Нейрореабилитация после ишемического инсульта

9—10 июня в Москве состоялся VI Международный конгресс «Нейрореабилитация-2014», посвященный мультидисциплинарной реабилитации очаговых поражений головного мозга. Конгресс проводился согласно плану научно-практических мероприятий Министерства здравоохранения Российской Федерации на 2014 год. В рамках форума, который объединил ведущих специалистов области, был проведен симпозиум «Стратегия ведения пациента с инсультом: от реанимации до реабилитации». На мероприятии был представлен современный взгляд на данную проблему.

9—10 июня в Москве состоялся VI Международный конгресс «Нейрореабилитация-2014», посвященный мультидисциплинарной реабилитации очаговых поражений головного мозга. Конгресс проводился согласно плану научно-практических мероприятий Министерства здравоохранения Российской Федерации на 2014 год. В рамках форума, который объединил ведущих специалистов области, был проведен симпозиум «Стратегия ведения пациента с инсультом: от реанимации до реабилитации». На мероприятии был представлен современный взгляд на данную проблему.

Симпозиум объединил специалистов неврологического профиля и ведущих российских и зарубежных экспертов. Важнейшей задачей нейрореабилитации при ишемическом инсульте было названо максимально возможное восстановление самостоятельности пациента. При этом подчеркивалось, что оптимальные способы нейрореабилитации должны основываться на работе многопрофильной команды, где профессионалы призваны выполнять единую задачу.

Медицинская и социальная проблема

В настоящее время во всем мире прогрессивно возрастает количество мозговых инсультов (МИ), являющихся ведущей причиной смертности и инвалидизации в развитых странах мира. По оценкам ВОЗ, рост числа ишемических инсультов продолжится в ближайшие десятилетия. Во время симпозиума отмечалось, что инсульт является не только проблемой для пациента, но и накладывает особые обязательства на членов его семьи, а также занимает место в ряду социально-экономических вопросов. Около 10% переживших инсульт становятся зависимыми от посторонней помощи. В странах Европы на это заболевание приходится около 4% всех затрат здравоохранения. Экспертами Европейской инсультной ассоциации (ESA) и Европейской инициативной группы против инсульта (EUSI) разработаны рекомендации, касающиеся данного заболевания, и работа по усовершенствованию реабилитационных мероприятий в восстановительном периоде, не прекращается ни на минуту.

Европейский опыт

О современном европейском подходе в данном контексте рассказал профессор Джерзи Крупински, заведующий отделением неврологии Университетской клиники Mutua Terrassa (Испания, Барселона). Профессор отметил, что лечение больных с инсультом — это развернутый по времени процесс, и особую значимость для качества жизни как пациентов, так и их родственников имеет степень восстановления нарушенных функций головного мозга. При этом четко обоснованная тактика лечения должна закладываться уже на ранних его этапах, и ей надо следовать в постинсультном периоде. Европейский опыт показывает, что раннее начало восстановительного лекарственного и нелекарственного лечения инсульта имеет огромное значение, так как в поздние сроки (более года после начала заболевания) имеет место стойкая утрата мозговых функций, а компенсация происходит значительно медленнее. Лечение инсульта в восстановительном периоде в странах Европы рекомендуется проводить в привычном для больного климате или в специализированных реабилитационных центрах. Подробнее профессор остановился на медикаментозной нейропротекторной терапии, отметив положительный эффект цитиколина. Препарат Цераксон, который, кстати, производится в Испании, где осуществляет свою деятельность Джерзи Крупински, зарегистрирован и применяется более чем в 50 странах мира, включая европейские страны и США. Профессор Крупински привел данные, убедительно доказывающие нейропротективные и нейрорепаративные свойства цитиколина как в экспериментальных, так и в клинических исследованиях у пожилых пациентов с ишемическим инсультом и постинсультными когнитивными расстройствами. По мнению профессора Крупински, основанному на наблюдениях в его клинике, препарат Цераксон ускоряет процессы реабилитации и улучшает функциональное восстановление, занимая важное место в реабилитации пациентов с перенесенным ишемическим инсультом, а также оказывает положительный эффект при когнитивных и поведенческих расстройствах, связанных с заболеваниями головного мозга ишемического генеза.

Лечение и реабилитация в остром периоде

На современном этапе лечение ишемического инсульта включает в себя 5 направлений: неспецифическую терапию, специфическое лечение (реканализация, нейропротекция), профилактику и лечение осложнений (неврологических, терапевтических), раннюю вторичную профилактику повторного инсульта и раннюю реабилитацию. Олег Иванович Виноградов, заведующий нейрососудистым отделением Национального центра патологии мозгового кровообращения ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова», доктор медицинских наук, рассказал об основных аспектах неспецифического и специфического лечения инсульта. Специфическое лечение включает проведение тромболитической и нейропротекторной терапии.

Однако тромболизис применяется с интервалом примерно в 4,5 часа, что обусловлено необходимостью выяснения характера нарушения мозгового кровообращения. В то же время нейропротекторы возможно назначать до выяснения характера нарушения на догоспитальном этапе, а также применять в условиях стационара и в период реабилитации. Экспериментальные исследования показали, что совместное применение препарата цитиколин и тромболизиса позволяет уменьшить объем инфаркта мозга, улучшить функциональную реабилитацию и снизить частоту смертельных исходов. Виноградов подчеркнул, что препарат Цераксон — это один из немногих нейропротекторных лекарственных средств с доказанной клинической эффективностью.

Эффективность раннего применения нейропротекторов для лечения и реабилитации в остром периоде ишемического инсульта показана на примере актовегина.

Астенические состояния после инсульта

Изучение механизмов, способствующих восстановлению после перенесенного инсульта, — это одна из важнейших областей современной неврологии. Широкое распространение у пациентов данной группы имеет астенический синдром — снижение выносливости и работоспособности, ухудшение интеллектуальных функций, психологические расстройства и т.д. Проблему астенических состояний как составной части сосудистых заболеваний осветила Мария Викторовна Путилина, профессор кафедры неврологии факультета усовершенствования врачей РНИМУ им. Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук. Астенические явления разной степени выраженности наиболее четко проявляются к 7—10 дню после инсульта, при этом у некоторых пациентов они маскируются жалобами соматического характера. Антиастеническая терапия в настоящее время является весьма актуальным вопросом. По мнению Путилиной, терапия астенического синдрома у пациентов, перенесших инсульт, должна включать препараты нейрометаболического действия, к которым относятся актовегин и цитиколин. Согласно данным исследований, эти средства демонстрируют эффективность как в моно-, так и в комплексной терапии.

Участие в симпозиуме позволило участникам расширить представления о новых технологиях восстановления и поддержания функций пациентов с инсультом на различных этапах реабилитационного лечения, о прикладном значении новых разработок ученых — клиницистов, фармакологов и других специалистов.

На правах рекламы

Нейрореабилитация, основанная на принципах доказательной медицины

Скачать “Нейрореабилитация после инсульта. Австрийское руководство”. (PDF. 1,89 Мб)

Введение

Постинсультная реабилитация – совокупность мер и методов, нацеленных на продолжение лечения, начатого в остром периоде, и способствующих устранению или компенсированию повреждений после инсульта. Цель – начать общие и специфические методы лечения как можно раньше, сразу после терапии в реанимации, чтобы помочь пациенту быстрее вернуться к прежней жизни или заново адаптироваться к окружающему пространству, социальной среде. С точки зрения рекомендаций по лечению, основанных на доказательной медицине, приобретают все большее значение понятия нейрорепарации, нейропластичности и нейровосстановления. Цель предотвращения смерти нейронов (нейропротекция) постепенно переходит в задачу реорганизации нейрональных сетей. Данные утверждения основываются на непрерывности биологического процесса и клинического развития заболевания. Понимание биологического процесса после инсульта дает основание для проведения максимально ранней реабилитации (зачастую в первые сутки заболевания), что обеспечивает преемственность между ней- ропротекцией и нейровосстановлением. Среди прочих мер также важно начинать раннюю медикаментозную терапию. В последние два десятилетия следующие постулаты претерпе- ли важные изменения:

1. Возможность более точно визуализировать восстановительные процессы в головном мозге за счет улучшения методов нейровизуализации показала, что защита нейрососудистой единицы от ишемического повреждения имеет первостепенное значение. Пенумбра часто может быть сохранена за счет реканализации окклюзионного сосуда даже спустя 24 часа после инсульта, особенно при наличии хорошо развитых коллатералий. В этом контексте следует провести переоценку пассивных (позиционирование, повышающее капиллярный ток благодаря увеличению тока крови) и активных мероприятий (нейропротективные методы в реканализированных артериях) и продолжить клинические исследования данных методов. Также есть возможность применять лекарственные средства, повышающие репаративные процессы, и уже появляются некоторые из них, такие как: клеточная и генная терапия, моноклональные антитела. Таким образом, обзор более чем 1000 исследований по нейропротекторам, показавший их безуспешность, должен быть пересмотрен и переоценен.
2. В 2017 году были подготовлены новые общемировые и европейские документы, определяющие основы реабилитации, в частности, учитывающие мнение пациентов и их родственников. Документы «Реабилитация 2030» от ВОЗ и «Отчет об инсульте в Европе» от Союза по борьбе с инсультом в Европе (SAFE), а также Европейская программа по борьбе с инсультом на 2018-2030 гг. (ESO SAFE) (продолжающиеся консенсусные конференции) показали важность реабилитации после инсульта. Документ «Международный билль о правах при инсульте» от ВОЗ также взывает к оценке, реабилитации и участию, как к базовым правам пациента после инсульта.

Инсультное отделение и ранняя реабилитация.

Организация инсультного отделения позволяет снизить смертность и инвалидность. В хорошо оснащенном инсультном отделении осуществляется не только экстренная диагностика и терапия, но и необходимый уход и реабилитация.

Рекомендуется:

1. Наличие соответствующего персонала, который включает врача ЛФК, эрготерапевта, логопеда, а также психолога и социального работника. У всех пациентов как можно раньше должна быть проведена оценка неврологического статуса с использованием проверенных, валидированных шкал.
2. Регулярные (как минимуму еженедельные) консилиумы с ведущими неврологами и другими врачами, которые должны контролировать порядок назначений, их обоснованность и динамику терапии. Важно принимать во внимание сопутствующие заболевания и вероятную инвалидизацию. Обязателен скрининг на наличие депрессии, равно как и других психических расстройств. В некоторых клиниках также внедрена музыкотерапия.
3. Когнитивный скрининг, как один с важных аспектов диагностики и лечения.
4. Ранняя реабилитация пациентов с легкими и умеренными нарушениями.
5. Спланированный процесс выписки, с определением дальнейших этапов наблюдения.
6. Обсуждение всех методов лечения с родственниками, и по возможности, они должны активно участвовать в реабилитации пациента.
7. Полная информированность об инсульте пациентов и родственников, его причинах, лечении и профилактике. Они могут принимать участие как в индивидуальных, так и групповых образовательных программах.

Поликлиника, дневной стационар и длительная реабилитация.

1. Последующее наблюдение должно быть хорошо спланировано и быть максимально полным, в соответствие с выписным эпикризом, и не позже, чем через 3 месяца от выписки. Постинсультный Проверочный-Лист является хорошо зарекомендованным способом в достижении долгосрочных результатов.
2. Катамнестическое наблюдение и соответствующая документация должны проводится спустя 12 месяцев, а затем ежегодно как минимум в течение 3 лет.
3. Ранняя выписка с патронажем из стационара характерна, в основном, для Великобритании и Скандинавии. Ранее восстановление легких и умеренных нарушений достигается с помощью мобильной реабилитационной бригады в домашних условиях или в группе. Данная методика заменяет длительное нахождение в стационаре. Можно заметить, что чем раньше начата реабилитация в домашних условиях, тем большую вовлеченность можно достичь, кроме того, такой подход экономически эффективен. Австрия тоже имеет небольшой подобный опыт за счёт различных способов финансирования. Зарубежный опыт показывает, что госпитализацию можно сократить до 6 дней, при этом риск смертности и инвалидности снижается на 20 % (уровень А). Пациенты с тяжелым инсультом имеют право на проведение реабилитационных мероприятий в стационаре.

Есть данные, что продолжительные упражнения дома после выписки эффективны в течение одного года после перенесенного инсульта (уровень В). Показано, что физическая активность в постинсультном периоде способствует снижению инвалидизации, повышает двигательную активность и влияет на другие аспекты, связанные с инсультом. (Уровень В). В том числе улучшает когнитивные функции, настроение и уменьшает утомляемость. Программы с физическими упражнениями и по кардиореабилитации должны разрабатываться и предлагаться всем инсультным пациентам, кто физически способен её выполнять.

Поздняя реабилитация и восстановление.

К наиболее распространенным проблемам относят, в первую очередь, нарушения когнитивных функций, настроения, психики. Стойкое нарушение жизнедеятельности, как правило, ведет к дальнейшему ухудшению и сопутствующим поражениям. Поэтому лечение хронических нарушений должно быть продолжено под регулярным наблюдением невролога. Спастичность, болевой синдром, парестезии, изменения температурной чувствительности часто развиваются только на этапе хронизации. Именно в этих случаях, Постинсультный Проверочный-Лист играет важную роль как инструмент скрининга для выявления возможных нарушений.

Несмотря на небольшое количество исследований, целевые специализированные упражнения, такие как, тренировки на равновесие, обучение походке с использованием разных методов, упражнения для верхних конечностей, показывают положительный эффект даже спустя год и более после инсульта. Хотя результаты Кохрейновского обзора не убедительны, тем не менее, они показали общее положительное влияние для данных мероприятий. Для многих молодых пациентов возвращение к работе является важный моментом самоидентификации, улучшения качества жизни, а также являются источником дохода. Поэтому профессиональная реабилитация имеет решающее значение для многих пациентов. Все пациенты и их родственники имеют право на неврологический осмотр через 6-12 месяцев, а затем регулярно, как минимум, в течение 3 лет после инсульта.

Терапевтические меры.

Постинсультная реабилитация является результат-ориентированный процессом, суть которого – помочь пациенту достичь наилучшего физического, когнитивного, эмоционального, социального и функционального уровня активности. (Уровень А) Постинсультная реабилитация начинается как можно раньше (в течение 24–48 часов, Уровень В) и осуществляется специально подготовленной мультидисциплинарной бригадой (МДБ) в специализированном отделении. (Уровень А)

Оценка состояния.

Перед началом лечения проводится терапевтическая оценка (рекомендовано в течение 48 часов). Оцениваются функциональные ограничения по различным уровням МКФ (Международная классификация функционирования, жизнедеятельности и здоровья). Данная система классифицирует состояние пациента по отдельным системам организма согласно их функционального состояния, уровню активности пациента, его способности к самообслуживанию и взаимодействию с окружающей средой. Выбор соответствующих стандартизированных инструментов зависит от основных нарушений пациента, удобства использования, релевантности и цели реабилитации (уровень B). В таблице 1 показаны примеры стандартизированной методики оценки функциональных уровней согласно МКФ.

Постановка целей: по результатам оценки МДБ вместе с пациентом, учитывая окружающую среду, определяют и согласовывают цели лечения, которые в последствии могут регулярно пересматриваться. Цели по активности/участию должны быть легко измеримы и расписаны во времени, чтобы мотивировать больного, а также должны быть релевантными его состоянию (уровень A).

Терапия в остром периоде/фаза мобилизации: начало мобилизации зависит от различных факторов, таких как: состояние жизненно-важных функций, этиология, сопутствующие заболевания, – данные параметры индивидуально определяются МДБ. Очень ранняя мобилизация подразумевает активности, проводимые вне кровати в течение первых 24 часов. Невозможно дать общие рекомендации для каждого пациента, однако ранняя мобилизация, по-видимому, обеспечивает более короткое нахождение пациента в отделении интенсивной терапии и более лучшие исходы (Уровень В).

Восстановительный период/фаза реабилитации: за счет повышенной нейропластичности в течение первых нескольких недель-месяцев можно достичь значимых функциональных изменений. Вследствие этого, интенсивная реабилитация может оказать наибольшее влияние в данный временной промежуток, но не всегда ограничивается только лишь этим периодом. На практике, однако, пациенты проводят большую часть дня в одиночестве, в неактивном сидячем или лежачем положении в своей палате, даже в специализированных учреждениях. Показаны положительные эффекты интенсивных тренировок, продолжительного стимулирующего воздействия окружающей среды (обогащённая среда). Рекомендуется несколько часов в день уделять занятиям в разных терапевтических областях. Дополнительно следует предлагать пациентам самостоятельно проводить упражнения в мотивационной, предлагающей активное решение задач среде (Уровень А).

Однако успех терапии зависит не только от интенсивности и продолжительности мероприятий, но и от качества лечения. Многие, так называемые «традиционные концепции», которые разрабатывались эмпирически, в большинстве случаев не по- казали своей пользы при индивидуальном подходе. Рекомендован комплексный подход, который включает в себя индивидуально подобранные, работающие методики, которые определены исходя их функциональной проблемы пациента. Все чаще используются (моторные) обучающие программы. Данная концепция находит отражение во все большем количестве новых терапевтических методик:

• Задания должны включать активное решение проблемы пациента и увеличиваться по уровню сложности и интенсивности (Уровень А).
• Необходимым условием обучения является достаточное количество повторений различных упражнений. К сожалению, требуемое количество повторений с трудом достигается в рутинной практике. (Уровень А).
• Задания должны быть релевантны, понятны и должны мотивировать пациента, а также выполняться в соответствии с инструкцией, учитывать обратную связь пациента таким образом, чтобы он сам мог их выполнять и контролировать результаты (Уровень А).
• Обучение является цель-ориентированным, зависит от ситуации и строго специфично для каждого пациента. Хорошо выполняются и заучиваются только те задания, которые ориентируются на определенную окружающую среду, переключение на другие задания или общий подход не приемлемы. Занятия должны проходить в той среде, в которой потом эти навыки будут использоваться.

Рекомендации.

Огромное количество терапевтических методик могут быть применимы к широкому спектру синдромов, поэтому они должны использоваться в различных комбинациях у каждого пациента в зависимости от его физических, эмоциональных, двигательных и когнитивных способностей.

Лекарственные препараты.

В некоторых случаях медикаментозное лечение может ускорить нейровосстановление. Например, есть данные о положительном влиянии леводопы и антидепрессантов (СИОЗ). (Класс II–III, Уровень В–С).

В отношении специфических пептидных комплексов, есть данные о положительном влиянии Церебролизина в дозе 30 мл курсом 3 недели и более (Класс II, Уровень В) на восстановление верхних конечностей после инсульта.

Убедительных данных в отношении лечения пищевыми добавками и витаминами нет. Терапия стволовыми клетками всё ещё находится на стадии изучения, исследования должны быть завершены в ближайшие годы

* Brainin M. et a1. Guidance for the preparation of neurological management guidelines by EFNS scientific task forces – revised recommendations 2004. Eur J Neurol 2004.

Источник: Институт инсульта Австрии, программный документ – с изменениями, неврология, 2018, дополнение 3/2018