Нейрохирургическое лечение при ишемическом инсульте
Ишемический инсульт возникает из-за закупорки или сильного сужения просвета артерии головного мозга, в результате чего нервные клетки перестают получать нужное количество кислорода и погибают.
Наш эксперт в этой сфере:
Заведующий стационаром, врач-терапевт
Позвонить врачу
Некоторые цифры и факты:
- Ишемический инсульт встречается намного чаще, чем геморрагический – в 85-87% случаев.
- Обычно он протекает легче по сравнению с геморрагическим, но все же может приводить к гибели пациента, развитию серьезных неврологических расстройств, инвалидности.
- Наиболее распространенная причина этого состояния – закупорка мозгового сосуда кровяным сгустком.
- Около 30-40% ишемических инсультов являются криптогенными, то есть их точную причину установить не удается.
- Лечение инсульта, как правило, заключается в введении препаратов, которые растворяют тромбы и не дают образоваться новым.
Симптомы расстройства кровообращения в сосудах головного мозга иногда могут быть очень слабыми, практически незаметными. При малейшем подозрении лучше сразу вызвать или проконсультироваться у врача-невролога. Ведь, чем раньше начато лечение, тем выше шансы сохранить больше нервных клеток.
Возможные последствия ишемического инсульта головного мозга
Гибель нейронов в головном мозге приводит к нарушениям нервных функций, которые могут иметь разную степень тяжести. В одних случаях восстановление происходит быстро и практически полностью, а в других человек остается инвалидом.
Могут возникать расстройства движений (слабость мышц, параличи),чувствительности, памяти, мышления, зрения, слуха, речи, утрата контроля над тазовыми органами (недержание кала, мочи).
Последствия ишемического инсульта левого полушария головного мозга, которое контролирует правую половину тела, обычно более серьезные. Закупорка сосудов в левом полушарии встречается чаще, чем в правом. Такие пациенты чаще погибают. В левой половине коры головного мозга находятся нервные центры, которые отвечают за речь.
Лечение ишемического инсульта
При ишемическом инсульте применяют препараты, которые растворяют кровяные тромбы в сосудах и не допускают образования новых. Это помогает восстановить адекватный кровоток в головном мозге. Часто врачи назначают тканевой активатор плазминогена – этот препарат должен быть введен в первые часы после того, как в головном мозге произошла катастрофа.
Для устранения состояний, которые могут привести к ишемическому инсульту, иногда прибегают к некоторым хирургическим вмешательствам:
- Эндартерэктомия. Во время операции хирург удаляет пораженную атеросклеротическими бляшками внутреннюю оболочку сонной артерии, которая кровоснабжает головной мозг.
- Ангиопластика. Это эндоваскулярное вмешательство. Хирург вводит в просвет пораженного сосуда специальный баллончик и раздувает его, чтобы восстановить нормальную проходимость. После этого в сосуд устанавливают стент – это специальная трубочка с сетчатыми стенками, которая не позволяет сосуду снова сузиться.
Восстановление после ишемического инсульта может занимать длительное время. Для того чтобы оно произошло максимально быстро и полноценно, как можно раньше должно быть начато реабилитационное лечение. С пациентом занимаются врачи ЛФК, физиотерапевты, массажисты, логопеды, психологи и другие специалисты.
Эффективное восстановительное лечение имеет не менее важное значение, чем экстренная медицинская помощь. Оно помогает восстановить нарушенные функции, а если это не представляется возможным – сделать жизнь больного максимально полноценной, помочь ему адаптироваться. Посетите врача в нашем московском центре неврологии, чтобы получить консультацию и рекомендации по дальнейшему лечению. Запишитесь на прием по телефону +7 (495) 230-00-01
Первые признаки ишемического инсульта возникают «как гром среди ясного неба». Они приходят внезапно, как правило, еще минутой ранее ничто не предвещало возникновения этого состояния. Лечение должно быть начато как можно раньше, поэтому на людях, которые в это время находятся рядом с больным, лежит большая ответственность. Они должны быстро понять, что происходит, и сразу вызвать бригаду «Скорой помощи».
При остром ишемическом мозговом инсульте общие симптомы, такие, как головная боль, тошнота и рвота, потеря сознания, судороги, встречаются не так часто и выражены не так сильно, как при геморрагическом. На первый план выступают неврологические расстройства, обусловленные гибелью нервных клеток:
- Слабость или полная утрата движений в половине тела или отдельных группах мышц (ноги, руки, лица).
- Снижение или утрата чувствительности (к прикосновениям, уколам, вибрации, высокой и низкой температуре).
- Боль, «ползание мурашек», онемение и другие неприятные ощущения.
- Расстройства со стороны органов чувств: зрения, слуха, обоняния, вкуса.
- Расстройства мышления, памяти и других познавательных навыков.
- Недержание кала, мочи, у мужчин – ослабление эрекции.
Любые признаки, указывающие на ишемический инсульт головного мозга, должны стать поводом для немедленного звонка в «Скорую помощь». Дальнейший прогноз зависит от того, как быстро больного осмотрел врач-невролог, проведено обследование, начато лечение.
Как быстро выявить симптомы ишемического инсульта у женщин и мужчин?
В англоязычных странах врачи придумали удобную и простую аббревиатуру FAST. Если прочитать её слитно, получится слово, которое переводится на русский язык как «быстро». При этом каждая буква обозначает определенный симптом:
- Face drooping – опущение лица. Попросите человека улыбнуться. Угол рта на пораженной стороне останется опущенным.
- Arm weakness – слабость в руке. Попросите поднять обе руки. Они поднимутся на заметно разную высоту, либо одна так и останется опущенной.
- Speech difficulty – затруднение речи. Произнесите фразу и попросите человека, чтобы он повторил её. У него возникнут сложности, речь будет невнятной.
- Time to call 911 – время позвонить в «Скорую помощь». Вы заметили один из этих признаков ишемического инсульта у женщины или мужчины? Не теряйте времени! Даже если вы не до конца уверены – лучше перестраховаться!
Всегда ли эти симптомы свидетельствуют об ишемическом инсульте головного мозга?
Существует такое состояние, как транзиторная ишемическая атака. Оно возникает в результате временного нарушения тока крови в небольшом сосуде, кровоснабжающем ограниченную область в головном мозге. При этом возникают признаки, как при ишемическом инсульте головного мозга, но они слабее, продолжаются менее 24-х часов, а потом проходят.
Похожими признаками могут проявляться и некоторые другие заболевания, например, инфаркт, эпилепсия, травма черепа.
В любом случае, человек, не имеющий медицинского образования, не сможет самостоятельно разобраться, чем вызваны симптомы, насколько они опасны. Ни в коем случае не нужно ждать 24 часа, пока «пройдёт само». Самое правильное решение – сразу позвонить в «неотложку».
В нашем неврологическом центре в Москве “Медицина 24/7” вы можете получить консультацию у опытного невролога. Звоните нам в любое время: +7 (495) 230-00-01.
Ишемический инсульт происходит, когда внезапно сильно нарушается приток крови к определенным областям головного мозга, в результате погибают находящиеся в них нервные клетки. Это состояние может возникать в результате разных причин.
Основной причиной ишемического инсульта является закупорка сосуда кровяным тромбом. Главный фактор риска – высокое артериальное давление.
Разновидности инсульта головного мозга, в зависимости от причин
Эмболический
Изначально кровяной сгусток образуется в другой части тела, как правило, в одной из камер сердца. Затем его фрагмент отрывается и начинает перемещаться с током крови. Постепенно он достигает настолько мелкого сосуда в головном мозге, что застревает в нем и перекрывает его просвет.
Около 15% всех ишемических инсультов, причиной которых является эмболия, возникают у людей, страдающих мерцательной аритмией.
Тромботический
Изначально кровяной тромб формируется в одном из сосудов головного мозга. Постепенно он увеличивается в размерах и нарушает ток крови. Существуют две формы этого состояния:
- Тромбоз крупного мозгового сосуда. Возникает, когда на стенке сосуда растет холестериновая бляшка, образуется тромб. Эта форма тромботического инсульта является наиболее распространенной.
- Тромбоз мелкого мозгового сосуда. Причины этого состояния изучены плохо. Известно, что оно, как правило, возникает при повышенном артериальном давлении.
Криптогенный
У 30-40% больных причину развития ишемического инсульта обнаружить так и не удается. Такую форму заболевания принято называть криптогенной.
Какие факторы повышают риски?
Причины возникновения ишемического инсульта головного мозга начинают действовать не сиюминутно и появляются не просто так. У некоторых людей имеется предрасположенность – риски выше, если у близких родственников уже возникало это состояние. Риск атеросклероза и образования кровяных тромбов повышается с возрастом. Если говорить о половых различиях, то в группе повышенного риска – мужчины.
Далеко не последнюю роль играют и привычки, образ жизни. Это факторы, о которых врачи-неврологи говорят постоянно: лишний вес, неправильное питание, низкая физическая активность, неумеренное употребление алкоголя, курение.
Риски повышены у людей, страдающих атеросклерозом, сахарным диабетом, артериальной гипертонией, аритмией. Важно держать эти заболевания под контролем. Не забывайте вовремя посещать врача, проходить обследования, принимать все лекарства, которые вам прописали.
Лучший способ узнать о своих рисках и понять, как их можно снизить – посетить невролога и пройти скрининговое обследование в неврологическом центре “Медицина 24/7” в Москве. Посетите врача в ближайшее время. Запишитесь на прием в удобное для вас время, позвонив по телефону: +7 (495) 230-00-01.
Если у человека возникли симптомы, напоминающие инсульт, важно не только быстро диагностировать это состояние, но и разобраться, чем оно обусловлено: перекрытием просвета артерии или кровоизлиянием. От этого зависит лечение.
Осмотр врача включает следующие мероприятия:
- Доктор задает родственникам больного некоторые вопросы: Какие симптомы были замечены? Когда и как они возникли? Страдает ли пациент хроническими заболеваниями? Переносил ли прежде инсульт или инфаркт? Была ли травма головы? Какие препараты принимал в последнее время?
- Затем врач измеряет артериальное давление пациента, выслушивает его грудную клетку при помощи фонендоскопа.
- Во время неврологического осмотра (проверка движений и мышечного тонуса, чувствительности, рефлексов) можно оценить локализацию и тяжесть повреждений головного мозга.
Не занимайтесь самодиагностикой. Правильно оценить симптомы и понять, что произошло с человеком, может только врач. Вы можете получить консультацию невролога в нашей клинике.
Современные методы диагностики ишемического инсульта
Врач может назначить анализы, чтобы оценить свертываемость крови, уровень сахара, холестерина. Это поможет разобраться в причинах, которые привели к катастрофе в мозговых сосудах.
Для уточнения диагноза ишемического инсульта применяют следующие инструментальные методы диагностики:
- КТ и МРТ. Эти исследования помогают обнаружить патологические процессы, которые происходят в сосудах головного мозга, отличить ишемический инсульт от геморрагического. Для того чтобы получить дополнительную информацию, перед исследованием врач может ввести в мозговые сосуды специальное контрастное вещество.
- УЗИ сонных артерий. Ультразвуковое исследование помогает выявить атеросклеротические бляшки, которые могли стать причиной ишемии головного мозга.
- ЭКГ. Во время электрокардиографии можно обнаружить аритмию, косвенно судить об образовании тромбов в полостях сердца.
- ЭХО-кардиография. Ультразвуковое исследование сердца, во время которого врач может осмотреть полости предсердий и желудочков, обнаружить тромбы.
Профилактика ишемического инсульта
К сожалению, существуют факторы, на которые вы не можете повлиять. Риск ишемического инсульта увеличивается у всех людей с возрастом, после 50-60 лет. Если у вас есть родственники, которые перенесли это состояние, ваши риски также повышены. У мужчин «мозговые удары» случаются чаще.
Но есть и другие факторы, связанные с образом жизни и общим здоровьем. Повлияв на них, можно было бы предотвратить до 80% всех случаев инсульта. Многое в ваших руках.
Соблюдайте эти меры профилактики:
- Следите за своим весом. Если у вас есть лишние килограммы – от них нужно избавиться.
- Ешьте здоровую пищу. Меньше животных жиров, больше фруктов, овощей, злаков, диетического мяса.
- Постарайтесь отказаться от курения и алкоголя.
- Вам нужны физические нагрузки. Особенно если на работе вам приходится постоянно сидеть.
- Если вы страдаете сахарным диабетом, атеросклерозом, артериальной гипертонией – вовремя посещайте врача, соблюдайте все рекомендации, не пропускайте приемы лекарств.
Для людей старшего возраста и имеющих хронические заболевания важно регулярно проходить скрининг. Это профилактическое обследование, которое помогает диагностировать разные «болячки» на ранних стадиях, оценить риск инсульта и вовремя принять меры. Пройдите обследование и получите рекомендации врача-специалиста в нашей клинике неврологии в Москве. Запишитесь на консультацию по телефону: +7 (495) 230-00-01.
Материал подготовлен врачом-терапевтом, заведующим стационаром клиники «Медицина 24/7» Тафинцевой Екатериной Анатольевной.
Источник
Проблема сосудистых заболеваний мозга имеет исключительную медицинскую и социальную значимость.
По экспертным оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), инсульт занимает второе место в мире среди причин смертности. Так, в 2015 году показатель смертности от инсульта составил более 6 миллионов человек. По данным Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации, ЦВЗ занимают второе место в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (39%), доля ОНМК в структуре общей смертности населения составляет 21,4%. В острый период инсульта летальность достигает 35% и к первому году с момента развития заболевания умирают 50% больных.
С 2008 по 2016 г. смертность от инсульта в Российской Федерации снизилась на 45% и составила 123 случая на 100 тыс. населения. Наиболее вероятным исходом ишемического инсульта, кроме летального, является инвалидизация населения, достигающая 80%. И только у 11-13% больных, перенесших инсульт, наблюдается полный регресс неврологической симптоматики (З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин. Эпидемиологические аспекты изучения инсульта. Время подводить итоги. Анналы клинической и экспериментальной неврологии, 2007 г., т.1, №2, с. 12-13). На сегодняшний день в России создана современная служба экстренной специализированной медицинской помощи, в которую входят более 590 сосудистых центров, где применяются современные технологии диагностики и лечения.
Кроме того, цереброваскулярные заболевания наносят огромный экономический ущерб. К примеру, непосредственный экономический ущерб от инсульта и его последствий в мире за 2004 год составил 53,6 млрд. долларов США (SvetlikovA., 2005). По данным экспертов ВОЗ, расходы на лечение и реабилитацию одного больного с инсультом должны составлять 55-73 тыс. долларов в год. Исходя из этих расчетов, общие затраты на лечение больных с инсультом в России должны составлять 16,5-22 млрд. долл. США в год. Много ли это? К примеру, бюджет всего российского здравоохранения в 2005 году составил всего 650 млрд. рублей или 26 млрд. долларов США. В абсолютных цифрах расходы здравоохранения на душу населения в РФ в 40 раз ниже, чем в США, в 20-30 раз – чем в Западной Европе, в 6,5 раза – чем в Чехии и в 1,9 раза – чем в Турции (Р.С. Акчурин, Г.Э. Улумбекова Недофинансированное здравоохранение – удел слаборазвитого государства, ООО “Комплексный Медицинский Консалтинг”. Издательская группа “ГЭОТАР-Медиа”).
Инсульт – клинический синдром, представленный очаговыми неврологическими и общемозговыми нарушениями, развивающимися внезапно вследствие острого нарушения мозгового кровообращения и сохраняющимися не менее 24 часов (или заканчивающиеся смертью больного). Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – понятие, включающее не только инсульт, но и преходящие нарушения мозгового кровообращения (по отечественной классификации 1985 года) или транзиторные ишемические атаки (по классификации ВОЗ 1978 года), а также малый инсульт, при котором восстановление нарушенных функций происходит в сроки до 3 недель. Риск развития повторных нарушений мозгового кровообращения после первично перенесенного инсульта оценивается в 27-30% в течение первого года и в 50% – в последующие 5 лет. В общей структуре нарушений мозгового кровообращения (НМК) ишемические инсульты (ИИ) составляют около 80% (З.А. Суслина, М.А. Пирадов. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. Руководство для врачей, Москва, МЕДпресс-информ, 2008, с. 12-13).С точки зрения хирургической профилактики инсульта предметом интереса являются атеротромботические и гемодинамические инсульты, обусловленные окклюзионно-стенотическими поражениями сосудов, кровоснабжающих головной мозг. Чаще всего эти поражения формируются в бифуркации общей сонной артерии (ОСА) с переходом на проксимальный сегмент внутренней сонной артерии (ВСА). Редукция кровотока в головном мозге может быть спровоцирована как гемодинамической значимостью атеросклеротической бляшки (АСБ) водноименной ВСА, так и её эмбологенностью. Под термином эмбологенноопасна или “нестабильная” СБ подразумеваются бляшки с изъязвлением, трещиной или эрозией покрышки, а также с кровоизлияниями или включениями атероматозных масс. Неслучайно наличие в АСБ указанных признаков атерогенности считают предикторами ОНМК независимо от степени стеноза ВСА. 
Своевременная диагностика окклюзинно-стенотических поражений брахиоцефальных артерий является залогом успешной профилактики и лечения церебро-васкулярных заболеваний. Несмотря на сложность распознавания сосудистых поражений правильный диагноз можно установить при клиническом обследовании пациента на догоспитальном этапе. Помимо выявления неврологических симптомов дефицита кровоснабжения головного мозга не следует пренебрегать традиционными методами физикального обследования, такими как аускультация, манометрия и др. Типичная точка аускультации бифуркации ОСА – под углом нижней челюсти. Наличие в этой проекции систолического шума является патогномоничным признаком стеноза более 70%. По этому же признаку можно выявить стенозирующие поражения брахиоцефального ствола, подключичных и позвоночных артерий, выполняя аускультацию в надключичной области. Методом непрямой манометрии, измеряя артериальное давление (АД) на обеих руках, можно выявить окклюзионно-стенозирующие поражения подключичных артерий и брахиоцефального ствола. Разница давления между верхними конечностями более 30 мм.рт.ст. может свидетельствовать не только о наличии стенозирующего поражения подключичной артерии (на стороне более низкого показателя АД), но и о развитии синдрома “позвоночно-подключичного обкрадывания”, несущего высокий риск развития НМК в вертебробазилярной системе.
Предложенная Э. Моницем (EgasMoniz) в 1927 году методика рентгеноконтрастной ангиографии на долгие годы приобрела репутацию единственного и наиболее достоверного метода диагностики окклюзионно-стенозирующихпоражений брахио-цефальных артерий. Вместе с тем, указанная методика не лишена недостатков: использовать ее можно только в стационарных условиях, она дорогостоящая и трудоемкая. Кроме того, используемые в то время рентгеноконтрастные вещества были достаточно гепато- и нефротоксичными. И тем не менее, до конца XX столетия рентгеноконтрастная ангиография безоговорочно считалась “золотым стандартом” в диагностике цереброваскулярных заболеваний.
Новым стимулом в диагностике цереброваскулярных заболеваний послужило внедрение в клиническую практику ультразвуковых (УЗ) методов. Свое развитие УЗ диагностика начала с простейших методов – ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). Чувствительность и информативность УЗДГ относительно невелика, но достаточна для выявления гемодинамически значимых стенозов и окклюзий брахиоцефальных артерий. В 1974 году Ф. Барбер (F.Barber) предложил УЗ методику, сочетающую в себе визуализацию сосуда в В-режиме и допплеровскую оценку показателей кровотока, получившее название дуплексное сканирование. Позже была предложена методика триплексного сканирования, сочетающая режим одновременного отображения на экране двухмерного изображения, цветового допплеровского картирования и спектра допплеровских скоростей кровотока. В ряду прочих методов ангионейровизуализации дуплексное и триплексное сканирование обладают рядом неоспоримых преимуществ: они высокоинформативны, неинвазивны, доспутны для освоения широкому кругу клиницистов и в разы дешевле, чем ретгеноконтрастная ангиография, магнитно-резонансная или спирально-компьютерная ангиографии. Другим преимуществом УЗ методов является возможность использовать качественную визуальную оценку структуры атеросклеротической бляшки, что существенным образом повлияло на оценку показаний к хирургическому лечению.
Свое повсеместное распространение хирургические методы лечения цереброваскулярных заболеваний получили с середины XX столетия. “Каротидная эндартерэктомия” (КЭАЭ), впервые выполненная в 1954 году H. Eastcott с соавт., на сегодняшний день является “операцией выбора” в лечении стенозирующих поражений сонных артерий. В странах Западной Европы и США КЭАЭ – одна из наиболее часто выполняемых операций. К примеру, в США ежегодно выполняется более 100 000 операций КЭАЭ. Для сравнения, в России ежегодно выполняется только около 10 000 аналогичных операций.
Каротидная эндартерэктомия
С начала 90-х годов XX столетия было проведено несколько национальных (США) и международных (Европа) мультицентровых исследований, в которых сравнивались результаты хирургического и медикаментозного лечения в репрезентативных группах больных. Преимущества и объективность этих исследований очевидны: единых строгий протокол обследования, случайное распределение больных по группам с использованием “двойного слепого метода”, статистически достоверный большой клинический материал.
К 1995 году было завершено два крупнейших исследования по сравнению хирургического и медикаментозного лечения симптомных каротидных стенозов. Это NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) и ESCT (European Carotid Surgery Trial). Оба исследования показали значительное снижение инсульта и смерти уже в течение 2-х лет после КЭАЭ по сравнению с медикаментозно пролеченными больными. Было установлено, что кумулятивный риск инсульта при консервативном лечении составил 26% в противоположность 9% при хирургическом лечении, то есть абсолютное снижение риска составило 17+3,5% (p<0,001). Преимущества хирургического лечения были настолько очевидны, что в 1995 году в США Комитет по наблюдению и безопасности при “Национальном институте неврологических заболеваний и инсульта” применил “правило прекращения” и объявил о завершении исследований по программе NASCET ввиду явного преимущества операции КЭАЭ. С этого времени КЭАЭ стала считаться золотым стандартом в лечении каротидных стенозов.
В конце XX столетия в лечении каротидных стенозов была внедрена методика каротидной ангиопластики со стентированием (КАС). Стент — это тонкая металлическая конструкция (трубочка), состоящая из проволочных ячеек, расправляющаяся самостоятельно или раздуваемая специальным баллоном. Он вводится в пораженный сосуд и, расширяясь, вжимается в стенки сосуда, увеличивая его просвет. Концепцию расширения пораженных участков сосуда с помощью некоего металлического каркаса предложил CharlesDotter. Разработка метода заняла длительное время; первая операция по этой технологии была произведена только в 1986-м году. И лишь в 1993-м году была доказана эффективность метода стентирования для восстановления проходимости сонной артерии.Эндоваскулярное стентирование у больных со стенозами сонных артерий получило высокую оценку среди сосудистых хирургов благодаря малой инвазивности, относительной простоты и коротких сроков реабилитации больных.
Рентгенэндоваскулярная ангиопластика со стентированием внутренней сонной артерии
Однако, до 2000 года не было проведено ни одного рандомизированного исследования, которое доказало бы эффективность этого метода лечения в сравнении с КЭАЭ. В 2001 году немецкие учёные решили провести такое исследование, чтобы сравнить эффективность эндоваскулярного стентирования сонной артерии и КЭАЭ у больных с высоким риском ишемического инсульта.
В исследовании приняли участие 35 центров из Германии, Австрии и Швейцарии. Ученые ставили целью доказать, что эндоваскулярноестентирование не уступает по эффективности и безопасности КЭАЭ, для чего предполагалось получить по крайней мере 2,5% превосходство эндоваскулярного стентирования. Критериями исключения из исследования служили: внутримозговое кровоизлияние, нелеченная артериальная гипертензия, артериовенозная мальформация, артериальная аневризма, наличие тяжёлого сопутствующего заболевания с ожидаемой выживаемостью менее 2 лет, некоррегируемая коагулопатия и противопоказания к введению контраста. Сосудистыми причинами из-за которых больных не включали в исследование были: полная окклюзия общей сонной артерии (ОСА) или внутренней сонной артерии (ВСА), стеноз вследствие экстравазальной компрессии, рестеноз после КЭАЭ или стентирования; пострадиационный стеноз, стеноз по причине фиброзной дисплазии, флотирующий тромбоз, а также тандемный (интракраниальный) стеноз. Критериями сравнительного анализа служили развитие ишемического инсульта или внутримозгового кровоизлияния на стороне вмешательства, а также смерть от любой причины в течение 30 дней после КАС.
Исследование, получившееназвание SPACE (The SPACE Collaborative Group. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial.Lancet. DOI:10.1016/S0140-6736(06)69122-8), проводилось в течение 5 лет: с марта 2001 года по февраль 2006 года. В исследование были включены 1183 больных со стенозами сонных артерий более 70%: 584 больных были включены в хирургическую группу, им была выполнена КЭАЭ и 599 больных включены в группу, которым выполнено КАС. В результате сравнительно анализа КЭАЭ и КАС не было отмечено значимой разницы между указанными методиками как по частоте нефатальных ишемических инсультов, так и по частоте нефатальных внутримозговых кровоизлияний. Не найдено статистически достоверных различий между эндоваскулярной и хирургической группой по частоте инсультов, приведших к инвалидизации и/или смерти в течение 30 дней после лечения. Таким образом, исследование не подтвердило превосходства КАС перед КЭАЭ по частоте периоперационных осложнений.
Говоря о преимуществах или недостатках КЭАЭ и КАС нельзя не упомянуть об мультцентровом рандомизированном исследовании EVA 3S (Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients With Severe Symptomatic Carotid Stenosis). Исследование было выполнено во Франции; в нем приняло участие 527 пациентов с симптомными стенозами сонных артерий, перенесших КАС. Окончательные результаты исследования были опубликованы 18 октября2006 года (EVA-3S:Stentingagaininferiortoendarterectjmy. N. Engl. J. Med., 2006, 355: 1660-1671). Исследование показало достоверные преимущества КЭАЭ: совокупный показатель “летальность + инсульт” в течение 30-дневного периода наблюдений после КЭАЭ составил 3,9%, в то время как после КАС – 9,6%.
Комментируя эти данные M. Henry указывает, что “… в исследованиях NASCET и ACAS представлена самая здоровая категория пациентов с поражением сонных артерий, и было бы некорректным экстраполировать результаты работ на повседневную клиническую практику” (“Каротидная ангиопластика и стентирование с защитой мозга: методика, результаты и ограничения” М. Анри, И. Анри, А. Полидор, М. Хагель. Ангиология и сосудистая хирургия. Т.11, №4, 2005). Ряд авторов указывают на то, что причиной “неудовлетворительных” результатов КАС в исследовании EVA-3S явилось включение пациентов, которым КАС было выполнено без использования противоэмболической защиты мозга.
Разработка показаний к КАС и КЭАЭ пролегла межой между эндоваскулярными и сосудистыми хирургами. Единого мнения по этому вопросу нет до сих пор. Ссылаясь на мнения признанных авторитетов в сосудистой и эндоваскулярной хирургии можно следующим образом сформулировать показания к КЭАЭ и КАС.
Каротидная эндартерэктомия показана (А.В. Покровский, 2004):
У больных с симптомными стенозами ВСА при всех типах бляшек (гипоэхогенные, гетерогенные и гомогенные), суживающих просвет сосуда на 60% и более. А также при стенозах более 50%, обусловленных изъязвленными бляшками.
У больных с асимптомными стенозами от 70% и более при любых типах атеросклеротических бляшек. А также при стенозах от 60% и более, обусловленных изъязвленными бляшками.
Каротидное стентирование показано (M. Henry et al., 2005):
Пациентам с симптомными стенозами ВСА > 70% (по критериям NASCET)
Пациентам с асимптомными стенозами ВСА >80% и дополнительными сосудистыми факторами риска, такими как:
состояние перед аорто-коронарным шунтированием;
тяжелые сопутствующие заболевания (ИБС, ХОБЛ, сахарный диабет, почечная недостаточность, неконтролируемая гипертония и др.);
недоступная для КЭАЭ локализация (бифуркация ОСА на уровне С3-С2, тандемный стеноз ВСА);
рестеноз после КЭАЭ;
состояние после лучевой терапии на шее;
воспалительные или опухолевые заболевания шеи;
парез контрлатерального возвратного нерва.
С нашей точки зрения, не все вышеизложенные положения можно принять безоговорочно. К примеру, наличие у пациента почечной или печеночной недостаточности скорее является противопоказанием к КАС из-за токсического воздействия рентгеноконтрастного вещества. Неконтролируемую артериальную гипертензию проще коррегировать в условиях общей анестезии, нежели при нахождении больного в сознании.
В работах ряда авторов демонстрируются сопоставимые результаты КАС и КЭАЭ у больных высокого и низкого хирургического риска, что свидетельствует о безопасном использовании oбеих методик (Weisz G., Iyer S., Vitek J. Et al. Short-term outcomes of carotid stenting in lowand high surgical risk patients//JACC. 2004. Vol.43. P.101A, Arjomand H.,Gordin P.,Bruno N.etal. Outcome of carotid artery stenting in high and low surgical risk patients//Amer.J.Cardiol. 2004. Vol.94. P62E., Henry M.,Henry I.,Polydorou A. et al. Short-term outcomes of carotid stenting under protection in high and lowrisk patients//Circulation. 2004. Vol.110,Suppl 111. P.646).
Запись на приём по многоканальному телефону +7 (495) 374-77-76
Источник