Нестабильной стенокардии инфаркт экг

Стенокардия – патология, которая относится к группе ишемической болезни сердца и развивается в результате нарушения кровообращения или уменьшения тока крови на определенном участке сердечно-сосудистой системы. Для того чтобы подтвердить диагноз, необходимо не только узнать клиническую картину, но и выявить ЭКГ-признаки заболевания.

Различают следующие виды патологического состояния:

• стабильная стенокардия напряжения;
• вариантная (спонтанная);
• нестабильная;
• синдром Х или микроваскулярная.

Каждый вид поражения сердечной мышцы имеет свою причину развития, клиническую картину и ЭКГ-признаки.

Стабильная форма

Далее рассмотрены разновидности стабильной стенокардии и их особенности.

Стабильная стенокардия напряжения

Развивается в результате окклюзии атеросклеротической бляшкой сосудов сердца. Клинически проявляется болью приступообразного характера, локализующейся за грудиной. Боль носит сжимающий или жгучий характер и купируется нитроглицерином. Развивается болевой синдром на фоне повышенной физической нагрузки. Она также может иррадиировать в левое плечо, левую руку и т.д.

Вне приступа с помощью электрокардиографии можно обнаружить:

• Гипертрофию левого желудочка (горизонтальная электрическая ось сердца отклонена влево, увеличивается амплитуда R-зубцов в левых грудных отведениях, S-зубцов в правых грудных отведениях).
• Наличие рубцов, которые свидетельствуют о перенесенном инфаркте миокарда (Q – патологический зубец в грудных или стандартных отведениях).
• Нарушения ритма и проводимости (различные АВ- и внутрижелудочковые блокады).
• Комплекс QRS умеренно увеличивает свою длительность (до 0,1 с).
• Удлинение интервала Q-T/
• Неспецифические изменения Т–зубца (сглаженный, двухфазный, высокий).
• Сегмент R-ST ниже изоэлектрической линии.

Данные, зарегистрированные вне приступа стенокардии, не являются патогномоничными (характерными только для стенокардии). Они также развиваются при заболеваниях, при которых развивается гипертрофия левого желудочка (артериальная гипертензия, пороки сердца, атеросклероз).

Во время приступа стенокардия на ЭКГ проявляется:

• снижением сегмента R-ST ниже изоэлектрической линии (это значит, что ишемия развилась в субэндокардиальном отделе);
• сглаженным двухфазным или инверсионным Т-зубецом.

Важно дифференцировать патологию с другими изменениями со стороны миокарда

Если данные признаки отмечаются в грудных отведениях, то это ишемия передней стенки левого желудочка. Если эти признаки в стандартных отведениях II, III, а также в AVF, то это ишемия в заднедиафрагмальной области.

Спонтанная (вариантная)

Данный вид был описан Принцметаллом. Она характеризуется тем, что развивается внезапно, в результате резкого спазма коронарных артерий без воздействия видимых провоцирующих факторов.

Проявляется тяжелым болевым синдромом чаще в ночное время суток или в утренние часы. ЭКГ при стенокардии показывает:

• Подъем R-ST выше изолинии (значит, ишемический участок находится в трансмуральном отделе).
• Нарушения ритма и проводимости (желудочковая экстрасистолия, АВ-блокады II, III степени).

После купирования приступа сегмент R-ST возвращается к изолинии.

Микроваскулярная

Развивается чаще у женщин старшего возраста (старше 45 лет). Возникает атипичный болевой синдром, который появляется на фоне эмоционального потрясения или стрессовой ситуации. Нитроглицерин не всегда может купировать данный приступ. На ЭКГ выявляются неспецифические изменения Т-зубца, неглубокое снижение сегмента R-ST.

Нестабильная форма

Характеризуется участками ишемии, развившимися в результате закупорки сосудов осложненной атеросклеротической бляшкой. Нестабильная стенокардия бывает нескольких видов.

Впервые возникшая

Диагностируется, когда приступы стенокардии напряжения появились ≤ 30 дней назад. Сначала болевой синдром напоминает приступ стабильной стенокардии. Но со временем продолжительность приступа увеличивается, боли усиливаются, необходимо для купирования большое количество нитроглицерина. Присоединяются к симптомам удушье, головокружение, возникающие на фоне обычной или незначительной физической нагрузки.

Прогрессирующая стенокардия напряжения

Она развивается при длительном течении стабильной стенокардии и является ее обострением. К данной стенокардии присоединяются признаки стенокардии покоя (слабость, вялость, одышка, приступы удушья в покое).

Стенокардия покоя

Она представляет собой тяжелый затянувшийся приступ стенокардии с длительностью более 20 минут. Резко возникают общая слабость, потливость, всплески снижения артериального давления и аритмии. Боль появляется в состоянии покоя, без предшествующих физических упражнений или обычных движения. Купируется наркотическими анальгетиками (трамадол, морфин).

Важно! Является патологически опасным состоянием, которое может привести к развитию инфаркта миокарда при отсутствии адекватной терапии.

Ранняя постинфарктная

Развивается через 48 часов – 2 недели после начала острого инфаркта миокарда. Данный вид стенокардии свидетельствует о неполном рассасывании тромба в пораженной коронарной артерии. Болевой синдром такой же, как и при обычной стенокардии.

Визуальные изменения на ЭКГ, возникающие на фоне нестабильной стенокардии

При нестабильной стенокардии на ЭКГ определяются следующие признаки:

• резкая депрессия R-ST;
• патологические изменения зубца Т (сглаженность, двухфазность, инверсия в несвойственных для зубца Т отведениях).

Данные изменения могут сохраняться в течение нескольких дней и свидетельствовать о дестабилизации ишемической болезни сердца, которая может привести к инфаркту миокарда. Для того чтобы подтвердить диагноз, необходимо собрать тщательно историю развития заболевания, клиническую картину и лабораторную и инструментальную диагностику сердца. Одним из важных методов исследования является электрокардиограмма, с помощью которой можно обнаружить ишемические процессы в сердце и установить точный диагноз.

ЭКГ-критерии стенокардии

Как же проявляется стенокардия на ЭКГ и с помощью чего можно ее увидеть.

Основной способ диагностики этого расстройства − электрокардиографический метод с дальнейшей расшифровкой электрокардиограммы.

Расширенные тесты на стенокардию с использованием ЭКГ

Есть случаи, в которых изменения на ЭКГ при стенокардии недостаточно убедительны, и это затрудняет постановку диагноза. Тогда прибегают к использованию дополнительных методов исследования. К ним относят и холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ).

При ХМ на ЭКГ наблюдают смещение сегмента ST разной выраженности и протяжности, что характерно для стабильной стенокардии напряжения, нестабильной и Принцметала. Для первой свойственно снижение ST, которое медленно достигает своего максимума, а потом исчезает после прекращения нагрузки.

Нередко для постановки диагноза ишемической болезни сердца и в частности самой стенокардии используют пробы с физической нагрузкой.

Рассмотрим некоторые из них.

Велоэргометрия (ВЭМ)

Частые приступы стенокардии − показания к этой диагностической манипуляции.

Противопоказания:

• сердечная недостаточность ІІ Б и ІІІ;
• частые приступы стенокардии, их усиление в последнюю неделю;
• расслаивающая аневризма аорты;
• дыхательная недостаточность;
• острый тромбофлебит;
• тромбоэмболия;
• острые инфекционные заболевания.

Подготовка к пробе:

• проводят через два часа после еды;
• за сутки прекращают прием нитратов, антагонистов кальция, препаратов калия, анаболиков, гормонов;
• бета-адреноблокаторы отменяют за три дня;
• при появлении приступов применяют «Нитроглицерин»;
• прием сердечных гликозидов прекращают за три-семь дней.

Описание методики ВЭМ:

• обследование проводят после измерения артериального давления и регистрации электрокардиограммы в покое и определения существующего отклонения от нормы;
• выполняют после проведения пробы с гипервентиляцией;
• применяют ступенчатую прерывистую методику;
• начинают из 25 Вт (5 минут), с каждой следующей ступенькой нагрузку увеличивают на 100%.

Критерии прекращения пробы при ИБС и стенокардии:

• изменения на ЭКГ − горизонтальное или корытоподобное смещение сегмента ST на 1 мм или больше 2 мм при резко позитивном тесте;
• увеличение соотношения QX/QT больше, чем на 50% (Х-место на изолинии начала зубца Т);
• возникновение симптомов стенокардии (загрудинной боли), которая появляется у 54-83% людей.

Сцинтиграфия миокарда таллием при физической активности

Метод основан на свойстве вещества накапливаться прямо пропорционально величине регионарного кровотока. Показания − сомнительная, либо не доведенная до появления диагностических критериев ВЭМ. Возникновение дефекта накопления при незначительной нагрузке говорит о динамической ишемии.

Сцинтиграфия миокарда технецием при физической активности

Чувствительность пробы и критерии оценки такие же, как и в предыдущей. Особенность в том, что получают изображение левого желудочка и определяют его фракцию выброса.

Стресс-эхокардиография

Объединяет ВЭМ и эхокардиографию. Определяет изменения на ограниченном участке сердечной мышцы. Критерии позитивной пробы: максимальная фракция (ФВ) выброса ≤ 35%; увеличение ФВ меньше чем на 5%; проявление нарушения локальной сократимости.

Выводы

Стенокардия − серьезное заболевание, которое важно вовремя выявить, поскольку оно быстро прогрессирует и приводит к инфаркту миокарда. ЭКГ считают основным методом диагностики. Благодаря ему, помимо ишемических изменений определяют и другие, которые непосредственно влияют на течение этой болезни (гипертрофия левого желудочка и предсердия, атриовентрикулярные блокады, различные нарушения ритма). Но в сомнительных случаях врач назначает больному дополнительные обследования. Они на сегодня доступны и безопасны для пациента.

Нестабильная стенокардия (НС) — это одна из форм острого коронарного синдрома (ОКС), причиной возникновения которого является отрыв фрагмента атеросклеротической бляшки, что приводит к закупорке артерии. Только при НС, в отличие от инфаркта миокарда (другая форма ОКС), сосуд блокируется не полностью, и не происходит локальный некроз сердечной мышцы.

Возникая в непредсказуемых ситуациях, довольно часто в покое, появившиеся симптомы нестабильной стенокардии — это повод для экстренного обращения за медицинской помощью.

Что такое нестабильная стенокардия

Стенокардия считается «нестабильной», когда эпизоды ее появления нельзя предусмотреть, что характерно для «предсказуемой» стабильной стенокардии.

Если при стабильной форме приступ обычно появляется в период физической активности, эмоционального стресса или какого-либо другого перенапряжения, то признаки нестабильной стенокардии могут возникнуть в покое. НС может возникнуть во время сна.

Кроме того, в отличие от стабильной стенокардии, продолжительность его больше (как правило, превышает 15 минут), а нитроглицерин довольно часто бывает неэффективным.

Очень важно запомнить: если у пациента стабильная стенокардия, то это не значит, что она не может перейти в НС. Когда приступы возникают чаще, их продолжительность удлиняется, теряется связь с привычными триггерами, то есть эпизоды становятся «непредсказуемыми» — все это признаки перехода одной стенокардии в другую.

Причина появления нестабильной стенокардии, как и при других формах острого коронарного синдрома, — это отрыв фрагмента атеросклеротической бляшки и закупорка сосуда, который питает сердце. Но, в отличие от инфаркта миокарда, происходит частичная блокировка артерии, то есть полностью поток крови не перекрывается.

Тромб в просвете сосуда то увеличивается, то сжимается, вызывая стенокардию в “непредсказуемых” ситуациях, не зависящих от физической нагрузки или эмоционального стресса, что, как правило, случается при стабильной стенокардии. Если возникает полная закупорка, то это может нанести непоправимый ущерб сердечной мышце.

Механизм развития нестабильной стенокардии

Другими словами, существует риск возникновения острого инфаркта миокарда. По данным статистики, в 6 – 8% случаев эпизод НС может закончиться инфарктом миокарда. Из этого следует, что если возникли симптомы нестабильной прогрессирующей стенокардии — это повод незамедлительного обращения за медицинской помощью.

Как заподозрить патологию

Следующие признаки должны насторожить пациента, у которого в анамнезе присутствует ишемическая болезнь сердца, в плане возможного появления у него НС:

• болезненные ощущения за грудиной стали возникать при более низкой физической нагрузке;

• продолжительность приступа увеличилась;

• прежняя доза нитроглицерина не позволяет снять приступ;

• эпизоды загрудинной боли стали появляться ночью.

Впервые возникший эпизод НС не всегда проявляет себя резкой болью. Неприятное ощущение давящего характера за грудиной, которым многие люди довольно часто не придают значения, — не редкость для этой патологии. Помимо этого, болевые ощущения могут возникнуть в спине, животе, плече. Возможны ситуации, когда тошнота или одышка, или просто чувство изжоги являются единственными проявлениями заболевания.

Локализация боли при стенокардии

Любому человеку, если он заподозрил у себя симптомы данной патологии, следует обратиться к врачу. Промедление в оказании медицинской помощи при нестабильной стенокардии довольно часто приводит к серьезной инвалидизации. Лечение приступа, как правило, требует госпитализации.

Как ставится диагноз

Как и при любой форме острого коронарного синдрома, при проведении диагностики нестабильной стенокардии критически важна правильная интерпретация симптомов. В частности, если у пациента есть один или более из следующих трех признаков, то их наличие — это серьезный аргумент для врача в пользу постановки диагноза какой-либо формы ОКС:

• боли появились в покое, особенно если они длятся более 20 минут;

• впервые возникший приступ, который значительно затрудняет физическую активность пациента;

• эпизоды стабильной стенокардии становятся более частыми, длительными, а также появляются при наименьшем уровне стресса (физического или эмоционального).

После того, как врач заподозрил острый коронарный синдром, для подтверждения диагноза он назначает электрокардиограмму и специфический анализ крови (маркеры повреждения сердечной мышцы).

• Нестабильная стенокардия экг-признаки — «ST сегмент» в норме. Отсутствует изменение серологических маркеров.

• Если не наблюдается на электрокардиограмме подъем сегмента ST (что указывает на то, что артерия полностью заблокирована), а серологические маркеры повышены (что свидетельствует о повреждение ткани сердца), то это так называемый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.

• Если присутствует повышение серологических маркеров и подъем сегмента ST, то говорят о «большом» инфаркте миокарда (то есть инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST).

Инфаркт миокарда без подъема ST-сегмента и нестабильная стенокардия, симптомы и лечение которых практически ничем не отличаются, — это предвестники «большого» инфаркта. Они указывают на то, что произошел отрыв фрагмента атеросклеротической бляшки, который частично перекрыл просвет артерии. По крайней мере малый поток крови сохранен, что отсутствует при последнем, когда возникает некроз миокарда. Если своевременно начать лечение, то можно этого избежать.

Варианты острого коронарного синдрома

Лечение

Пациентам, у которых подозревается НС, как правило, предлагается госпитализация. Такой подход позволяет в короткие сроки обследовать больного, предотвратить развитие серьезных осложнений.

Антиагреганты (разжижающие кровь лекарственные средства) широко применяются для лечения и профилактики нестабильной стенокардии. Поэтому, если человек заподозрил у себя приступ стенокардии, до оказания квалифицированной медицинской помощи он может принять одну таблетку аспирина или клопидогреля. Данные лекарственные средства в состоянии уменьшить вероятность развития инфаркта миокарда.

При госпитализации на начальных этапах обычно проводится следующая терапия:

• гепарин (или другой антикоагулянт) и нитроглицерин (под язык или внутривенно);

• лекарственные средства, позволяющие контролировать сопутствующие состояния, например, высокое артериальное давление, нарушение сердечного ритма, тревожное состояние (седативные средства), гиперхолестеринемию (например, такой препарат, как статин).

Хирургические манипуляции, такие как ангиопластика и стентирование, применяются, чтобы расширить просвет частично заблокированной или суженной артерии сердца.

• Ангиопластика — малоинвазивная эндоваскулярная процедура, проводится с помощью катетера, на конце которого расположен расширяющийся баллон, производится разблокировка суженного участка коронарной артерии.

Баллонная ангиопластика

• Стентирование — хирургическая манипуляция, подобна вышеописанной, только она дополняется установкой внутри просвета сосуда специальной трубки. Это предотвращает повторное сужение артерии.

Стентирование

Также иногда может быть предложено коронарное шунтирование — операция, позволяющая восстановить кровоток путем обхода суженного участка с помощью шунта.

Профилактика

Многие клинические исследования доказали, что модификация образа жизни способна предотвратить дальнейшее «засорение атеросклерозом». Такой подход является действенным способом профилактики ишемической болезни сердца. Поэтому врачи рекомендуют:

• тучным людям избавиться от лишних килограммов;

• не курить;

• регулярно заниматься физическими упражнениями;

• употреблять алкоголь в умеренных количествах;

• придерживаться здоровой диеты с высоким содержанием овощей, фруктов, цельного зерна, рыбы и нежирного мяса.

Пациентам с такими нарушениями, как высокое кровяное давление, повышенными уровнями сахара или холестерина, рекомендуется держать их под контролем, регулярно принимать предписанные таблетки.

Если у человека имеется один или более факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, то ему следует проконсультироваться с врачом по поводу приема аспирина и других медикаментов.

Для некоторых людей ежедневный прием аспирина (от 75 до 325 мг в день) или таких препаратов, как клопидогрел, тикагрелор или прасугрел, станет хорошим способом предотвратить проявления острого коронарного синдрома. Но перед тем, как его принимать, необходимо посоветоваться с врачом.

О том, что такое стенокардия и как бороться с данной патологией, смотрите в этом видео: