Нимотоп и геморрагический инсульт
Нимотоп, или нимодипин, является уникальным препаратом на рынке лекарственных средств, прежде всего потому, что он выделяется по своему узконаправленному действию из семейства препаратов – блокаторов кальциевых каналов.
Это приводит к тому, что нимодипин занимает очень узкую нишу и применяется, пожалуй, только у пациентов с минимальным числом диагнозов и, более того, для профилактики единственного осложнения.
Справка: показанием является также состояние деменции, но подавляющее большинство назначений совершается с единственной целью – предупредить вазоспазм.
Наконец, этот препарат, видимо, в силу своего узконаправленного действия, хотя и имеет аналоги, почти всегда их нужно долго искать или заказывать. Не каждый же раз в аптеку приходят просить лекарство «от субарахноидального кровоизлияния».
Поэтому «Нимотоп», он же оригинальный нимодипин, является «элитным» препаратом, и из всех врачей его прописывают нейрохирурги и неврологи. Пациент обычно в это время пребывает в отделении нейрореанимации, неврологии и свободно ходить по аптекам и искать его себе самому просто не в состоянии. Поэтому нимодипин – это средство, которое покупают исключительно для родных, знакомых и близких друзей, попавших в больницу или находящихся дома под опекой с диагнозом сенильной деменции (что бывает реже).
Как же работает нимодипин, и что он делает в организме?
Действующее вещество
Международное непатентованное наименование каждого препарата обладает характерным окончанием. Так, бета-блокаторы оканчиваются на «-ол»: бисопролол, атенолол, метопролол. Ингибиторы АПФ – на «ил»: лизиноприл, каптоприл. А вот блокаторы кальциевых каналов, или, в просторечии, «антагонисты кальция» из группы дигидропиридинов заканчиваются на «-ин». Это амлодипин, никардипин, нифедипин и, конечно, нимодипин. Он принадлежит к блокаторам кальциевых каналов второго поколения и широко применяется в клинической практике с конца XX в.
Механизм действия этого препарата, по многочисленным отзывам исследователей – врачей и фармакологов, сводится к тому, что средство тормозит поток ионов кальция внутрь клеток гладких мышц сосудов артериального русла. Это приводит к тому, что под влиянием нимодипина артерии и мелкие артериолы расширяются, и кровоток в них улучшается.
Кроме этого главного эффекта, хороший кровоток приводит к цитопротективному действию (стабилизации клеточных мембран) и улучшению перфузии в местах ишемии.
Выяснилось, что активнее всего нимодипин влияет на сосуды головного мозга, где все его эффекты – вазодилатация, цитопротекция и антиишемическое действие – выражены максимально сильно. Кроме этого, нимодипин несколько слабее влияет на ткани сердца и создает также усиление кровотока в сосудах миокарда, поскольку они расширяются.
Показания к приему
Ведущее показание к применению – это, пожалуй, то, которое спасло наибольшее количество жизней.
Немного о САК и вазоспазме
Напомним, что САК, или субарахноидальное кровоизлияние, – это один из видов геморрагического инсульта, при этом оно возникает не в глубине мозга, а в подпаутинном пространстве, «под чепчиком». В нашем государстве каждый год этот диагноз выставляется свыше чем у 20 тысяч человек. Несмотря на то, что кровь излилась на поверхность мозга, у САК – довольно высокие показатели смертности (50%, включая догоспитальную). Треть выживших пациентов становятся инвалидами.
Вазоспазм сосудов головного мозга – это, как ни странно, защитный механизм, который направлен на остановку кровотечения. В его основе лежит давление и раздражение излившейся кровью сосудов головного мозга, и развивается вазоспазм в среднем с 4 по 15 день после кровоизлияния.
Но использование этого механизма очень опасно: спазмируясь, сосуды снижают свою чувствительность к углекислому газу, изменяется структура сосудистой стенки, и развивается выраженный эпизод церебральной ишемии в глубине мозга. И нейрохирург, выполнивший оперативное лечение, но не принявший к сведению возможность развития вазоспазма, через некоторое время видит появление очаговой и общемозговой неврологической симптоматики, ухудшение общего состояния или даже впадение пациента в кому. Получив описание (заключение) КТ или МРТ, хирург замечает, что в глубине мозга возникли новые очаги острой ишемии – инфаркта мозга.
Это не что иное, как свежий ишемический инсульт, развившийся как вторичное поражение после САК вследствие вазоспазма, и главная причина смерти пациентов в отсроченном периоде спустя неделю или две после первичного субарахноидального кровоизлияния.
Чтобы предупредить вазоспазм, нейрохирурги используют «3Н» — терапию (от первых букв английских терминов — гиперволемия, гипертензия и гемодиллюция). Лечение включает вливание коллоидных и кристаллоидных растворов, создание избытка артериального давления, разведения крови «водой». Это улучшает перфузию мозга, но излишек жидкости может привести к отеку легких. Однако подобная схема позволяет наполовину сократить отсроченную летальность при САК, и здесь на помощь приходит нимодипин.
Огромный «плюс» лекарства – это влияние на мелкие сосуды, что позволяет избежать синдрома обкрадывания. Введение «Нимотопа» дополнительно к терапии сразу снижает риск плохого исхода на 24%!
Подобное действие препарата было подтверждено многочисленными исследованиями, выполненными на разных группах больных.
Что касается нейропротективного действия, то препарат рекомендован при хронической ишемии головного мозга и наличии выраженных когнитивных расстройств, при деменции.
В настоящее время проводятся исследования, показывающие положительный эффект от нимодипина при профилактике приступов мигрени, поскольку сосудистый спазм играет важную роль в возникновении болевого синдрома при ангиоцефалгиях вообще и мигрени в частности.
Выпускаемые формы и режим дозировки
Препарат выпускается как в таблетках, для приема внутрь, так и в виде раствора для инфузий. Выпуск оригинального препарата «Нимотоп» налажен фирмой-производителем «Байер АГ», Германия, в следующих формах:
- таблетки, покрытые оболочкой, 0,03, № 100;
- флаконы по 50 мл с содержанием нимодипина 1 мг в 5 мл раствора.
Ампулы не производятся, поскольку препарат капается длительно, сутками, и это просто не удобная фасовка.
Его нужно назначать до развития вазоспазма (до резкого увеличения скоростей кровотока по сосудам, по данным транскраниальной допплерографии). Обычно препарат назначают на 4 день после САК и не отменяют до конца периода риска, то есть курс приема составляет 21 день.
Как правило, медикамент принимается в таблетках, но в случае бессознательного или коматозного состояния проводят внутривенную инфузию — способ приема не имеет большой разницы.
Внимание! В случае применения раствора нужно помнить: он не переносит прямых солнечных лучей и смешивания с другими веществами. Также в капельных системах не должно быть трубок из ПВХ, только полиэтилен, так как поливинилхлорид поглощает нимодипин. Введение должно проводиться в темноте, либо используются трубки из черного полиэтилена. Таблетки не следует запивать грейпфрутовым соком.
В настоящее время применяется непосредственное введение препарата в ту артерию, где произошел вазоспазм, используя технологии церебральной ангиографии и баллонную ангиопластику. Точно таким же выраженным действием препарат обладает при непосредственном введении в желудочки головного мозга (интравентрикулярный способ).
В комплексном лечении деменции и хронической ишемии мозга препарат прописывается обычно в таблетках.
Индивидуальная дозировка рассчитывается лечащим врачом. В начале терапии назначают 2 таблетки или по 60 мг шесть раз в сутки (360 мг в совокупности) при профилактике вазоспазма, вдвое меньшая доза — при деменции и лечении мигрени.
При назначении «Нимотопа» и его аналогов в виде инфузии следует титровать дозу в 1 мг /ч, через два часа – увеличить ее вдвое, придерживаясь 30 мкг/кг/ч, но индивидуальные дозировки рассчитываются нейрореаниматологом и нейрохирургом.
Противопоказания и побочное действие
При САК препарат не применяется, когда риск от приема может превысить ожидаемую пользу. Это стоит пояснить. Например, к такому противопоказанию относится острая сердечно-сосудистая недостаточность с выраженным падением артериального давления. Учитывая главный побочный эффект нимодипина – гипотензивный — не следует вводить его до купирования приступа гипотензии. Кроме индивидуальной аллергии и непереносимости, это:
- значительная гипотензия (препарат снижает давление, расширяя сосуды);
- повышение ВЧД;
- тяжелая почечная и печеночная недостаточность;
- беременность и кормление грудью.
Хотя инструкция это и обязана указать, но такое противопоказание очень условное. Согласитесь, если можно еще иметь случай посттравматического САК у беременной, то кормление грудью пациенткой с сенильной деменцией просто невозможно по причине отсутствия лактации в старческом возрасте.
Применение нимодипина проверено и разрешено только у взрослых: данных по влиянию на детей пока недостаточно, хотя в официальной инструкции ничего не сказано о применении препарата у детей.
Побочные действия достаточно обширны, и подробно о них можно прочитать в инструкции. Основное же из них – тахикардия и падение артериального давления.
Нимодипин отпускается по рецепту, хотя, как обычно, в отечественных аптеках препарат, не относящийся к специальным, «номерным» рецептурным, отпускается свободно.
Аналоги и дженерики
Цена на оригинальный немецкий препарат (по состоянию на сентябрь 2017 года) составляет 1100 рублей за упаковку из 100 таблеток, и 3000 рублей — за упаковку в 5 флаконов стандартной дозировки. При этом, учитывая нормальную переносимость, одного флакона хватит на 6 часов инфузии, и стоимость лечения составляет 100 руб./час. Инфузионная терапия проводится не менее 5 и не более 14 суток с последующим переходом на таблетки, поэтому несложно посчитать общую стоимость инфузионного этапа лечения: 24 ч*5*100 = 12 000 рублей.
Существуют аналоги оригинального «Нимотопа», которые имеют разное название и состав:
- «Вазокор», Индия, раствор;
- «Немотан», Кипр, «Медокеми», таблетки;
- «Нимодип Сандоз», Германия;
- Нимодипин (МНН) производства Борщаговского ХФЗ (Украина).
Во всех случаях, когда есть возможность выбрать дженерик, следует прислушиваться исключительно к указаниям лечащего врача. С вазоспазмом шутки плохи, и он может быть причиной летального исхода. Можно попробовать сэкономить на длительном лечении деменции или на профилактике мигрени, и покупка доступного аналога будет оправдана. Но в условиях борьбы с вазоспазмом нужно использовать оригинальный препарат и обязательно с хорошим сроком годности, остаток которого составляет не менее 50% от заявленного.
Автор: Погребной Станислав Леонидович, невролог
Оцените эту статью:
- 4.22
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
Всего голосов: 82
Источник
Геморрагический инсульт — это острое нарушение кровообращения, вызванное кровоизлиянием в головной мозг. Это опасное состояние, которое в половине случаев становится причиной летального исхода, а еще в 80% случаев приводит к инвалидности. Однако, некоторым пациентам удается успешно пройти лечение и реабилитацию с сохранением всех жизненно важных функций, без утраты работоспособности. Клинический институт мозга (Уральский центр реанимационной нейрореабилитации) оказывает квалифицированную медицинскую помощь при различных видах инсульта.
Несмотря на то, то эта разновидность считается наиболее опасной, шансы на восстановление остаются. Они во многом зависят от скорости обращения к врачу и правильности проведения терапии.
Механизм возникновения и виды геморрагического инсульта
Инсульт — это острое прекращение кровоснабжения тканей. Это состояние приводит к некрозу нервных клеток, которые медленно восстанавливаются и не могут выполнять привычные функции. Наиболее распространенным его видом считается ишемический инсульт — нейроны лишаются кислорода вследствие закупорки артерий и других сосудистых патологий. Геморрагический инсульт более опасен для жизни человека и связан с разрывом сосудов и последующим кровоизлиянием. Его тяжесть зависит от локализации поврежденного участка, калибра сосуда и других факторов, в том числе от возраста пациента.
Геморрагические инсульты принято классифицировать по месту их возникновения. Так, выделяют несколько основных разновидностей:
- паренхиматозный — возникает непосредственно в нервных тканях;
- внутрижелудочковый — кровоизлияние в полость желудочков головного мозга;
- субдуральный — кровь попадает под твердую оболочку мозга;
- эпидуральный — очаг локализован над твердой оболочкой;
- субарахноидальный — кровоизлияние между паутинной и мягкой оболочками головного мозга.
При попадании крови в нервные ткани либо в полости головного мозга образуются гематомы разного размера. Их появление вызывает отечность тканей, что оказывает давление на нейроны. При отсутствии кровоснабжения они отмирают. В результате некроза нервных клеток происходит потеря жизненно важных навыков, резкое ухудшение самочувствия, остается риск развития комы. Кроме того, острый период опасен летальным исходом, а в процессе реабилитации возможен рецидив инсульта.
Возможные причины приступа
Геморрагический инсульт имеет острое начало. Определить его причину сложно, особенно при отсутствии заболеваний сердца и сосудов в анамнезе. До 15% случаев остаются нераспознанными, а у четверти больных кровоизлияние начинается без выраженной причины. В ходе диагностики отмечается разрыв сосуда, а целью дальнейших обследований остается провоцирующий фактор. Это необходимо для предотвращения очередных рецидивов. В целом, можно выделить несколько состояний, которые могут спровоцировать геморрагический инсульт:
- хроническое повышение артериального давления;
- сахарный диабет;
- нарушения липидного обмена;
- болезни сердца и сосудов, в том числе фибрилляция предсердий, стеноз (сужение) каротидных артерий, анемии;
- неправильный образ жизни, наличие вредных привычек, избыточный вес.
Артериальная гипертензия — наиболее частая причина геморрагического инсульта. При хроническом повышении давления происходит снижение прочности и эластичности сосудистых стенок, изменение свойств крови. Пациенты Клинического института мозга часто обращаются с жалобами на скачки давления, но не представляют, к каким последствиям может привести это состояние. Быстрое кровенаполнение сосудов становится причиной их разрыва с последующим кровоизлиянием в ткани головного мозга.
Обменные нарушения также влияют на состояние сосудистых стенок. Одна из наиболее распространенных форм дислипидемии (патологий обмена жиров) — это скопление избытков холестерина. Он формирует отложения на стенках артерий, вследствие чего они становятся хрупкими и не выдерживают нагрузки. Такое состояние провоцирует развитие атеросклероза — заболевания, которое сопровождается уменьшением эластичности артерий. Эта болезнь часто диагностируется в качестве предвестника геморрагического инсульта.
Еще одна патология, которая может приводить к спонтанным кровоизлияниям, — это сахарный диабет. Частые колебания уровня глюкозы в крови раздражают внутреннюю оболочку стенок сосудов, с чем связана их ломкость. Дополнительные факторы, в том числе скачки артериального давления, становятся причиной разрыва артерий в любом участке. Если процесс локализован в области головного мозга, это опасно серьезными осложнениями.
Образ жизни и возраст пациента также влияют на состояние сосудов и химический состав крови. Только при условии регулярных физических нагрузок возможно нормальное кровообращение. Малоподвижная работа, неправильное питание, злоупотребление алкоголем и курение — основные причины повышения вязкости крови, образования тромбов, атеросклероза и других заболеваний сосудов. В таких условиях инсульты могут возникать без видимой причины, при незначительном повышении давления.
Клиническая картина
При первых симптомах геморрагического инсульта важно сразу же приступить к лечению. Это острое состояние, которое не проходит бессимптомно. В большинстве случаев у пациента наблюдается резкое ухудшение самочувствия, может происходить потеря сознания.
Первые симптомы геморрагического инсульта
Первые проявления инсульта могут отличаться, в зависимости от объема гематомы и ее локализации. Задача близких — определить их на раннем этапе и вызвать бригаду медиков для срочной госпитализации больного. Специалисты Клинического института мозга советуют ознакомиться с основными симптомами, которые могут указывать на острое нарушение мозгового кровообращения:
- ощущение покалывания кожи, онемение части лица;
- тошнота и рвота;
- головные боли, а также болезненность в области глаз и за глазами;
- нарушение двигательной координации;
- учащенный пульс;
- парезы и параличи мышц на любом участке тела, чаще процесс односторонний.
Эти симптомы характерны, если больной остается в сознании. Обмороки являются частым признаком геморрагического инсульта, при этом человека категорически запрещено пытаться привести в чувство. Выделяют несколько фаз регрессии сознания — прогноз при каждом из них также будет отличаться:
- оглушение — незначительные изменения, при которых пострадавший плохо осознает происходящее и практически не реагирует на окружающих;
- сомноленция — отсутствие реакции на внешние факторы, при этом глаза остаются открытыми, дыхание и сердцебиение в норме;
- сопор — состояние, которое напоминает сон, с сохранением глотательного рефлекса и реакцией зрачков на свет;
- кома — полное отсутствие реакции на происходящее, жизнедеятельность больного поддерживается специальной аппаратурой.
Различные нарушения сознания присутствуют практически у всех пациентов — сообщают специалисты Клинического института мозга. На основании их состояния уже можно предварительно прогнозировать их шансы на восстановление. Так, при сохранении сознания вероятность летального исхода остается в пределах 20%, при оглушении — до 30%, при сомноленции — до 55%, при сопоре — до 85%. При развитии комы прогноз сомнительный — выживаемость составляет не более 10%.
Признаки острой фазы инсульта
Клиническая картина инсульта включает несколько основных синдромов. Они являются следствием острого нарушения мозгового кровообращения и возникают при отмирании нейронов. По этим синдромам можно предположить геморрагический инсульт, даже если пациент находится в сознании:
- анизокория — зрачки больного расширены неравномерно, имеют разные размеры;
- снижение выраженности рефлексов, в том числе замедление реакции зрачков на яркий свет;
- появление окулоцефалического рефлекса — если пациенту в коме повернуть голову в сторону, его зрачки смещаются в противоположном направлении;
- бульбарный синдром — снижение тонуса жевательных, глотательных мышц и языка, что проявляется соответствующими симптомами;
- псевдобульбарный синдром — нарушение глотания, жевания и речи при сохранении тонуса соответствующих мышц.
Непосредственно после геморрагического инсульта сложно прогнозировать вероятность полного восстановления. Состояние пациента можно определить только в динамике, поэтому первое время больной проводит под круглосуточным наблюдением врачей. Дело в том, что в течении болезни часто проявляются несколько критических периодов, при которых повышена вероятность рецидива. Первый из них приходится на второй-четвертый день после приступа, следующий проявляется спустя 10—12 дней.
Методы диагностики
В острой фазе геморрагического инсульта больного необходимо срочно обследовать для предварительного определения прогноза и выбора лечебной тактики. Состояние осложняется следующими факторами:
- обширная гематома в тканях головного мозга, которая занимает площадь 7 квадратных см и более;
- крупные внутрижелудочковые гематомы — более 2 квадратных см;
- повышенное артериальное давление;
- пожилой возраст пациента;
- любые хронические заболевания;
- наличие дислокационных синдромов.
Дислокационными синдромами называются признаки увеличения объема головного мозга с последующим изменением его локализации в черепе. По этим симптомам можно определить, в каком участке находится основной патологический очаг, а также прогнозировать шансы на восстановление. Первичная диагностика инсультов основана на клинической картине, поэтому дислокационные синдромы играют важное диагностическое значение. Всего выделяют 9 вариантов, как может смещаться вещество головного мозга. Однако, при диагностике инсультов наиболее важное значение имеют 2 из них.
Тактика лечения
Схема лечения подбирается индивидуально, в зависимости от результатов обследования, общего состояния пациента и других факторов, в том числе возраста и сопутствующих заболеваний. Клинический институт мозга — это штат профессионалов, которые помогут правильно подобрать схему терапии и будут сопровождать больного на всех этапах лечения и реабилитации. При инсульте могут быть рекомендованы консервативные методики либо оперативное вмешательство.
Консервативные методы
В остром периоде геморрагического инсульта важно регулировать показатели артериального давления, а также восстановить уровень кровообращения в нервных тканях. Этот процесс контролируется системным применением препаратов разных групп:
- гипотезивные средства для снижения уровня артериального давления;
- антагонисты калия;
- спазмолитики и обезболивающие препараты;
- седативные средства;
- кровоостанавливающие лекарства;
- антипротеазные и антифибринолитические группы;
- витаминные комплексы;
- диуретики для предотвращения отечности головного мозга;
- заместители плазмы крови.
Медикаментозная терапия возможна только при условии, если размер гематомы не препятствует нормальной работе головного мозга. Как только состояние пациента становится стабильным, можно начинать проведение мероприятий по восстановлению утраченных навыков. Если при ишемических инсультах такая возможность появляется уже через несколько дней после приступа, то после кровоизлияния в головной мозг процесс протекает дольше.
Хирургическое лечение геморрагического инсульта
Хирургическое вмешательство проводится для удаления крупных гематом, которые препятствуют нормальному восстановлению. Операция сложная, поэтому ее назначают только в тех случаях, когда консервативные методы не приносят результат. Так, размеры гематомы 30 мл и более считаются критичными — такой объем не рассасывается самостоятельно. Также операция рекомендуется при кровоизлияниях в область мозжечка, которые проявляются выраженной неврологической симптоматикой. Существует две методики выполнения операции: с получением доступа классическим и эндоскопическим методами.
Специалисты Клинического института мозга советуют принять озвученное лечащим врачом решение. Если без операции полноценное лечение и реабилитация невозможны, лучше проводить ее методом эндоскопии. Однако, существуют и противопоказания к хирургическому вмешательству. К ним относятся медиальные гематомы и пребывание пациента в состоянии глубокой комы — в обоих случаях риск летального исхода во время операции составляет до 100%.
Реабилитация и прогноз
Быстро восстановиться после инсульта невозможно. Этот процесс начинается после стабилизации пациента и может продолжаться в течение многих лет. Врачи Клинического института мозга уверены: двух абсолютно идентичных случаев геморрагического инсульта не бывает, поэтому для каждого пациента нужно разработать индивидуальную программу. Она будет включать медикаментозную поддержку, а также занятия со специалистами и в домашних условиях. Важно постепенно восстановить двигательную, речевую и социальную функцию, навыки самообслуживания, а также интеллектуальные способности пациента.
Реабилитация включает простые упражнения, которые необходимо выполнять ежедневно, постоянно усложняя. Процесс может быть длительным — многим больным не удается самостоятельно вставать и двигаться в течение первых нескольких лет после инсульта. Однако, мелкую моторику и способность обслуживать себя самостоятельно улучшается уже в течение первых месяцев. Также стоит обратиться к специалистам лечебного массажа и реабилитационной физкультуры — такие занятия существенно ускоряют процесс восстановления.
Источник: https://www.neuro-ural.ru/patient/dictonary/ru/g/gemorragicheskij-insult.html
Если у Вас есть вопросы по проблеме, Вы можете задать их нашим специалистам онлайн: https://www.neuro-ural.ru/patient/consulting/
Источник