Недифференцированное и дифференцированное лечение ишемического инсульта
В первую очередь всех больных с подозрением на инсульт должны госпитализировать в стационар в течение 3-6 часов.
В отделении интенсивной терапии стационара проводят терапию, направленную на устранение витальных нарушений, независимо от характера инсульта – это так называемая недифференцированная, или базисная терапия. Дифференцированная терапия – это меры, которые специально предпринимаются в зависимости от характера инсульта. Данные виды терапии необходимо проводить одновременно.
Показаниями к проведению базисной терапии являются следующие состояния: наличие эпилептических припадков, неглубокие нарушения сознания, сочетание инсульта с нарушениями сердечного ритма, инфарктом миокарда и др.
Базисная терапия – это комплекс мероприятий, направленных на экстренную коррекцию нарушений жизненноважных функций: на нормализацию нарушения дыхания, гемодинамики, глотания – все это включает программа АВС (Ак – «воздух», ВюосС – «кровь», Сог – «сердце»), изменений гомеостаза, борьбу с отеком мозга, а при необходимости – коррекция вегетативных гиперреакций, гипертермии, психомоторного возбуждения, рвоты, упорной икоты. Также в данный вид терапии входят меры по уходу за больным, нормализация питания и предупреждение осложнений.
В первую очередь необходимо поддерживать проходимость воздухоносных путей. В случае если после восстановления проходимости дыхательных путей вентиляция легких недостаточна, приступают к вспомогательной искусственной вентиляции легких, параметры которой определяют на основании клинических и биохимических данных. Чаще всего используют режим умеренной гипервентиляции. Назначение стимуляторов дыхания при инсульте любой разновидности противопоказано.
Наиболее важный этап – купирование проявлений нарушения жизненно важных функций. Этот этап включает в себя следующие мероприятия:
- 1. Нормализация функции дыхания заключается в восстановлении проходимости дыхательных путей, санации ротовой полости, введении эластического воздуховода, интубации трахеи, переводе на искусственную вентиляцию легких. Все эти мероприятия необходимы для предупреждения ранних осложнений инсульта, уменьшения гипоксии мозга, а также профилактики отека мозга.
- 2. Поддержание оптимального уровня гемодинамики включает в себя выбор антигипертензивных средств. При резком повышении артериального давления после развития инсульта выбор этих средств должен проводиться с учетом 3-х факторов: оптимальный уровень работы сердца, определяемый по показателям минутного объема крови; объем циркулирующей крови; уровень линейной скорости кровотока. С этой целью используются следующие препараты: нифедипин, коринфар в каплях, каптоприл.
Возможно использование при отсутствии вышеназванных препаратов других лекарственных средств, обладающих сходными свойствами.
Запрещено применение препаратов, резко форсирующих диурез, непосредственно после развития инсульта, к ним относятся фуросемид и манитол, они обладают способностью снижать минутный объем крови, нарушать микроциркуляцию и увеличивать осмолярность плазмы.
Отдельная категория больных со стенозирующими поражениями артериальной системы, с признаками скрытой сердечной недостаточности и кардиогенным гиподинамическим синдромом постепенно адаптировалась к высоким цифрам артериального давления. Учитывая это, таким больным гипотензивную терапию необходимо проводить таким образом, чтобы цифры артериального давления снижались на 20 % от исходного уровня. Для этого используют препараты, которые оказывают преимущественное действие на периферические сосуды. Такими препаратами являются блокаторы кальциевых каналов, а также ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. У пациентов молодого и среднего возраста без признаков скрытой сердечной недостаточности систолическое артериальное давление необходимо снижать до уровня, превышающего лишь на 10 мм рт. ст. «рабочие цифры».
После развития инсульта возможно появление выраженной артериальной гипотензии, которая может быть обусловлена одновременно развившимся инфарктом миокарда или резкой декомпенсацией сердечной деятельности. В этом случае для повышения артериального давления показано назначение таких препаратов, как дофамин, глюкокортикоидные гормоны и гутрон.
Развитие инсульта может сопровождаться выраженной тахикардией, проявлениями недостаточности кровообращения той или иной степени, а также мерцательной аритмией. В данном случае могут быть назначены сердечные гликозиды: строфантин или коргликон в соответствующих дозировках. Препараты применяются под контролем пульса и артериального давления.
Учитывая тот факт, что инсульт не сопровождается гиповолемией, растворы, увеличивающие объем циркулирующей крови, для снижения артериального давления при данном заболевании не применяются.
В случае возникновения эпилептического статуса или серии приступов для их купирования применяются оксибутират натрия или седуксен, которые перед их применением разводятся в изотоническом растворе натрия хлора. Если применение этих препаратов не привело к купированию судорог, то назначается неингаляционный наркоз тиопенталом натрия. В случае недостижения необходимого результата и после данных мероприятий, назначается ИВЛ и внутривенное введение данного препарата. При неэффективности всех этих мер больному в блоке интенсивной терапии необходимо провести ингаляционный наркоз смесью закиси азота и кислорода. Если эпилептический статус длительный по времени, то с целью профилактики отека мозга назначаются глюкокортикоиды внутривенно струйно.
С целью коррекции нарушений водно-солевого обмена и кислотно-основного состояния, в том числе для борьбы с отеком мозга, необходимо поддержание оптимальных показателей водно-солевого обмена. Это обеспечивается проведением регидратации, а при появлении первых признаков отека мозга – проведением дегидратации. Для этого важно контролировать показатели осмолярности и содержание катионов в сыворотке крови, а также диурез больного. Доказано, что при геморрагическом инсульте отек мозга развивается через 24-48 ч, а при ишемическом – на 2-3 сутки. Принимая во внимание эти данные, проводится дегидратация или регидратация организма больного инсультом.
Для дегидратационной терапии широко назначаются следующие препараты: осмотические диуретики, салуретики, кортико-стероидные гормоны, в некоторых случаях проводят искусственную вентиляцию легких в режиме умеренной гипервентиляции. В начальной стадии формировании отека мозга важную роль играет стимуляция венозного оттока из полости черепа, нормализация дыхания и гемодинамики. В настоящее время нейрохирургами разработаны методы внутрижелудочкового дренажа, которые заключаются во введении катетера в передний боковой желудочек. С помощью этих мероприятий достигается возможность контролируемого оттока ликвора. В отделении реанимации проводится нормализация кислотно-щелочного и электролитного балансов. Все это осуществляется под динамическим лабораторным контролем.
Дифференциальное лечение ишемического инсульта. В первую очередь назначают гемодинамические препараты, которые улучшают реологические свойства крови и восстанавливают кровообращение в поврежденной зоне головного мозга.
Тромболитическая терапия – урекиназа, альтеплаза. Но как показывает многолетний опыт врачей-невропатологов, применение тромболитической терапии практически не возможно, т.к. перед ведением данных препаратов необходимо исключить ряд противопоказаний – заболевания крови, васкулиты, болезни печени, перенесенные ранее травмы и операции и т.д. Иными словами, необходимо исключить те заболевания, которые могут вызвать кровотечения.
Антикоагулянты – гепарин 10 тыс. ЕД в-в кап., иногда вводят в околопупочную складку по 5 тыс. ЕД. Самое главное, при использовании гепарина, необходимо постоянно вести контроль свертываемости крови. Коагулограмму проводить следует 3 раза в неделю.
Антиагреганты – аспирин по 1 мг на 1 кг массы тела, тиклид.
Если падение деятельности сердца сопровождается отеком легких, рекомендуется вдыхание кислорода с парами этилового спирта (30 % раствора) через аппарат Боброва или кислородный ингалятор. Больному следует придать возвышенное положение, приподнять головной конец кровати; на ноги накладывают жгуты для уменьшения объема циркулирующей крови, производят кровопускание (200-300 мл), назначают лазикс, димедрол или пипольфен; секрет и слизь из верхних дыхательных путей удаляют с помощью электроотсоса.
Источник
Проблема инсульта на сегодняшний день очень актуальна и сложна. Это объясняется, в первую очередь, большой распространенности данной проблемы и сложностью лечения и восстановления больных, перенесших инсульт как геморрагический, так и ишемический. Как было сказано в предыдущих статьях, ишемический инсульт встречается чаще, чем геморрагический и восстановление пациента с кровоизлиянием в головной мозг намного более длительный и сложный процесс (зависит от топографии и распространенности патологического процесса).
И так, как же лечится инсульт?
Окончательный диагноз «Инсульт» устанавливают врачи – невропатологи, а предварительно его заподозрить могут врачи скорой помощи или семейные врачи. Но самое главное является то, что заподозрить данную патологию необходимо не позже 6 часов после начала симптоматики. Иными словами, чем раньше установится диагноз и начнется адекватная терапия, тем больше шансов на максимальное восстановление больного. По — этому, если Вы стали свидетелем и увидели симптомы инсульта, даже если они мало выражены или исчезают, обязательно вызывайте скорую медицинскую помощь. Не дожидайтесь изменения выраженности симптомов инсульта. При данной патологии каждая минута на счету.
Чем Вы можете помочь больному, ожидая скорую медицинскую помощь?
- В случае остановки дыхания, немедленно начните искусственную вентиляцию легких по типу «рот в рот» (проследите, чтобы воздух не попадал в желудок).
- В случае возникновения рвоты, голову больного необходимо повернуть на бок для предупреждения попадания в легкие рвотных масс.
- Категорически запрещается больному, при подозрении на инсульт, есть и пить.
При лечении инсульта выделяют базисную, т.е. недифференцированную, терапию и дифференцированную терапию. Базисная терапия одинакова для лечения геморрагического и ишемического инсульта, а дифференциальная – зависит от характера инсульта.
Базисное лечение инсульта.
- В первую очередь всех больных с подозрением на инсульт должны госпитализировать в стационар в течении 3 -6 часов.
- При повышенном артериальном давлении у пациента нецелесообразно снижать его ниже 180100 мм. рт. ст., с этой целью назначают А- и В-адреноблокаторы. Например, пропранолол–до 120-160 мг в сутки, но в пожилом возрасте данные препараты назначать нельзя. В таком случае назначают каптоприл или энап – до 120 -150 мг в сут.
Следует помнить, что для снижения АД не используют периферические вазодилататоры ( но – шпа, дибазол, папаверин), т.к. они могут вызвать синдром «обкрадывания».
- Эффективным гипотензивным эффектом назначают магнезию до 20 мл вв.
- Дегидратационная терапия – выведение жидкости из организма, что способствует снижению АД. В данном случае лазикс (фурасемид ) не назначается. Допускается однократное применение только после введения манитола или дексаметазона на физиологическом растворе.
Более эффективными препаратами будут:
- альфа -лизин эсцинат (капиляростабилизирующий, противоотечный препарат) 0,1% на физ. р-ре. в-в. (10 мл на на 200 мл физ. р-ра).
- Рефортан (для улучшения тканевого обмена , восстановления электролитного состава крови) по 200 -400 мл в-в кап. 2-3 раза.
- Метаболическая терапия – направлена для улучшения обменных процессов в клетках.
Для профилактики осложнений используют:
- Рибоксин 5-10 мл.
- Милдронат.
- Панангин.
- Предуктал.
- Цитохром Е по 5 мл в-м.
- Кардонат по 2 капсуле 3 раза в сутки.
Для профилактики легочных осложнений назначают при температуре больше 37,5 – назначают антибиотикотерапию и НПВС.
Дифференциальное лечение ишемического инсульта.
- В первую очередь назначают гемодинамические препараты, которые улучшают реологические свойства крови и восстанавливают кровообращение в поврежденной зоне головного мозга.
- Тромболитическая терапия – урекиназа, альтеплаза. Но как показывает многолетний опыт врачей-невропатологов, применение тромболитической терапии практически не возможно ,т.к. перед ведением данных препаратов необходимо исключить ряд противопоказаний — заболевания крови, васкулиты, болезни печени, перенесенные ранее травмы и операции и т.д. Иными словами, необходимо исключить те заболевания, которые могут вызвать кровотечения.
- Антикоагулянты – гепарин 10 тыс. ЕД в-в кап., иногда вводят в околопупочную складку по 5 тыс. ЕД. Самое главное, при использовании гепарина, необходимо постоянно вести контроль свертываемости крови. Коагулограмму проводить следует 3 раза в неделю.
- Антиагреганты – аспирин по 1 мг на 1 кг массы тела, тиклид.
- Вазоактивная терапия.
- Назначают пентоксифилин и кавинтон. Но при наличии у больного тяжелой стадии ИБС, инфаркта миокарда и мерцательной аритмии, данные препараты противопоказаны.
- Солкосерил по 5 -10 мл в-в кап. в течении 7 дней.
- Мексидол2 -6 мл в-в кап.или в-м, но данный препарат имеет высокую ценовую категорию, что относит его к практически недоступным препаратам.
Нейропротекторы – препараты, защищающие нейроны (мозговые клетки)
- Первичная нейропротекция – проводится в течении 1-3 часов от начала инсульта.
- Глицин или глицинид до 10 таб.
- Дифенин по 10 -15 мл на каждый кг массы тела в-в или до 5 таб. В сутки.
- Вальпроат.
- Сибазон.
- Диазепам.
- Оксибутират натрия 10 мл в-в.
- Циннаризин.
2. Вторичная нейропротекция — проводится после 3 часов от начала инсульта.
- Пирацитам – 12 гр в первые сутки в-в кап., на вторые сутки 8 гр.
- Церебролизин — 10 мл (иногда до 50 мл) в-в кап.в острый период.
- Семокс (аналог АКТГ) в виде капель в течении недели. Эффекты: уменьшает отек мозга, нейропротекторный, уменьшает аутоиммунное воспаление.
- Эмоксилин – 10 мл 10% в-в 10 дней, затем в-м.
- Глиатилин – 1гр в сутки.
- Тиоцетам 5 мл в-в кап.только в острый период инсульта.
Лечение геморрагического инсульта.
На догоспитальном этапе.
- АД необходимо снижать не ниже 200 /120 мм.рт.ст. для этого используют нифедипин, клофелин, магнезию.
- Снижают температуру тела – холод на голову и сонные артерии.
- Картиопротекторная терапия.
Базисное лечение при геморрагическом инсульте не отличается от базисной терапии при ишемическом инсульте.
Дифференциальное лечение геморрагического инсульта.
- Гемостатическая терапия.
- Препараты кальция – аскорутин в-в кап. , но только в молодом возрасте.
- Аминокапроновая кислота – применяется не более 5 дней, по 50 мл 1 раз в день, использовать только в молодом возрасте.
- Этамзилат, дицинон – в-м, 1-2 раза в день, не более 5 дней.
- Викасол — эффект оказывается через 3-4 дня.
- Контрикал – в первые сутки 30 тыс. ЕД, в последующие по 10 тыс ЕД. не более 5 дней.
- Трасилол – в 1 сутки 50 тыс ЕД, последующие 4 дня по 25 тыс ЕД.
- Гордокс – 1 сутки по 300 тыс. ЕД, затем по 150 тыс. ЕД не более 5 дней.
Дозировки данных препаратов эффективны для паренхиматозных кровоизлияний, а для субарахноидальных используется половина данных доз. В течении 5 дней, когда вводятся гемостатики, обязятельно необходимо применять гепарин по 2,5 тыс. ЕД в околопупочную область для предупреждения тромболитических осложнений.
- Спазмолотики – назначаются с первых дней. Назначают баралгин, но-шпа.
- При борьбе с головной болью НПВС не назначаются, применяют комплекс антогонистов кальция: нимодипин 5,0 мл можно в-в кап на 100 мл физиологического раствора, в течении 5 дней или внутрь 60 мг в 3-4 приема втечении 5 дней, или магнезию.
- Нейропротекторная терапия. Принципы такие же как и при ишемическом инсульте.
- Противовоспалительное лечение. Назначаются антибиотики в индивидуальной дозе цефалоспоринового ряда.
Передовые технологии для восстановления и реабилитации после инсульта.
Источник
Оглавление темы “Инсульт. Виды инсультов. Неотложная помощь при инсульте.”:
1. Инсульт. Виды инсультов. Субарахноидальное кровоизлияние. Причины ( этиология ), патогенез субарахноидального кровоизлияния. Клиника ( признаки ) и диагностика субарахноидального кровоизлияния..
2. Неотложная помощь при субарахноидальном кровоизлиянии. Первая помощь при субарахноидальном кровоизлиянии.
3. Геморрагический инсульт. Причины ( этиология ), патогенез геморрагического инсульта. Клиника ( признаки ), диагностика геморрагического инсульта.
4. Неотложная помощь при геморрагическом инсульте. Первая помощь при геморрагическом инсульте.
5. Ишемический инсульт ( инфаркт мозга ). Причины ( этиология ), патогенез ишемического инсульта. Клиника ( признаки ), диагностика ишемического инсульта.
6. Неотложная помощь при ишемическом инсульте. Первая помощь при ишемическом инсульте.
7. Острая гипертоническая энцефалопатия. Причины ( этиология ), патогенез гипертонической энцефалопатии. Клиника ( признаки ), диагностика гипертонической энцефалопатии.
8. Неотложная помощь при гипертонической энцефалопатии. Первая помощь при гипертонической энцефалопатии.
9. Базисное ( недифференцированное ) лечение мозгового инсульта. Лечение инсульта.
Базисное ( недифференцированное ) лечение мозгового инсульта. Лечение инсульта.
Прогноз у больных с инсультом во многом зависит от своевременности оказания неотложной помощи и проведения дифференцированного лечения, однако врач (особенно, если он не невропатолог), не всегда может правильно сразу поставить точный диагноз. В этих случаях следует вызвать на себя невропатолога или нейрохирурга и до их прихода проводить недифференцированное (симптоматическое) лечение.
1. Нормализация витальных функций. Если у больного имеются нарушения витальных функций, несущих непосредственную угрозу жизни, их купирование производится по правилам, изложенным в теме ОБЩИЕ ВОПРОСЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ. Правила лечения ОДН изложены в теме ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Правила лечения ОССН изложены в теме НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.
2. Снижение АД на этапе неотложной помощи не рекомендуется производить, если систолическое не более 190 мм рт. ст., а диасто-лическое — 100—110 мм рт. ст., так как при мозговом инсульте нарушена ауторегуляция мозгового кровотока, а центральное перфузионное давление часто зависит от АД. Если же больной нуждается в гипотензивной терапии, ее следует проводить с большой осторожностью, предпочтительнее — малыми дозами бета-блокаторов или блокаторами ангиотензинпревращающего фермента, не вызывающим изменений в ауторегуляции мозгового кровотока (Н. В. Верещагин, М. А. Пирадов, 1997).
3. Купирование гипертермического синдрома (при его наличии); судорожного синдрома (при его наличии).
4. Купирование отека мозга и внутричерепной гипертензии — см. теме ОТЕК МОЗГА.
5. Нормализация водно-электролитного обмена и КЩС производится по принципам, изложенным соответственно в теме ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ОБМЕН и теме КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ.
6. Для нормализации метаболических процессов в нейронах головного мозга применяются антигипоксанты. Для этой цели используются ноотропы (ноотропил, пирацетам, аминалон, це-ребролизин, энцефабол, пантогам, пиридитол и др.) (Шаман-суров Ш. Ш. и др., 1995).
7. Купирование отрицательных психоэмоциональных факторов достигается использованием п/к или в/м введения 2—4 мл седуксена (реланиум) или 2—4 мл 0,25% р-ра дроперидола.
8. При отсутствии сознания производится превентивное назначение антибиотиков для предупреждения развития пневмонии.
9. Уход, направленный на предупреждение трофических осложнений (пролежни).
10. Контроль функции кишечника.
11. Симптоматическая терапия.
Примечание. Перечисленные мероприятия адаптируются к конкретной ситуации.
– Вернуться в оглавление раздела “Скорая помощь. Неотложные состояния.”
Источник