Нет сознания после инсульта
Кома – это пограничное состояние между жизнью и смертью. Результат торможения нервных импульсов в коре головного мозга, подкорке, нижележащих отделах. Клинически проявляется заторможенностью или потерей сознания, снижением/отсутствием реакции на внешние раздражители, исчезновением рефлексов. Рассмотрим, почему развивается кома после инсульта, какова ее продолжительность, шансы выжить, полностью восстановиться.
Механизм развития комы
Повреждение нейронов сопровождается изменением обмена веществ нервной ткани. Внутриклеточная жидкость выходит в межклеточное пространство. Накапливаясь, она сдавливает капилляры, из-за чего питание нервных клеток еще больше ухудшается, их работа нарушается. Коматозное состояние может развиваться очень быстро (несколько секунд-минут) или постепенно (до нескольких часов, реже дней). Чаще всего кома возникает после массивного или стволового инсульта, вызванного кровоизлиянием, реже закупоркой церебральных артерий.
Степени тяжести
Существует 5 степеней комы после инсульта различной тяжести:
- Прекома – умеренная спутанность сознания, оглушение. Пострадавший выглядит сонливым, заторможено реагирует на внешние стимулы либо наоборот излишне активен.
- 1 степень – выраженная оглушенность. Пациент очень медленно реагирует на сильные внешние раздражители, включая болевые. Может выполнять несложные действия (крутится в постели, пить), отвечать бессмысленным набором слов/отдельными звуками, мышечный тонус слабый.
- 2 степень – потеря сознания (сопор), базовые рефлексы сохранены (реакция зрачков на свет, закрытие глаза при прикосновении к роговице). При обращении к больному реакция отсутствует, его редкие движения хаотичны. Болевые рефлексы угнетены. Изменяется характер дыхания: оно становится прерывистым, поверхностным, неритмичным. Возможно непроизвольное мочеиспускание, испражнение. Наблюдается дрожание отдельных мышц, скручивание конечностей.
- 3 степень – потеря сознания, отсутствие болевой реакции, некоторых базовых рефлексов. Непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Тонус мышц снижен. Пульс прощупывается плохо, дыхание неритмичное, слабое, температура тела снижена.
- 4 степень (запредельная) – отсутствие любых рефлексов. Агональное дыхание, сердцебиение, заканчивается смертью.
Зачем нужна искусственная кома
Искусственным называют коматозное состояние, которого достигают введением наркотических веществ (чаще всего барбитуратов) или охлаждением тела пациента до температуры 33 градуса. Они вызывают сужение сосудов мозга, замедление церебрального кровотока, уменьшение объема крови. Медикаментозная кома при инсульте необходима некоторым пациентам для устранения отека мозга – самого тяжелого осложнения, провоцирующего более 50% смертей.
Такая методика используется редко из-за большого количества осложнений, непредвиденного результата.
Продолжительность коматозного состояния
Длительность комы может быть очень разной: от нескольких часов до нескольких дней, недель. Некоторые пациенты умирают, не придя в себя. Редко больной пребывает в состояние комы несколько месяцев, год, более. Но шансы на восстановления после столь продолжительного коматозного состояния крайне малы.
Быстрый выход более вероятен при:
- умеренной площади некроза;
- ишемической природе инсульта;
- частичной сохранности рефлексов;
- молодом возрасте пациента.
Прогноз, восстановление после комы
Постинсультная кома считается самой тяжелой разновидностью коматозных состояний (1):
- только 3% больных удается выздороветь, полноценно восстановится;
- 74 % ком после инсульта заканчивается смертью;
- 7% пациентам удается прийти в сознание, однако они утрачивают все высшие функции (способность мыслить, разговаривать, совершать осознанные действия, выполнять команды);
- 12% больных остаются глубокими инвалидами;
- 4% людей выздоравливают, сохраняя нарушения средней степени тяжести.
Факторы, влияющие на прогноз:
- Локализация очага некроза. Если инсульт поражает продолговатый мозг, где расположены центры контроля дыхания, сердцебиения, смерть наступает очень быстро.
- Продолжительность комы: чем дольше она длится, тем меньше надежда на полноценное восстановление, выше риск летального исхода.
- Глубина комы. В медицине для ее оценки применяют шкалу Глазго. Во время обследования врач тестирует способность человека открывать глаза при воздействии различных раздражителей, речевую, двигательную реакцию. За каждый признак начисляется определенный бал (таблица). Чем ниже сумма балов, тем менее благоприятен исход для пациента.
| Реакция | Бал |
|---|---|
| Открытие глаз при нажатии | |
| есть | 2 |
| нет | 1 |
| В ответ на вопрос пациент | |
| отвечает невпопад | 3 |
| издает непонятные звуки | 2 |
| не реагирует | 1 |
| При сильном щипке конечность | |
| отдергивается | 4 |
| сгибается | 3 |
| разгибается | 2 |
| не реагирует | 1 |
Степень комы (по сумме баллов):
- 6-7 – умеренная;
- 4-5 – глубокая;
- 0-3 – смерть мозга.
Лечение, уход за больным
Схема лечения коматозных больных мало отличается от методики ведения других пациентов после инсульта. При ишемическом ударе основная задача врача – восстановить проходимость сосудов мозга, предупредить повторное тромбообразование. Оба типа инсульта требуют назначения мочегонных препаратов, уменьшающих отек мозга, снижающих внутричерепное давление.
Также больным назначаются лекарства для коррекции уровня артериального давления, работы сердца. Если человек не может самостоятельно дышать, его подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.
Больные, пребывающие в коме после инсульта, требуют круглосуточного ухода. Для профилактики пролежней пациентов переворачивают каждые 2-3 часа, подкладывают под выступающие части тела подушечки, валики. Каждый день человека моют, подмывают, меняют памперсы или мочеприемники.
Коматозные больные питаются через зонд – пластиковую трубку, которою вводят в желудок через нос. Рацион пациента состоит из различных жидкий блюд: пюрированных супов, овощей, детских смесей.
Исследование показали, что пациенты, которым давали прослушать записи семейных рассказов родственников, поправлялись быстрее, лучше. Во время прокручивания записи в их мозгу активизировались зоны памяти, речи (4).
Поэтому родственникам рекомендуют разговаривать со своими близкими. Вначале обязательно представитесь. Затем расскажите больному, как прошел ваш день, вспомните какие-нибудь события, объединяющие вас. Обязательно выразите любовь, скажите, что ждете его выздоровления.
Выход из комы
Процесс выхода не напоминает пробуждение. Первый обнашивающий признак – пациент открывает глаза, держит их некоторое время открытыми. Пока что он не реагирует на голос, касание. Взгляд больного обычно не сфокусирован, он смотрит куда-то вдаль. Возможны хаотические движения руками, ногами.
По мере улучшения человек начинает «просыпаться» от боли (например, щипка), касания. Движения становятся более целеустремленными. Например, пациент может пытаться вытянуть катетер. К сожалению, иногда – это максимальный результат, которого можно добиться.
Про стабильное улучшение говорят, если человек начинает реагировать на обращение по имени, становится способным выполнять простые указания (пожми руку, пошевели ногой). При хорошем раскладе состояние больного будет продолжать улучшаться. Он может начать узнавать окружающих, поддерживать разговор, выполнять просьбы, интересоваться происходящим. Дальнейшее восстановление зависит от тяжести повреждения головного мозга инсультом, коматозным состоянием.
Литература
- Dr David Bates. The prognosis of medical coma, 2001
- David E. Levy and other. Prognosis in Nontraumatic Coma, 1981
- Marc Lallanilla. What Is a Medically Induced Coma? 2013
- Theresa Louise-Bender Pape. Placebo-Controlled Trial of Familiar Auditory Sensory Training for Acute Severe Traumatic Brain Injury: A Preliminary Report, 2015
Ирина Костылева
Высшее медицинское образование. Кировская государственная медицинская академия (КГМА). Участковый терапевт. Подробнее об авторе
Последнее обновление: 12 октября, 2019
Источник
Рейтинг автора
Автор статьи
Зеленая Елена Станиславовна
Врач отоларинголог второй категории
Написано статей
665
Об авторе
Инсульт тяжелое заболевание, характеризующееся острым нарушением кровообращения в структурах головного мозга. Такое нарушение происходит достаточно быстро, а вот лечение и реабилитация больных занимает очень много времени и усилий, как самого больного, так и ухаживающих за ним. В результате инсульта очень часто появляется устойчивая инвалидность пациентов. К сожалению, и смертность в результате инсульта высока. После инсульта больной может быть обездвижен на достаточно долгий период времени, или его двигательная активность будет сведена к минимуму.
Почему пациент впадает в кому
Кома при инсульте — следствие апоплексического удара, сопровождающегося мозговым кровоизлиянием и приводящего к бессознательному состоянию с частичной утратой рефлексов.
Различают геморрагический и ишемический инсульты, характеризующиеся повреждением сосудов головного мозга.
К такому состоянию человек может прийти из-за ряда факторов:
- внутреннее мозговое кровотечение, возникающее при повышении давления в одном из сегментов;
- ишемия — недостаточное кровоснабжение какого-либо органа;
- мозговой отек как следствие нарушения гормональной функции и гипоксии клеток мозга;
- атерома (дегенерация) сосудистых стенок;
- интоксикация организма;
- коллагенозы, характеризующиеся изменениями соединительных тканей (капилляров);
- отложение (ангиопатия) в мозговых сосудах бета-амилоидного белка;
- острая нехватка витаминов;
- заболевания крови.
Кома при ишемическом инсульте диагностируется реже, в основном сопровождается самостоятельным выходом из нее. При геморрагическом кровоизлиянии коматозное состояние опасно, так как приводит к некрозу обширных участков мозга.
Симптомы
Стволовой инсульт имеет следующую симптоматику:
- учащенные головные боли,
- онемение конечностей,
- слабость или онемение одной половины тела,
- ухудшение речевого аппарата,
- тошнота,
- звездочки в глазах.
Самые важные симптомы: неспособность улыбнуться (онемение части лица), заторможенная неразборчивая речь, неспособность поднять 2 руки перед собой. Если наблюдаются эти симптомы, необходимо вызывать скорую помощь.
Нужно попасть в медучреждение не позднее 2-3 часов после того, как начался ишемический инсульт, иначе наступают тяжелые последствия: мозговая ткань начнет отмирать и помочь человеку будет практически невозможно.
Как определить кому
Буквальное значение слова «кома» — глубокий сон. Действительно, больной в коме после инсульта похож на того, кто спит. Человек живет, вот только разбудить его нельзя, так как полностью отсутствует реакция.
Существует ряд признаков, позволяющий отличить коматоз от клинической смерти, обморока или глубокого сна. К ним относятся:
- длительное бессознательное состояние;
- слабая мозговая активность;
- едва выраженное дыхание;
- еле прощупываемый пульс;
- отсутствие реакции зрачков на свет;
- едва улавливаемое биение сердца;
- нарушение теплообмена;
- самопроизвольное испражнение и мочеиспускание;
- нереагирование на раздражители.
Вышеперечисленные признаки у каждого человека проявляются индивидуально. В некоторых случаях продолжается проявление базовых рефлексов. Частичное сохранение самостоятельного дыхания иногда не требует подключения к аппаратам, а наличие глотательных функций разрешает отказаться от питания через зонд. Часто кома сопровождается реакцией на световые раздражители спонтанными движениями.
Коматозное состояние развивается стремительно. Однако при ишемическом инсульте возможно раннее распознавание комы.
Последствия инсульта можно предугадать, если у человека отмечаются следующие симптомы:
- кружится голова;
- снижается зрение;
- проявляется сонливость;
- путается сознание;
- не прекращается зевота;
- сильно болит голова;
- немеют конечности;
- нарушается движение.
Своевременное реагирование на тревожные признаки предоставляет людям дополнительный шанс на жизнь и впоследствии благоприятный прогноз течения болезни.
Профилактика проблем пищеварения
У больных после инсульта довольно часто снижена перистальтика кишечника. Именно поэтому нужно тщательно следить за рационом таких подопечных, а также выполнять ряд мероприятий, улучшающих пищеварительную функцию.
Как правило, рацион больного человека обогащают клетчаткой, которая содержится в овощах и фруктах. Для стимуляции кишечной перистальтики прописывают желчегонные препараты. Из рациона больного нужно исключить пищу, в которой содержится холестерин и животные жиры. Предпочтение следует отдавать продуктам без простых углеводов. Кофе, острые и пряные блюда, алкоголь, сдобу, сахар принимать в пищу нельзя. В основу сбалансированного питания должны входить фрукты и овощи, а также блюда, приготовленные на пару, на гриле или в духовке.
Степени комы при инсульте
Послеинсультная кома — довольно редкое (фиксируется в 8% случаев) явление. Это очень тяжелое состояние. Правильно спрогнозировать последствия можно, определив степени комы.
В медицине различают 4 степени развития комы при инсультах:
- Первая степень характеризуется заторможенностью, проявляющейся отсутствием реагирования на боль и раздражители. Больной способен контактировать, глотать, слегка переворачиваться, выполнять простые действия. Имеет положительный прогноз.
- Вторая степень проявляется подавлением сознания, глубоким сном, отсутствием реакций, сужением зрачков, неравномерным дыханием. Возможны самопроизвольные сокращения мышц, фибрилляция предсердий. Шансы выжить сомнительны.
- Третья, атоническая степень сопровождается бессознательным состоянием, полным отсутствием рефлексов. Зрачки сужаются и не реагируют на свет. Отсутствие тонуса мышц и рефлексов сухожилий провоцирует судороги. Фиксируется аритмия, понижение давления и температуры, непроизвольное испражнение. Прогноз на выживание сводится к нулю.
- Четвертая степень отличается арефлексией, атонией мышц. Фиксируется расширение зрачков, критическое снижение температуры тела. Все мозговые функции нарушены, дыхание нерегулярное, спонтанное, с долгими задержками. Восстановление невозможно.
В состоянии комы после инсульта человек не слышит, не реагирует на раздражители.
Определить, как долго продлится коматозное состояние, практически невозможно. Это зависит от степени тяжести и обширности поражения мозга, от места патологии и причины инсульта, его разновидности, а также от оперативности лечения. Чаще всего прогнозы неблагоприятны.
Средняя продолжительность нахождения человека в коме составляет 10-14 дней, однако в медицинской практике зафиксированы случаи многолетнего пребывания в вегетативном состоянии.
Доказано, что при отсутствии поступления кислорода в клетки мозга более месяца жизнеспособность человека не восстанавливается.
Чаще всего смерть наступает через 1-3 дня после вхождения в коматоз. Летальный исход определяют следующие факторы:
- повторный инсульт привел к погружению в «глубокий сон»;
- отсутствие реакций на звуки, свет, боль;
- возраст больного более 70 лет;
- снижение сывороточного креатинина до критического уровня — 1,5 мг/дл;
- обширные нарушения мозга;
- некроз клеток головного мозга.
Более точную клиническую картину позволяют дать лабораторные исследования крови, компьютерная диагностика или магнитно-резонансная томография.
Клиническая картина
Существуют такие признаки комы при инсульте:
- Длительное пребывание в бессознательном состоянии.
- Недостаточная мозговая активность.
- Неравномерное дыхание.
- Пульс прощупывается с трудом.
- Слабый ритм сердца.
- Гипотензия.
- Отсутствие реакции на различного рода раздражители.
- Непроизвольное мочеиспускание и испражнение.
Клиническая картина индивидуальна в каждом отдельном случае. Все зависит от степени поражения головного мозга и общего состояния внутренних органов.
Введение в искусственную кому после инсульта
Иногда требуется медикаментозное отключение сознания человека для исключения угрожающих жизни изменений мозга.
В случае компрессионного давления на мозговые ткани, их отека или возникших в результате черепно-мозговых травм кровоизлияний и кровотечений больного погружают в искусственную кому, способную заменить наркоз в кризисные дни.
Длительная аналгезия позволяет сузить сосуды, снизить напряженность церебрального потока, избежать некроза мозговых тканей.
Седацию вызывает введение контролируемой высокой дозы специальных препаратов, угнетающе действующих на центральную нервную систему, в условиях реанимации.
Данное состояние может продолжаться долго и требует постоянного контроля за состоянием больного. Любые реакции на внешние раздражители, движения указывают на возможность возвращения сознания.
Задача медперсонала сводится к оказанию помощи при выходе из комы.
Введение в седацию имеет побочные эффекты, выражающиеся осложнениями дыхательной системы (трахеобронхит, пневмония, пневмоторекс), нарушениями гемодинамики, почечной недостаточности, а также неврологическими патологиями.
Общая клиника
Вегетативик выглядит следующим образом:
- у пациента отсутствует сознание и осознание, не проявляет себя любая речевая активность;
- у пациента отсутствует целенаправленное проявление реакции на речь и обращение, болевой или иной раздражитель;
- глазные яблоки у пациента не отмечены целенаправленным движением, хотя глаза могут самопроизвольно открываться, а взгляд не будет фокусироваться на конкретном предмете;
- у пациента недержание мочи и кала.
Уход и лечение за пациентами, находящимися в коме
При нарушенном сознании постинсультная кома сопровождается самостоятельным дыханием и сердцебиением. Длительность комы при инсульте спрогнозировать невозможно, поэтому требуется специальный уход за больным.
Вот некоторые рекомендации:
- Питание. Поскольку коматозные пациенты питаются через специальный установленный в желудок зонд, то пища должна иметь жидкую консистенцию. Идеально подходит для этого детское питание: молочная смесь или фруктовое и овощное пюре в банках.
- Гигиена. Для предупреждения развития язв и пролежней, поддержания чистоты тела необходимо ежедневно обрабатывать кожу пациента мыльным раствором или специальными средствами, а также очищать ротовую полость пациента влажными марлевыми салфетками. Ежедневно расчесывать (особенно длинные волосы) и не реже 1 раза в неделю мыть волосистые части тела.
- Изменение положения. Для предотвращения пролежней больного следует систематически переворачивать в разные стороны.
В случае обширного геморрагического инсульта показано оперативное удаление гематомы внутри мозга, увеличивающее шансы на выздоровление.
Кома, наступившая в результате ишемического инсульта, лечится в специализированной реанимации неврологического отделения. Если жизнеобеспечивающие функции нарушены, больного подключают к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и монитору, фиксирующему показатели организма. Эвтаназия в России запрещена, поэтому жизнь человека будет поддерживаться столько, сколько дней потребуется.
При ишемическом инсульте назначают:
- антикоагулянты (аспирин, гепарин, варфарин, трентал);
- ноотропные средства (кавинтон, мексидол, актовегин, церебролизин).
Профилактика пневмонии
Продолжительный постельный режим при инсульте также может вызвать застой крови в легких, в результате чего может возникнуть пневмония. Воспаление легких, при котором не происходит естественного отхождения мокроты, является наиболее опасной формой заболевания. Чтобы предупредить патологию, следует:
- делать больному массаж грудной клетки – дренажный и вибрационный;
- заниматься с больным пассивной и активной дыхательной гимнастикой;
- в соответствии с назначением врача давать подопечному антибиотики и отхаркивающие средства.
Учтите, что у лежачего больного пневмония может возникнуть даже в теплое время года. Но комнату, где он находится, несмотря на это, необходимо ежедневно проветривать, так как непроветриваемое помещение становится благоприятной средой для размножения вирусов и бактерий.
Выход из комы
Утраченные в результате комы после инсульта функции возвращаются медленно. Выход из комы после инсульта включает в себя следующие этапы:
Уход за больным
- Возвращается функция глотания (слабо выраженная), появляется реакция кожи и мышц на внешние проявления. Человек рефлекторно двигает конечностями, головой. Врач прогнозирует положительное развитие.
- Больной начинает бредить, возможны галлюцинации, возвращается сознание, восстанавливаются память, зрение и частично речевые функции.
- Возобновляется двигательная активность: пациент сначала сидит, затем потихоньку встает и впоследствии ходит при поддержке.
При возвращении сознания больному показано томографическое исследование для определения степени поражения мозга и выбора метода последующего восстановления.
Процесс реабилитации протекает долго и требует моральных и физических сил как от пациента, так и родственников.
Инсульт и кома сопровождаются разрушением мозговых клеток и утратой жизненно важных функций организма. Задача реабилитации сводится к тому, чтобы эти процессы не распространились на другие участки мозга. Для этого каждый день в течение длительного времени люди должны выполнять постепенно усложняющиеся специальные гимнастические упражнения.
Восстанавливающие упражнения
Задача родственников пострадавшего в результате комы — помочь выйти из этого состояния, создавая максимально благоприятные морально-психологические условия для реабилитационного периода.
Рекомендации родственникам пациентов
Вышедший из комы человек требует повышенного внимания.
Во избежание повторного возникновения апоплексического удара, необходимо соблюдение следующих рекомендаций:
- вселяйте надежду на выздоровление;
- создайте благоприятный психологический климат и комфортную обстановку;
- мотивируйте на ежедневные занятия и хвалите за успехи;
- освойте навыки ручного массажа.
Только любовь, забота и внимание способны творить чудеса. Любите и заботьтесь о себе и своих близких, и благоприятный прогноз не заставит себя ждать.
( 1 оценка, среднее 5 из 5 )
Источник