутренней капсулы могут приводить к значительно более грубому очаговому синдрому, чем гематомы большего объёма, расположенные в функционально менее значимых отделах мозга.
Течение геморрагического инсульта
Наиболее тяжёлым периодом кровоизлияния, особенно при обширных гематомах, бывают первые 2-3 нед болезни. Тяжесть состояния больного на этом этапе обусловлена как самой гематомой, так и нарастающим в первые дни заболевания отёком мозга, что проявляется в развитии и прогрессировании общемозговых и дислокационных симптомов. Отёк и дислокация мозга становятся основной причиной смерти больных в остром периоде заболевания. Для этого периода типичны также присоединение или декомпенсация имевшихся ранее соматических осложнений (пневмония, нарушение функций печени и почек, сахарный диабет и др.). В связи с обездвиженностью больного большую опасность на этом этапе заболевания представляет тромбоэмболия лёгочной артерии. К концу 2-3-й недели заболевания у выживших больных начинается регресс общемозговых симптомов, на первый план выходят последствия очагового поражения мозга, в дальнейшем определяющие степень инвалидизации больного.
Классификация геморрагического инсульта
Внутричерепные кровоизлияния в зависимости от локализации излившейся крови подразделяют на внутримозговые (паренхиматозные), субарахноидальные, вентрикулярные и смешанные (паренхиматозно-вентрикулярные, субарахноидально-паренхиматозные, субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярные и др.). Вид кровоизлияния в значительной степени зависит от этиологического фактора.
Внутримозговые гематомы
Коды по МКБ-10:
I61.0-I61.9. Внутримозговое кровоизлияние.
Внутримозговые гематомы, помимо этиологии, подразделяют по локализации и объёму. В подавляющем большинстве случаев (до 90%) гематомы локализуются в супратенториальных отделах мозга. Различают лобарные, латеральные, медиальные и смешанные внутримозговые гематомы.
- Лобарными называют кровоизлияния, при которых кровь не выходит за пределы коры и белого вещества соответствующей доли, или долей, головного мозга.
- Кровоизлияния в подкорковые ядра (кнаружи от внутренней капсулы) принято обозначать как латеральный инсульт, а кровоизлияния в таламус – как медиальный инсульт (кнутри от внутренней капсулы).
- На практике чаще всего встречают смешанные внутримозговые гематомы, когда кровь распространяется в пределах нескольких анатомических структур.
Гематомы задней черепной ямки составляют около 10% всех внутримозговых гематом. Чаще всего они расположены в мозжечке, реже – в стволе головного мозга, где их «излюбленной» локализацией бывает мост.
Кровоизлияния в медиальные отделы больших полушарий мозга, а также гематомы задней черепной ямки приблизительно в 30% случаев сопровождаются прорывом крови в желудочковую систему.
Объём внутримозговых гематом при геморрагическом инсульте может варьировать в очень широких пределах – от нескольких миллилитров до 100 мл и более. Существуют различные способы определения объёма гематомы. Наиболее простой из них – способ расчёта объёма по данным КТ с использованием следующей формулы: максимальная высота х максимальная длина х максимальная ширина : 2. Распределение гематом по объёму весьма условно. Принято деление на небольшие (до 20 мл), средние (20-50 мл) и большие (>50 мл) гематомы. Небольшие, средние и большие гематомы встречают приблизительно с одинаковой частотой.
[28], [29], [30], [31], [32], [33]
Диагностика геморрагического инсульта
Основной метод диагностики при остром нарушении мозгового кровообращения – КТ или МРТ. Эти методы позволяют дифференцировать тип инсульта, определить локализацию и объём внутримозговой гематомы, степень сопутствующего отёка и дислокации мозга, наличие и распространённость вентрикулярного кровоизлияния. Исследование нужно выполнить как можно раньше, так как его результаты в значительной степени определяют тактику ведения и лечения больного. Необходимы также повторные КТ-исследования, позволяющие проследить эволюцию гематомы и состояние мозговой ткани в динамике. Последнее особенно важно для своевременной коррекции медикаментозной терапии. Оценка данных КТ, как правило, не представляет трудностей независимо от срока, прошедшего после начала заболевания. Трактовка данных МРТ представляется более сложной, что обусловлено изменением MP-сигнала в зависимости от эволюции гематомы. Наиболее частый ошибочный диагноз – «внутримозговая опухоль с кровоизлиянием».
[34], [35], [36]
Дифференциальная диагностика геморрагического инсульта
Геморрагический инсульт следует дифференцировать прежде всего от ишемического, составляющего до 80-85% всех инсультов. Поставить точный диагноз необходимо, чтобы как можно раньше начать соответствующую терапию. Дифференциальная диагностика по клиническим данным не всегда возможна, поэтому предпочтительно госпитализировать больных с диагнозом «инсульт» в стационары, оснащённые КТ- или МРТ-оборудованием. Для ишемического инсульта характерны более медленное нарастание общемозговых симптомов, отсутствие менингеальных симптомов, в ряде случаев – наличие предвестников в виде преходящих нарушений мозгового кровообращения, нарушения сердечного ритма в анамнезе. Ликвор, взятый с помощью люмбальной пункции, при ишемическом инсульте имеет нормальный состав, при геморрагическом – может содержать примесь крови. Необходимо подчеркнуть, что при общем тяжёлом состоянии больного люмбальную пункцию лучше не делать или выполнять с большой осторожностью, поскольку выведение ликвора может вызвать дислокацию мозга. Внутримозговые гематомы гипертонического генеза необходимо также дифференцировать от гематом другой этиологии, а также от кровоизлияний в очаг ишемии или опухоль. Большое значение при этом имеют анамнез заболевания, возраст больного, локализация гематомы в веществе мозга. При кровоизлиянии из аневризмы гематомы имеют типичную локализацию – медиобазальные отделы лобной доли при аневризмах передней мозговой/передней соединительной артерии и базальные отделы лобной и височной долей, прилежащие к сильвиевой щели, при аневризмах внутренней сонной или средней мозговой артерии. При МРТ можно также видеть саму аневризму или патологические сосуды артерио-венозной мальформации. При подозрении на разрыв аневризмы или артерио-венозной мальформации, на что в первую очередь может указывать молодой возраст больного, необходимо проведение ангиографического обследования.
[37], [38]
Какие анализы необходимы?
Лечение геморрагического инсульта
Лечение больных с внутримозговой гематомой может быть консервативным и хирургическим.
Вопрос о тактике лечения необходимо решать на основании результатов комплексной клинико-инструментальной оценки больного и обязательной консультации нейрохирурга.
Медикаментозное лечение геморрагического инсульта
Принципы консервативного лечения больных с внутримозговыми гематомами соответствуют общим принципам лечения больных с любым видом инсульта. Мероприятия по лечению больного с подозрением на внутримозговую гематому нужно начинать на догоспитальном этапе, где следует в первую очередь оценить адекватность внешнего дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. При признаках дыхательной недостаточности необходима интубация с подключением ИВЛ. В коррекции состояния сердечно-сосудистой системы наибольшее значение имеет нормализация артериального давления: как правило, у больных с геморрагическим инсультом оно резко повышено.
В стационаре следует продолжить мероприятия по обеспечению адекватного внешнего дыхания и оксигенации крови, нормализации функций сердечно-сосудистой системы, поддержанию водно-электролитного баланса. Важнейшее мероприятие – проведение терапии, направленной на уменьшение отёка мозга. Рекомендуют применение гемостатических препаратов и препаратов, уменьшающих проницаемость сосудистой стенки. Необходима профилактика тромбоэмболии. Большое значение имеет тщательный уход за больным.
При коррекции артериального давления следует избегать его резкого и значительного снижения, так как это может привести к снижению перфузионного давления, особенно в условиях внутричерепной гипертензии. Рекомендуют поддерживать среднее артериальное давление на уровне 130 мм рт.ст. Для снижения внутричерепного давления используют осмо-диуретики в сочетании с салуретиками при условии контроля электролитов крови не реже 2 раз в сут, барбитураты, внутривенное ведение коллоидных растворов. Использование глюкокортикоидов неэффективно. Медикаментозную терапию необходимо проводить в условиях мониторинга основных показателей, характеризующих состояние цереброваскулярной системы и жизненно важных функций. Объём мониторинга зависит от степени тяжести больного.
При лечении больного с внутримозговой гематомой необходимо учитывать, что гипертоническая болезнь приводит к поражению не только сосудистой системы мозга, но и других органов и систем. Больные с гипертонической болезнью часто имеют различные сопутствующие заболевания (сахарный диабет, атеросклероз, ожирение), поэтому для больных с внутримозговой гематомой характерно быстрое присоединение различных соматических осложнений.
Хирургическое лечение геморрагического инсульта
Решение вопроса о показаниях к хирургическому вмешательству по поводу внутримозговой гематомы зависит от многих факторов, наиболее важные из них – объём, локализация излившейся крови и состояние больного. Несмотря на многочисленные исследования, касающиеся целесообразности хирургического лечения внутримозговых гематом, единого мнения по этому вопросу нет. Рандомизированные исследования не смогли доказать преимущества того или иного метода. Нерандомизированные исследования свидетельствуют об эффективности операции при определённых условиях и в определённых группах больных.
При обосновании операции основная цель – спа