Низкомолекулярные гепарины острый инфаркт миокарда
Развитие инфаркта миокарда сопровождается усилением свертывания крови. В результате внутри сосудов образуются микроскопические сгустки крови. Объединяясь в более крупные тромбы, они могут попасть в крупные артерии мозга, легких, глубоких вен и вызвать серьезные осложнения, ухудшающие успешность лечения инфаркта. Для профилактики таких тромбоэмболий применяются препараты разных лекарственных групп, в том числе и гепарин.
Фармакологическое действие препарата
Гепарин при инфаркте назначается с двумя основными целями:
- прекратить распространение зоны некроза миокарда;
- предотвратить повторные тромбозы артерий и вен.
В свертывании крови участвуют ее клетки – тромбоциты, образующие физическую основу тромба. Однако активируются и склеиваются между собой они под влиянием веществ, растворенных в жидкой части крови. Это тромбопластин, тромбин, фибриноген и другие протеины. Они связаны цепью биохимических реакций, во время которых активация одного из белков приводит к образованию следующего.
Результатом этого каскада реакций служит склеивание тромбоцитов и образование тромба.
Гепарин является антикоагулянтом прямого действия, так как он непосредственно влияет на многие звенья системы гемокоагуляции, но в основном препятствует образованию и активации тромбина.
Также он активирует антитромбин III (антагонист тромбина) и препятствует превращению фибриногена в фибрин. В результате активация плазменных факторов свертывания прерывается, и тромбоциты не могут склеиться в тромб.
Гепарин не обладает активным растворяющим действием на образовавшиеся в сосудах тромботические массы. Однако он препятствует дальнейшему росту тромба, а также необходим для профилактики его повторного образования после успешного тромболизиса или чрескожной ангиопластики.
Применение гепарина при инфаркте миокарда уменьшает количество смертельных исходов заболевания и риск последующих осложнений, например, инсульта.
Рекомендуем прочитать статью о лечении после инфаркта миокарда. Из нее вы узнаете о последствиях инфаркта и назначаемых препаратах, поддерживающей терапии.
А здесь подробнее о заднебазальном инфаркте.
Противопоказания к применению
Гепарин – эффективный препарат, ухудшающий свертываемость крови. Он довольно легко может вызвать кровотечение. Поэтому лекарство противопоказано во всех случаях, когда имеются предпосылки к геморрагическому синдрому:
- любые наружные или внутренние кровотечения;
- гематологические болезни со снижением уровня тромбоцитов и/или нарушением свертывания крови;
- геморрагический инсульт или внутричерепная гематома;
- расслаивающая аневризма аорты;
- тяжелая, не поддающаяся лечению гипертоническая болезнь с постоянно высокими цифрами АД (злокачественная гипертензия);
- антифосфолипидный синдром;
- инфекционный эндокардит;
- эрозии или язвы пищевода, желудка, 12-перстной кишки, кишечника;
- тяжелые гепатиты, цирроз печени, в том числе с варикозным расширением вен передней брюшной стенки и пищевода;
- рак печени;
- шок любого происхождения, в том числе и кардиогенный в результате тяжелого инфаркта;
- недавно перенесенные операции или люмбальная пункция;
- менструальное кровотечение;
- недавно перенесенный выкидыш или нормальные роды;
- индивидуальная непереносимость гепарина.
С большой осторожностью, при постоянном контроле показателей крови гепарин используется у беременных женщин, пациентов старше 60 лет, а также при печеночной и почечной недостаточности.
Другие состояния, при которых использование препарата возможно, но с осторожностью:
- бронхиальная астма и другие тяжелые аллергические болезни;
- недавно перенесенная экстракция (удаление) зуба;
- сахарный диабет 1 или 2 типа;
- перикардит;
- наличие у женщины внутриматочной спирали;
- туберкулез легких в активной фазе;
- проведение лучевой терапии по поводу злокачественной опухоли.
Препараты, угнетающие действие Гепарина
Существует небольшое количество лекарственных средств, которые при одновременном приеме снижают активность гепарина и таким образом усиливают риск образования тромбов:
- алкалоиды спорыньи, которые применяются для остановки маточных кровотечений, а также в терапии мигрени (эргометрин, эрготамин, Неомигран, Синепресс и другие);
- L-тироксин, назначаемый при болезнях щитовидной железы со снижением ее функции (гипотиреозе);
- антибиотик тетрациклин;
- антигистаминные (противоаллергические) препараты.
Усиливают действие гепарина другие антикоагулянты (например, варфарин), антиагреганты (аспирин) и НПВС (ибупрофен и другие).
Пациент должен перечислить врачу все лекарства, которые он принимал в последнее время перед наступлением инфаркта.
Лечение препаратом
Введение нефракционированного гепарина при инфаркте проводится в таких случаях:
- одновременно с проведением тромболизиса путем постоянного внутривенного введения;
- перед проведением баллонной ангиопластики и стентирования – внутривенно однократно, а после операции – подкожно 2 раза в день;
- при обширном инфаркте передне-боковой стенки;
- при имеющемся тромбе в полости левого желудочка;
- если ранее у больного были эпизоды артериальных эмболий (например, инсульт);
- при фибрилляции предсердий, если пациент не получал непрямые антикоагулянты, например, Варфарин;
- при тяжелой сердечной недостаточности, одышке в покое, отеках;
- у пациентов с механическими искусственными сердечными клапанами;
- при перенесенном ранее тромбозе вен или тромбоэмболии легочной артерии;
- если больному необходимо долго соблюдать постельный режим.
Обычно используется доза 7,5 — 12,5 тысяч МЕ 2 раза в день под кожу живота или 5 тысяч МЕ трижды в сутки. При этом нет необходимости контролировать показатели свертывания крови.
Если применяются более высокие дозы, а также в самом начале терапии после введения первых доз, необходимо определять АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). Чем выше этот показатель, тем больше риск кровотечения. Поэтому на фоне лечения гепарином АЧТВ не должно увеличиваться более чем в 1,5 — 2 раза от исходного уровня.
Во время лечения гепарином регулярно контролируют показатели эритроцитов, тромбоцитов и гематокрита, чтобы вовремя заметить признаки кровотечений.
Сейчас вместо гепарина обычно используются низкомолекулярные его производные (далтепарин, эноксапарин и другие). Их преимущества – простота использования и отсутствие необходимости контролировать АЧТВ.
После перенесенного инфаркта миокарда одновременно с гепарином начинают лечения Варфарином под контролем МНО. Как только будет достигнуто его необходимое значение (2,0 – 3,0), гепарин начинают постепенно отменять. После выписки из стационара пациент уже не получает это лекарство.
Смотрите на видео об инфаркте миокарда:
Осложнения терапии
Наиболее опасное осложнение при лечении гепарином – кровотечения. При легких геморрагических осложнениях препарат постепенно отменяют. В более тяжелых случаях вводится нейтрализатор гепарина – сульфат протамина.
Если кровотечение сопровождается снижением уровня гемоглобина менее 75%, усилением болей, ухудшением показателей кровообращения, начинают переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы до нормализации показателей крови.
Другие возможные осложнения и побочные эффекты гепарина:
- тошнота, рвота, понос, отсутствие аппетита;
- крапивница, покраснение и зуд кожи, выделения из носа (ринит), удушье, потеря сознания;
- боль, кровоизлияния в месте введения, редко – образование кожных язв;
- в редких случаях лечение гепарином вызывает временное облысение.
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения
Существует 2 типа этого состояния. 1-й тип возникает в первые 2 дня после начала лечения и не требует отмены препарата. Количество тромбоцитов восстанавливается самостоятельно.
2-й вариант развивается через 4 — 10 дней после начала введения. Это осложнение связано с прямым действием гепарина на кровяные пластинки и сопровождается снижением уровня тромбоцитов в крови ниже значения 150х109 /л или в 2 раза ниже исходного значения. В этом случае необходимо отменить препарат, после чего количество этих клеток крови постепенно нормализуется.
Первые неблагоприятные признаки такого состояния – повреждение кожи в местах введения лекарства, а также реакции после внутривенного введения (озноб, лихорадка, боль в груди, одышка). В отличие от других форм тромбоцитопении, гепарин-индуцированная не сопровождается кровотечениями.
Ее основная опасность – гепарин-индуцированный тромбоз. Он поражает венозную систему с развитием тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии (которая на самом деле является венозным сосудом). Реже встречаются случаи артериального тромбоза с развитием гангрены конечности, повторного инфаркта, инсульта. Поэтому иногда такое состояние называют гепарин-индуцированной тромбоцитопенией и тромбозом (ГИТТ).
При угрозе таких заболеваний больному переливается тромбоцитарная масса, гепарин заменяется на другие антикоагулянты, в частности, Варфарин.
Дозы для профилактики
Различают лечебный и профилактический режим введения гепарина.
Терапевтическая дозировка составляет 400 — 800 МЕ на килограмм веса больного в сутки. Ее подбирают индивидуально, так чтобы АЧТВ увеличилось в 2 раза от исходного значения. Обычно она составляет до 10 тысяч МЕ 4 раза в день подкожно с постепенным снижением. Лечебный режим применяется при инфаркте миокарда, остром коронарном синдроме, тромбоэмболии легочной артерии и тромбозе глубоких вен.
Профилактика тромбозов часто необходима после ортопедических вмешательств, во время гемодиализа, после восстановления ритма при фибрилляции предсердий, гломерулонефрите, переливании крови. С этой целью гепарин вводится подкожно в дозе 250 — 300 МЕ в сутки на килограмм веса больного. Обычно это 10 — 15 тысяч МЕ.
Гепарин вводят подкожно в 2 — 3 приема в течение дня. При этом АЧТВ увеличивается не более чем в 1,5 раза от исходного. Такое снижение свертываемости не угрожает развитием кровотечения, поэтому лабораторный контроль не проводится.
Профилактика тромбоза
Для профилактики тромбозов длительность терапии гепарином определяется индивидуально, в зависимости от тяжести заболевания или операции и продолжительности постельного периода.
Рекомендуем прочитать статью о лечении инфаркта миокарда в стационаре. Из нее вы узнаете о принципах терапии, неотложной помощи, лечении болевого синдрома в условиях специализированного отделения.
А здесь подробнее о профилактике инфаркта миокарда.
Гепарин – лекарственный препарат, замедляющий образование тромбов в сосудистой системе. Он часто используется при инфаркте миокарда для ограничения области некроза и профилактики осложнений. Схемы применения гепарина довольно сложны и выбираются индивидуально. При правильной дозировке и необходимом лабораторном контроле этот препарат редко вызывает опасные побочные эффекты и значительно улучшает прогноз после инфаркта.
Источник
Статья посвящена
патофизиологии острого
коронарного синдрома и принципам
его лечения. В генезе острого
коронарного синдрома ведущую роль
играет внутриартериальный тромбоз,
поэтому больным показаны
антикоагулянтные препараты и
дезагреганты. Приведены результаты
клинических испытаний
стандартного и низкомолекулярного
гепаринов, а также аспирина у
больных с нестабильной
стенокардией. Низкомолекулярные
гепарины лишь незначительно влияют
на показатели свертываемости
крови, поэтому при их использовании
необходимость контроля времени
свертываемости отсутствует. Это
делает низкомолекулярные гепарины
препаратами выбора при остром
коронарном синдроме, однако их
применение не ограничивается этим
состоянием.
The paper deals with the pathophysiology of the
acute coronary syndrome and its treatment. Intra-arterial
thrombosis plays the leading role in the genesis of the syndrome
so anticoagulants and disaggregants are indicated in these
patients. The results of clinical tests of standard and
low-molecular weight heparins and aspirin in patients with
unstable angina pectoris are presented. Low-molecular weight
heparins affect blood coagulability to a lesser extent so their
use do not requires coagulation time monitoring. This makes
low-molecular weight heparins the drugs of choice in the acute
coronary syndrome; however, their application is not limited to
these conditions.
Т.Е. Добротворская, Н.М.
Медынцев.
Кафедра 1-й терапии Российской
медицинской академии
последипломного образования,
Москва.
T.Ye. Dobrotvorskaya, N.M. Medyntsev.
Therapy Department No. 1, Russian Medical Postgraduate Training,
Moscow.
Введение
В последние годы во всем мире
большое внимание уделяется
изучению патофизиологии и
принципов лечения острого
коронарного синдрома. Нестабильная
стенокардия, инфаркт миокарда без
зубца Q в настоящее время
объединяют в понятие “острый
коронарный синдром” – остро
развивающееся состояние у больных
коронарной болезнью сердца [1, 2],
имеющее общую морфологическую
основу, разрыв атеросклеротической
бляшки, кровоизлияние в бляшку или,
реже, нарушение целостности
покрывающего бляшку эндотелия в
сочетании с повышенной
свертывающей активностью крови
(гиперкоагуляцией и агрегацией
тромбоцитов), что приводит к
тромбообразованию на этом разрыве
или дефекте эндотелия коронарной
артерии [3]. Помимо рыхлого
тромбообразования в генезе острого
коронарного синдрома определенную
роль отводят развитию воспаления в
сосудистой стенке у основания
бляшки [2]. Внутрисосудистые
феномены, наблюдаемые при остром
коронарном синдроме, различаются
только степенью стеноза и
длительностью нарушения
коронарного кровотока. Часто между
нестабильной стенокардией и
инфарктом миокарда без зубца Q
нельзя четко провести различие [4].
Патофизиология острого
коронарного синдрома
При остром коронарном синдроме
практически всегда имеется тромбоз
коронарной артерии, лишь у части
больных причиной может быть
пролиферация гладкомышечных
клеток атеросклеротической бляшки,
приводящая к стенозу коронарной
артерии [3]. В большинстве случаев
тромб располагается над разрывом
бляшки коронарной артерии и может
проникать внутрь бляшки, приводя к
быстрому увеличению ее размеров [5]
и появлению стеноза,
провоцирующего клиническую
симптоматику. Однако одного
разрыва бляшки недостаточно для
местного тромбообразования [5]. Этот
процесс зависит от ряда других
факторов – скорости кровотока в
сосуде, активности систем
свертывания и фибринолиза,
состояния тромбоцитов (степени
выраженности их адгезии и
агрегации). Все перечисленное
диктует необходимость применения у
этих больных антикоагулянтных
препаратов и дезагрегантов [6].
Результаты изучения
гепарина
Наиболее распространеным
антикоагулянтом во всем мире
является гепарин
(нефракционированный), лечение
которым сочетают с приемом
аспирина. Гепарин представляет
собой смесь гликозамингликанов
различной степени полимеризации с
мол. массой от 5 до 40 кД, выделяемый
из легких рогатого скота или
слизистой кишечника свиней, где он
содержится в тучных клетках.
В крупных контролированных
исследованиях установлено, что
применение стандартного гепарина и
аспирина позволяет в значительной
мере предотвращать развитие
острого инфаркта миокарда у
больных с нестабильной
стенокардией, особенно при
комбинированном применении
препратов [7]. Так, P. Theroux и соавт. [8]
показали, что общая частота случаев
смерти и нефатального инфаркта
миокарда уменьшается на 93% при
лечении гепарином в виде
непрерывной внутривенной инфузии и
на 71% при лечении аспирином (по 325 мг
дважды в сутки) по сравнению с
таковой у больных, не получавших
эти препараты. Сходные результаты
получены этими авторами в другом
исследовании, включавшем большее
число больных с нестабильной
стенокардией [9].
Другая группа исследователей [7]
изучала эффективность гепарина и
аспирина у 796 больных с острым
коронарным синдромом. После 5 дней
терапии общее число случаев смерти
и нефатального инфаркта миокарда с
зубцом Q достоверно уменьшилось на
57% в группе больных, получавших
аспирин 75 мг/сут, и не изменилось в
группе больных, получавших
прерывистую внутривенную инфузию
гепарина под контролем
активированного частично
тромбопластинового времени (АЧТВ),
которое поддерживали на уровне в 1,5
– 2,5 выше исходного. При
комбинированной терапии гепарином
и аспирином отмечено наиболее
значительное снижение (на 75%) числа
случаев смерти и нефатального
инфаркта миокарда. Авторы считают,
что неэффективность монотерапии
гепарином связана с прерывистым
его введением, вследствие чего до
последнего времени рекомендовали
постоянную внутривенную инфузию
гепарина. Однако в исследованиях
SESAIR Study Group (1995 г.), в которые была
включена группа больных с
нестабильной стенокардией,
рефрактерной к антиангинальной
терапии, при применении гепарина в
виде постоянной внутривенной
инфузии по сравнению с дробным
подкожным введением 7500 – 10 000 ЕД
каждые 8 ч или назначением одного
аспирина в дозе 325 мг/сут в течение 1
мес наблюдения не выявлено
существенных различий между
группами в частоте случаев
развития острого инфаркта
миокарда, необходимости выполнения
аортокоронарного шунтирования,
коронарной ангиопластики или
частоте случаев смерти. В 1-й группе
не было отмечено случаев развития
нефатального инфаркта миокарда, но
2 больных умерли; во 2-й группе
наблюдалось 2 случая нефатального
инфаркта миокарда и 1 случай смерти.
Общая частота случаев смерти или
развития нефатального инфаркта
миокарда составила в 1-й группе 5,4%,
во 2-й – 8,6% и в 3-й – 11,1%.Таким образом,
эффективность монотерапии
гепарином была выше, чем
монотерапии аспирином, что
согласуется с данными P. Theroux и
соавт. Вместе с тем не обнаружено
существенной разницы в исходах
нестабильной стенокардии в
зависимости от способа введения
гепарина.
Однако гепарин как
противотромботический препарат
при длительном применении обладает
рядом нежелательных свойств и
приводит к развитию побочных
явлений, таких как тромбоцитопения
с последующим гепарин-индуцируемым
тромбозом, остеопороз, увеличение
потребления антитромбина III. Он
также характеризуется низкой
биодоступностью, обусловленной
гетерогенностью молекулярной
массы и структурой молекулы
гепарина, низкой эффективностью в
ингибировании тромбина, связанного
с фибрином, а следовательно, и в
ограничении роста тромба,
трудностью в подборе
индивидуальной дозы,
чувствительность к которой
варьирует в широких пределах,
особенно при врожденном или
приобретенном дефиците
антитромбина III. Существенно
затрудняют лечение нередко
возникающие геморрагические
осложнения, связанные со
способностью гепарина
ингибировать активность и
образование тромбина, усиливать
фибринолиз и нарушать
взаимодействие тромбоцитов с
сосудистой стенкой, что
препятствует образованию сгустка.
И, наконец, применение стандартного
гепарина требует регулярного
лабораторного контроля вследствие
неравномерного антикоагулянтного
эффекта, что ограничивает
применение гепарина лишь острой
стадией заболевания [10].
Низкомолекулярные
гепарины
Наличие перечисленных
нежелательных свойств у
стандартного, или
нефракционированного, гепарина
поставило перед исследователями
задачу получения антикоагулянта
нового поколения. Такими
препаратами явились
синтезированные из
нефракцинированного гепарина
низкомолекулярные гепарины (НМГ). В
настоящее время практическому
здравоохранению известны такие
препараты НМГ, как фраксипарин ,
кливарин, клексан, фрагмин.
Препараты НМГ получают путем
деполимеризации стандартного
гепарина, при этом к НМГ относятся
фракции или фрагменты с мол. массой
от 2,5 до 6,5 кД. Уменьшение размеров
молекул отразилось и на
фармакокинетике и
антикоагулянтных свойствах
препаратов [11].
Антикоагулянтный эффект
гепарина и НМГ различается. Гепарин
посредством специфической
пентасахаридной цепи связывается с
антитромбином III , вызывая его
конформационные изменения, и
значительно увеличивает ингибицию
ряда сывороточных протеиназ
системы гемостаза. Антикоагулянт
является катализатором реакции
антитромбина III с этими ферментами,
повышая скорость инактивации
одного из них – тромбина, что
приводит к практически
немедленному образованию
биологически инертного
фермент-ингибиторного комплекса. С
наибольшей эффективностью
нефракционированный гепарин
катализирует инактивацию тромбина
(фактор IIа), факторов свертывания
IХа и ХIа, а НМГ – факторов Ха, ХIа и
калликреина. Различия в механизмах
действия этих препаратов в первую
очередь обусловлены величиной
молекулы гепарина. Способность
гепарина катализировать
инактивацию тромбина
антитромбином III уменьшается со
снижением молекулярной массы, в то
время как скорость ингибирования
фактора Ха возрастает [12, 13].
НМГ имеет большую биодоступность,
чем стандартный (соответственно
почти 100 и 30%) [14]. Время
полувыведения также в 2 – 4 раза
продолжительнее. Для него
характерна низкая скорость
связывания с белками, что
обеспечивает высокую стабильность
антикоагулянтного ответа на
введенную дозу препарата. Это
позволяет вводить стандартную дозу
1 – 2 раза в сутки.
В отличие от гепарина, который
оказывает антикоагулянтное
воздействие путем торможения
образования тромбина, НМГ угнетает
активацию фактора Ха. Однако и НМГ
тормозят образование некоторого
количества тромбина, что связывают
с наличием в них полисахаридных
фрагментов с мол. массой выше 5400кД
[13]. В содержании последних и
скрывается основное различие между
НМГ разного производства.
В определенной степени
антикоагулянтный эффект НМГ связан
также с высвобождением ингибитора
тканевого активатора. В
экспериментах на животных было
показано, что НМГ проявлял
одинаковую с гепарином
эффективность в лечении венозного
тромбоза, вызывая меньше
геморрагических осложнений. В то же
время при артериальном тромбозе
сравнительные данные об
эффективности гепарина и НМГ более
противоречивы. Но в клинических
наблюдениях у больных с
бедренно-подколенным шунтом была
показана эффективность НМГ в
профилактике артериального
тромбоза [15].
Положительный эффект НМГ в
клинике может быть также
обусловлен наличием у них
противовоспалительных и
противопролиферативных свойств.
Для них менее характерно, чем для
обычного гепарина, развитие
остеопороза [13].
Таким образом, НМГ по сравнению со
стандартным гепарином обладают
меньшей антикоагулянтной
активностью, под которой понимают
способность антикоагулянтов
удлинять время свертывания плазмы
крови в системе ориентировочных
тестов АЧТВ и тромбопластинового
времени. В связи в незначительным
влиянием НМГ на показатели времени
свертывания крови нет
необходимости в организации
контроля за ними в процессе лечения
[14].
Результаты изучения НМГ
В последние годы появились
отдельные работы, демострирующие
благоприятный эффект НМГ у больных
с острым коронарным синдромом. Так,
E. Gurfinkel и соавт. [16] изучали
применение НМГ фраксипарина у 219
больных с нестабильной
стенокардией; они подтвердили, что
НМГ могут уменьшать общее число
случаев развития нефатального
инфаркта миокарда и смерти.
Пациенты в этом исследовании были
разделены на три группы: группа А
получала аспирин 200 мг/сут, группа В
– аспирин 200 мг/сут + стандартный
гепарин 5000 МЕ болюсом, затем 400 МЕ/кг
в сутки и группа С – аспирин 200 мг/сут
+ 214 МЕ/кг анти-Xa (фраксипарина)
подкожно 2 раза в день. Длительность
антикоагулянтной терапии в группах
В и С составляла 5 – 7 дней. Наилучшие
результаты при этом были получены в
группе С. Так, ангинозные приступы
возобновились в 37, 44 и 21% случаев
соответственно в группах А, В и С;
нефатальный инфаркт миокарда в
группе А возник у 7 пациентов, в
группе В – у 4 и в группе С – ни у
одного. Только в группе В было
зафиксировано два больших
кровотечения. Эпизоды безболевой
ишемии миокарда в изучаемых
группах были зафиксированы
соответственно в 38, 41 и 25% случаев.
Длительность пребывания в
стационаре также была меньше в
группе С. Это исследование
продемонстрировало, что лечение
аспирином и фраксипарином в острой
фазе нестабильной стенокардии было
эффективнее, чем одним аспирином
или аспирином и стандартным
гепарином.
В другом многоцентровом
рандомизированном
плацебоконтролированном
исследовании [17] с участием 1506
пациентов с острым коронарным
синдромом (нестабильная
стенокардия и инфаркт миокарда без
зубца Q) больным назначали НМГ
фрагмин по 120 МЕ/кг (максимально 10 000
МЕ) подкожно 2 раза в день в течение
первых 5 – 8 дней, а затем 7500 МЕ
подкожно однократно в течение 35 – 45
дней или плацебо. Все пациенты
получали аспирин и другую
антиангинальную терапию. В этом
исследовании показано, что число
случаев развития нефатального
инфаркта миокарда или смерти было
ниже в группе, получавшей фрагмин
(дальтепарин), по сравнению с
группой плацебо, составляя в первые
6 дней соответственно 1,8 и 4,8% (р >
0,001). В течение длительного периода
лечения (35 – 45 дней) частота развития
летальных исходов, инфаркта
миокарда и необходимость в
реваскуляризации были также меньше
примерно на 50% (10,3 и 5,4%; р > 0,001).
Таким образом, ведущая роль
внутриартериального тромбоза в
генезе острого коронарного
синдрома диктует необходимость
применения прямых антикоагулянтов.
Препаратами выбора являются НМГ в
связи с достаточно высокой
эффективностью, простотой
применения (1 – 2 раза в сутки
подкожно), отсутствием
необходимости частого
лабораторного контроля, низкой
частотой развития кровотечений, в
том числе и при использовании
сравнительно высоких доз, которые
рекомендуются для применения у
больных с острым коронарным
синдромом.
С целью устранения и профилактики
внутриартериального
тромбообразования НМГ применяют не
только при остром коронарном
синдроме, но и при транзиторных
церебральных ишемических атаках,
малых инсультах, в офтальмологии.
НМГ находят чрезвычайно широкое
применение для профилактики и
лечения венозных тромбозов в
хирургии, травматологии и
ортопедии; при гинекологических и
урологических операциях,
гемодиализе, у больных с
тромбоэмболическими осложнениями
на фоне тромбоцитопении [12].
Применение НМГ показано в пред- и
послеоперационном периоде в
хирургической практике с целью
профилактики тромбоэмболических
осложнений в системе легочной
артерии, особенно у больных,
имеющих факторы риска их развития
(тромбоз глубоких вен,
злокачественные новообразования,
ожирение, варикозное расширение
вен, легочная эмболия в анамнезе,
возраст старше 60 лет).
Литература:
1. Gorlin R, Fuster V, Ambrose JA. Anatomic-physiologic links
between acute coronary syndromes. Circulation 1986;74:6-9.
2. Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes.
Circulation 1995;91:2844-50.
3. Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, Chesebro JH. The pathogenesis
of coronary artery disease and the acute coronary syndromes. N
Engl J Med. 1992;242-50,310-8.
4. Грацианский Н. А.. Нестабильная
стенокардия – острый коронарный
синдром. Некоторые новые факты о
патогенезе и их значении для
лечения. Кардиология 1996;5:4-9.
5. Davies MJ. The pathology of coronary atherosclerosis / Eds
Schlant RC, Alexander RW. Hurst`s the heart: arteries and veins 8
th ed./ McGraw-Hill 1994;1009-20.
6. Сидоренко Б. А., Преображенский Д.
В.. Антитромботические препараты,
применяемые при лечении
сердечно-сосудистых заболеваний.
Кардиология 1996;5:74-85.
7. The RISC Group. Lancet 1990;336:827-30.
8. Theroux P, Quimet H, McCaus J, еt al. Aspirin, heparin, or
both to treat acute unstable angina. N Engl J Med
1988;319:1105-11.
9. Theroux P, Waters D, Qiu S, et al. Aspirin versus heparin to
prevent myocardial infarction during the acute phase of unstable
angina. Circulation 1993;88:2045-8.
10. Панченко Е. Г., Добровольский А. Б.
Возможности диагностики нарушений
гемостаза и перспективные
направления антитромботической
терапии при ишемической болезни
сердца. Кардиология 1996;5:4-9.
11. Hurst R, Henessey P. Preparative counter current
chromatography for isolation of charge density fractionated
heparin. Prep Biochem 1982;12:275-88.
12. Башкаков Г. Б., Калишевская Т. М.,
Голубева М. Т., Соловьева М. Е.
Низкомолекулярные гепарины:
механизм действия, фармакология,
клиническое применение.
Экспериментальная и клиническая
фармакология 1993;4:66-76.
13. Wallentin L. Low molecular weight heparins: a valuble tool in
the treatment of acute coronary syndromes. Europ Heart J
1996;17:1470-6.
14. Hirsh J, Levene MN. Low molecular weight heparin. J Am Sol
Hematol 1992;79:1-17.
15. Edmondson RA, Cohen AT, Das SK. Low molecular weight heparin
versus aspirin and dipyridamol after femoropopliteal bypass
grafting. Lancet 1994;344:914-8.
16. Gurfinkel EP, Manos EJ, Mejail RJ, et al. Low molecular
weight heparin versus regular heparin or aspirin in the treatment
of unstable angina and silent ischemia. J Am Coll Cardiol
1995;26:313-8.
17. FRISC study group. Low molecular weight heparin during
instability in coronary artery disease. Lancet 1996;347:561-8.
Источник