Научные статьи про инсульт
Текст научной статьи
на тему «ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ КАК КОМПЛЕКСНОЕ ПОЛИГЕННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ»
МОЛЕКУЛЯРНАЯ БИОЛОГИЯ, 2015, том 49, № 2, с. 224-248
= ОБЗОРЫ
УДК 577.21
ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ КАК КОМПЛЕКСНОЕ ПОЛИГЕННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
© 2015 г. Б. В. Титов1,2, Н. А. Матвеева1,2, М. Ю. Мартынов1, O. O. Фаворова1,2*
1Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, 117997 2Российский кардиологический научно-производственный комплекс Министерства здравоохранения
Российской Федерации, Москва, 121552 Поступила в редакцию и принята к печати 26.09.2014 г.
В современном мире острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты) относятся к важнейшим медико-социальным проблемам, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости, инва-лидизации и смертности населения. Основную долю инсультов составляет ишемический инсульт (ИИ). ИИ представляет собой комплексное (мультифакториальное) полигенное заболевание, т.е. развивается в результате взаимодействий между традиционными факторами риска и генетической компонентой, которая формируется в результате совместного вклада множества независимо действующих или взаимодействующих полиморфных генов. В настоящее время для поиска генетической предрасположенности к ИИ используется два основных подхода, основанные на анализе ассоциации между полиморфными участками генома и заболеванием: метод “ген-кандидат” и полногеномный поиск ассоциаций (genome-wide association studies), — с последующим мета-анализом полученных результатов. В обзоре рассмотрены данные литературы по генетической предрасположенности к ИИ, которые могут стать отправной точкой для исследования молекулярных механизмов, определяющих патофизиологию ИИ. Несмотря на достигнутые успехи, до полного решения проблемы идентификации генетических факторов риска, которые можно было бы использовать как прогностические маркеры индивидуальной предрасположенности к ИИ, еще очень далеко, в основном вследствие плохой воспроизводимости результатов. Путь к решению этой проблемы лежит через исследования этнически гомогенных популяций и клинически различающихся форм ИИ.
Ключевые слова: ишемический инсульт, комплексное заболевание, полигенное заболевание, атеросклероз, генетическая предрасположенность, полногеномный поиск ассоциаций (GWAS), геном, человек, однонуклеотидный полиморфизм, локус, ассоциация, фактор риска.
ISCHEMIC STROKE AS A COMPLEX POLYGENIC DISEASE, by B. V. Titov1,2, N. A. Matveeva1,2, M. Yu. Martynov1, O. O. Favorova 12* (1Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997 Russia; 2Russian Cardiology Scientific and Production Center, Ministry of Health, Moscow, 121552 Russia; *e-mail: olga_favorova@mail.ru). In the modern world acute cerebrovascular accidents (strokes) are one of the most important sociomedical problems due to their high share in the structure of morbidity, in-validization and mortality of the population. The main part of strokes is ischemic stroke (IS). IS is a complex (multifactorial) polygenic disease, i.e. develops as a result of interactions between risk factors and genetic components that determine a joint contribution of the sets of independently acting or interacting polymorphic genes. Currently, the search for a genetic predisposition to IS uses two main methods that are based on the analysis of the association between the polymorphic regions of the genome and disease: a candidate gene approach and genome-wide association studies, followed by a meta-analysis of the received results. In this work we reviewed the literature on genetic susceptibility to IS. It showed progress in this direction, which can be the starting point for the study of the molecular mechanisms determining the pathophysiology of IS. However to a full solution of the
Принятые сокращения: АД — артериальное давление; АГ — артериальная гипертензия; ДИ — доверительный интервал; ИИ — ишемический инсульт; МА — мерцательная аритмия; ОШ — отношение шансов; CNV — вариация числа копий генов (copy number variation), GWAS — полногеномный поиск ассоциаций (genome-wide association study); SHRSP — склонные к возникновению инсульта спонтанно-гипертензивные крысы (spontaneously hypertensive stroke-prone rats); SHRSR — инсульт-резистентные спонтанно-гипертензивные крысы (spontaneously hypertensive stroke-resistant rats); SNP — однонуклеотидный полиморфизм (single nucleotide polymorphism); Th2 — Т-хелперы 2 типа; QTL — локус количественных признаков (quantitative trait locus).
* Эл. почта: olga_favorova@mail.ru
problem of identification of the genetic risk factors applicable for the individual prognosis of predisposition to IS, still very far, mainly due to the low replication of results. The way to solve this problem lies through the study of ethnically homogeneous populations and clinically different forms of IS.
Keywords: ischemic stroke, complex disease, polygenic disease, atherosclerosis, genetic susceptibility, genome-wide association study (GWAS), genome, human, single nucleotide polymorphism, locus, association, risk factor.
DOI: 10.7868/S0026898415020135
ВВЕДЕНИЕ
В России, как и во всем мире, острые нарушения мозгового кровообращения — одна из важнейших медико-социальных проблем из-за их высокой доли в структуре общей заболеваемости, инвалидиза-ции и смертности населения [1]. В Российской Федерации частота инсультов составляет, по разным данным, 350—400 случаев на 100 тыс. населения [1]. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но наиболее высокий уровень наблюдается у лиц в возрасте от 50 до 70 лет [1].
Инвалидизация после перенесенного инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности. Социально-экономическая значимость этого заболевания связана еще и с тем, что одна треть среди заболевших инсультом — люди трудоспособного возраста, а к труду возвращается не более 20% больных. Более того, увеличение частоты инсульта наблюдается за счет возрастания числа больных в работоспособном возрасте — до 64 лет [2, 3].
Сосудистые заболевания мозга делят в структуре причин общей смертности второе и третье место с онкологическими заболеваниями, ненамного уступая заболеваниям сердца [4, 5]. В острой стадии инсульта смертность составляет около 35%, увеличиваясь еще на 15% к концу первого года [6]. Особого беспокойства не может не вызывать тот факт, что показатели смертности от инсульта в России за последние годы повысились на 18%, достигнув 280 человек на 100 тыс. населения, хотя в других странах эта цифра неуклонно снижается.
В зависимости от патоморфологических особенностей, выделяют: ишемический инсульт (ИИ), или инфаркт мозга, который возникает вследствие резкого ограничения притока крови к головному мозгу; геморрагический инсульт, характеризующийся кровоизлиянием в ткань мозга, подоболочечные пространства или в желудочки; а также смешанные инсульты, при которых сочетаются очаги ишемии и геморрагии. На долю ИИ в нашей стране, как и в большинстве стран мира, приходится около 80% всех случаев инсульта [7].
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА И ТРАДИЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА
ИИ относится к острым нарушениям мозгового кровообращения, характеризуется стойкими менингеальными, общемозговыми и очаговыми симптомами или их сочетанием вследствие прекращения или значительного уменьшения кровоснабжения участка мозга — локальной ишемии. Определенная последовательность молекулярно-биохимических изменений в веществе мозга, вызываемая острой фокальной ишемией мозга, способна привести к тканевым нарушениям, в результате которых происходит гибель клеток (инфаркт мозга). Изменения в мозге могут носить обратимый или необратимый характер. Степень обратимости тканевых изменений на каждом этапе патологического процесса определяется уровнем снижения мозгового кровотока и его продолжительностью в сочетании с факторами, определяющими чувствительность мозга к гипоксическому повреждению. Термином «ядро инфаркта» обозначают зону необратимого повреждения, термином «ишемическая полутень» (пенумбра) — зону ише-мического поражения обратимого характера. Продолжительность существования пенумбры — важнейший фактор, так как со временем обратимые изменения принимают необратимый характер [8].
К ИИ могут приводить различные патофизиологические механизмы, но наиболее часто его причиной становятся атеросклероз крупных сосудов (дуга аорты, магистральные артерии головы, мозговые артерии), расслоение (диссекция) сонной и реже позвоночной артерий, закупорка мозговых сосудов тромбом или эмболом, образующимися в сердце и попадающими в сосуды мозга с током крови при различных заболеваниях (ревматизм, эндокардиты, ишемическая болезнь сердца и др.). Соответственно, исходя из патогенетических особенностей проявлений заболевания, ИИ разделяют на подтипы и к основным из них относят атеротромботический, кардиоэмбо-лический и лакунарный ИИ.
В последние десятилетия во многих исследованиях показано, что в большинстве случаев ИИ представляет собой мультифакториальное (комплексное) заболевание, т.е. развивается в резуль-
тате взаимодействий между традиционными и генетическими факторами риска.
Традиционные факторы риска, ассоциированные с повышенной частотой развития ИИ, можно разделить на модифицируемые и немодифициру-емые. К модифицируемым факторам риска ИИ относят артериальную гипертензию, атеросклероз, сахарный диабет, мерцательную аритмию, табакокурение.
Артериальная гипертензия (АГ) служит ведущим модифицируемым фактором риска развития ИИ. По сравнению с лицами, имеющими артериальное давление (АД) ниже 140/90 мм рт. ст., у больных с АД выше 160/95 мм рт. ст. риск развития ИИ возрастает в 4 раза, а с АД более 200/115 мм рт. ст. — в 10 раз. Увеличение систолического АД на 10 мм рт. ст. приводит к увеличению риска развития ИИ в 1.9 раз у мужчин и в 1.7 раз у женщин [9, 10]. Следует отметить, что наблюдаются этнические различия в распространении АГ. Среди населения, проживающего на севере Европы и в странах Северной Америки, АГ более распространена, чем среди населения стран бассейна Средиземного моря и Японии.
Выделяют несколько основных мех
Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.
Источник
Спасительные 4,5 часа
Среди причин инсульта – сердечно-сосудистые и эндокринные заболевания, стрессы, низкая физическая активность, курение, злоупотребление алкоголем. «В группе риска в первую очередь находятся люди, уже имеющие проблемы со здоровьем, – такие как фибрилляция предсердий, гипертония, ишемическая болезнь сердца, повышенный уровень холестерина, лишний вес, ранее перенесенный инсульт, – говорит профессор кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ имени И. М. Сеченова, доктор медицинских наук Дмитрий Напалков. – Чем старше человек, тем выше у него риск развития мозговой катастрофы».
Слово «инсульт» пугает. В сознании большинства людей существует стереотип: если человек не умер сразу, в худшем случае ему уготована участь «овоща», а в лучшем – суждено провести остаток жизни в страданиях. Безусловно, последствия инсульта бывают тяжелыми, и все же неправильно выносить всем один приговор. Многое зависит от того, какие участки мозга пострадали, а также от того, как быстро человека доставили в клинику.
«В настоящее время в России работает более 250 отделений и центров по лечению инсультов, где могут оперативно поставить диагноз, выявить тип инсульта и провести соответствующее лечение. При ишемическом инсульте проведенная в первые четыре с половиной часа процедура тромболиза (растворения тромба) в 80% случаев способна вернуть пациента к нормальной жизни», – объясняет директор НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта РНИМУ имени Н. И. Пирогова МЗ РФ Людмила Стаховская.
Успевают немногие
К сожалению, в России только 18% пациентов с инсультом попадают в больницы вовремя. Люди просто не понимают, что с ними произошло, а окружающие не знают, как распознать инсульт и как действовать в такой ситуации. Поэтому российские врачи всерьез озаботились просвещением пациентов. Так, в Екатеринбурге стартовала социальная программа «Останови инсульт!», направленная на предотвращение последствий позднего обращения в «скорую помощь».
«В 2013 году в Екатеринбурге в первые три часа в «скорую» позвонили лишь 16% заболевших инсультом, – комментирует главный невролог Свердловской области, кандидат медицинских наук Андрей Алашеев. – А ведь сегодня в городе работает семь сосудистых отделений для лечения больных с инсультами, где можно в максимально ранние сроки поставить диагноз и начать интенсивное лечение».
Инсульт развивается внезапно. Для его диагностики в домашних условиях существует простой тест, который называют «лицо – рука – речь». Он позволяет определить, что у человека инсульт, в 80% случаев.
Попросите человека улыбнуться. Он либо не сможет, либо улыбка окажется кривой – одна сторона «поплывет» вниз. Можно также попросить подвигать глазами (поморгать, посмотреть влево‑вправо): при инсульте глазные яблоки будут двигаться несимметрично. Если попросить высунуть язык, он будет отклонен в сторону. В целом любая односторонняя асимметрия лица – повод бить тревогу.
Попросите поднять и удерживать выпрямленные руки. Когда развивается инсульт, человек не может поднять руки одновременно. Другой тревожный признак – онемение в руке или ноге.
Попросите сказать простое предложение, например: «Сегодня хорошая погода». При инсульте человек может быть не в состоянии этого сделать. Опасный сигнал – любое внезапное нарушение речи, ее отсутствие, нечленораздельное произношение слов.
Все вышеописанные признаки могут определяться как вместе, так и по отдельности. В любом случае нужно, не теряя времени, вызвать «скорую».
Второй удар
Риск повторного инсульта сохраняется на протяжении 5 лет после первого. Причина – повышенная вероятность тромбообразования. Поэтому пациентам, перенесшим инсульт, лечащий врач должен назначить антиагрегантную или антикоагулянтную терапию (лекарственные препараты, разжижающие кровь). Ее цель – предотвратить образование тромбов.
Также необходим комплекс реабилитационных мероприятий, помогающих восстановить нарушенные функции мозга. «В восстановлении когнитивных функций могут очень помочь родственники больного, постоянное общение является залогом успеха реабилитации, – поясняет Дмитрий Напалков. – Также необходимы физические нагрузки – как аэробные, повышающие выносливость, так и силовые. Но очень важно по поводу любой физической активности консультироваться с врачом».
Проще предупредить
Сегодня существует много тренажеров и новых техник для восстановления утраченных двигательных функций. Но, увы, их доступность невысока. «К сожалению, в настоящее время в России программы реабилитации пациентов, перенесших инсульт, проводятся в небольшом числе узкоспециализированных медицинских учреждений и не могут охватить всех, кому требуется данная помощь, – констатирует Дмитрий Напалков. – В условиях российского здравоохранения гораздо проще предотвратить инсульт, чем пытаться справиться с его последствиями».
Каких же правил стоит придерживаться, чтобы свести к минимуму риск инсульта:
- изменение образа жизни – диета, физическая активность, отказ от вредных привычек – курения, переедания;
- профилактика тромбообразования, если это необходимо, как, например, при фибрилляции предсердий;
- контроль артериального давления;
- поддержание нормального уровня холестерина в крови с помощью диеты и лекарств‑статинов.
Источник
М.А. Домашенко
врач-невролог
ГУ НИИ неврологии РАМН
Инсульт – нарушение мозгового кровообращения – традиционно считается заболеванием лиц старшего возраста. Действительно, атеросклероз, артериальная гипертония, нарушения ритма сердца и др., то есть основные заболевания, приводящие к инсульту, поражают, как правило, больных старше 45-50 лет. Однако последние десятилетия ознаменованы ростом числа инсультов и у лиц в более ранней возрастной группе. Все чаще и чаще к неврологам обращаются молодые, трудоспособные пациенты. Развитие острой сосудистой мозговой симптоматики у таких больных подчас вызывает недоумение у докторов, которые “привыкли” к инсульту в группе пожилых лиц, что иногда приводит к недостаточному и неполноценному диагностическому поиску, а следовательно, и к не всегда адекватному лечению этих пациентов. Часто ишемические инсульты у молодых принимают за рассеянный склероз, инфекции нервной системы, а порой и за функциональные расстройства, т.е. не обусловленные органическим поражением нервной системы, а носящие психогенный характер. Известные трудности в диагностике инсультов у молодых пациентов связаны с особым спектром причин и состояний, приводящих к инсультам у этого контингента больных.
Так какие же состояние могут привести к инсультам у молодых больных?
Чтобы ответить на этот сложный вопрос, следует в первую очередь напомнить, что различают инсульты геморрагические и ишемические. Термин “геморрагия” в переводе с греческого обозначает кровотечение. Таким образом, к геморрагическим инсультам относят кровоизлияние в мозг и субарахноидальное кровоизлияние (т.е. кровоизлияние под паутинную оболочку головного мозга). Ишемический инсульт возникает, как правило, за счет закупорки, а, следовательно, прекращения кровотока по сосудам, питающим головной мозг. Возникающий при этом недостаток кислорода приводит к необратимой гибели нервных клеток в зонах мозга, получающих кровь от закупоренной артерии. Закупорка сосудов происходит за счет тромбов, либо образовавшихся в месте атеросклеротической бляшки, либо принесенных током крови из сердца или аорты и ее крупных ветвей. Тромбы также могут образоваться в связи с особенностями самой крови – повышенным содержанием в ней веществ, способствующих свертыванию крови, или, наоборот, пониженным содержанием ее противосвертывающих компонентов. Теперь рассмотрим причины возникновения геморрагических и ишемических инсультов у молодых больных.
Наиболее частыми причинами кровоизлияний в мозг и субарахноидальных кровоизлияний у молодых пациентов является врожденные изменения сосудистой системы мозга. При этом образуются аневризмы – специфические мешковидные выпячивания стенки внутримозговых артерий. Несколько реже встречаются так называемые артерио-венозные мальформации. Что же это такое? В норме в организме человека артерии, кровоснабжающие мозг (как, впрочем, и другие органы), ветвятся с образованием более мелких артерий – артериол, которые, в свою очередь, превращаются в сеть капилляров, непосредственно питающих вещество мозга. Капилляры затем сливаются между собой, образуя мелкие вены – венулы, впоследствии переходящие в вены, по которым кровь оттекает от мозга. При артерио-венозных мальформациях этот стройный ряд деления и ветвления сосудов различного порядка теряется, и в веществе мозга образуется конгломерат сосудов, в котором можно лишь выделить приносящую кровь артерию и выносящую вену, между которыми расположен клубок неполноценных, лишенных четкой структуры сосудов. Стенки аневризмы и сосудов артерио-венозной мальформации очень тонкие и ломкие, поэтому физиологическое повышение артериального давления (при стрессе, сильных эмоциональных и физических нагрузках) может привести к их разрыву и истечению крови в вещество головного мозга (при внутримозговом кровоизлиянии) или, что чаще, под оболочки мозга (при субарахноидальном кровоизлиянии). Клинически это выражается в появлении резко возникшей нестерпимой головной боли, светобоязни, нарушений сознания, очаговой неврологической симптоматики (параличи, расстройства речи и т.д.). Данная ситуация требует немедленного обращения за медицинской помощью, поскольку своевременное и квалифицированное лечение не только облегчает страдания больного, но и подчас спасает ему жизнь.
К сожалению, аневризмы и мальформации мозга долгие годы могут протекать бессимптомно и не беспокоить больных. Лишь у некоторых пациентов возникают эпизоды головных болей, шума и пульсации в голове, что может насторожить невролога. Существующие методы инструментальной диагностики, а именно компьютерная рентгеновская и магнитно-резонансная томография, а по показаниям и ангиография, позволяют с высокой степенью точности диагностировать эту угрожающую жизни патологию. Подчеркну, что как направление на эти исследования, так и тактика лечения таких пациентов – прерогатива неврологов и нейрохирургов.
Следует также отметить, что в структуре причин геморрагического инсульта у молодых больных важное место занимает артериальная гипертония. Гипертонические кровоизлияния у молодых не столь редки, особенно при кризовом и злокачественном течении гипертонии. При этом стенка внутримозговой артерии не справляется с резко повышенным артериальным давлением, что может привести к ее разрыву и, соответственно, к внутримозговому кровоизлиянию. Особое место в предотвращении гипертонических внутримозговых кровоизлияний принадлежит профилактике и лечению артериальной гипертонии, особенно у пациентов молодого возраста, поскольку своевременная и эффективная терапия гипертонии позволит избежать этого столь серьезного осложнения.
© Газета “Академия хорошего здоровья”, 2005, №1
Источник