Нейропсихологическое исследование при инсульте
Теория системной динамической локализации высших психических функций [1, 2] является методологическим основанием как для неврологических, так и для клинических и нейропсихологических исследований. Изучение локальных поражений мозга создает возможности для интеграции научных знаний о механизмах компенсации нарушенных высших психических функций при локальных поражениях мозга в соответствии с теорией системной динамической локализации и их практической реализации. Отсутствие в программе реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт (ИИ), нейропсихологической и клинико-психологической коррекции не может быть компенсировано только медикаментозной терапией. Нарушения психических функций могут быть скорректированы за счет компенсаторных механизмов [3, 4], что требует точной диагностики имеющихся расстройств, понимания того, какие нейропсихологические функции нарушены, а какие можно рассматривать как ресурсные и системообразующие. В этой связи изучение гетерогенного клинического синдрома – ИИ с точки зрения межполушарной асимметрии головного мозга позволит повысить эффективность реабилитации больных за счет оптимизации компенсаторных возможностей, учитывающих индивидуальный нейропсихологический статус.
Цель исследования – изучение нейропсихологического статуса на основании функциональной асимметрии мозга больных с ИИ разных патогенетических подтипов.
Обследованы 92 больных с ИИ, 51 мужчина, 41 женщина, в возрасте 55-76 лет (средний – 69,75±4,61 года). Все больные обследованы в раннем восстановительном периоде ИИ, они находились на восстановительном лечении в неврологических отделениях сосудистых центров ГМУЗ «Курская областная больница» и МБУЗ «Центральная районная больница» Выселковского района Краснодарского края.
Диагноз ИИ устанавливался на основании клинической картины и результатов магнитно-резонансной томографии (МРТ). Патогенетический подтип ИИ определялся в соответствии с классификацией TOAST [5]. Исследование проводилось на условиях подписанного информированного согласия пациентов. Распределение больных по полу, локализации и типу инсультов представлено в табл. 1.
Оценка нейропсихологического статуса больных включала изучение импрессивной и экспрессивной речи, праксиса, письма, чтения, счета, интеллектуальных функций и слухоречевой памяти. Обследование проводилось с использованием комплекса нейропсихологических тестов, каждый блок которого содержал от 3 до 10 проб, а каждая проба – от 3 до 20 заданий [6]. Результаты выполнения тестов оценивались по 3-балльной полуколичественной шкале. Для оптимизации статистической обработки по каждому блоку выводили средний балл [3]. Процедуру осуществляли индивидуально, длительность одного обследования составляла 15-20 мин.
Оценка функциональной асимметрии мозга проводилась методом дихотического прослушивания. Пациенту через наушники в оба уха одновременно по раздельным каналам предъявлялись 2 набора вербальных стимулов. Ведущей принималась сторона, с которой поступающая информация воспроизводилась более полно и точно. Среди всех обследованных оказалось 37 левополушарных и 55 правополушарных пациентов.
Статистическая обработка осуществлялась с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows 8.0. Применялись методы описательной статистики (среднее значение, среднее квадратическое отклонение), сравнительной статистики (непараметрический U-критерий для двух несвязанных групп Манна-Уитни), многомерной статистики. Для определения системообразующего фактора нейропсихологического статуса по основанию функциональной асимметрии мозга использовали процедуру факторизации с varymax-вращением. Оценка значимости различий исследуемых признаков осуществлялась методом попарного сравнения показателей (см. рисунок).
Рисунок 1. Схема дизайна сравнения параметров нейропсихологического статуса обследованных больных.
В результате исследования экспрессивной и импрессивной речи наиболее грубые нарушения по всем параметрам были выявлены у больных, перенесших атеротромботический ИИ. Импрессивная речь в большей степени была нарушена при левосторонней локализации атеротромботического ИИ у левшей, а наименее выражена – у правшей при правосторонней локализации очага поражения. Оценка значимости различий осуществлялась путем расчета эмпирического значения непараметрического U-критерия Манна-Уитни для оценки значимости различий в уровне исследуемого признака для двух несвязанных групп (Иэмп). Значимые различия между больными, перенесшими атеротромботический ИИ и лакунарный инфаркт мозга, выявлены по показателям понимания значений слов, обозначающих предметы (Uэмп=24,00; р≤0,05), фраз (Uэмп=21,00; р≤0,05), логико-грамматических и предложных конструкций (Uэмп=22,50; р≤0,05). Значимые различия между больными, перенесшими атеротромботический и кардиоэмболический ИИ, также выявлены по показателям понимания значений слов, обозначающих предметы (Uэмп=22,50; р≤0,05), фраз (Uэмп=23,00; р≤0,05), логико-грамматических и предложных конструкций (Uэмп=23,00; р≤0,05). Значимые различия между больными, перенесшими кардиоэмболический ИИ и лакунарный инфаркт мозга, выявлены по показателям понимания значений слов, обозначающих предметы (Uэмп=23,50; р≤0,05), фраз (Uэмп=21,00; р≤0,05), логико-грамматических и предложных конструкций (Uэмп=21,00; р≤0,05).
Нарушения экспрессивной стороны речи были наиболее выражены при левосторонней локализации поражения у правшей, наименее выражены при левосторонней локализации очага инсульта у левшей. Письмо и чтение были грубо нарушены при всех типах ИИ, причем нарушения чтения были более выражены, чем нарушения письма, у всех групп испытуемых.
Наиболее грубые нейропсихологические нарушения отмечались при атеротромботическом ИИ. Больные, перенесшие лакунарный инфаркт, вне зависимости от локализации очага поражения и функциональной асимметрии, характеризовались высокой сохранностью высших психических функций по сравнению с пациентами с кардиоэмболическим и атеротромботическим ИИ.
У больных с левополушарным атеротромботическим и кардиоэмболическим ИИ было выявлено значимое снижение функций слухоречевой и зрительной памяти, динамического, кинетического и кинестетического праксиса, а также системные персеверации. При правополушарной локализации ИИ отмечалось значимое снижение параметров зрительно-конструктивной деятельности, оптико-пространственного, акустического и зрительного гнозиса, нарушения схемы тела и ориентации во времени. Анализ нарушений памяти показал, что расстройства модально-специфической (зрительная, слухоречевая память) и модально-неспецифической памяти у правшей при левополушарной локализации очага атеротромботического ИИ были достоверно более выраженными по сравнению с правшами, перенесшими кардиоэмболический ИИ и лакунарный инфаркт левополушарной локализации (Uэмп1=24,00 – коэффициент значимости различий показателя между группами правшей при левополушарной локализации очага атеротромботического ИИ и праворуких больных, перенесших кардиоэмболический ИИ; Uэмп2=21,00 – коэффициент значимости различий показателя между группами правшей при левополушарной локализации очага атеротромботического ИИ и больными, перенесшими лакунарный инфаркт мозга левополушарной локализации; Uэмп3=22,50 – коэффициент значимости различий показателя между группами правшей при левополушарной локализации очага атеротромботического ИИ и больными, перенесшими лакунарный инфаркт мозга левополушарной локализации; р≤0,05).
Функциональная асимметрия мозга представляет собой различное по характеру и неравное по значимости участие левого и правого полушарий головного мозга в осуществлении психических функций и характеризуется особенностями их морфологической и функционально-специализированной организации [6]. Особенности проявлений расстройств, возникающих при очаговых поражениях головного мозга, обусловлены степенью поражения правого или левого полушария, нарушением межполушарных взаимодействий, влиянием очага поражения на интактное полушарие, изменением взаимодействия специфических и неспецифических структур головного мозга.
Мы определили системообразующий фактор нейропсихологического статуса больных, перенесших ИИ разных патогенетических подтипов, на основании функциональной асимметрии, выявляемой методом факторизации нейропсихологических показателей (системообразующий фактор определялся по максимальным значениям показателей первых трех факторов – Ф1, Ф2, Ф3; основную факторную нагрузку обеспечивают показатели с максимальным числовым значением, превышающим 0,5). У левшей с правополушарным атеротромботическим ИИ системообразующим фактором нейропсихологического статуса явились параметры импрессивной речи и счета, а у правшей – функции чтения и счета. При левополушарной локализации атеротромботического ИИ у правшей в качестве системообразующих факторов нейропсихологического статуса выступили параметры экспрессивной речи и счета, а у левшей – праксиса и чтения (табл. 2).
Системообразующими факторами нейропсихологического статуса при правополушарной локализации кардиоэмболического ИИ у правшей явились функции чтения, а у левшей – счет. Функция праксиса также была системообразующей вне зависимости от характера функциональной асимметрии. При левополушарной локализации кардиоэмболического ИИ системообразующими у левшей являлись интеллектуальные процессы, у правшей – праксис, при этом функция счета выступала в качестве системообразующей у больных, перенесших левополушарный кардиоэмболический ИИ, вне зависимости от характера функциональной асимметрии (табл. 3).
Среди больных, перенесших правополушарный лакунарный инфаркт, системообразующими факторами нейропсихологического статуса у правшей оказались импрессивная речь, чтение, память и гностические функции. У левшей системообразующими оказались функции счета и праксиса (табл. 4).
При левополушарной локализации очага лакунарного инфаркта у правшей системообразующими факторами нейропсихологического статуса оказались импрессивная речь и счет, а у левшей – экспрессивная речь, праксис, гнозис и письмо.
Подводя итог, можно констатировать, что в ходе исследования особенностей нейропсихологического статуса на основании функциональной асимметрии у больных, перенесших ИИ, выявлена диффузность нарушений высших психических функций, обусловленная вовлечением в патологический процесс областей головного мозга, расположенных на удалении от очага поражения. Степень вовлеченности в патологический процесс контралатерального очагу поражения полушария зависела от преимущественного поражения сосудистого бассейна. Согласно полученным результатам, у больных, перенесших ИИ всех патогенетических типов, выявлены более грубые нарушения по диагностируемым параметрам нейропсихологического статуса при левополушарной локализации очага поражения вне зависимости от функциональной асимметрии по сравнению с правополушарной локализацией. Проблема изучения гетерогенного ИИ с точки зрения межполушарной асимметрии открывает перспективу создания эффективных методов реабилитации таких больных.
Источник
С помощью специальных нейропсихологических проб уточняется состояние высших двигательных функций (кинетического, динамического и пространственного праксиса); гнозиса (зрительного, слухового, тактильного, зрительно-пространственного); внимания; речи, письма, чтения; счетных операций, различных видов конструктивной деятельности (самостоятельного рисунка, копирования и др.); самых различных аспектов мнестической функции; мышления (осмысление сюжетных картин, способность к осуществлению обобщений и аналогий, решению задач).
В зависимости от основной цели проводимого НИ полученные данные подвергают качественному синдромному анализу с выделением фактора, лежащего в основе дифицитарности и функциональных перестроек. НИ проводят при той степени восстановления сознания и жизненно важных функций, которая обеспечивает возможность достаточно развернутого и продолжительного контакта с больным. Оптимальный промежуток между НИ больных (наблюдаемых в динамике) – 5 – 10 суток в остром периоде и 3 – 6 месяцев в отдаленном (резидуальном) периоде.
Особенности нейропсихологической картины при ЧМТ
В остром периоде травмы, как правило, на первый план выступают нарушения нормального протекания психических процессов, проявляющиеся в замедлении темпа всех видов деятельности, истощаемости, недостаточности мотивационной сферы. Степень выраженности подобных нарушений определяется тяжестью травмы. Описанные изменения фоновых компонентов психической активности больного при ЧМТ часто затрудняют идентификацию дефектов, вызванных очаговыми травматическими поражениями. По мере активизации компенсаторных механизмов мозга дифференцируются и становятся максимально отчетливыми нейропсихологические синдромы очагового характера. При преимущественной заинтересованности задних отделов полушарий (разумеется, с учетом, праворукий или леворукий больной) имеют место афазии, апраксии, агнозии, нарушения памяти модально-специфического характера, расстройства пространственного компонента различных видов психической деятельности, которые могут встречаться как изолированно, так и в самых разнообразных сочетаниях друг с другом.
Нейрохирургическая картина при преимущественном поражении левого и правого полушарий имеет свои отличительные особенности.
► В тех случаях, когда очаги травматического поражения мозга локализуются в левом (у правшей) полушарии, часто возникают синдромы речевых нарушений. При вовлечении в патологический процесс теменной доли имеет место афферентная моторная афазия, обусловленная нарушением кинестетической основы речевой функции. Она проявляется в трудностях дифференциации звуков, близких по артикуляции, при произношении и восприятии обращенной к больному речи, что отражается на самостоятельной речи, письме, чтении. Локализация очага в нижних отделах премоторной области приводит к возникновению эфферентной моторной афазии — нарушению кинетического звена организации речевого акта. В результате возникающих при этом трудностей переключения с одной артикулемы (слога, слова) на другую наблюдаются речевые персеверации. Следствием поражения верхних отделов височной доли является сенсорная афазия, в основе которой лежит нарушение фонематического слуха. Центральный симптом — нарушение понимания обращенной к больному речи. Феноменология сенсорной афазии включает также расстройства активной спонтанной речи (в грубых случаях речь больного превращается в «словесный салат»), чтения, письма. Если травматическое поражение захватывает средние отделы височной доли, речевой дефицит принимает форму акустико-миестической афазии. Основные симптомы: нарушение называния, сужение объема слухоречевой памяти, трудности подбора слов в спонтанной речи, вербальные парафазии. С поражением теменно-височно-затылочной области связаны амнестическая афазия, то есть трудности номинации, и семантическая афазия, представляющая собой расстройство понимания логико-грамматических речевых конструкций, отражающих пространственные или «квазипространственные» отношения между объектами. При ЧМТ редко встречаются изолированные формы афазий. Как правило, нарушения носят комплексный характер и включают в себя элементы разных видов речевой недостаточности. Степень выраженности речевых расстройств зависит от тяжести ЧМТ. В отдельных случаях она может достигать тотальной афазии: полного отсутствия речевой продукции в сочетании с непониманием обращенной речи.
► Травматическое поражение правого полушария приводит к формированию специфических нейропсихологических синдромов, наиболее характерными из которых являются следующие. Синдром одностороннего пространственного игнорирования представляет собой затруднения или полную невозможность восприятия стимулов, поступающих в левую половину перцептивного поля. Этот феномен может как ограничиваться рамками одной модальности (слухоречевой, зрительной, кинестетической, тактильной), так и охватывать всю сенсорную сферу. Нарушения могут проявляться при этом не только в дефектах восприятия, но и различных видах активной деятельности больного: движениях, рисунке, конструктивном праксисе и т. д. Другим, характерным для поражения задних отделов правого полушария, соматосенсорным расстройством является нарушение схемы тела — дефект узнавания частей собственного тела, их расположения по отношению друг к другу. Некоторые формы зрительных агнозий встречаются преимущественно при расположении очагов травматического поражения в правом полушарии. К ним относятся лицевая агнозия (особое нарушение зрительного гнозиса, которое состоит в том, что у больного теряется способность распознавать реальные лица или их изображения) и симультанная агнозия (резкое сужение объема зрительного восприятия, при грубой выраженности до 1 объекта). И, наконец, хорошо известный феномен «анозогнозии», т. е. невосприятия, игнорирования собственных дефектов, специфичен для правополушарных повреждений мозга.
Широко распространенным в клинике ЧМТ является вовлечение в патологический процесс передних отделов обоих полушарий головного мозга, что приводит к нарушению программирования и контроля психической деятельности в целом (аспонтанность, инертность, снижение критики к своему состоянию). Характерные особенности нейропсихологических синдромов при ЧМТ: их многоочаговость, сочетание нарушений, характерных для поражения как правого, так и левого полушарий мозга, нередкая обратимость расстройств высшей психической деятельности.
источник: «Нейротравматология (справочник)», автор статьи Н.В. Гогитидзе; Ростов-на-Дону, изд. «Феникс», 1999
дополнительная информация [по теме]: статья: «Нейровизуализационные и нейропсихологические исследования в клинике черепно-мозговой травмы легкой и средней степени тяжести» к.п.н. З.А. Меликян, д.м.н., проф. Ю.В. Микадзе [1], акад. РАМН, д.м.н., проф. А.А. Потапов [2], д.м.н., в.н.с. О.С. Зайцев, к.м.н., с.н.с. Н.Е. Захарова (1 – Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова; 2 – НИИ нейрохирургии им. aкадемика Н.Н. Бурденко, Москва); статья опубликована в журнале «Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова» №12 – 2010 [►] (прямая ссылка на статью в формате PDF [►])
также о НИ при ЧМТ Вы можете прочитать в клиническом руководстве по черепно-мозговой травме (том I); под редакцией академика РАМН А.Н. Коновалова, профессора Л.Б. Лихтермана, профессора А.А. Потапова [Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко российской академии медицинских наук], Москва, издательство «АНТИДОР», 1998 (Глава 8. Нейропсихологическое исследование при черепно-мозговой травме. Н.В. Гогитидзе [стр. 314]; 8.1. Предпосылки [стр. 314]; 8.2. Методика [стр. 316]; 8.3. Нейропсихологическая семиотика [стр. 316]; Литература [321] [►]
Источник