Неотложная помощь при инфаркте миокарда на госпитальном этапе
Инфаркт миокарда (ИМ) – остро возникшее состояние, которое характеризуется развитием очага омертвления в миокарде из-за остановки кислородоснабжения участка.
Острый коронарный синдром (ОКС) – симптомокомплекс, позволяющий заподозрить ишемические изменения в миокарде (ИМ, нестабильная стенокардия). Диагностируется на основании болевого синдрома и ЭКГ-признаков.
Ранняя диагностика, своевременная госпитализация и успешно оказанная неотложная помощь при инфаркте миокарда значительно снижают показатели смертности, инвалидности и улучшают результаты дальнейшего лечения.
Оказание помощи пациенту в домашних условиях до приезда скорой помощи
Способность вовремя сориентироваться и оказать адекватную поддержку больному до приезда бригады скорой помощи в разы увеличивает его шансы на выживание.
Первую помощь при инфаркте миокарда нужно оказывать незамедлительно.
Алгоритм действий
- Немедленно вызвать скорую помощь (в разговоре с диспетчером максимально четко сформулировать симптомы, озвучить подозрение на ИМ, чтобы на вызов приехала специализированная кардиологическая или реанимационная бригада).
- Обеспечить больному полусидячее положение (возвышенное положение верхней половины туловища снижает преднагрузку на сердце).
- Постараться успокоить пациента (эмоциональное и физическое напряжение увеличивает выброс вазоконстрикторов, что усиливает ишемию миокарда и увеличивает его потребность в кислороде).
- Обеспечить приток кислорода (открыть окна, двери, включить кондиционер).
- Снять верхнюю одежду и ослабить все сжимающие тело элементы (галстук, ремень, колье и т. д.).
- При возможности измерить АД и посчитать пульс. При выраженной тахикардии принять «Анаприллин» 1 табл., гипертонии – «Каптоприл» 1 табл.
- Дать «АСК» (150-325 мг) или «Клопидогрель» (100 мг). Эффект произойдет быстрее, если таблетки разжевать.
- Сублингвально дать 1 табл. «Нитроглицерина». Повторять прием через каждых 5 минут (но не более 3-х доз).
- До приезда скорой помощи запрещено принимать ненаркотические анальгетики!
Если больной внезапно потерял сознание, перестал дышать и произошла остановка сердца, необходимо до приезда врачей выполнять сердечно-легочную реанимацию:
- расположить пациента лежа на спине, запрокинуть голову назад, подложить под шею валик, выдвинуть нижнюю челюсть (профилактика обтурации дыхательных путей языком);
- проверить пульс на сонной артерии;
- проводить непрямой массаж сердца и делать искусственное дыхание с частотой 30:2, если процедуру выполняет один человек, или 15:1, если вдвоем. Нажатия стоит проводить быстро (100 в минуту), ритмично и с достаточной силой для обеспечения сердечного выброса;
- через каждых 2-3 минуты проверять, не появился ли пульс.
Неотложка на догоспитальном этапе
Стандарт приезда бригады ЭМП в городе равняется 10 минутам, за городской чертой – 20 минут после регистрации вызова в диспетчерской службе. Если принимать во внимание метеоусловия, эпидситуацию и дорожную ситуацию, возможно превышение времени (не дольше чем на 10 минут).
Согласно протоколу, алгоритм действий бригады по прибытию к больному включает:
- Сбор анамнеза (при возможности).
- При потребности проведение реанимационных мероприятий (ИВЛ, непрямой массаж сердца, дефибрилляция).
- Проведение осмотра и физикального обследования с оценкой состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы.
- Регистрация 12 отведений ЭКГ с повтором через 20 минут.
- Пульсоксиметрия (при сатурации ниже 95% – кислородная поддержка масочно или через носовые канюли 3-5 л/мин.).
- Определить уровень тропонинов I, T в крови (при наличии портативного теста).
- Обеспечение венозного доступа.
- Собственно оказание экстренной медицинской помощи:
- «Нитроглицерин» 0,5-1 мг каждые 10 минут. При выраженном болевом синдроме в/в капельное введение под контролем САД (не ниже 90 мм рт. ст.);
- купирование ангинозного приступа наркотическими анальгетиками. Предпочтительно «Морфин» по 2-5 мг каждые 10-15 минут до прекращения болевого синдрома (суммарная доза не выше 20 мг);
- «АСК» 150-325 мг разжевывая, если пациент не принимал ее до приезда скорой помощи;
- проведение двойной антитромбоцитарной терапии – «Тикагрелор» 180 мг, при его отсутствии назначают «Клопидогрель» в дозе 300 мг;
- бета-блокаторы короткого действия – «Пропранолол», «Метопролол»;
- снизить нагрузку на миокард путем снижения АД и коррекции гемодинамических нарушений.
При возможности рекомендовано проведение тромболизисной терапии ТЛТ (стрептокиназа, альтеплаза, актилизе) на догоспитальном этапе. Если тромболизис получается провести в течение 2 часов от начала ишемических изменений (оптимально за 60 минут), это может оборвать развитие некроза при ИМ, уменьшить область поражения и основательно снизить смертность. ТЛТ не эффективна, если от начала болевого приступа прошло больше 12 часов. Также процедуру не выполняют при наличии абсолютных противопоказаний: интракраниальное кровотечение или геморрагический инсульт за последние 3 месяца, злокачественное новообразование мозга, аневризма брюшного отдела аорты с тенденцией к расслоению, кровотечения из ЖКТ в течение последнего месяца, нарушения системы гемостаза.
Всех пациентов с ОКС госпитализируют в реанимационное отделение специализированного кардиологического стационара с возможностью выполнения экстренной ангиографии и реперфузионных вмешательств.
От чего зависит успех оказания первой помощи больному с инфарктом миокарда?
Качество оказания первой помощи пациенту зависит от множества факторов:
- знаний человека, оказывающего помощь, алгоритма действий при инфаркте, умения выполнять реанимационные действия;
- времени, прошедшего от приступа до начала действий;
- медикаментозного обеспечения и инструментальной поддержки (тонометр, «Нитроглицерин», «Аспирин»);
- укомплектованности бригад скорой помощи необходимой аппаратурой, препаратами, квалификации персонала;
- удаленности от специализированных кардиологических отделений.
Также существуют факторы, усугубляющие течение инфаркта, и тем самым снижающие шансы на успех:
- возраст старше 70 лет;
- сопутствующая патология (сахарный диабет, ожирение, патология почек, распространенный атеросклероз, гиперхолестеринэмия, гипертоническая болезнь);
- безболевое начало ишемии или атипичная клиническая картина;
- обширный очаг некроза (трансмуральный ИМ) с кардиогенным шоком;
- возникновение тяжелых аритмий и нарушений сердечной проводимости.
Выводы
Рационально оказанная первая помощь больному с ИМ напрямую повышает шансы пациента выжить и уменьшает вероятность возникновения осложнений в дальнейшем.
Как показала мировая практика, много смертей происходит еще до прибытия специализированных медицинских бригад.
Поэтому очень важно обучать пациентов распознавать первые признаки приступа и уметь оказать себе помощь в самом начале ситуации. Все больные из группы риска должны соблюдать рекомендации врача и придерживаться принципов здорового образа жизни.
Также важно проинформировать родственников пациента о том, как распознать начало развития ишемии и о правилах оказания первой помощи при инфаркте в домашних условиях.
Источник
Своевременность доврачебной и неотложной медицинской помощи при приступе инфаркта миокарда в большинстве случаев является залогом успешного выздоровления больного. Именно отсутствие таких мероприятий часто становится причиной смерти даже молодых людей, которым довелось столкнуться с этой острой сердечной патологией. Врачи-кардиологи рекомендуют всем больным с ИБС знать первые признаки инфаркта миокарда и правила оказания доврачебной помощи. Также важно знать о том, какое лечение пациенту назначат в стационаре, чтобы подготовиться к беседе с лечащим врачом и задать ему необходимые и важные вопросы.
Когда необходимо начинать выполнять доврачебную помощь?
Ответ на этот вопрос всегда однозначен – незамедлительно. Т. е. уже тогда, когда у больного начали появляться первые признаки инфаркта миокарда. О его начале сигнализируют такие типичные симптомы:
- интенсивная боль за грудиной;
- иррадиация боли в левую руку, лопатку, зубы или область шеи;
- выраженная слабость;
- страх смерти и сильное беспокойство;
- холодный липкий пот;
- тошнота.
При атипичных формах инфаркта у больного могут появляться другие симптомы:
- боли в животе;
- расстройства пищеварения;
- рвота;
- одышка;
- удушье и пр.
Доврачебная помощь в таких ситуациях должна начинаться с вызова скорой помощи. В разговоре с диспетчером этой службы необходимо обязательно:
- сообщить о симптомах, которые наблюдаются у больного;
- высказать свое предположение о возможности инфаркта миокарда;
- попросить прислать бригаду кардиологов или реаниматологов.
После этого можно приступать к проведению тех мероприятий, которые возможно выполнить вне лечебного учреждения.
Доврачебная помощь
- Больного необходимо аккуратно уложить на спину и придать ему максимально удобное положение (полусидячее или подложить под затылок валик).
- Обеспечить приток свежего воздуха и максимально комфортный температурный режим. Снять одежду, которая препятствует свободному дыханию (галстук, ремень и пр.).
- Убедить больного соблюдать спокойствие (особенно если у больного наблюдаются признаки двигательного возбуждения). Разговаривать с пострадавшим спокойным и ровным тоном, не паниковать и не делать резких движений.
- Дать больному таблетку Нитроглицерина под язык и успокоительное средство (Корвалол, настойку пустырника или валериану).
- Измерить артериальное давление. Если давление не более 130 мм. рт. ст., то повторный прием Нитроглицерина целесообразно проводить через каждые пять минут. До приезда медиков можно дать 2-3 таблетки этого препарата. Если первый прием Нитроглицерина вызвал сильную головную боль пульсирующего характера, то дозировку необходимо уменьшить до ½ таблетки. При использовании такого препарата в виде спрея его разовая доза должна составлять 0,4 мг. Если у больного первый прием Нитроглицерина вызвал резкое снижение артериального давления, то далее этот препарат применять не следует.
-
Дать больному измельченную таблетку Аспирина (для разжижения крови). - Сосчитать пульс больного. Если частота сердечных сокращений составляет не более 70 уд./минуту и больной не страдает бронхиальной астмой, то ему можно дать один из бета-блокаторов (например, Атенолол 25-50 мг).
- На область локализации боли можно поставить горчичник (не забывать следить за ним, чтобы не было ожога).
Во время оказания доврачебной помощи состояние больного может осложняться такими состояниями:
- обморок;
- остановка сердца.
При появлении обморока необходимо сохранять спокойствие и обеспечить нормальное функционирование дыхательной системы. Больному необходимо придать горизонтальное положение, под плечи подложить валик и вынуть из полости рта зубные протезы (если они есть). Голова больного должна находиться в запрокинутом положении, а при признаках рвоты ее следует повернуть набок.
При остановке сердца до прибытия бригады медиков необходимо проводить искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Частота надавливаний на среднюю линию грудной клетки (область сердца) должна составлять 75-80 в минуту, а частота вдувания воздуха в дыхательные пути (рот или нос) – около 2 вдоха через каждые 30 нажатий на грудную клетку.
Неотложная медицинская помощь и принципы лечения в стационаре
Неотложная медицинская помощь при инфаркте миокарда начинается с купирования острой боли. Для этого могут применяться различные анальгетики (Анальгин) и наркотические средства (Промедол, Морфин, Омнопон) в сочетании с Атропином и антигистаминными препаратами (Димедрол, Пипольфен и др.). Для наступления более быстрого эффекта обезболивающие препараты вводятся внутривенно. Также для устранения волнения больного применяется Седуксен или Реланиум.
Затем, для оценки тяжести инфаркта, пациенту проводится электрокардиограмма. Если госпитализация возможна в течение получаса, то больного немедленно транспортируют в лечебное учреждение. При невозможности доставки пациента в стационар в течение 30 минут для восстановления коронарного кровотока вводятся тромболитики (Альтеплаза, Пуролаза, Тенектеплаза).
Для переноса больного в машину скорой помощи применяются носилки, а во время транспортировки в отделение реанимации проводится ингаляция увлажненным кислородом. Все эти меры направлены на снижение нагрузки на сердечную мышцу и предупреждение осложнений.
После прибытия в отделение реанимации для устранения болевого приступа и возбуждения больному проводят нейролептаналгезию Таламоналом или смесью Фентанила и Дроперидола. При затяжном ангиозном приступе больному может проводиться ингаляционный наркоз при помощи газообразной смеси из закиси азота и кислорода.
Далее больному назначаются следующие препараты:
-
Нитроглицерин, Изосорбид динитрат, Изокет – в острейшем периоде инфаркта эти препараты применяются для уменьшения потребности миокарда в кислороде, сначала они вводятся внутривенно, а после стабилизации состояния больного – перорально и сублингвально. - Бета-блокаторы (Анаприлин, Индерал, Обзидан, Пропранолол) – способствуют урежению пульса и снижают нагрузку на сердце.
- Антиагреганты (Аспирин) – разжижают кровь и предупреждают развитие нового инфаркта.
- Антикоагулянты (Гепарин) – применяется для предупреждения повторного инфаркта и уменьшения свертываемости крови.
- Ингибиторы АПФ (Рамиприл, Каптоприл, Эналаприл и др.) – применяются для снижения артериального давления и снижения нагрузки на сердце.
- Седативные и снотворные препараты (Диазепам, Оксазепам, Триазолам, Темазепам и др.) – применяются при необходимости ограничения активности больного и при нарушениях сна.
- Противоаритмические средства (Новокаинамид, Ритмилен, Лидокаин, Дифенин, Амиодарон и др.) – используются при нарушениях сердечного ритма для стабилизации сердечной деятельности и снижения нагрузки на миокард.
Для лечения инфаркта миокарда могут применяться и другие фармакологические препараты, т. к. тактика медикаментозного лечения больного зависит от общего состояния пациента и наличия у него других патологий (заболеваний почек, сосудов, печени и др.).
Также для лечения инфаркта миокарда современная медицина использует различные инструментальные высокоэффективные методики для восстановления коронарного кровотока:
- балонная ангиопластика;
- аортокоронарное шунтирование.
Такие хирургические методики позволяют больным с тяжелым формами инфаркта миокарда избежать серьезных осложнений и предупреждают высокий риск летальности от этой сердечной патологии.
Двигательная активность больного с инфарктом миокарда
Всем больным с инфарктом миокарда показано ограничение двигательной активности, т. к. такой режим способствует более быстрому замещению области инфаркта на рубцовую ткань. В первые дни больной должен соблюдать строгий постельный режим, а со 2-3 дня, при отсутствии осложнений и признаков сердечной недостаточности, его двигательный режим начинают постепенно расширять. Вначале ему разрешается 1-2 раза в день присаживаться на прикроватный стул и сидеть на нем около 15-30 минут (частота и продолжительность этих действий определяется врачом).
В эти дни больной может есть самостоятельно. Также его необходимо умывать и подмывать, а для дефекации он должен пользоваться судном (использование прикроватного стульчака допустимо только при разрешении врача и только для больных со стабильным сердечным ритмом).
Начиная с 3-4 дня, пациенту разрешается сидеть на стуле около 30-60 минут дважды в день. При неосложненном инфаркте начинать ходить больному разрешается в период между 3-5 днем (это время определяется врачом). Время такой ходьбы и расстояния, на которые передвигается пациент, увеличиваются постепенно.
При неосложненной форме инфаркта миокарда выписка пациента из стационара проводится на 7-12 день, а в осложненных случаях она может состояться только через 3 недели и более. В дальнейшем больной должен пройти курс реабилитации, которая может выполняться в специализированных учреждениях или в домашних условиях. В этот период интенсивность и продолжительность физической активности постепенно увеличивается в зависимости от показателей состояния здоровья.
Питание больного при инфаркте миокарда
В первую неделю после инфаркта миокарда больному рекомендуется низкокалорийная диета с ограничением соли, животных жиров, жидкости, продуктов с азотистыми веществами, чрезмерно грубой клетчаткой и холестерином. В рацион должны включаться продукты, которые богаты липотропными веществами, витамином С и солями калия.
В первые 7-8 дней все блюда должны быть протертыми. Пища принимается небольшими порциями по 6-7 раз в день.
В рацион могут включаться такие продукты и блюда:
- сухари из пшеничного хлеба;
- манная, овсяная, гречневая и рисовая крупы;
- нежирная телятина;
- нежирные сорта рыбы;
- куриное мясо;
- белковый паровой омлет;
- нежирный сыр;
- кисломолочные напитки;
- сливочное масло;
- салат из свежей тертой моркови и яблок;
- овощные супы;
- отварная свекла и цветная капуста;
- протертые фрукты;
- компоты и морсы;
- отвар шиповника;
- некрепкий чай;
- мед.
В этот период запрещено употребление таких продуктов и блюд:
- изделия из теста (блины, пампушки, пирожные, пирожки);
- копченые и маринованные блюда;
- соленья;
- жареные блюда;
- колбасные изделия;
- жирные молочные продукты;
- соленые и острые сыры;
- икра;
- жирное мясо;
- отварные и жареные яйца;
- бульоны из рыбы и грибов;
- макароны;
- кулинарный жир;
- грибы;
- бобовые;
- щавель;
- репа;
- виноград;
- томатный сок;
- специи;
- шоколад;
- натуральный кофе.
Через 2-3 недели после инфаркта больному рекомендуется такой же набор продуктов и список ограничений, но пища уже может быть не протертой, готовится без добавления соли и принимается около 5 раз в день. Впоследствии рацион больного расширяется.
Помните! Инфаркт миокарда – это тяжелая и опасная патология, которая может вызывать множество тяжелых осложнений и даже смерть больного. Обязательно придерживайтесь всех правил оказания первой доврачебной помощи при приступе этого острого состояния, своевременно вызывайте скорую помощь и соблюдайте все рекомендации врача во время лечения в стационаре.
Оказание неотложной помощи при подозрении на сердечный приступ (инфаркт миокарда) — МОЗ Украины
Источник
Больным инфарктом миокарда оказывается специализированная терапевтическая помощь, которая включает следующие основные звенья:
- на догоспитальном этапе—специализированные кардиологические (инфарктные) бригады станций «Скорой медицинской помощи»;
- на госпитальном этапе — отделения или блоки (палаты) интенсивного наблюдения, лечения и реанимации, затем инфарктные отделения и отделения ранней реабилитации больных инфарктом миокарда и, наконец,
- на санаторном этапе—санатории или отделения в составе кардиологических санаториев поздней реабилитации больных инфарктом миокарда.
В начале заболевания больным инфарктом миокарда оказывают, как правило, неотложную помощь (догоспитальный и ранний госпитальный этапы), хотя и в последующем (поздний госпитальный этап) могут возникать состояния (рецидив инфаркта миокарда, осложнения), требующие проведения срочных терапевтических мероприятий.
При появлении предвестников инфаркта миокарда больного необходимо срочно госпитализировать, так как адекватное лечение в продромальный (предынфарктный) период позволяет иногда предотвратить развитие инфаркта миокарда. Специализированные кардиологические бригады «Скорой помощи» оказывают на месте больному инфарктом миокарда высококвалифицированную помощь и транспортируют его в отделение (блок, палаты) интенсивного наблюдения, лечения и реанимации. Здесь обеспечивается постоянное мониторное наблюдение за больными, уточняется диагноз, оказывается высокоспециализированная помощь, проводится интенсивная регулируемая и контролируемая терапия в острый период заболевания, особенно при развитии осложнений, осуществляются реанимационные мероприятия при внезапной остановке кровообращения и клинической смерти, начинается психическая и физическая реабилитация больных. Лечение больных и реабилитация продолжаются в инфарктном отделении. В отделении реабилитации под контролем инструментальных методов исследования расширяется диапазон физической реабилитации, больного подготавливают к санаторному этапу.
В реабилитационном отделении санатория завершается лечение больного острым инфарктом миокарда (хотя вторичная профилактика, т. е. лечебные мероприятия по предотвращению повторных инфарктов миокарда, продолжается) и большинство больных готовится к возвращению к трудовой деятельности.
Основные принципы лечения инфаркта миокарда:
- 1) устранение болевого синдрома;
- 2) устранение несоответствия между энергетическими запросами миокарда и возможностями его кровоснабжения;
- 3) борьба с тромбообразованием в системе коронарных и других сосудистых бассейнов;
- 4) коррекция электролитного и кислотно-основного состояния;
- 5) предупреждение и ликвидация нарушений ритма и проводимости;
- 6) предотвращение распространения зоны инфаркта миокарда.
При возникновении осложнений проводится их лечение.
Для устранения болевого синдрома внутривенно вводят первоначально смесь анальгина с папаверином (но-шпой) и димедролом (ди-празином, супрастином) в сочетании с диазепамом (седуксеном). При отсутствии эффекта или резко выраженном приступе стенокардии к смеси добавляют дроперидол, а при необходимости также наркотические средства (фентанил, морфина гидрохлорид) с атропином (при отсутствии тахикардии) или платифиллином (при наличии тахикардии), натрия оксибутират.
При лечении начальных стадий инфаркта миокарда необходимо устранить несоответствие между энергетическими запросами миокарда и возможностями его кровоснабжения. С этой целью вводят препараты, улучшающие коронарное кровообращение, снижающие потребность миокарда в кислороде, защищающие миокард от гипоксии и уменьшающие работу сердца, улучшающие гемодинамику и облегчающие кардиогемодинамику путем уменьшения венозного притока и снижения сопротивления сердечному выбросу, улучшающие микроциркуляцию и сократительную способность миокарда, устраняющие неблагоприятное адренергическое влияние на сердце.
Из препаратов этой группы при инфаркте миокарда наиболее часто используют комплекс, состоящий из нитратов или корватона, папаверина или но-шпы, бета-адреноблокаторов или амиодарона (кордарона) или верапамила . (изоптина), гепарина с добавлением при необходимости дроперидол.а, сердечных гликозндов.
Для предотвращения тромбообразования применяют антикоагулянты, прежде всего прямого (гепарин) действия, и тромболитические препараты (в первую очередь стрептокиназу). В комплексе с этими препаратами, очевидно, можно рекомендовать также антиагреганты (ацетилсалициловую кислоту, бутадион, антуран, индометацин, аминазин, дипиридамол, папаверин, карбокромен, пармидин и др.), хотя их эффективность еще недостаточно изучена.
При отклонении от нормы показателей электролитного баланса и кислотно-основного состояния вводят калия и натрия хлорид, магния сульфат, кальция хлорид, поляризующую смесь, или ГИК-смесь (глюкоза, калия хлорид и инсулин), панангин и тромкардин, верапамил, щелочи и др.
Лечение инфаркта миокарда включает предупреждение и ликвидацию нарушений ритма и проводимости. С этой целью используют активные противоаритмические средства, электроимпульсную терапию и кардиостимуляцию.
Для предотвращения увеличения зоны некроза испытываются такие лекарственные средства, как сердечные гликозиды, нитраты, бета-адреноблокаторы, антикоагулянты, тромболитические средства. Пока, однако, вынести какое-либо определенное суждение об их эффективности не представляется возможным, необходимы дальнейшие исследования.
Из неотложных мероприятий при инфаркте миокарда основное значение имеет борьба с болевым синдромом, с нарушениями ритма сердца и проводимости, с тромбообразованием, прежде всего в системе венечных артерий сердца, с факторами, ухудшающими венечное кровообращение и кардиогемодинамику.
В первые дни развития инфаркта миокарда чаще всего применяют весь арсенал средств по борьбе с болевым синдромом, нитраты быстрого (нитроглицерин через каждые 15 мин под язык или внутривенно) и продленного (сустак, нитронг, нитросорбит и др.) действия, корватон (молсидомнн), папаверин или но-шпу, бета-адреноблокаторы, амиодарон (кордарон), верапамил, гепарин, стрептокиназу, препараты калия. (ГИК-смесь), препараты антиаритмического действия (новокаинамид, ксикаин или лидокаин, тримекаин, мекситил и др.), по показаниям — сердечные гликозиды.
В последние годы доказано, что интракоронарное введение стрептокиназы не позже чем через 2—3 ч после возникновения инфаркта миокарда (приступа стенокардии) способствует полному восстановлению сосудистой проходимости (исчезновение тромботической окклюзии) приблизительно в 80 % случаев. Если лечение начинают после 3 ч от начала заболевания, частота реканализациа тромба снижается до 47%. При этом уменьшаются признаки ишемии, улучшается функция левого желудочка.
Стрептокиназу вводят по 3 000—4 000 МЕ в 1 мин. Для реканализации тромба, по данным коронарографии, достаточно 15—60 мин. В дальнейшем стрептокиназу продолжают вводить еще 20—30—60 мин в общей дозе 150 000—300 000 МЕ (Б. Д. Комаров с соавт., 1982; А. П. Голиков с соавт., 1983; Я. Э. Эха с соавт., 1983; С. В. Штерн с соавт., 1983 с соавт., 1982; К. Капта5(5иге с соавт., 1982, и др.). Такой же эффект наблюдается при внутривенном капельном введении стрептокиназы, хотя доза и длительность введения препарата значительно увеличиваются (по 1 000-000—2 000 000 МЕ в 1 ч в течение 12—24 ч в общей дозе 1 500 000—2 500 000 МЕ в сутки). Перво-. начальную дозу (200 000—250 000 МЕ) стрептокиназы для нейтрализации циркулирующей в крови антистрептокиназы и выяснения переносимости вводят внутривенно медленно (за 15 мин) струйно.
По предварительным данным, не менее эффективно также введение, стрептодеказы — препарата стрептокиназы пролонгированного действия, полученного Е. И. Чазовым с соавторами (1981, 1982). Вначале внутривенно струйно в 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида вводят пробную дозу — 300 000 МЕ стрептодеказы, через час при хорошей переносимости в 20—40 мл того же раствора — лечебную дозу — 2 700 000—3 000 000 МЕ (300 000—600 000 МЕ в 1 мин, т. е. в течение 5—9 мин).
В конце первых суток лечения стрептодеказой и после прекращения введения стрептокиназы на 5—7 дней назначают гепарин (по показателю свертывания крови, удлиняя его в 2—3 раза, в основном по 10 000 МЕ каждые 6 ч).
При лечении стрептокиназой необходим тщательный контроль (время свертывания крови, тромбинозое время, протромбиновый индекс, фибриноген, фибринолитическая активность), так как существует опасность возникновения геморрагических осложнений. Гепарин вводят под контролем времени свертывания крови.
В дальнейшем вопрос о назначении под контролем протромбинового индекса (снижение в пределах 50—60 %) непрямых антикоагулянтов и дезагрегантов решается индивидуально.
Гепарин назначают по обычной схеме по 10 000—20 000 МЕ, вначале внутривенно, а затем внутримышечно через каждые 4 ч или подкожно (глубоко в надчревной области) по 10 000 МЕ 2—4 раза в день. По нашим данным (А. И. Грицюк с соавт., 1983), лучшие результаты наблюдаются при постоянном внутривенном капельном введении гепарина (в среднем 25 000—30 000 МЕ в сутки) в течение 5—7 дней от начала развития инфаркта миокарда. Во всех случаях необходим тщательный коагулологический контроль (основной показатель — время свертывания крови).
Лечитькардиогенный шок нередко довольно трудно. Рефлекторный шок, как правило, быстро купируется при эффективном лечении болевого приступа. При сохранении артериальной гипотензии применяют мезатон, норадреналин.
При истинном кардиогенном шоке вводят внутривенно прессорные амины (норадреналин, мезатон), сердечные гликозиды, плазмозаменители, кортикостероидные гормоны (иногда в очень больших дозах), изадрин (новодрин), орципреналина сульфат, допамин, средства, препятствующие внутрисосудистому свертыванию крови (гепарин, антиагреганты), однако эти препараты, особенно при ареактивном шоке, часто малоэффективны.
Определенные успехи достигнуты в случаях использования вспомогательного кровообращения в форме веноартериального нагнетания окси-генизированной крови или контрапульсации — синхронного с диастолой искусственного повышения кровяного давления в аорте с помощью специального аппарата, периодически нагнетающего и отсасывающего воздух в баллончик, находящийся в аорте.
Лечение аритмического шока сводится к восстановлению нарушенного ритма сердца или проводимости.
Лечение острой недостаточности кровообращения проводится в основном по общим правилам (сердечные гликозиды, мочегонные средства, кислород и т. д.). Препараты, как правило, вводят внутривенно капельно. В процессе лечения кардиогенного шока, острой сердечной недостаточности следует тщательно следить за основными параметрами гемодинамики, показателями кислотно-основного состояния, другими константами гомеостаза и в соответствии с их отклонениями проводить коррекцию.
Отек легких при инфаркте миокарда имеет свои специфические особенности, обусловленные резким и внезапным поражением то большего, то меньшего участка миокарда с нарушением сократительной функции миокарда, часто сопровождается болевым синдромом, кардиогенным шоком, нарушениями ритма и проводимости; артериальное давление может быть повышенным, нормальным и сниженным. От этого зависят и лечебные мероприятия.
Аневризма сердца, как уже указывалось, если позволяет состояние больного, подлежит оперативному лечению, при развитии недостаточности кровообращения проводится специфическое лечение.
При разрывах сердца исход, как правило, летальный. В литературе описаны единичные случаи ушивания разрыва, когда он развивался сравнительно медленно и был диагностирован до развития тампонады и остановки сердца.
При тромбоэмболических осложнениях проводится лечение антикоагулянтами и тромболитическими средствами (см. «Тромбозы и эмболии»).
Наиболее эффективны при постинфарктном синдроме кортикостероидные гормональные препараты (преднизолон или другие препараты по 0,02—0,03 г в зависимости от остроты и тяжести его течения).
С целью десенсибилизации (а также профилактики постинфарктного синдрома) назначают бутадион или реопирин, ацетилсалициловую кислоту, амидопирин. Показаны также антигистаминные препараты (димедрол, дипразин, супрастин и др.).
В любой период течения инфаркта миокарда (чаще все же в начале заболевания) возможна остановка кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия), в таких случаях проводят реанимационные мероприятия по общим правилам.
Прогноз при инфаркте миокарда
Несмотря на значительные успехи в борьбе с инфарктом миокарда, прогноз во всех случаях остается серьезным. Летальность даже при своевременном оказании квалифицированной и специализированной терапевтической помощи составляет 18—20 %. Она тем выше, чем старше возраст больных. Смерть чаще всего (в 80—90 °/о случаев) наступает в первые сутки заболевания, а у половины больных (в 50—60 % случаев) — в первый час заболевания. В дальнейшем летальность резко снижается и после 5 дней после начала инфаркта миокарда погибают от поздних осложнений лишь отдельные больные. Прогноз зависит от обширности участка поражения (хуже при трансмуральном инфаркте миокарда), от осложнений острого периода (нарушения ритма и проводимости, кардиогенного шока, разрывов сердца и т. д.). Все же 80 % больных инфарктом миокарда через 4—6 мес после начала заболевания возвращаются к работе (при наличии аневризмы сердца — 50 %).
Профилактика инфаркта
Первичная профилактика инфаркта миокарда включает эффективное лечение хронической ишемической болезни сердца, устранение тех факторов, которые могут привести к возникновению коронаротромбоза, острых и подострых нарушений коронарного кровообращения, нередко переходящих в инфаркт миокарда, коррекцию метаболических (коронарогенных и некоронарогенных) нарушений, на почве которых могут возникать мелкоочаговые некрозы с последующим формированием крупноочагового инфаркта миокарда, выявление больных в предынфарктный период и успешное их лечение своевременную госпитализацию, интенсивное и эффективное лечение больных с различными формами ишемической болезни сердца. Первичная профилактика инфаркта миокарда тесно связана с профилактикой ишемической болезни сердца и включает те же мероприятия (активное лечение стенокардии и различн?