Наркоз при ибс и сердечной недостаточности на почках

26.11.2012

Вопрос: Здравствуйте!

Моей бабушке 86 лет, состояние здоровья неплохое, бодрая, но год назад поставили ИБС. У нее паховая грыжа, ранее хирурги, смотревшие ее, сказали “терпеть, ничего не делать, ну или под вашу ответственность” – из-за возраста и сердца. Но грыжа растет… Хотелось бы “второе мнение” из Сети: все верно, операция невозможна? а в случае ущемления грыжи, критического состояния, что делать?

Спасибо за ответ заранее.

Ответ: Добрый день. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – довольно распространённое заболевание, по данным статистики им страдают около 14% населения РФ, а в возрастной группе старше 70 лет итого больше – около 50%. Одним из результатов такой большой распространенности ИБС является постоянная готовность медиков лечить различного рода проблемы (осложнения) этого заболевания. То есть сама по себе ИБС не является большой проблемой для врачей, а также противопоказанием к операции и анестезии. Значение имеет конкретная форма этого заболевания, так, проведение плановой операции будет противопоказанным, если у Вашей бабушки имеет место стенокардия высокого функционального класса (ФК 3-4).

Пожилой и старческий возраст тем более не являются противопоказанием к оперативному лечению, так, в Европе пациенты такого возраста скорее правило, чем исключение. Таким образом, скорее всего, нет никаких объективных препятствий для того, чтобы провести необходимую операцию (при условии, что у бабушки нет других заболеваний, о которых Вы забыли сообщить).

Что делать? Если врачи Вашей больницы сомневаются в конечном исходе операции и анестезии, то в таком месте я бы операцию не делал, так как, скорее всего, сомнения врачей являются индикатором их невысокого профессионального уровня, нежели тяжести состояния здоровья Вашей бабушки. Поэтому попробуйте обратиться за консультацией в клинику более высокого уровня.

Что касается рисков, то они есть всегда, что у молодого абсолютно здорового человека, что у пожилого больного пациента. Только в первом случае они меньше, во втором – больше, но они всё равно присутствуют и там, и там. По данному Вами описанию («состояние здоровья неплохое, бодрая…») похоже, что здоровье Вашей бабушке на самом деле не такое уж плохое, следовательно, она имеет среднестатистический риск наркозных осложнений. Всего Вам доброго!

25.11.2012

Вопрос: Добрый день, уважаемый доктор! Прошу вас посоветуйте: возможно ли провести холецистэктомию моей маме, ей 63 года, по результатам УЗИ и МРТ не действует желчный пузырь, полностью забит камнями, без просветов, сопутствующие заболевания: ИБС, аритмический вариант, НРС по типу постоянной нормо-тахисистолической формы, фибрилляции предсердий, ХСН 1 ФК 2. Недостаточность митрального клапана 1-2 ст., ИДК 1-2ст. Так же есть киста на копчике, т.е. долго лежать на спине она не может. Как нам быть??? Делать операцию? Выдержит ли сердце наркоз и как она себя будет чувствовать после операции? Отразится ли наркоз на состоянии здоровья и в частности на мерцалку, как подействует?

Ответ: Здравствуйте. Описанные Вами сопутствующие заболевания не являются противопоказаниями к наркозу и операции, исключение составляет лишь мерцательная аритмия, точнее её форма. Плановую операцию безопасно проводить на фоне ЧСС менее 100 в минуту, то есть при нормосистолической форме аритмии. Нормо-тахисистоличская форма говорит о том, что пульс имеет разбежку в сторону периодического превышения границы 100 ударов в минуту. То есть прежде чем идти на операцию нужно хорошо подлечить аритмию – добиться нормальной частоты сердечных сокращений (нормосистолической формы). Этот вопрос должен решить Ваш участковый терапевт или врач-кардиолог.

Проведение наркоза на фоне заболевания сердца является, безусловно, определённым риском. По индексу сердечного риска Ваша мама относится ко второму классу, означающему вероятность развития угрожающих для жизни осложнений около 2,5%. Что это за возможные осложнения? Острая сердечная недостаточность, тяжёлое нарушение ритма, инфаркт миокарда. 2,5% – вероятность вроде как и не большая, однако вполне реальная. Что нужно сделать для того чтобы не попасть в этот риск? В первую очередь, адекватно подготовиться к операции (основная роль здесь должна принадлежать кардиологу, то есть нужно постараться найти хорошего специалиста). И, второе, анестезиолог, который будет проводить наркоз, должен быть действительно опытным и профессиональным врачом (именно анестезиолог будет делать всё возможное, чтобы сердце перенесло и выдержало запланированную операцию).

Что касается кисты, то здесь нужно советоваться с врачами хирургами. На проведении наркоза она никак не отразится, а вот повлиять на течение послеоперационного периода может. Важно знать сможет ли мама находиться после операции в положении на боку: возможно ли это после планируемой операции; будет ли это провоцировать боль; что если возникнет необходимость в переводе в отделение реанимации, где все пациенты лежат на спине – все эти вопросы нужно задать хирургу. Если что-то будет не возможно, тогда должен быть рассмотрен вопрос об операции по ликвидации кисты.

Всего Вам доброго!

25.11.2012

Вопрос: Здравствуйте! Хотела бы получить ответ на свой вопрос. Моей маме предстоит операция по поводу удаления узлового зоба (4 см), можно ли провести операцию под местной анестезией? Т.к. месяц назад она перенесла клиническую смерть по поводу проведения коронарографии, была стойкая асистолия на введения контраста. В постреанимационном периоде выявлено наличие 5 переломов: 4 переломов ребер, 1 перелом грудины, пневмония, инфильтраты от подключички, бурсит от ушиба плечевого сустава, на проведения реанимационных мероприятий. Психологически она боится идти на общий наркоз. Скажите, пожалуйста, когда можно идти, судя по показаниям, на следующую операцию, и какой наркоз показан?

Ответ: Добрый вечер. Обычно узловой зоб оперируют под общим наркозом, хотя некоторые хирурги используют и местную анестезию. В основном, выбор метода обезболивания зависит от трёх вещей: принятых в больнице стандартов (проще говоря, традиций), опыта хирурга (не каждый хирург может провести качественную местную анестезию), анатомии зоба (величины, взаимоотношения с близлежащими тканями и органами). Поэтому о наличии возможности проведения операции под местной анестезией может сказать только хирург, который будет проводить операцию Вашей маме.

Что касается возможного наркоза. Асистолия на введение контраста – ситуация нередкая, являющаяся одним из известных и всегда ожидаемых осложнений коронарографии, то есть она является осложнением именно коронарографии, а не наркоза. Поэтому случившаяся асистолия на контраст ни в коем случае не эквивалентна возможным трудностям с предстоящим наркозом. Переломы ребёр и грудины, пневмония – также не являются противопоказанием к наркозу, единственное, что проведение плановой анестезии будет возможным только после срастания переломов и не ранее чем через 1 месяц после полного выздоровления от пневмонии. “Инфильтраты” после установки подключичного катетера и бурсит плечевого сустава не являются противопоказанием к наркозу.

Какие всё-таки могут быть препятствия к наркозу? Во-первых, это состояние, по поводу которого проводилась коронарография и, собственно говоря, результаты этого исследования. По этому поводу Вы ничего не сообщили, а информация эта очень важна. Так, недавно перенесённый инфаркт (менее 6 месяцев), нестабильная стенокардия, стабильная стенокардия 3-4 функционального класса будут являться противопоказанием к плановой операции, соответственно, и наркозу. Во-вторых, важно знать было ли всё-таки выполнено стентирование коронарных артерий или нет (в случае установки стента провести плановую операцию будет возможным не ранее 3-12 месяцев, в зависимости от типа стента).

Какой наркоз будет показан? Особенностям проведения анестезии пациентам с ишемической болезнью сердца посвящены десятки учебников по анестезиологии, поэтому изложить кратно их суть в пределах рубрики «Вопросов и ответов» просто не представляется возможным. Однако ответить на Ваш вопрос всё-таки можно: Вашей маме будет показан профессионально выполненный наркоз (достаточно подробно об этом изложено в статье «Что такое хороший наркоз?»).

Искренне желаю Вашей маме здоровья, благополучного наркоза и операции!

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Зав. кафедрой д.м.н.,

Реферат

на тему:

Анестезия у лиц с частой сердечной патологией

Выполнила: студентка V курса

Проверил: к.м.н., доцент

Пенза

2008

План

1.     Анестезия у больных с ишемической болезнью сердца

2.     Анестезия у лиц с гипертонической болезнью

3.     Анестезия у лиц с ИКС и ЭКС

Литература

1. Анестезия у больных с ишемической болезнью сердца

Анестезиологу нередко приходится проводить анестезию пациентам с сопутствующей ИБС, которая нередко является главной причиной развития фатальных нарушений ритма или периоперационного инфаркта миокарда. По данным различных авторов, летальность при периоперационном инфаркте миокарда может достигать 40–70%. Провоцирующими факторами развития периоперационных осложнений при ИБС являются гипотензия, гипоксемия или анемия, тахикардия (особенно при гипертрофии левого желудочка), выраженная гипертензия. Выделяют три группы риска возникновения осложнений у таких больных. Группу умеренного риска составляют пожилые люди с наличием изменений на ЭКГ в виде гипертрофии левого желудочка, блокады левой ножки пучка Гиса, мерцательной аритмии, экстрасистолии невысоких градаций по классификации B. Lown (редкие или частые монотопные экстрасистолы – до 30 в ч.). Группа высокого риска – пациенты со стенокардией I или II класса (стенокардия при интенсивной или быстро выполняемой, а также длительной нагрузке, незначительное ограничение обычной активности – ходьба на расстояние более 2 кварталов по ровному месту или подъем более чем на один пролет лестницы с обычной скоростью и в нормальных условиях), инфарктом миокарда в анамнезе (более 6 мес.), дисфункцией левого желудочка (застойная сердечная недостаточность, хрипы, ритм галопа, набухание яремных вен). Группа очень высокого риска определяется наличием свежего инфаркта миокарда, стенокардией III или IV класса, прогрессирующей сердечной недостаточностью.

Следует учитывать, что традиционное ЭКГ-исследование не представляет диагностической ценности в 25-30% случаев, поэтому при обследовании пациентов с ИБС (особенно в группах высокого и очень высокого риска) прибегают к дополнительным методикам. В частности, им рекомендуется проводить нагрузочные тесты с регистрацией ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиографическое обследование, стресс-эхокардиографию с применением фармакологических препаратов.

Для предоперационной оценки состояния сердечно-сосудистой системы могут быть использованы различные индексы, в частности индекс L.Goldman.

Нередко, прием кардиоселективных препаратов пациенты с ИБС продолжают до момента операции. Надо помнить, что блокаторы кальциевых каналов потенцируют действие ингаляционных анестетиков, миорелаксантов, а также могут усиливать кардиодепрессивное и вазоплегическое влияние препаратов, применяемых при общей анестезии. В плане предоперационной подготовки большинству больных с ИБС за несколько дней до операции рекомендуется назначать кардиоселективные β-блокаторы, которые снижают потребность миокарда в кислороде, улучшают переносимость им ишемии, уменьшают риск развития аритмий. Исключением являются пациенты с признаками застойной сердечной недостаточности, A-V блокадой III степени, явлениями бронхоспазма, брадикардией (ЧСС <55 ударов в 1 мин.), гипотонией (систолическое АД < 100 мм рт. ст.). Больные с легкой и среднетяжелой дисфункцией левого желудочка лучше переносят препараты с внутренней симпатомиметической активностью (пиндолол, ацебутолол). Следует помнить, что кардиоселективные β-блокаторы (атенолол, эсмолол, метопролол) в больших дозах утрачивают кардиоселективность. Кроме того, на фоне приема β-блокаторов после введения сукцинилхолина может развиться брадикардия. В экстренной анестезиологии при наличии гипертезии, ангинозном приступе, сердечной недостаточности широко используют нитраты. Они, как правило, хорошо переносятся пациентами, вызывают снижение постнагрузки и напряжения стенки желудочков, что уменьшает потребность миокарда в кислороде. Кроме того, нитраты непосредственно увеличивают коронарный кровоток.

Пациентам со значительным стенозом левой венечной артерии или с резко выраженным поражением всех трех артерий сердца, перед плановой операцией следует рекомендовать проведение коронарной реваскуляризации.

В премедикации предпочтительнее использовать бензодиазепины. Атропин, при необходимости, используется в обычных дозировках.

Наиболее часто применяемым методом проведения анестезии при ИБС является комбинированная с интубацией трахеи и ИВЛ. Применение эпидуральной анестезии может снизить частоту послеоперационных инфарктов миокарда у пациентов из группы высокого риска. Выбор анестетика не оказывает существенного влияния на частоту возникновения ишемии миокарда во время операции и после нее, а также на частоту смертельных исходов, обусловленных патологией сердца, хотя имеются сообщения о феномене «коронарного обкрадывания» при применении изофлюрана. Кетамин, из-за его симпатомиметического эффекта, применяют в сочетании с бензодиазепинами. Важно обеспечить адекватную аналгезию, в том числе с помощью наркотических препаратов, при выполнении травматичных манипуляций. Желательно выбирать миорелаксанты, не оказывающие выраженного влияния на гемодинамику.

Во время операции необходимо избегать быстрого введения лекарственных препаратов, кроме того, необходимо тщательно следить за появлением признаков ишемии миокарда. Чувствительность ЭКГ в отношении выявления ишемии наиболее высока в отведениях V4, V5, а также во II отведении. Весьма информативным методом для наблюдения за состоянием миокарда является чреспищеводная эхокардиография. Инвазивные методы мониторинга используются только по показаниям при высокой угрозе для жизни.

Если параметры гемодинамики, газов крови и водно-электролитный баланс поддерживаются на приемлемом уровне, то анестезия и операция не являются для пациента чрезмерно опасным стрессом. ИВЛ проводится в режиме нормовентиляции, так как гипервентиляция может стать причиной трудно компенсируемых гемодинамических нарушений. При изменении положения тела на операционном столе необходимо предпринимать меры предосторожности для профилактики постуральных реакций. Следует учитывать, что пациенты с ИБС особенно чувствительны к кровопотере, требуют своевременной и полноценной ее коррекции.

Из-за высокой вероятности нежелательных эффектов при взаимодействии анестетиков и других лекарственных препаратов необходимо строго относиться к их комбинациям, и ограничиваться самым необходимым минимумом. Для управляемой интраоперационной гипотензии часто применяют инфузию нитроглицерина. В экстренной анестезиологии придерживаются тех же принципов. Особенностью таких ситуаций является затруднение в проведении полноценного обследования и предоперационной подготовки пациентов, однако ЭКГ-исследование, наличие в арсенале анестезиолога нитратов, b-блокаторов необходимо в любом случае.

В большинстве своем инфаркт миокарда развивается в послеоперационном периоде и протекает незаметно из-за проводимой интенсивной терапии. Основным критерием его являются изменения на ЭКГ, которые предшествуют клиническому ухудшению состояния. В таких условиях профилактика и немедленное лечение послеоперационной ишемии миокарда становятся решающими моментами в понижении общей послеоперационной смертности. Поэтому все пациенты с повышенным риском осложнений нуждаются в мониторировании ЭКГ в течение 72 ч после операции.

2. Анестезия у больных с гипертонической болезнью

Артериальная гипертензия встречается у 25 % пациентов, которым проводятся оперативные вмешательства. Выраженное повышение артериального давления чревато развитием ишемии или инфаркта миокарда, аритмии, сердечной недостаточности, отека легких, увеличением интраоперационной кровопотери, разрывами сосудистых швов, повышением внутричерепного давления, гипертензионной энцефалопатией или внутримозговыми кровоизлияниями.

При сборе анамнеза выявляют тяжесть и длительность артериальной гипертонии. Считается, что гипертоническая болезнь первой и второй стадии не увеличивает риск осложнений в периоперационном периоде (АД систолическое не превышает 180 мм рт ст., а АД диастолическое ниже 110 мм рт ст). Уточняют наличие и выраженность патологических изменений, сопутствующих гипертонической болезни и увеличивающих риск развития осложнений: патологию со стороны почек, наличие ИБС, сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, поражение органов зрения. Обращают внимание на патологию со стороны почек, надпочечников, щитовидной железы, исключая вторичный характер гипертензии. Следует выяснить, какими гипотензивными препаратами пользуется пациент. Центральные α-агонисты (клофелин), β-блокаторы могут вызывать симптом рикошета при их отмене. Кроме того, центральные адреномиметики обладают седативным эффектом и снижают потребность в анестетиках. Диуретики, часто назначаемые таким больным, способствуют развитию электролитных нарушений, в частности гипокалиемии, а калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтерен) – гиперкалиемии. Эти препараты заведомо снижают объем циркулирующей крови, что без адекватной инфузионной терапии может быть причиной выраженной гипотензии, особенно при индукции анестезии. Имеются данные, что блокаторы ангиотензинпреващающего фермента, в частности каптоприл, иногда вызывают трудно корригируемую гипотензию и гиперкалиемию. Применение β-блокаторов способствует возникновению брадикардии, АV-блокаде, снижению тонуса миокарда, усилению тонуса бронхов, депрессии.

Брадикардия, депрессия миокарда при применении β-блокаторов во время анестезии обычно хорошо корригируется атропином, хлористым кальцием, в редких случаях возникает необходимость применения адреномиметиков

Нежелательные последствия приема блокаторов кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) заключаются в снижении сократительной способности миокарда, брадикардии, нарушении проводимости, потенцирование действия недеполяризующих миорелаксантов.

При физикальном обследовании определяют границы сердца с целью уточнения выраженности гипертрофии желудочков. Во время аускультации часто выслушивается пресистолический ритм галопа, связанный с выраженной гипертрофией левого желудочка. При развитии сердечной недостаточности определяются хрипы в легких, протодиастолический ритм галопа. Обращают внимание на наличие периферических отеков (проявление сердечной или почечной недостаточности), возможны признаки гиповолемии: сухость кожных покровов, языка. Измерение артериального давления, по возможности, проводят в положении лежа и стоя.

Если органные изменения не выражены (гипертоническая болезнь I, II стадии), проводят общепринятые лабораторные и инструментальные исследования. Обращают внимание на уровень электролитов крови, креатинина, наличие протеинурии, электрокардиографические изменения, рентгенограмму грудной клетки (с целью определения степени гипертрофии левого желудочка).

При наличии функциональных изменений со стороны внутренних органов следует уточнить их выраженность. Для этого проводят исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы: ЭКГ с нагрузочными пробами, ИРГТ с пробой на толерантность к физической нагрузке, Эхо-КГ, которая часто позволяет выявить изменения, которые незаметны при ЭКГ и рентгенологическом исследованиях. Если при предварительном обследовании возникло подозрение на наличие почечной недостаточности, проводят углубленное обследование функции почек, включающее определение скорости клубочковой фильтрации, УЗИ почек и т.д. У больных с ранее недиагностированной гипертензией о длительности и тяжести процесса можно судить по степени изменений глазного дна. Чаще всего используют классификацию Кит-Вагнера, предусматривающую разделение больных на 4 группы: 1) констрикция артериол ретины. 2) констрикция и склероз артериол ретины. 3) геморрагии и эксудат в дополнение к первым двум признакам. 4) отек соска зрительного нерва (злокачественная гипертензия).

Относительными противопоказаниями к проведению плановой операции являются диастолическое давление выше 110 мм рт. ст. особенно в сочетании с поражением органов-мишеней (сердце, почки, ЦНС). В таких случаях должна быть проведена медикаментозная коррекция гипертензии.

В предоперационном периоде пациенты, как правило, продолжают прием гипотензивных средств по обычной схеме. С целью уменьшения чувства тревоги, страха и, следовательно, гемодинамических сдвигов, непосредственно перед оперативным вмешательством назначают седативные препараты. В премедикацию чаще всего включают бензодиазепины, по показаниям используют нейролептики, центральные α-агонисты. У пациентов с артериальной гипертензией широко используются ганглиоблокаторы (арфонад, пентамин). Возможно применение следующей методики: до операции у больного определяют реакцию артериального давления на внутривенное введение гексония или пентамина в дозе 0,2 мг/кг. Если при этом не изменялась величина артериального давления, то такая же доза вводится во время начала анестезии и операции; при наличии гипотензивной реакции доза препарата уменьшается вдвое. Затем повторяют введение такой же дозы и, наконец, вводят «остаток» адаптирующей дозы – 0,35 мг/кг. Инъекции производят через 5 – 7 мин. Для закрепления тахифилаксии и усиления ганглиоплегии ганглиолитик вводят еще раз одномоментно в дозе 0,75 – 1 мг/кг. При необходимости в ходе операции можно повторно вводить препарат в дозе 1 – 3 мг/кг. Таким путем достигается надежная ганглионарная блокада при сохранении артериального давления на нормальном уровне.

В экстренной анестезиологии бывают ситуации, когда у пациента на фоне острой хирургической патологии развивается гипертонический криз. В таком случае до начала операции необходимо попытаться снизить АД до рабочего уровня. Если гипертензия обусловлена стрессовой ситуацией, возможно применение бензодиазепинов (сибазон 5-10 мг), нейролептиков (дробное введение дроперидола по 2,5-5 мг через 5-10 мин). В случае если необходимо добиться быстрого эффекта (гипертоничесий криз с развитием приступа стенокардии, сердечной недостаточности) применяют нитраты, начиная с 25 мкг/мин до достижения желаемого уровня АД. Следует помнить, что чаще всего у пациентов с экстренной хирургической патологией имеется состояние гиповолемии, на фоне которой возможно резкое снижении АД, поэтому гипотензивная терапия должна сочетаться с устранением гиповолемии.

Для проведения анестезии у больных гтпертонической болезнью могут использоваться все известные методики и препараты (исключение составляет кетамин). Выключение сознания во время вводной анестезии осуществляют барбитуратами. Кроме того, хорошо себя зарекомендовала анестезия с применением дипривана, клофелина (150 мкг за 15 мин до операции). Возможно применение нейролептаналгезии. При экстренном оперативном вмешательстве часто используется атаралгезия. В любом случае, учитывая лабильность гемодинамики у пациентов с артериальной гипертензией, требуется адекватная инфузионная терапия в периоперационный период с комбинацией кристаллоидных и коллоидных препаратов. Необходимо обеспечить достаточно глубокий уровень анестезии до проведения травматичных манипуляций (интубации, катетеризации мочевого пузыря, разреза кожи и т.д.). По ходу анестезии АД желательно сохранять на уровне рабочих цифр, однако снижение АД на 20-25% от исходного обычно не вызывает нарушений церебрального кровотока и почечной фильтрации.

Функцию почек контролируют с помощью почасового диуреза. При возникновении во время анестезии гипертензии, необходимо найти ее причину (недостаточная аналгезии, гипоксия и т.д.) и предпринять соответствующие действия. Если нет результата, необходимо воспользоваться гипотензивными средствами – нитропруссидом натрия, нитроглицерином, фентоламином, ганглиоблокаторами, β-блокаторами (возможно усиление отрцательного инотропного действия ингаляционных анестетиков).

В послеоперационном периоде также необходим тщательный мониторинг АД, по возможности ранняя экстубация. При необходимости проведения продленной вентиляции легких используются седативные препараты. По мере восстановления функционального состояния пациента после операции следует стремиться к более раннему назначению привычной для него схемы терапии. Если гипертензия выявляется впервые, то следует назначить лечение с учетом стадии гипертонической болезни.