Нитраты при заднем инфаркте

Изолированный инфаркт в правом желудочке встречается редко, его развитие обычно является распространением поражения задней стенки левого желудочка. Клинические проявления связаны со слабостью выброса крови в легочную артерию и застойными процессами в организме. Увеличивается печень, нарастает отечность конечностей, падает артериальное давление. При присоединении правожелудочковой недостаточности прогноз для выздоровления ухудшается.

Симптомы инфаркта правого желудочка

Возникновению правожелудочкового некроза миокарда может способствовать патологический процесс, который усиливает нагрузку на правую половину сердца, то есть склеротические изменения в легких, пороки развития, бронхит и бронхиальную астму.

Острая боль в сердце или затянувшийся приступ стенокардии, общая слабость, холодный пот, повышение активности специфических ферментов (тропонина, миоглобина, креатинфосфокиназы и других), а также типичные ЭКГ-признаки не зависят от локализации поражения. При инфаркте правого желудочка они могут присутствовать полностью или частично, но бывает и бессимптомный вариант болезни.

Особенностями такой локализации являются:

• Набухание вен шеи, больше на вдохе. В норме вдох вызывает прилив крови к правому желудочку – и ударный объем возрастает, полностью освобождая его полость. Вены при этом спадаются. При инфаркте объем крови, выбрасываемый сердцем, понижается, что приводит к переполнению венозной сети.
• Увеличение печени на фоне боли в правом подреберье.
• Отсутствие затрудненного дыхания, хрипов в легких, так как кровь в них поступает в уменьшенном количестве.
• Низкое артериальное давление связано с небольшим объемом крови, приходящей в левое предсердие, а затем в желудочек и аорту.
• Формирование блокад проведения импульсов и замедление пульса происходит из-за закупорки правой коронарной артерии, питающий синусовый узел.
• Парадоксальное падение систолического давления крови на вдохе.

Поможет ли Нитроглицерин?

Препараты из группы нитратов, которые используют при лечении инфаркта миокарда, обладают способностью расширять периферические сосуды и понижать преднагрузку на правый желудочек.

Поэтому выявление или подозрение на инфаркт правого желудочка является абсолютным противопоказанием к использованию любых средств, понижающих сосудистый тонус и артериальное давление:

• нитраты (Изокет, Нитроглицерин);
• наркотические анальгетики (Морфин, Промедол);
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (Энап, Лизиноприл);
• мочегонные (Лазикс, Торасемид).

Диагностика острого приступа

Триадой признаков, которые присущи правожелудочковому инфаркту считают: гипотонию, повышение объема шейных вен и то, что при прослушивании легких нет хрипов.

Данные обследования помогают обнаружить такие нарушения:

• ЭКГ – ST выше изолинии в V4R, зубец Q в V1-3, нарушение ритма в виде фибрилляции предсердий или блокады. Изменения могут ограничиваться смещением Т в правых грудных отведениях.
• ЭхоКГ – повышено давление в правом предсердии, полость желудочка расширена, подвижность стенки, на которой есть зона некроза, понижена. Перегородка между желудочками смещается по направлению к левому. Нижняя полая вена шире, чем в норме, в период вдоха недостаточно спадает.
• ФоноКГ – патологический 3 тон, ритм галопа, систолический шум.
• Катетеризация и коронарография – давление в правом предсердии превышает 10 мм рт. ст., систолический показатель давления крови в системе легочных и других центральных артерий в норме или понижен.

ЭКГ при инфаркте правого желудочка

Лечение больного

Терапию инфаркта миокарда правого желудочка нужно начинать с увеличения величины преднагрузки на сердце. Это достигается введением через капельницу физиологического раствора, Полиглюкина, Реополиглюкина, коллоидов. Критерием успешности этого этапа служит повышение давления в правом предсердии до 15 мм рт. ст.

Сосудосуживающие препараты назначать опасно, так как они не могут изолированно повысить давление в артериальной сети, не влияя на легочной круг. Высокое давление в сосудах легких создает избыточную нагрузку на сердце.

При слабой эффективности медикаментозной терапии назначается баллонная пластика коронарных артерий. Тромболитическая терапия проводится Гепарином или его низкомолекулярными аналогами, ферментами.

Развитие фибрилляции предсердий усугубляет правожелудочковую недостаточность, поэтому нужно добиться восстановления ритма препаратами или электрической кардиоверсией.

При замедлении сердечного ритма по типу брадикардии подкожно вводится Атропин.

Инфаркт миокарда правожелудочковой локализации чаще бывает следствием обширного трансмурального поражения. Его развитие провоцирует перегрузка легочного круга кровообращения. Типичными признаками является низкое давление, отсутствие хрипов над легкими и переполнение кровью шейных вен.

Для стабилизации гемодинамики вводят плазмозамещающие растворы и кардиотоники, нитраты использовать не рекомендуется. Течение болезни тяжелое при комбинированном инфаркте обоих желудочков.

Ингибиторы тромбина при инфаркте миокарда. Нитраты при инфаркте миокарда

Препараты подгрупп исключены. Включить

Нитраты имеют широкое применение в качестве антиангинальных средств при различных формах ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда и др.). В основе лечебного эффекта нитратов (нитровазодилататоров) лежит способность субстратно увеличивать содержание оксида азота, являющегося эндотелиальным релаксирующим фактором.

Этот фактор стимулирует гуанилатциклазу, увеличивает содержание циклического гуанозинмонофосфата внутри клетки и, в итоге, вызывает вазодилатацию.

К нитровазодилататорам относят органические нитраты, а также сиднонимины (молсидомин) и другие донаторы оксида азота (амилнитрит).

Наиболее распространены в клинической практике органические нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат).

В последнее время не только разработаны новые соединения и лекарственные формы органических нитратов, в т.ч. пролонгированного действия, но и уточнены и расширены показания к их применению, в частности, при сердечной недостаточности, разработаны объективные методы оценки их эффективности и способы преодоления толерантности.

Лекарственные формы нитратов обеспечивают проникновение действующего вещества в кровоток через слизистую оболочку полости рта (таблетки, пластинки, аэрозоли), после приема внутрь (таблетки, капсулы для приема внутрь), трансдермально, т.е. при аппликации на кожу (мази, пластыри, диски) или используются для инъекций.

Антиангинальный эффект нитратов обусловлен перестройкой гемодинамики, связанной с общим сосудистым действием препарата, расслаблением под его влиянием гладких мышц периферических сосудов, особенно с его венодилатирующим влиянием. Под влиянием нитроглицерина уменьшается венозный приток крови к сердцу, снижается давление в правом предсердии, в системе легочной артерии, а также уменьшается периферическое сосудистое сопротивление.

В результате происходит разгрузка миокарда, уменьшается его напряжение по преодолению сопротивления выброса крови, снижаются энергетические затраты и потребность в кислороде. Происходящее снижение кардиального напряжения и коронаролитическое действие способствуют восстановлению кровотока по мелким сосудам миокарда, улучшению кровотока в эпикардиальных коронарных артериях.

Наряду с уменьшением ишемии постепенно исчезает болевая импульсация от ишемического очага и прекращается болевой синдром. Действие нитратов не ограничивается влиянием на коронарные сосуды, они вызывают расширение других кровеносных сосудов (сосудов мозга, периферических сосудов, сосудов брюшной полости).

Прием нитратов может модулировать фибринолиз, изменяя соотношение в плазме между двумя основными компонентами этой системы — тканевым активатором плазминогена и его ингибитором, что может быть как следствием изменения гемодинамики, так и результатом ингибирующего влияния NO на агрегацию и адгезию тромбоцитов.

Помимо использования нитратов как препаратов выбора для начального лечения большинства больных стенокардией (купирование и профилактика приступов), обосновано их назначение больным с изменяемым порогом возникновения ишемической боли, так как они предотвращают прерывистую коронарную вазоконстрикцию, при вазоспастической стенокардии.

С целью купирования и для профилактики прогнозируемого приступа стенокардии чаще используются лекарственные формы нитратов, всасывающиеся в полости рта.

Из препаратов, принимаемых внутрь, наибольшей эффективностью обладают ретардированные формы нитросорбида и его метаболита.

Основным показанием для регулярного приема ретардированной формы нитросорбида является часто рецидивирующая в течение суток стенокардия покоя.

Эпизодический прием (преимущественно 1 раз в сутки) рекомендуется для профилактики приступов стенокардии или сердечной астмы, возникающих ночью.

С этой же целью могут быть использованы трансдермальные формы нитратов.

Регулярный прием ретардированных форм нитросорбида и 5-мононитрата показан при сердечной недостаточности с нарушением функции левого желудочка и митральной регургитацией, а также при легочной гипертензии.

фармакодинамические исследования с тредмилом, парные велоэргометрии, повторное мониторирование ЭКГ по Холтеру, радиоизотопные методы исследования перфузии миокарда, стресс-эхокардиография.

Наиболее часто контроль за лечением нитратами осуществляется по уровню АД, измеряемого на максимуме действия препарата (через 1 ч), и по приросту продолжительности и мощности нагрузки при проведении нагрузочных тестов, исчезновении эпизодов депрессии сегмента ST при мониторировании ЭКГ, а также по субъективной переносимости.

Частыми побочными эффектами нитратов являются головная боль, возникающая обычно в начале лечения, и тахикардия.

Уменьшение дозы, изменение пути введения препарата или применение анальгетиков, ментола или валидола в ряде случаев уменьшают выраженность головной боли.

Еще один распространенный побочный эффект — постуральная гипотензия, проявляющаяся головокружением, слабостью и даже кратковременной потерей сознания.

Метгемоглобинемия, а также тяжелое отравление нитратами встречаются в основном у детей младшего возраста.

У части больных ИБС развивается толерантность к нитратам — состояние, при котором требуется увеличение дозы нитратов для достижения антиангинального или гемодинамического эффекта.

Толерантность проявляется учащением приступов стенокардии, появлением стенокардии покоя, увеличением потребности в нитроглицерине.

При этом извращается или уменьшается эффект от приема различных нитратов, а также укорачивается продолжительность их действия. Толерантность может появляться сразу после приема нескольких доз препарата и в этом случае обозначается как тахифилаксия. Ослабление действия нитратов не связано с усилением метаболизма в печени.

Оно обусловлено тем, что при регулярном использовании в крови накапливаются их менее активные метаболиты, которые конкурируют с основным препаратом за участки связывания.

Кроме этого развитие толерантности к нитратам может быть связано с окислением сульфгидрильных групп, расположенных в специфических участках гладкой мускулатуры сосудов, с которыми взаимодействуют нитраты, изменением активности гуанилатциклазы и уменьшением синтеза циклического ГМФ.

Выраженность толерантности прямо пропорциональна дозе и частоте приема нитратов. При длительном применении лекарственных форм короткого действия ослабления их действия не наблюдается. При регулярном применении пролонгированных форм нитратов и изосорбида динитрата, особенно пластырей и мазей, риск развития толерантности значительно возрастает.

Для предупреждения развития толерантности следует найти необходимую минимальную дозу препарата, которая дает гемодинамический эффект определенной выраженности. Предложены способы прерывистого применения нитратов: назначение изосорбида динитрата не 4, а 2 раза в день — утром и днем, чтобы каждые сутки в течение 8–12 ч нитраты отсутствовали в крови.

Трансдермальные формы нитроглицерина рекомендуют снимать с тела на ночь, создавая период, свободный от действия препарата. В случае снижения эффективности нитратов при вынужденном регулярном приеме рекомендуется прервать лечение хотя бы на 24 ч, разрешив больному только купировать приступы с помощью короткодействующего нитроглицерина.

Однако при этом возможно развитие синдрома отмены, связанного с резким прекращением поступления нитроглицерина в организм. Об этом свидетельствуют приступы стенокардии, часто возникающие при внезапном прекращении внутривенной инфузии нитроглицерина.

Рекомендуется также временный переход на лечение молсидомином, назначение препаратов — донаторов сульфгидрильных групп (S-ацетилцистеин, каптоприл), хотя убедительные доказательства возможности профилактики тахифилаксии с помощью каких-либо средств в настоящее время отсутствуют.

При приеме нитратов с некоторыми препаратами возможно снижение их сосудорасширяющих свойств. К таким средствам относят:

• гистамин;
• ангиотензин;
• карбахолин;
• фенилэфрин;
• норэпилэфрин;
• атропин и другие М-холиноблокаторы;
• стимуляторы ЦНС;
• глюкокортикостероиды.

Совместный прием Фенобарбитала и нитратсодержащего препарата для приема внутрь может приводить к значительному уменьшению биодоступности последнего и снижению его эффективности.

Механизм действия

Терапевтические эффекты органических нитратов выражаются в расширении:

• коронарных сосудов – этот процесс вызывает усиление кровообращения по коллатералям и улучшение питания ишемических участков миокарда;
• артерий – такая вазодилатация снижает нагрузку на сердце за счет уменьшения периферического сопротивления;
• вен – этот процесс уменьшает венозный кровоток, снижает нагрузку на стенки сердечных желудочков, способствует улучшению коронарного кровотока.

После поступления в организм от молекулы нитратов отщепляется группа NO, которая активирует гуанилатциклазу и тем самым вызывает повышение уровня циклического гуанозинмонофосфата. Накопление этого вещества приводит к расслаблению гладких мышц стенок коронарных сосудов (попутно происходит расширение и сосудов мочевыделительной, пищеварительной и дыхательной системы).

Антиангинальный эффект обеспечивается не только расширением коронарных сосудов, но и тем фактом, что под воздействием происходящих в организме процессов наступает гемодинамическая разгрузка миокарда, вызывающая ослабление нагрузки на сердце и снижение его потребностей в кислороде. Расширение артерий приводит к уменьшению их сопротивления сердечному выбросу, а дилатация венозных сосудов ограничивает возврат венозной крови к сердцу.

Помимо этих эффектов нитраты положительно воздействуют на питание миокарда, электролитный баланс, активность дыхательных ферментов. Они благотворно влияют на электрическую способность сердечной мышцы, предупреждая развитие аритмий, и понижают давление в малом круге кровообращения, устраняя левожелудочковую недостаточность.

Источник: https://power-strip.ru/infarkt/nitraty-infarkte-miokarda/

Нитраты

Мало в современной фармакологии препаратов-долгожителей, которые могут посоревноваться с нитроглицерином, который был октрыт в 1847 году итальянцем Асканио Собреро.

Правда, изначально нитроглицерин нашел совсем не медицинское применение – в 1851 году Альфред Нобель изобрел на его основе динамит, другое вещество-долгожитель, которое до сих пор находит применение в народном хозяйстве и в военном деле. Со временем, по мере развития медицины и фармакологии, нитроглицерин становится одним из основных препаратов для лечения стенокардии.

И в наши дни нитроглицерин находит широкое применение в терапии ИБС, благодаря своему чрезвычайно быстрому и эффективному действию, что делает его и по сей день основным препаратом для купирования приступов стенокардии.

Нитраты применяются в качестве антиангинальных средств для лечения нестабильной и вазоспастической стенокардии. В/в лекарственные формы нитратов назначаются при остром ИМ.

Классификация нитратов:

• Тринитраты: нитроглицерин; препараты депо нитроглицерина.
• Изосорбид динитраты: нитросорбид, кардикет, кардикет ретард, изокет.
• Изосорбида-5 мононитраты.

Классификация нитратов по времени действия:

• короткого действия (до 1 ч) – аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата, обеспечивают хорошую сохранность действующего вещества, обеспечивают быстрый эффект;
• умеренно пролонгированного действия (1-6 ч) – таблетированные препараты изосорбита динитрата (кардикет, кардикс, изо-мак ретард), начинают действовать через 10-20 минут, продолжительность эффекта составляет в среднем 3-4 часа;
• значительно пролонгированного действия (6-24 ч) – ретардные формы изосорбида динитрата и изосорбида-5-мононитрата.

Классификация нитратов по характеру лекарственной формы:

• всасывающиеся через слизистую рта – таблетки нитроглицерина под язык, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата, которые оказывают быстрое и надежное действие;
• для приема внутрь – различные таблетки, капсулы изосорбита динитрата, нитроглицерина, изосорбита мононитрата;
• накожного применения – мази и пластыри нитроглицерина (утратили клиническое значение);
• в/в введения – ампулы с раствором нитроглицерина и изосорбида динитрата (перлинганит 0,1% – 10 мл; изокет 10 мл) растворяют в 200 мл глюкозы, вводят в/в капельно со скоростью 10 капель/мин.

Механизм действия нитратов заключается в образовании окиси азота, которая обладает сосудорасширяющим действием.

Эффект применения нитратов заключается в дилатации вен и снижении преднагрузки на сердце, снижая тем самым потребность миокарда в кислороде. Кроме этого, нитраты оказывают прямое коронорасширяющее действие.

Повышенные дозы препарата вызывают расширение артерий, еще большие приводят к расширению артериол и развитию системной гипотонии.

У пациентов, получающих трансдермальные лекарственные формы нитратов, которые поддерживают равномерную концентрацию в течение суток, может наступить привыкание (толерантность) к нитратам (тахифлаксия).

Особенно быстро тахифлаксия развивается при в/в введении – первые признаки толерантности могут наблюдаться через 10-12 ч после начала введения. В большинстве случаев, толерантность к нитратам теряется после отмены препарата.

На время развития толерантности следует снизить нагрузки, произвести замену на другие антиангинальные средства. Несколько снизить развитие толерантности к нитратам могут ингибиторы АПФ, каптоприл.

Основы терапии нитратами

• при стенокардии напряжения I функционального класса (ФК) боли возникают только на фоне значительных физических нагрузок: нитраты назначают до нагрузки; нитроглицерин принимают за 5 минут до нагрузки, препарат изосорбида динитрата – за 1 ч;
• при стенокардии II ФК также возможен прием нитроглицерина перед нагрузкой, при частых приступах принимают продленную форму препарата;
• при стенокардии III ФК показаны препараты длительностью действия до 12 ч (при дневных приступах препарат принимается утром);
• при стенокардии IV ФК необходимо обеспечивать антиангинальный эффект в течение суток: применяют формы изосорбида-5-мононитрата с длительностью действия 16 ч; считается, что отсутствие эффекта нитратов в течение 8 часов будет препятствовать развитию толерантности к ним.

Противопоказания к назначению нитратов:

• абсолютные противопоказания: артериальная гипотония (АД менее 90/60 мм рт.ст.), гиповолемия, шок, тампонада сердца, инфаркт миокарда правого желудочка, левожелудочковая недостаточность с низким давлением наполнения, гиперчувствительность к нитратам;
• относительные противопоказания: повышенное внутричерепное давление, гипертрофическая кардиомиопатия, выраженный стеноз устья аорты, митральный стеноз, склонность к ортостатической артериальной гипотонии, закрытоугольная глаукома;

Классический приступ стенокардии купируется короткодействующими лекарственными формами нитроглицерина и изосорбида динитрата (таблетка нитроглицерина 0,5 мг под язык купирует приступ в течение 1-3 минут, при условии прекращения действия факторов, провоцирующих сам приступ).

Максимальный эффект наступает через 5-6 минут, общая продолжительность действия препарата при сублингвальном приеме не превышает 10-20 минут. В случае отсутствия эффекта, рекомендуется повторить прием препарата через 5 минут.

Для купирования приступа стенокардии можно применять короткодействующую форму нитросорбида по 10 мг.

Преимущество сублингвального приема нитроглицерина заключается в том, что активное вещество быстро всасывается через слизистую полости рта, минуя печень, сразу поступая в системный кровоток.

Пациентам со стенокардией напряжения, при возникновении приступов из-за физических нагрузок, рекомендован спорадический прием нитратов (применяют нитраты короткого или умеренно пролонгированного действия) – непосредственно перед физической нагрузкой.

Пациентам, у которых наблюдается тяжелое течение болезни (приступы стенокардии возникают при малых физических нагрузках или в состоянии покоя) назначают препараты умеренно или значительно пролонгированного действия с целью обеспечения их антиангинального эффекта в течение суток.

При лечении ИБС возможен синдром отмены (ухудшение состояния больных при резком прекращении приема нитратов).

Побочные эффекты (наиболее часто развиваются при первом применении, что обусловлено выраженной дилатацией интракраниальных вен и затрудненным оттоком крови от головного мозга):

• повышение внутричерепного давления, появление пульсирующих головных болей, ощущение распирания в голове, шум в ушах, гиперемия лица;
• типичный побочный эффект – тахикардия, которая осоебнно выражена при монотерапии нитратами (тахикардия нивелируется бета-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов (верапамил, никардипин, амлодипин, но не нифедипин);
• редкий побочный эффект – брадикардия, которая может возникать при в/в введении нитроглицерина на фоне выраженного снижения АД (для коррекции используют атропин);
• непостоянный побочный эффект – повышение внутриглазного давления;
• возможны изжога, тошнота, рвота, диарея;
• редко наблюдаются аллергические реакции, чаще в виде кожной сыпи;
• высокие дозы могут вызывать метгемоглобинемию;
• усугубление ишемии миокарда может произойти у пациентов со стенокардией в сочетании с анемией;
• резкое снижение АД, тахикардию,боли за грудиной, тошноту, рвоту, беспокойство, накопление цианидов с развитием смертельно опасной гипоксии может вызывать нитропруссид натрия.

Лекарственное взаимодействие

• нитраты несовместимы с виагрой;
• способность нитратов снижать АД усиливается в сочетании с сосудорасширяющими средствами, наркотическими анальгетиками, с алкоголем;
• гипотензивный эффект нитратов усиливается в сочетании с вазодилататорами, антигипертензивными препаратами, ингибиторами АПФ, бета-адреноблокаторами, антагонистами кальция, прокаинамидом, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, диуретиками, этанолом;
• резное снижение АД может возникнуть при сочетании нитратов с силденафилом, другими ингибиторами фосфодиэстеразы;
• ортостатический коллапс может развиться на фоне приема хинидина и новокаинамида;
• повышение АД – в сочетании с дигидроэрготамином;
• сочетание нитропрепаратов с гепарином может вызвать снижение эффективности последнего, что может потребовать увеличение его дозы.

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте DIABET-GIPERTONIA.RU носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!

Источник: https://diabet-gipertonia.ru/farmakologiya/ibs_nitraty.html