Нейролептанальгезия при инфаркте препараты

Методика проведения

Методика проведения Н. зависит от цели, с к-рой она применяется. При небольших по объему внеполостных операциях допустимо проведение легкой Н. с сохраненным спонтанным дыханием. Среди многочисленных вариантов такой анестезии наибольшего внимания заслуживает методика сочетания малых доз препаратов для Н.

На операционном столе больному вводят внутривенно 0,1 мг/кг дроперидола и 0,05—0,1 мг фентанила и осуществляют местную инфильт-рационную анестезию новокаином (см. Анестезия местная). По ходу операции каждые 30—40 мин. вводят указанные дозы препаратов для нейролептаналгезии. Для профилактики возможного под действием фентанила повышения бронхиального сопротивления целесообразно дополнительно вводить внутривенно по 5—10 мл 2,4% р-ра эуфиллина, разведенного в 10—20 мл 20 или 40% р-ра глюкозы.

Такая методика обеспечивает не только эффективное обезболивание, но и психоэмоциональный покой больного с сохранением адекватного дыхания. При оперативных вмешательствах в травматологии, на молочной и щитовидной железах Н. может быть с успехом применена в сочетании с малыми дозами общих анестетиков при сохраненном самостоятельном дыхании больных.

При этом препараты для Н. вводят фракционно в дозах, аналогичных указанным выше, на фоне поверхностного наркоза, не вызывающего угнетения дыхания, напр, закисью азота с кислородом в соотношении 2:1 или оксибутира-том натрия в дозе 80—100 мг/кг. Основной же областью применения Н. является большая хирургия. Н.

— один из основных методов современной комбинированной анестезии на всех ее этапах. Дроперидол и фентанил в дозах соответственно 0,09 и 0,0015 мг/кг в сочетании с атропином высокоэффективны как средство премедикации, устраняют психоэмоциональное напряжение перед операцией и обеспечивают надежную вегетативную стабилизацию, что особенно ценно у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

В период индукции препараты для Н. (0,2—0,4 мг/кг дроперидола и 0,005— 0,007 мг/кг фентанила) широко используются в комбинации с небольшими дозами любого внутривенного анестетика (3—6 мг/кг барбитуратов, 6—8 мг/кг пропанидида, 10—12 мг/кг виадрила, 60—100 мг/кг оксибутирата натрия), что обеспечивает стабильное течение вводного наркоза и атравматичную интубацию трахеи.

В период поддержания анестезии осуществляется фракционное введение 1—3 мл таламонала (официнальная смесь фентанила и дроперидола) или 1—3 мл 0,005% р-ра фентанила каждые 15—30 мин. в зависимости от состояния больного и травматичности операции на фоне поверхностного, чаще ингаляционного наркоза (см.).

Оптимальным средством выключения сознания в этих условиях является закись азота (см.), при травматичных операциях допустимо дополнительное использование малых концентраций фторотана (0,2— 0,3 об%). У больных с нарушением функции печени или почек целесообразно проводить Н. на фоне малотоксичного базис-наркоза виадрилом или оксибутиратом натрия с закисью азота.

Осложнения

Осложнения являются, как правило, результатом методических погрешностей проведения Н. и связаны с побочными фармакол, эффектами фентанила и дроперидола.

Вызываемые фентанилом нарушения функции внешнего дыхания, обусловленные центральной дыхательной депрессией, мышечной ригидностью и увеличением бронхиального сопротивления, при правильной тактике анестезиолога (своевременно начатая искусственная вентиляция легких) не приводят к осложнениям. Глубокая дыхательная депрессия, связанная с относительной передозировкой фентанила, может осложнить выход из наркоза.

Эффективным средством, быстро, «на игле», устраняющим остаточную дыхательную депрессию, является антагонист фентанила— налорфин в дозе 5—15 мг, снимающий, однако, и аналгезию. Как антагонист фентанила может быть применен и анальгетик фортрал (пентазоцин) в дозе 30—50 мг, преимущество к-рого состоит в сохранении аналгезии после снятия дыхательной депрессии.

При применении дроперидола в больших дозах или у больных с исходной гиповолемией может развиться резкая артериальная гипотензия с тяжелыми последствиями вплоть до остановки сердца. Простой и действенной мерой профилактики этого грозного осложнения является предварительное увеличение циркулирующего внутрисосудис^ того объема.

После использования больших доз дроперидола в период выхода из Н. возможно развитие экстрапирамидных дискинезий разного типа (общая мышечная гипертония с судорожными явлениями, спазм отдельных групп мышц, глазодвигательный криз, явления паркинсонизма). Частота развития этих симптомов не превышает 1—2%.

Они разрешаются обычно самостоятельно, в тяжелых случаях целесообразно применение диазепама (седуксена), аминазина, пипольфена или барбитуратов. В редких случаях развитие психотропного эффекта дроперидола сопровождается психодис-лептическими явлениями: чувством тоски, тревоги, беспокойства, страха.

Все осложнения при правильной тактике анестезиолога не представляют опасности для жизни больных.

Клиническая картина

Клиническая картина весьма своеобразна. Ведущими симптомами по мере углубления Н. являются нарастающая дыхательная депрессия, снижение болевой чувствительности, мышечная ригидность. Большие дозы фентанила и дроперидола (в среднем 0,009 и 0,43 мг/кг соответственно) приводят к развитию нейролептнар-коза, к чему на практике не стремятся из-за резко выраженных в этом состоянии побочных явлений.

Показания и противопоказания

Показания и противопоказания к проведению Н. базируются на преимуществах и недостатках этого метода. При соблюдении правил проведения Н. является методом выбора у больных с повышенным операционным риском: шоковыми состояниями разной этиологии, сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения, аритмии), функциональной неполноценностью печени и почек, а также при наиболее обширных и длительных оперативных вмешательствах. В остальных ситуациях Н. может быть использована наравне с другими видами общей анестезии.

Нейролептаналгезия получила широкое применение не только в хирургии, но и в других областях медицины. В акушерстве препараты для Н. (в первую очередь Дроперидол) стали методом выбора при оперативном родоразрешении женщин с тяжелыми приобретенными и врожденными пороками сердца, в особенности при декомпенсации кровообращения и отеке легких.

В кардиологии и реаниматологии препараты для Н. заняли прочное место при проведении комплексных леч. мероприятий при остром инфаркте миокарда и декомпенсации кровообращения с отеком легких. При кардиогенном шоке у больных с острым инфарктом миокарда эти препараты обеспечивают купирование болевого синдрома и психоэмоционального стресса, нормализуют показатели общей гемодинамики и коронарного кровообращения.

Противопоказанием является отсутствие условий для проведения искусственной вентиляции легких.

Относительные противопоказания: бронхиальная астма, резкая гиповолемия, кратковременные, в особенности амбулаторные, операции.

Библиография: Бунятян А. А., М е-1И e р я к о в А. В. и Ca н то К. Ней-ролептанальгезня, М., 1972, библиогр.; В альдм а н А. В. Нейрофармакология наркотических анальгетиков, М., 1972, библиогр.; Дарбинян Т. М. Ней-ролептанальгезия, М., 1969, библиогр.; Дарбинян Т. М. и Г о л о в ч и н-с к и й В. Б. Механизмы наркоза, М.

, 1972, библиогр.; Дарбинян Т. М., Тверской А. JI. и Натансон М. Г. Премедикация, наркоз и дыхание, М., 1973, библиогр.; Кузи н М. II., Ефимова Н. В. и Осипова Н. А. Нейролептанальгезия в хирургии, М., 1976, библиогр.; Рябов Г. А. и Г о-л о г о р с к и й В. А. Общая анестезия и кровообращение, Анестезиол, и реаниматол., Л.» 6, с. 3, 1978;

E d- m о n d s — S e а 1 J. a. P r y s — R o-b e г t s C. Pharmacology of drugs used in neuroleptanalgesia, Brit. J. Anaesth., v. 42, p. 207, 1970; Gem per le М., Moret P. et Megevand R. Neu-roleptanalgesie et systeme cardio-vascn-laire, Ann. Anesth. fran