Нейропсихологическая реабилитация при инсульте

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) — одна из ведущих причин смертности и инвалидности в России. В последние годы в нашей стране ежегодно регистрируется более 450 тыс. инсультов [1]. При этом наблюдается «омоложение» инсульта с увеличением его распространенности среди людей трудоспособного возраста. До 80 % лиц, перенесших ОНМК, остаются инвалидами, нуждающимися в социально-психологической поддержке. Серьезного внимания заслуживает нейропсихологический аспект реабилитации таких пациентов ввиду распространенности постинсультных когнитивных и аффективных расстройств. Так, когнитивные постинсультные нарушения различной степени выраженности выявляются у 40–70 % больных [5]. При этом наличие когнитивных и эмоционально-волевых нарушений, может значительно замедлять реабилитацию двигательного неврологического дефицита, негативно влиять на повседневную активность и качество жизни больных, затруднять социальную и профессиональную адаптацию.

Ключевые слова: реабилитация, острое нарушение мозгового кровообращения.

В зависимости от типа острого нарушения мозгового кровообращения нейропсихологические реабилитационные мероприятия в среднем рекомендуется начинать на 7–10 сутки при ишемическом и на 10–14 сутки при геморрагическом инсульте [2].

Нейропсихологическое исследование начинается со знакомства с историей болезни пациента (анамнез, жалобы, данные объективного осмотра, инструментального обследования). Это необходимо для того, чтобы составить предварительный план исследования, подобрать необходимые методики. На втором этапе нейропсихолог начинает знакомство с пациентом для установления контакта, для улучшения адаптации к ситуации исследования, для получения дополнительной информации. На третьем этапе начинается непосредственно нейропсихологическое исследование, которое является объективным способом оценки состояния когнитивных функций и эмоционально-волевой сферы. В ходе беседы оценивается уровень психической активности, ориентировка, критичность, эмоциональное состояние, отношение к болезни, к лечебным мероприятиям, при необходимости проводится углубленное исследование эмоционально-личностной сферы. В зависимости от выявленных нарушений проводится коррекция эмоционального состояния, формируется адекватная внутренняя картина болезни, повышается мотивационная направленность на реабилитационные мероприятия, ведется поиск новых жизненных целей, на которые можно опереться в ситуации, связанной с болезнью. Далее проводится оценка латеральной организации функций, исследуется уровень произвольного внимания, оценивается зрительный, слуховой, зрительно-пространственный и сомато-сенсорный гнозис. Исследуется речь, чтение, письмо, память, счет, оцениваются интеллектуальные процессы.

В результате проведенного нейропсихологического исследования складывается представление и формируется объективная картина о наличии у пациента нарушений психических познавательных процессов и эмоционально-волевой сферы. На основании полученных данных составляется нейропсихологическая коррекционная программа.

Нейропсихологическая реабилитационная программа выстраивается с учетом теории о структурно-функциональной модели мозга как субстрата психической деятельности. Эта модель, предложенная А. Р. Лурия, характеризует общие закономерности работы мозга как единого целого и является основой для объяснения его интегративной деятельности. Согласно данной модели весь мозг может быть подразделен на три основных структурно-функциональных блока:

1)                 первый энергетический блок мозга или блок регуляции уровня активности, который включает неспецифические структуры разных уровней: ретикулярную формацию ствола мозга, неспецифические структуры среднего мозга, диэнцефальных отделов, лимбическую систему, медиобазальные отделы коры лобных и височных долей мозга. Данный блок на различных уровнях участвует в осуществлении любой психической деятельности и, особенно, в процессах внимания, памяти, в эмоциональных состояниях и сознании в целом.

2)                 второй блок мозга — блок приема, переработки и хранения экстероцептивной (исходящей из внешней среды) информации. Он включает в себя основные анализаторные системы: зрительную, слуховую, кожно-кинестетическую, корковые зоны которых расположены в задних отделах больших полушарий. Этот блок обеспечивает сложную интегративную переработку экстероцептивной информации, необходимой для осуществления высших психических функций.

3)                 третий блок мозга — блок программирования, регуляции и контроля над психической деятельностью. Он включает моторные, премоторные и префронтальные отделы коры лобных долей мозга. Лобные доли характеризуются сложностью строения и большим количеством двусторонних связей со многими корковыми и подкорковыми структурами. К третьему блоку мозга относится конвекситальная лобная кора со всеми ее корковыми и подкорковыми связями. Этот блок играет ведущую роль в программировании и контроле над динамикой психических функций, в формировании замыслов и целей психической деятельности, в регуляции и контроле над результатами отдельных действий, деятельности и поведения в целом.

С учетом представлений о структурно-функциональных блоках мозга и выявленных нейропсихологических нарушениях у пациента в реабилитационной программе используются различные приемы для нейропсихологической коррекции.

При работе над первым блоком мозга для преодоления повышенной утомляемости и истощаемости, формирования достаточной психической активности, повышения уровня внимания и работоспособности применяются различные дыхательные упражнения, массаж пальцев рук и ушных раковин, глазодвигательные упражнения, упражнения по преодолению синкинезий, телесные упражнения. Данные приемы можно активно совмещать с приемами лечебной физкультуры в рамках ранней нейрореабилитации.

Для улучшения работы второго блока мозга используются приемы нейропсихологической коррекции зрительных, тактильных, зрительно-пространственных, двигательных процессов. Так, для коррекции нарушенных соматогностических, тактильных и кинестетических процессов можно использовать следующие упражнения: «повторение позы», «угадывание части тела» (с закрытыми глазами), «телесные фигуры, цифры, буквы» (изобразить пальцами рук), «рисунки и буквы на спине и ладонях», «распознавание предметов, фигур, букв, цифр на ощупь».

Для коррекции нарушенных кинетических процессов применяются упражнения: «игра на рояле, на гитаре, на барабане и т. д.», «одна рука раскрыта, вторая сжата в кулак», «одна рука похлопывает по животу, другая совершает круговые движения над головой», «кулак-ребро-ладонь», «шнурочки», «написание букв, цифр, фигур в воздухе».

При работе над вторым блоком мозга можно активно тренировать процессы памяти в зависимости от разных модальностей. Например, для тренировки памяти применяется «межмодальный перевод» (из тактильной в зрительную, из зрительной в тактильную, из тактильной в слухоречевую, из зрительной в слухо-речевую, из слуховой в зрительную, из слуховой в тактильную).

При работе над третьим блоком мозга используется когнитивная программа коррекции для тренировки психических познавательных процессов. Для тренировки внимания можно применять следующие приемы: корректурная проба, разноцветные таблицы Шульте, счет по Крепелину, из 200,100 вычитать 3,7 и т. д. Для коррекции пространственных нарушений используется «графический диктант» (рисование по клеточкам на слух и копирование), кубики Коса и т. п. Для коррекции нарушений произвольной регуляции, программирования и контроля проводятся следующие методики: «сделай как скажу, а не покажу», «запретное слово» (вместо запретного слова или цифры хлопнуть в ладоши), рисовать на бумаге или в воздухе одной рукой круг, а другой треугольник и т. п. При коррекции нарушений звукобуквенного анализа и синтеза, чтения используется игра из слов «Матрешки», вставка букв в слова, составление слов из букв, шифровки (определить звуки в слове и указать их место) и т. п. Для коррекции нарушений слогового чтения можно придумывать слова с заданным слогом, составлять слова из заданных слогов и т. п. При коррекции нарушений фонематических процессов, письма составляются предложения по сюжетным картинкам, проводится работа с деформированными предложениями, списывается текст, называются слова на определенную букву, составляется цепочка из слов (последняя буква в слове является первой буквой следующего слова). Можно преобразовать слова, изменяя один звук, составлять слово по картинкам (из первых звуков в названии картинок) и т. п.

При составлении реабилитационной программы и выборе методик учитываются степень выраженности когнитивных и аффективных расстройств, социальный статус и личностные особенности пациента.

В комплексной нейропсихологической реабилитации особое значение приобретает работа с родственниками и близкими больного человека для уточнения преморбидного уровня когнитивной сферы и особенностей личности пациента. С родными и близкими пациента проводится информационно-разъяснительная работа и активное включение их ресурсов в процесс реабилитации.

Выводы: еще раз необходимо подчеркнуть значимость нейропсихологического подхода к реабилитации пациентов, перенесших ОНМК. Коррекция когнитивных и эмоционально-волевых нарушений позволяет повысить качество реабилитационных мероприятий в целом и обеспечивает индивидуальный подход к личности пациента. Максимальный эффект нейропсихологической реабилитации постинсультных больных достигается комплексной работой одновременно в трех направлениях: преодоление когнитивного дефицита, коррекция эмоционально-личностной сферы, работа с родственниками пациента.

Литература:

1.      Батышева Т. Т. Реабилитация больных с заболеваниями нервной системы в условияхспециализированной поликлиники восстановительного лечения. // Медицинская помощь, 2003, № 6, с. 22–24.
2.      Белова А. Н. Нейрореабилитация. Руководство для врачей. // М.:Антидор, 2002.
3.      Варако Н. А., Куликова И. С., Даминов В. Д. Некоторые необходимые составляющие нейропсихологической реабилитации постинсультных больных. // ФГУ «НМХЦ им. Н. И. Пирогова Росздрава», www.pirogov-center.ru/infoclinic/2/13.
4.      Захаров В. В. Нейропсихологические тесты. Необходимость и возможность применения. // ConsiliumMedicum, том 13, 2011, № 2.
5.      Левин О. С., Дударова М. А., Усольцева Н. И. Диагностика и лечение постинсультных когнитивных нарушений. // Неврология. Info, 2013, № 2, с. 5–7.
6.      Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. / М., 2000.
7.      Хомская Е. Д. Нейропсихология. // Издательство Московского Университета, 1987.