Наркоз при сердечной недостаточности

Любое оперативное вмешательство – дополнительная травма для организма, поэтому при определении показаний к его проведению необходимо правильно соотносить риск осложнений, пользу от операции и тяжесть последствий при отказе от ее проведения. Анестезия при сопутствующих заболеваниях сердца сама по себе сопряжена с определенным риском осложнений, для оценки вероятности их развития используют специальные индексы, которые учитывают влияние факторов риска:

• ранний или поздний постинфарктный период;
• ИБС, стенокардия;
• нарушения ритма: экстрасистолия, мерцательная аритмия, бигеминия;
• повышенный или пониженный уровень артериального давления;

• оперированный и не оперированный порок сердца;
• возраст, наличие сопутствующих заболеваний других систем и органов.

Каждому пункту в зависимости от выраженности и тяжести проявления нарушений присваивается определенное количество баллов, а по их сумме делают заключение о величине риска осложнений во время и после операции. Если риск невысок, возможно проведение оперативного вмешательства в полном объеме, а вид анестезии выбирают в соответствии с объемом предполагаемого вмешательства. Проблемы при проведении местной анестезии или наркоза у больных этой категории возникают не чаще, чем у здоровых пациентов.

Для определения показаний, выбора методики операции и обезболивания у пациентов с патологией сердца используется специальный индекс риска, который подсчитывается исходя из истории кардиологического заболевания после определения текущего состояния.

При среднем уровне риска сердечно-сосудистых осложнений выбирают наименее травматичную методику операции, с помощью которой можно добиться требуемого эффекта. У пациентов с ИБС и нарушениями ритма, особенно мерцательной аритмией, по возможности отдают предпочтение местной регионарной анестезии в сочетании с седацией, при пороках сердца этот вопрос решается индивидуально в зависимости от вида патологии. При высоком риске осложнений операции проводят исключительно по жизненным показаниям, в этом случае, как правило, используют общий наркоз.

Выбор анестезиологического пособия в зависимости от вида операции

Операции на органах дыхания, сердце и сосудах проводятся исключительно под общим эндотрахеальным наркозом, так как это единственный способ обезболивания, с помощью которого можно обеспечить адекватную анальгезию и поддержание витальных функций при подобных вмешательствах. Открытые полостные операции на брюшной полости проводятся также под общим наркозом, так как обеспечить хороший уровень обезболивания и миорелаксации на длительный период с помощью спинального или эпидурального блока без риска дополнительных осложнений невозможно.

При проведении лапароскопических операций, вмешательств на органах малого таза, промежности, на прямой кишке, нижних конечностях выбор анестезии проводят с учетом объема операции и вида сопутствующей патологии сердца. В процессе подготовки к плановой операции больной должен быть осмотрен анестезиологом заблаговременно. В этом случае он сможет назначить все необходимые исследования и консультации смежных специалистов после своего осмотра, а это дает возможность выбрать правильную методику и тактику местного обезболивания.

Подготовка к оперативному вмешательству под общим наркозом

Для подготовки к операции пациентам с сердечно-сосудистой патологией назначается расширенное обследование. Помимо ЭКГ назначают ЭхоКГ, УЗИ сердца, тесты с физической нагрузкой. Для пациентов с экстрасистолией, сердечной аритмией, особенно мерцательной ее формой, а также с клиническими проявлениями синусовой брадикардии необходимо проведение холтеровского суточного мониторирования. Помимо этого, регулярно измеряется артериальное давление и проводится весь комплекс лабораторных исследований, предусмотренных стандартной схемой.

Решение о прекращении приема препаратов для поддерживающей терапии принимает кардиолог совместно с лечащим врачом и анестезиологом, обычно поступают так:

• Нитропрепараты, адреноблокаторы и вазодилататоры, блокаторы кальциевых каналов принимают до самого дня операции. Сердечные гликозиды отменяют за несколько дней до нее, для поддержания сократительной способности сердца анестезиолог будет колоть внутривенно специальные препараты короткого действия;
• Антикоагулянты непрямого действия, которые обычно принимают пациенты после протезирования клапанов, стентирования или аортокоронарного шунтирования за 4-5 дней до операции заменяют на прямые (вводят гепарин, фраксипарин), чтобы легче было управлять гемостазом во время операции.

• Пациенты, прооперированные по поводу врожденных и приобретенных пороков клапанной системы сердца и имеющие эндопротезы, могут быть прооперированы только после профилактического курса антибактериальной терапии, это необходимо, чтобы предупредить развитие инфекционного эндокардита.

При наличии сердечной аритмии проводятся дополнительные лечебные мероприятия:

• При выявлении сердечной аритмии важно определить ее причину и принять меры по ее устранению. Она может быть вызвана ишемией участка миокарда, неправильным подбором препаратов или их побочным действием. Желудочковая экстрасистолия может быть связана с резким отказом от курения у больных с длительным его стажем.
• Мерцательная аритмия – относительное противопоказание к плановой операции. Проведение оперативного вмешательства возможно только при нормосистолической форме, то есть, когда сокращение желудочков, несмотря на неадекватную работу предсердий, происходит в «штатном» режиме. Если ритм при мерцательной аритмии невозможно восстановить с помощью применения антиаритмических препаратов, следует рассмотреть вопрос об установке временного водителя ритма.

Важно знать: подготовка к оперативному вмешательству для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы включает обследование у кардиолога и коррекцию ранее рекомендованных назначений. Особенно внимательно обследуют пациентов с мерцательной аритмией.

Физиологическая синусовая брадикардия у тренированных лиц не оказывает негативного влияния на течение наркоза, при наличии клинических симптомов, это состояние требует коррекции или установки электрокардиостимулятора. Помимо этого, могут быть назначены дополнительные препараты для коррекции ритма при мерцательной аритмии и экстрасистолии, а также для улучшения коронарного кровообращения.

Особенности ведения общего наркоза при сердечно-сосудистой патологии

Независимо от метода обезболивания при наличии ИБС, стенокардии, сердечной аритмии, в том числе мерцательной и экстрасистолии, необходимо проведение постоянного кардиореспираторного мониторинга в течение всей операции. Регистрируется кардиограмма, измеряется пульс, артериальное давление и уровень насыщения крови кислородом. Это помогает вовремя распознать брадикардию, повышение или снижение артериального давления, а также гипоксию миокарда и назначить препараты, которые помогут восстановить работу сердца.

При проведении общего наркоза следует выбирать препараты с минимальным влиянием на гемодинамику. Чтобы минимизировать отрицательное влияние используют комбинированный наркоз. Для профилактики брадикардии в состав премедикации вводят холиноблокаторы (атропин).

Как наркоз может сказаться на работе сердца и как избавиться от последствий?

Современные препараты для наркоза и местного обезболивания полностью выводятся из организма в течение суток после наркоза и прекращают оказывать какое-либо воздействие на сердце. Повлиять на работу этого органа могут лишь интранаркозные осложнения: острые нарушения ритма и кровоснабжения миокарда, нарушение ритма дыхания и электролитного баланса во время операции. Такие осложнения диагностируются еще во время нахождения больного в стационаре, поэтому врач имеет возможность назначить адекватное лечение.

При появлении необычных ощущений в области сердца после перенесенной операции под общим обезболиванием нужно обратиться к врачу: болеть или колоть в груди может не только при заболеваниях сердца, в процесс могут быть вовлечены другие органы.

Если после проведения операции под общим наркозом начинает колоть в области сердца или появляется слабость, головокружение и повышенная утомляемость, это может быть проявлением астенического синдрома. В этом случае восстановить нормальное самочувствие, после оперативного вмешательства, можно путем нормализации режима сна и отдыха, здорового питания. Рекомендуется употреблять бананы, сухофрукты и орехи, есть небольшими порциями не менее 4 раз в день и ежедневно проводить 1-2 часа на свежем воздухе.

В некоторых случаях терапевту приходится решать вопрос, какому риску подвергается сердечный больной при производстве операции под наркозом» какое средство для наркоза для него более безопасно и в какой форме следует его применять. Разрешить эту задачу часто бывает весьма затруднительно; мы включили настоящую главу в надежде, что она окажет некоторую помощь тем, кто участвует в этом ответственном и трудном деле.

Вообще говоря, как это ни странно, сердечные больные часто поразительно хорошо переносят наркоз. Наряду с другими причинами, здесь играет роль то обстоятельство, что обычно циркуляторные нарушения идут рука об руку с пониженным общим физическим и мышечным развитием, следствием чего является пониженная сопротивляемость индивидуума, и он во время наркоза легко, без резко выраженного периода возбуждения, переходит в состояние полной нечувствительности. К несчастью, однако, даже в практике очень опытных наркотизеров бывают печальные неожиданности. Большинство этих случаев относится к нераспознанному хроническому миокардиту. Как избежать таких печальных исходов н является главной целью настоящих замечаний.

Можно смело сказать, что, используя в полной мере все современные данные кардиологии, всегда можно в случае необходимости для больного операции выбрать из наркотических веществ такое анестезирующее или аналгезирующее средство, какое отвечает потребностям данного случая. Так, если нельзя с безопасностью применить ингаляционный наркоз, то можно прибегнуть к местному обезболиванию, ректальному наркозу, некоторым комбинациям в виде подкожных инъекций и одновременно непродолжительных вдыханий закиси азота (Nitrcgenium oxydulatum) с кислородом, возможно еще с добавлением очень небольшого количества эфира. Часто бывает удобно пользоваться спинно-мозговой анестезией в сочетании с легким общим наркозом — одну спинномозговую анестезию редко применяют при сердечных болезнях.

Выражаясь по-просту, можно сказать, что в большинстве случаев хирургическое вмешательство в зависимости от места, характера и продолжительности операции означает по существу той или иной степени добавочную работу, нагрузку, возлагаемую на больное сердце или определенную пораженную часть сердечно-сосудистой системы. Основной вопрос, подлежащий разрешению, — в состоянии ли сердце справиться с предъявленным к нему требованием. Если это представляется сомнительным, то приходится сопоставлять возникающую здесь опасность с большей или меньшей необходимостью производства операции.

Здесь принимаются во внимание все вопросы, касающиеся диагноза сердечно-сосудистого поражения, прогноза и, пожалуй, лечения, и решение, главным образом, если не исключительно, зависит от точности диагноза.

Конечно, мы не можем во всем объеме рассмотреть здесь специальный вопрос о подробном исследовании сердца и кровеносных сосудов с точки зрения того влияния, какое оказывает на них общий наркоз, да в этом и нет особой необходимости, так как общие данные по различным заболеваниям сердца довольно подробно изложены в соответствующих отделах настоящего руководства. Уместно, однако, для лучшего запоминания, отметить вкратце некоторые пункты, требующие особого внимания при исследовании больного: определение частоты сокращений и ритма сердца, лучше — путем выслушивания сердечного толчка; изменения числа биений сердца под влиянием физиологических и патологических условий; распознавание и прогностическое значение различных нарушений сердечного ритма, а также пароксизмальной тахикардии; исследование, помимо лучевой, еще других сосудов и возможно точное определение величины сердца; ценные сведения, получаемые от сердечных тонов и всех явлений, связанных с сердечным циклом; общие правила, которых следует придерживаться при выслушивании шумов и их значение; важное значение выяснения-вопроса, поражена ли сердечная мышца или нет и, в первом случае, находится ли поражение миокарда в связи с клапанной болезнью или само по себе; признаки сердечной недостаточности, четыре степени ее; наконец, различные вопросы, обычно возникающие в связи с прогнозом в большинстве случаев сердечных болезней. Остается добавить следующее: с точки зрения анестезера самым главным симптомом при сердечнососудистых поражениях является одышка; здесь можно указать на очень ценную пробу, которую всегда легко применить: если после глубокого вдоха больной не может в течение 30 секунд удержать дыхание, то почти наверное можно сказать, что у него имеется поражение сердечной мышцы.

Перейдем теперь к выбору того или иного вида наркотического средства и к способу его применения. Последующие замечания относятся только к сердечно-сосудистым болезням самим по себе, но из этого не следует, что не нужно принимать во внимание ничего, кроме болезней сердца — наоборот, такие данные, как возраст больного, его конституция (астенический или пикнический тип), приверженность к спиртным напиткам, характер и продолжительность операции — все это, разумеется, также учитывается.

В каждом случае нужно помнить о некоторых основных положениях.

Как отмечалось в своем месте, симптомы при митральных пороках, главным образом респираторного характера; поэтому, при наркозе возникает большая опасность в смысле асфиксии. Избежать последней, т.е. не допустить совсем спазматических явлений в начальном периоде наркоза — представляет самое большое испытание для менья анестезера. Нa этом основании общий наркоз дается больному в таком положении, чтобы обеспечить ему свободное дыхание; во-вторых, не ограничивают совершенно доступ воздуха или воздух заменяют свободно поступающим кислородом. Нередко вовремя начала вдыхания закиси азота плюс кислород происходит спазм верхних дыхательных путей, что делает этот способ наркоза неприменимым, как и можно было уже ожидать. При митральных пороках настолько жизненно важно не допустить спазма дыхательных путей и аноксемии, что «безопасному» наркозу при помощи закиси азота с кислородом можно даже предпочесть чистый хлороформ, если только можно думать, что им будет достигнут достаточный наркоз без возбуждения мышц и, если, на основании сложения больного и конфигурации его рта и глотки, есть основания ожидать, что при ингаляции указанных газов может произойти спазматическое сокращение дыхательных мышц. В общем, каким бы веществом ни пользоваться, если операция продолжительна, всегда одновременно с ним следует давать кислолород.

Симптомы сердечной слабости при аортальных поражениях обычно состоят главным образом в недостаточном снабжении кровью систем организма — венозный застой здесь отсутствует иди бывает мало выражен.

Главная опасность при наркозе в этих случаях — остановка сердца — syncope; важно поэтому не допускать понижения кровяного давления. Затем, здесь могут появляться симптомы относительной недостаточности двустворки.

Остановка сердца также составляет главную угрозу для жизни больного при жировой дегенерации миокарда — при этом заболевании почти всегда бывает низкое кровяное давление.

Жировое перерождение сердца, хотя здесь тоже существует опасность внезапной остановки сердца, дает обычно клиническую картину больше хронического венозного застоя, кровяное давление здесь нормальное или даже выше нормы. При пониженном кровяном давлении существует опасность дальнейшего его падения вследствие шока во время наркоза, что может повести к остановке сердца, поэтому прямое показание — не допускать падения кровяного давления. В крайнем случае, можно, если позволяют обстоятельства, перед операцией поднять давление внутривенным вливанием физиологического раствора и согреванием больного. В дальнейшем при помощи эфирного наркоза анестезеру обычно удается благополучно провести больного через всю операцию; но зато такие больные доставляют много хлопот ухаживающему персоналу после операции, когда пройдет возбуждающее действие эфира. Особенно опасно при пониженном кровяном давлении перед операцией впрыскивать больному под кожу морфий.

При высоком кровяном давлении, артериосклерозе и аневризме возникает угроза противоположного характера. Этого рода больные именно и склонны во время наркоза испытывать период спазматических сокращений верхнего дыхательного аппарата и остановки дыхания; как раз в этот момент кровяное давление может чрезмерно повыситься.

Немаловажная задача, как осуществить общий наркоз с наивозможно меньшим возбуждением мышечного аппарата.

В этом отношении часто большую пользу оказывают предварительные подкожные инъекции морфия или пантопона (доза вдвое больше, чем морфия), вместе со Scopolaminum hydrobromicum (доза для инъекций 0,0002-0,0005).

При выборе средств может казаться, что всегда следует останавливаться на хлороформе, как веществе, менее всего возбуждающем кровообращение, однако, часто приходится из-за более скорого наступления наркоза предпочесть вдыхание закиси азота или хлоретила с последующей уже ингаляцией эфира.

Вообще, в отношении наркоза нужно рассматривать всего больного в целом со всеми особенностями его организма, а не просто, как образец гипертензии, артериосклероза или аневризмы.

Положение это часто подтверждается тем, что какой-нибудь вид наркоза, казалось бы, самый безопасный по своему быстрому, достаточному в смысле усыпления действию и к тому же мало отражающийся на кровообращении, тем не менее приходится отвергать именно из-за сердечнососудистой системы. Одно время казалось, что этилен и пропилен в сердечных случаях имеют большое преимущество сравнительно с другими наркотическими веществами. Практика, однако, совершенно этого не подтвердила, и вследствие нескольких несчастных случаев, происшедших во время наркотизирования указанными средствами, их в настоящее время совершенно оставили.

Нам остается добавить еще несколько терапевтических замечаний, относящихся к оперируемому больному. Нередко во время наркоза происходят несчастные случаи, которых можно было бы избежать, используя определенные, ясно показанные терапевтические воздействия. Часто, затем, при оперировании сердечного больного обнаруживается, что он недостаточно еще подготовлен к операции, поскольку здесь имеет значение состояние его сердца.

Можно привести этому несколько примеров. К большому несчастью, значительная часть сердечных больных вынуждена проводить жизнь, не соответствующую силам сердца, способствуя этим постоянному его напряжению; в результате наступает утомление сердца. Оперировать такого больного в то время, когда сердце его находится в состоянии истощения, конечно, нельзя — следует сначала предоставить ему надлежащий покой, с тем, чтобы сердечно-сосудистая система могла оправиться, тогда будет меньшая для него опасность подвергнуться наркозу при операции.

В других случаях можно иначе подготовить больного к операции, например, при ослаблении сердца вследствие учащенного ритма желудочков на почве мерцания или трепетания предсердий в большинстве случаев от наперстянки получается хороший результат, а в некоторых случаях поразительно успешный. Обычно это происходит в течение недели а иногда — трех-четырех дней с момента приема полных доз; если требуется большая спешность в связи с неизбежной операцией, то физиологический эффект можно получить от приема массивных доз уже в течение 20—36 часов; веще более неотложных случаях или, когда больной не переносит препаратов наперстянки улучшение в состоянии сердца достигается внутривенным введением строфантина; эффект начинает сказываться через два часа и достигает максимума через шесть—десять часов после впрыскивания.

Успешное предупреждение припадков пароксизмальной тахикардии и лечение синдрома Adaras-Stokes’а было уже описано выше. Наконец можно указать еще на значение венесекции при высоком кровяном давлении, так как эта мера, хотя и с временным эффектом, может оказаться вполне достаточной, чтобы можно было успеть произвести операцию. Таким образом, следует самым настойчивым образом, где только возможно, используя современные кардиологические терапевтические меры добиваться соответствующего успеха.