Нир по инфаркту миокарда

(ОБРАЗЕЦ)

Министерство
здравоохранения Российской Федерации

Департамент
здравоохранения Приморского края

Владивостокский
государственный медицинский университет

«УТВЕРЖДАЮ»

Начальник кафедры
военно-полевой (морской) терапии ВГМУ

к.м.н. полковник
мед. службы

______________В.Г. Сейидов

«____»____________200__ г.

«ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
ТЯЖЕЛЫХ ПНЕВМОНИЙ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА
(2003-2005гг.)»

Исполнитель:
врач-интерн терапевт

Е.В
БУРДУКОВСКАЯ

База
интернатуры: военно-морской
клинический

госпиталь
ТОФ, г. Владивосток

Руководитель:
начальник учебной части кафедры ВМТ

подполковник
мс В.В. Евсюков

Начальник
отделения: полковник мс С.В. Верещагин

Владивосток
2006 г.

ТЕМА: «Оценка
течения тяжелых пневмоний у лиц молодого
возраста по данным военно-морского
клинического госпиталя ТОФ».

ЦЕЛЬ: Проанализировать
все случаи течения тяжелых пневмоний
у лиц молодого возраста, потребовавших
интенсивной терапии в условиях центра
анестезиологии, реанимации и интенсивной
терапии, выявить наиболее актуальные
осложнения, их частоту и патоморфологическую
связь, особенности интенсивной терапии,
исходы.

БАЗА ВЫПОЛНЕНИЯ:
военно-морской клинический госпиталь
ТОФ г. Владивосток, центр анестезиологии,
реанимации и интенсивной терапии,
пульмонологическое отделение.

Исполнитель:
врач-интерн терапевт Е.В.Бурдуковская

Руководитель:
начальник учебной части кафедры ВМТ
подполковник м/с В.В.Евсюков

ЗАДАЧИ
ИССЛЕДОВАНИЯ:

изучить
все случаи тяжелых пневмоний у данного
контингента за период 2003-2005гг, критерии
госпитализации в ЦАРИТ, клинику и
особенности течения пневмоний.
изучить
виды осложнений, частоту их возникновения,
особенности терапии.

ПРОГРАММА
ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.
Обзор литературы (состояние вопроса,
определение, современная классификация
пневмоний, патогенез заболевания,
критерии диагностики, лечебная тактика,
осложнения и реабилитация)

2.
Проведение собственных исследований:

2.1. ознакомление
с отчетами и историями болезни отделений
реанимации и интенсивной терапии и
пульмонологического отделения за 2003
– 2005 гг., оценка количества пациентов,
поступивших по поводу пневмоний, из них
с тяжелым течением и количества
осложнений.

2.2. работа в архиве
– выбрать истории болезни, соответствующие
теме исследования.

2.3. изучить выбранные
истории болезней – оценить анамнез,
сроки от начала заболевания до момента
госпитализации и начала интенсивной
терапии, возникшие осложнения и эффект
от лечения, определить возможную связь
между локализацией и распространенностью
процесса в легочной ткани.

3.
Систематизация полученных данных
(преобразование в таблицы, рисунки,
схемы и диаграммы).

4.
Обсуждение, выводы и оформление работы
на бумажном носителе;

5.
Рекомендации.

6.
Создание мультимедийной презентации
по основным положениям исследования и
представление результатов исследования
на обществе терапевтов госпиталя (10
мин.) и итоговой врачебной конференции
врачей-интернов ВГМУ (10 мин.)

Введение

Улучшение
прогноза жизни больных с развившимся
острым коронарным синдромом остается
сложной клинической задачей из-за
многочисленных влияющих на него факторов
и их неоднозначности.

Повседневной
рабочей задачей кардиолога является
решение весьма сложного и ответственного
вопроса выбора тактики лечения конкретного
коронарного больного, которое во многом
определяет его судьбу. Своевременность
его постановки обеспечивает и наибольшую
эффективность работы врачей (улучшается
долгосрочный прогноз больных, уменьшаются
случаи внезапной смерти) и наиболее
полно отвечает интересам больного, так
как увеличивается продолжительность
и качество жизни.

Основными факторами,
определяющими конечный размер ИМ,
являются время до реперфузии миокарда
и развитость коллатерального кровотока.
Это определяет лечебную тактику, цель
которой – достижение ранней и стойкой
реперфузии окклюзированного сосуда,
результатом чего будут сохранение
миокарда, уменьшение распространения
ИМ и снижение электрической нестабильности
миокарда. Восстановление проходимости
поврежденного сосуда способствует
улучшению остаточной функции левого
желудочка (ЛЖ), уменьшению смертности,
осложнений ИМ и улучшению выживаемости.
Чтобы реперфузия была максимально
полезна, она должна быть не очень ранней,
но длительной. Реокклюзия сопровождается
удвоением риска смерти.

Нередко острая
коронарная смерть наступает вне
госпиталя, кроме того, наблюдается
большая вариабельность в методах
диагностики ИМ. Большие многоцентровые
исследования убедительно показали, что
общая смертность при острых сердечных
приступах в первый месяц составляет
около 50% и половина из этих смертей
происходит в первые 2 ч. Эти высокие
показатели за последние 30 лет изменились
незначительно. В то же время значительно
уменьшилась доля общей смертности,
приходящаяся на госпитальную летальность.
До создания блоков интенсивного
наблюдения в 1960-х годах внутрибольничная
летальность доходила в среднем до 25 –
30%. По результатам систематического
обзора исследований, посвященных
изучению смертности при ОИМ в
дотромболитическую эру (середина 1980-х
годов), частота фатального исхода
составила 18%. С тех пор смертность в
первый месяц уменьшилась, но еще осталась
высокой, несмотря на широкое применение
тромболитиков и аспирина.

К настоящему
времени убедительно продемонстрировано
преобладание благоприятного влияния
ТЛТ у больных с острым ИМ над возможными
побочными эффектами. В первые 6 часов
после начала заболевания это вмешательство
позволяет предотвратить около 30 смертей
на 1000 пациентов с подъемами сегмента
ST или блокадой ножки пучка Гиса на ЭКГ
и превосходит по эффективности все
другие известные способы лечения. При
этом наибольшее уменьшение числа умерших
отмечено у больных с высоким риском
неблагоприятного исхода заболевания
(в возрасте старше 65 лет, при гипотонии,
сохраняющейся тахикардии, передней
локализации инфаркта, повторном инфаркте,
сахарном диабете и др.).

Все
вышеизложенное диктует необходимость
продолжать изучение проблемы ранней
диагностики и терапии острого коронарного
синдрома, в том числе обобщать опыт
лечебных учреждений системы практического
здравоохранения с целью достижения
оптимальных результатов лечения,
устранения недостатков в применении
лечебных методик и организации лечебного
процесса.

Соседние файлы в папке материалы лекции лор

Источник

Инфаркт миокарда – одна из наиболее острых проблем современной кардиологии, а так же одна из самых распространенных причин смерти и инвалидизации населения в мире. Огромное количество людей
страдают данным заболеванием. По данным Американской Ассоциации Кардиологов, ежегодно инфаркт миокарда развивается примерно у 1,5 млн. человек.

Как показывают статистические исследования, инфаркт миокарда чаще развивается у мужчин в возрасте от 40 до 60 лет. У женщин это заболевание встречается примерно в полтора-два раза реже.

В Российской Федерации ситуация с заболеваемостью и смертностью от инфаркта миокарда стоит особенно остро. Ежегодно более 150 тысяч человек страдают данным заболеванием, а ещё около 40 тысяч
человек переносят повторный инфаркт миокарда в течение первого года. Без соответствующей высокоспециализированной помощи в первые часы заболевания многие из этих людей подвергают свою жизнь
смертельной опасности.

Современная кардиология имеет в своём распоряжении обширное количество методов диагностики и лечения инфаркта миокарда, такие как: тромболитические препараты, чрескожные коронарные вмешательства
и другие средства, которые позволяют уменьшить количество летальных исходов и улучшить качество жизни пациента.

Инфаркт миокарда является проявлением ишемической болезни сердца, соответственно к факторам риска развития инфаркта миокарда относятся:

Курение (один из самых значимых факторов риска в развитии атеросклеротических бляшек).
Ожирение и недостаток двигательной активности (гиподинамия).
Артериальная гипертензия (более 140/90 мм рт.ст. в любом возрасте).
Возраст (люди старше 55 лет).
Пол (мужчины чаще страдают данной патологией).
Повышенное содержание общего холестерина в крови (более 5 ммоль/л), а так же повышенная или пониженная концентрация фракций холестерина: липопротеидов низкой и высокой плотности.
Сахарный диабет.

Инфаркт миокарда – это гибель участка сердечной мышцы, обусловленная острым нарушением кровообращения в этом участке. Наиболее частая причина приводящая к развитию инфаркта миокарда –
тромботическая окклюзия (закупорка) атеросклеротически измененных коронарных артерий (90-95% всех случаев). Так же причиной инфаркта миокарда может стать стойкий спазм коронарной артерии.

Кислород и питательные вещества к клеткам сердечной мышцы (кардиомиоцитам) доставляет специальная разветвленная сеть сосудов, которые называются коронарными артериями. При инфаркте миокарда
происходит закупорка (окклюзия) одного из таких сосудов тромбом (в 95% случаев тромб коронарной артерии образуется в области надрыва капсулы атеросклеротической бляшки). После полной закупорки
артерии клетки сердечной мышцы начинают испытывать кислородное голодание – «ишемию». Запаса кислорода клеткам сердечной мышцы, которые питала перекрытая артерия, хватит примерно на 10-20 секунд.
Еще около 30 минут сердечная мышца остается жизнеспособной. Если оказать помощь в этот период, то возможно практически полностью избежать необратимого поврежения клеток. Если же кровоток в сосуде
не восстанавливается, то начинается процесс необратимых изменений в клетках и спустя 3-6 часов от начала окклюзии артерии мышца сердца на участке, который питала поражённая артерия,
погибает. Развивается так называемый «некроз сердечной мышцы». В зависимости от размера погибшего участка выделяют «крупноочаговый» и «мелкоочаговый инфаркт миокарда». Если некроз захватывает все
слои миокарда, его называют «трансмуральным».

Клиническая картина острого инфаркта миокарда отличается своим многообразием, что затрудняет постановку правильного диагноза в максимально короткий срок и может запутать врача, а сам пациент
может думать о совершенно другом заболевании, которое возможно было у него раньше в жизни.

Обычно при инфаркте миокарда выявляются следующие симптомы:

Длительная (более 30 минут), высокоинтенсивная, сжимающе-давящая боль за грудиной, которая может отдавать в левую руку, шею, спину или область лопаток;
Боль не проходит после приема нитроглицерина;
Бледность кожи, холодный пот;
Обморочное состояние, вплоть до потери сознания;

Далеко не всегда инфаркт миокарда проявляется типичной клинической картиной. Человек может ощущать лишь дискомфорт в груди или перебои в работе сердца. В ряде случаев боль вообще
отсутствует. Это так называемая «безболевая форма инфаркта миокарда», о которой человек может узнать совершенно случайно, например, проходя очередной медосмотр. Кроме того, встречаются нетипичные
случаи инфаркта миокарда, когда заболевание проявляется затруднением дыхания с одышкой или болью в животе. Такие случаи особенно трудны в диагностике.

Если вы заметили у себя или у близких описанные выше симптомы, необходимо в срочном порядке вызвать скорую помощь. До приезда врача следует оказать первую помощь – придать человеку
удобное лежачее положение, дать нитроглицерин (под язык).

После приезда медперсонала постараться как можно быстрее и точнее рассказать о симптомах, которые есть у вас, либо у вашего заболевшего близкого. Если у больного раньше были подобные симптомы,
или уже раньше имелся случай инфаркта миокарда, об этом также стоит обязательно упомянуть.

Диагностика инфаркта миокарда состоит из трех основных критериев. Первым критерием является история заболевания. В большинстве случаев пациенты жалуются на интенсивную давящую боль за грудиной,
которая может отдавать в руку, челюсть, лопатку. Боль продолжается более 30 минут, а прием нироглицерина не имеет эффекта. Боль не имеет связи с положением тела и актами дыхания.

Следующим диагностическим критерием является специфические изменения на ЭКГ. Изменения на ЭКГ, как правило, первыми замечают врачи скорой помощи.

И третий основной критерий – повышение кардиоспецифических маркеров – лабораторные показатели, говорящие об омертвлении мышцы сердца.

В некоторых очевидных случаях бывает достаточно всего лишь жалоб пациента и изменений на ЭКГ, чтобы безошибочно выставить диагноз инфаркта миокарда.

Порой диагностировать инфаркт миокарда бывает крайне сложно, в этом случае прибегают к дополнительным методам исследования.

Лечение инфаркта миокарда обязательно проводится в реанимационном отделении стационара больницы, либо специализированной клиники, или кардиоцентра.
Терапия включает большое количество препаратов, такие как:

Обезболивающие препараты (наркотические обезболивающие).
Препараты тормозящие тромбообразование.
Препараты, способствующие растворению образовавшегося тромба – «тромболитические препараты».
Препараты, снижающие артериальное давление и снижающие частоту сердцебиений.
«Золотым стандартом» лечения острого инфаркта миокарда во всём мире по праву считается так называемое «чрескожное коронарное вмешательство» –
восстановление кровотока по окклюзированной («закрытой») артерии, путем раздувания баллона и установки металлического каркаса – стента.

Это самое современное и эффективное лечение острого инфаркта миокарда. Эффективность данного лечения напрямую зависит от времени развития болевого синдрома до проведения чрескожного коронарного
вмешательства. Чем быстрее будет проведено восстановление кровотока – тем больший объем миокарда будет спасен.

При отсутствии своевременного, специализированного лечения инфаркт миокарда может привести к острой сердечной
недостаточности, кардиогенному шоку, разрыву сердца, нарушениям сердечного ритма и другим
смертельноопасным состояниям.
Осложнения, связанные с инфарктом миокарда, требуют неотложной медицинской помощи!

После стационарного лечения начинается важный период реабилитации, который длится до 12 месяцев. Врач назначает необходимую медикаментозную терапию, в которую входит комбинированная терапия
различными классами препаратов. Некоторые лекарства требуется постоянного принимать, т.е. всю оставшуюся жизнь. При выполнении всех предписаний врача: отказе от курения, соблюдении диеты и
постоянного приема медикаментозной терапии люди после инфаркта миокарда долгие годы живут полноценной и комфортной жизнью.

Профилактикой инфаркта миокарда является ежегодная диспансеризация и своевременная адекватная терапия хронических заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия,
атеросклероз и др.

Если вам был когда-либо установлен диагноз «ишемической болезни сердца», то это может явиться основанием для оценки состояния коронарных артерий с помощью «золотого стандарта» диагностики –
коронарографии.

Пациент, 63 года, поступает в блок интенсивной терапии ФГБУ «РКНПК» с жалобами на боли за грудиной, длительностью более 3 часов. Прием нитроглицерина без эффекта. Из анамнеза известно, что на
протяжении более 10 лет отмечает повышение артериального давления до 180/100 мм рт. ст. Постоянно препаратов не принимает. Также известно, что на протяжении более 20 лет курит – 1 пачка в день.

При поступлении, на основании типичной клинической картины и изменений ЭКГ, диагноз инфаркта миокарда не вызывает сомнений.

Больной в течение 15 минут от момента поступления подается в рентгеноперационную, где пациенту выполняется коронарография:

На коронарограмме выявлена тромботическая окклюзия правой коронарной артерии.

Больному выполняется стентирование пораженного участка правой коронарной артерии.

При контрольном контрастировании правой коронарной артерии – кровоток полностью восстановлен. Очевидно, что артерия снабжала большой участок миокарда. Если бы не провели больному восстановление
кровотока – последствия могли бы различными, вплоть до летального исхода

Благодаря такому лечению больного – удалось минимизировать зону необратимого повреждения миокарда. В дальнейшем пациенту будут назначены медикаментозные препараты и даны рекомендации по образу
жизни. При соблюдении всех рекомендаций – прогноз у пациента благоприятный.

Источник

Инфаркт миокарда — серьезное, угрожающее жизни заболевание, обусловленное гибелью части сердечной мышцы из-за прекращения кровотока по крупной артерии сердца. Непосредственной причиной инфаркта является формирование атеросклеротических бляшек с последующим образованием тромбов в артериях сердца. Знание о симптомах и необходимой помощи при инфаркте миокарда в ряде случаев могут спасти жизнь. На вопросы редакции ответил заведующий научно-исследовательской лабораторией острого коронарного синдрома ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России к. м. н. Алексей Николаевич Яковлев.

Типичное проявление этого заболевания — приступы стенокардии — непродолжительные эпизоды дискомфорта, жжения или болей за грудиной, иногда в области горла или верхней части живота, обычно возникающие на высоте физических нагрузок или психоэмоционального стресса, когда потребность сердечной мышцы в кислороде наиболее велика. Чрезвычайно характерным является быстрое прекращение приступа при прекращении физической нагрузки.

Появление приступов стенокардии часто предшествует развитию инфаркта миокарда и требует немедленного обращения за медицинской помощью, так как своевременное лечение позволяет предотвратить развитие этого тяжелого заболевания. Неотложных мер требует ухудшение течения имевшейся ранее стенокардии (учащение приступов, снижение переносимости физических нагрузок), развитие затяжных приступов стенокардии и приступов стенокардии в покое.

Симптомы инфаркта миокарда соответствуют интенсивному, затянувшемуся приступу стенокардии и выражаются в развитии загрудинных болей различной интенсивности, распространяющихся в левое плечо, руку, шею, иногда — только жжения, тяжести, дискомфорта за грудиной, в области горла; приступ сопровождается чувством слабости, нехватки воздуха, появлением холодного пота, иногда предобморочным состоянием.

Самостоятельное обращение в поликлинику или стационар при появлении подобных симптомов недопустимо, поскольку в первые часы заболевания чрезвычайно высок риск жизнеугрожающих осложнений, требующих немедленного вмешательства врача. Чем быстрее пациент окажется под наблюдением подготовленного специалиста, имеющего под рукой необходимое оборудование и лекарства — тем меньше риск неблагоприятных исходов болезни.

Первая помощь при подозрении на инфаркт миокарда заключается в скорейшем приеме аспирина в дозе 300-500 мг (таблетку следует разжевать для быстрого наступления эффекта), предотвращающего образование тромбов в артериях сердца. Для облегчения болей следует использовать таблетки нитроглицерина, нитросорбита или нитроспрей под язык. Следует напомнить, что нитропрепараты могут вызвать резкое снижение артериального давления, вплоть до обморока, и их применение противопоказано при уровне артериального давления менее 90/60 мм рт. ст.

Необходимо восстановление кровотока в пораженной артерии на ранних сроках заболевания. Наиболее эффективно в этом случае рентгенэндоваскулярное вмешательство — ангиопластика со стентированием.

Медикаментозное лечение инфаркта миокарда предполагает регулярный и неопределенно долгий прием препаратов различных групп, воздействующих на различные звенья патогенеза заболевания и предотвращающих серьезные осложнения. Современные достижения медицины позволяют, особенно при раннем обращении за помощью и добросовестном выполнении рекомендаций, добиться хороших результатов при лечении инфаркта. После перенесенной болезни, как правило, можно вернуться к полноценной, активной жизни.

Прежде всего, пациентам рекомендуется вести здоровый образ жизни: диета с преобладанием растительной пищи, ограничением животных жиров, регулярные физические нагрузки, отказ от курения. При повышенном артериальном давлении, высоком уровне холестерина крови необходим регулярный прием лекарств под наблюдением врача-специалиста. Соблюдая эти простые рекомендации, вы обязательно почувствуете положительный эффект, выражающийся годами активной жизни и хорошего самочувствия.

Источник

Нир по инфаркту миокарда

Оглавление

Введение