Нагрузочные пробы после инфаркта

02.11.2020
0
Главная › Инфаркт › Нагрузочные пробы после инфаркта
Нагрузочные пробы после инфаркта thumbnail

Через какой промежуток времени после инфаркта миокарда можно выполнять нагрузочную пробу? В некоторых случаях субмаксимальную нагрузочную пробу рекомендуется выполнять уже на 4-е сутки от начала инфаркта миокарда. В дальнейшем (через 3-6 нед.) можно выполнить максимальную симптом-лимитированную нагрузочную пробу.

Результаты нагрузочной пробы у пациентов данной группы помогают сделать заключение о прогнозе заболевания, определить уровень допустимой физической активности, оценить эффективность медикаментозной терапии и спланировать программу реабилитации.

Неясно, имеется ли целесообразность в выполнении контрольной нагрузочной пробы у перенесших ИМ пациентов, которым затем выполнялась реваскуляризация, при отсутствии у них клинической симптоматики, хотя в одном небольшом исследовании было показано, что при отрицательном результате нагрузочной пробы врачи чаще разрешают пациентам раньше возвращаться к физической активности.

Следует ли принимать во внимание пол и возраст пациента при выполнении нагрузочной пробы?

Известно, что ложноположительная депрессия сегмента ST в ходе нагрузочной пробы у женщин встречается чаще, чем у мужчин, что уменьшает информативность пробы для диагностики ИБС в данной популяции. Эта проблема отражает тендерные различия в физиологии реакции на нагрузку, строении тела, физиологии коронарного кровотока, распространенности ИБС и изменениях ЭКГ во время нагрузки.

Исходя из этого, у женщин традиционно предпочтение отдается нагрузочным пробам с визуализацией миокарда (например, с помощью ЭхоКГ или радиоизотопного исследования). Возраст не является важным фактором, влияющим на результаты пробы (если только пациент способен адекватно выполнить требующуюся нагрузку).

В каких случаях нагрузочная проба трактуется как положительная?

Врач, проводящий исследование, для правильной интерпретации его результатов должен обязательно принимать во внимание исходный уровень вероятности наличия ИБС у данного пациента. Кроме того, в ходе пробы следует учитывать не только динамику ЭКГ, но и всю остальную информацию, включая толерантность к нагрузке, гемодинамический ответ и клинические симптомы, появляющиеся в ответ на нагрузку.

Характерными для ишемии миокарда изменениями ЭКГ, при наличии которых пробу можно назвать положительной, считаются: 1) горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST >1 мм; 2) подъем сегмента ST на протяжении 60-80 мс после точки J. Также важно учитывать появление стенокардии, особенно если она становится причиной преждевременного прекращения исследования. Важно также отмечать наличие изменений толерантности к нагрузке и патологическую реакцию АД и/или ЧСС.

нагрузочные пробы при инфаркте миокарда

Что является показанием для прекращения нагрузочной пробы?

Абсолютными показаниями для прекращения нагрузки (согласно рекомендациям АСС/АНА) являются:

1) снижение систолического АД более чем на 10 мм рт.ст., несмотря на возрастание мощности нагрузки, в сочетании с другими признаками ишемии;

2) подъем сегмента ST более чем на 1 мм в отведениях, где не регистрируется патологический зубец Q (за исключением отведений V1 и aVR);

3) приступ стенокардии умеренной или тяжелой степени выраженности;

4) нарастание симптомов дисфункции вегетативной нервной системы (атаксия, головокружение, пресинкопальное состояние), признаков нарушения периферического кровообращения (цианоз или бледность);

5) трудности мониторирования ЭКГ или АД;

6) устойчивая ЖТ;

7) желание пациента прекратить нагрузку.

Относительными показаниями для прекращения нагрузки являются:

1) снижение систолического АД более чем на 10 мм рт.ст., несмотря на возрастание мощности нагрузки, при отсутствии других признаков ишемии миокарда;

2) появление обширной зоны депрессии сегмента ST на ЭКГ (горизонтальной (более 2 мм) или косонисходящей депрессии) или значительное изменение положения электрической оси сердца;

3) появление аритмий сердца (иных, нежели устойчивая ЖТ);

4) появления таких клинических симптомов, как усталость, одышка, свистящее дыхание, судороги мышц ног или перемежающаяся хромота;

5) появление на ЭКГ блокады ножки пучка Гиса или внутрижелудочкового нарушения проводимости, которое не обусловлено ЖТ;

6) гипертензивный ответ на нагрузку;

7) усиление боли в груди неангинозного характера.

– Читать далее “Кардиопульмональная нагрузочная проба. Показания”

Оглавление темы “Нагрузочные пробы в кардиологии”:

  1. ЭхоКГ при заболеваниях перикарда, ишемическом инсульте. Возможности
  2. ЭхоКГ при ГКМП. Показания для чреспищеводной ЭхоКГ
  3. Что такое стресс-ЭхоКГ? Возможности
  4. Варианты нагрузочных проб в кардиологии. Риски
  5. Показания для проведения нагрузочных проб в кардиологии
  6. Противопоказания к нагрузочным пробам в кардиологии. Параметры мониторирования
  7. Что такое шкала Борга, метаболический эквивалент?
  8. Нагрузочные пробы после инфаркта миокарда. Показания для прекращения пробы
  9. Кардиопульмональная нагрузочная проба. Показания
  10. Что такое радионуклидная кардиология? Перфузионная сцинтиграфия миокарда

Источник

Велоэргометрия (ВЭМ) — диагностический метод электрокардиографического исследования для выявления коронарной недостаточности и определения индивидуальной толерантности к физической нагрузке с применением возрастающей ступенчатой физической нагрузки, выполняемой исследуемым на велоэргометре.
В основе данного метода лежит тот факт, что ишемия миокарда, возникающая при физической нагрузке у лиц страдающих ИБС, сопровождается депрессией сегмента ST на ЭКГ.

  • 1 Велоэргометр
  • 2 Показания к проведению исследования
    • 2.1 Диагностика ишемической болезни сердца
    • 2.2 Диагностика при нарушениях ритма
    • 2.3 Нагрузочное тестирование при клапанных пороках сердца
    • 2.4 Нагрузочное тестирование лиц после инфаркта миокарда
  • 3 Противопоказания
    • 3.1 Абсолютные
    • 3.2 Относительные
  • 4 Предсказательная ценность результата пробы
  • 5 Подготовка больного
  • 6 Рекомендации по режиму больного
  • 7 Выбор протокола нагрузки
  • 8 Расчет нагрузки
  • 9 Критерии прекращения нагрузки
    • 9.1 Абсолютные
    • 9.2 Относительные
  • 10 Восстановительный период
  • 11 Интерпретация полученных результатов

Велоэргометр

Велоэргометр представляет собой особый вид велотренажера, который, в отличие от последнего, способен точно дозировать нагрузку
Методика снятия ЭКГ и контроля АД
Запись ЭКГ ведется в 12-ти отведениях (модифицированные отведения Mason-Likar). Электроды на руках располагают ближе к плечам (или на область ключиц), а электроды, которые обычно располагают на ногах, помещают на область подвздошных костей или в поясничной области, возможна также их фиксация на спину в области лопаток (что удобно для фиксирования многоразовых электродов). Необходимо до начала теста записать ЭКГ больного в покое лежа на спине. Расположение электродов должно быть указано в заключении. При компьютерной обработке ЭКГ есть возможность провести быстрый динамический анализ степени депрессии сегмента ST(ST-level), площади (ST-integral), наклона ST (ST slope), индекса ST/ЧСС и т.д. При измерении артериального давления автоматизированными устройствами следует ожидать погрешностей при измерении диастолического артериального давления, а также погрешностей, связанных с движением, поэтому рекомендуется перепроверять показания АД мануальным методом, а при регистрации патологической реакции АД, оно должно перепроверяться вторым сотрудником, проводящим тестирование.

Показания к проведению исследования

Диагностика ишемической болезни сердца

  • Класс I (проведение теста обязательно): взрослые лица (включая пациентов с исходной полной блокадой правой ножки пучка Гиса на ЭКГ покоя или исходной депрессией сегмента ST менее 1 мм) со средней предтестовой вероятностью ИБС, рассчитанной с учетом пола, возраста и клинических симптомов.
  • Класс IIА (проведение теста необязательно, но информативно): стенокардия Принцметала
  • Класс IIB (проведение теста необязательно, но информативно): пациенты с высокой вероятностью ИБС, рассчитанной на основании пола, возраста и клинических симптомов. Пациенты с низкой вероятностью ИБС, рассчитанной на основании пола, возраста и клинических симптомов. Принимающие дигоксин пациенты с исходной депрессией сегмента ST менее 1 мм. Пациенты с ЭКГ-признаками гипертрофии левого желудочка при исходной депрессии сегмента ST менее 1 мм
  • Класс III (проведение теста необязательно и неинформативно):  синдром предвозбуждения (WPW-синдром) — ритм постоянного желудочкового кардиостимулятора — исходная депрессия ST на 1 мм и более — полная блокада левой ножки пучка Гиса Пациенты с доказанной ИБС (документированным инфарктом миокарда, или предшествующей коронарографией, подтверждающей наличие значимого сужения коронарных сосудов). Тестирование у этих пациентов может проводиться с целью стратификации риска и оценки прогноза.

Диагностика при нарушениях ритма

  • Класс I (проведение теста обязательно): Идентификация соответствующих параметров настройки у пациентов с частотно-адаптивными кардиостимуляторами. Оценка врождённой полной атрио-вентрикулярной блокады у пациентов, планирующих увеличить двигательную активность или участвующих в соревновательных видах спорта (Уровень доказательности: С)
  • Класс IIА (проведение теста необязательно, но информативно): Оценка пациентов с аритмией, предположительно провоцирующейся физической нагрузкой. Оценка эффективности медикаментозной, хирургической или абляционной терапии у пациентов с нагрузочно-индуцируемой аритмией (включая фибрилляцию предсердий).
  • Класс IIB (проведение теста необязательно, но информативно): Оценка одиночных желудочковых экстрасистол у пациентов среднего возраста без других симптомов наличия ИБС. Оценка атриовентрикулярной блокады 1 степени или 2 степени первого типа (периоды Венкебаха), блокады правой ножки пучка Гиса, блокады левой ножки пучка Гиса или одиночной экстрасистолии у молодых пациентов, планирующих участие в соревновательных видах спорта (Уровень доказательности: С).
  • Класс III (проведение теста необязательно и неинформативно): рутинное обследование молодых пациентов с одиночными экстрасистолами.

Нагрузочное тестирование при клапанных пороках сердца

  • Класс I (проведение теста обязательно): для оценки функциональных возможностей у больных с хронической аортальной регургитацией с сомнительными симптомами в анамнезе.
  • Класс IIА (проведение теста необязательно, но информативно): у пациентов с хронической аортальной регургитацией, планирующих заниматься спортом для оценки функциональных возможностей; перед планируемым протезированием клапанов у больных с хронической аортальной регургитацией и дисфункцией левого желудочка с бессимптомным или малосимптомным течением.
  • Класс IIВ (проведение теста необязательно, менее информативно): у больных с клапанными пороками сердца для оценки функциональных возможностей.
  • Класс III (проведение теста необязательно и неинформативно): для диагностики ИБС у больных с пороками сердца без выраженной симптоматики пороков или при возникновении на ЭКГ в покое признаков перевозбуждения, депрессии сегмента ST > 1 мм, полной блокады левой ножки пучка Гиса.

Нагрузочное тестирование лиц после инфаркта миокарда

  • Класс I (метод информативен): перед выпиской для определения уровня допустимых физических нагрузок, оценки эффективности медикаментозного лечения и прогноза и проведения реабилитрации (субмаксимальную нагрузочную пробу можно проводить через 4 — 6 суток после инфаркта миокарда, максимальную нагрузочную пробу проводят через 3 — 6 недель после инфаркта миокарда (после выписки).
  • Класс IIA (метод скорее информативен, чем нет): после выписки для определения допустимого уровня физических нагрузок или после реваскуляризации для проведения реабилитации.
  • Класс IIB (информативность подлежит сомнению): при следующих исходных изменения на ЭКГ: полная блокада левой ножки пучка Гиса, синдром WPW, гипертрофия левого желудочка, признаки насыщения дигоксином, желудочковая элетрокардиостимуляция, исходная депрессиия ST более 1 мм.
  • Класс III (неинформативен или даже вреден): тяжёлые сопутствующие заболевания, укорачивающие продолжительность жизни или препятствующие реваскуляризации миокарда, декомпенсированная сердечная недостаточность, аритмии и внесердечные заболевания, приводящие к органичению физической активности.

Противопоказания

Абсолютные

  • Острый инфаркт миокарда (по разным источникам ВЭМ противопоказана от 2 суток до 14 дней при неосложненном и до 3 недель при осложненном).
  • Нестабильная стенокардия
  • Аритмии, не поддающиеся медикаментозной коррекции с нарушением гемодинамики
  • Клинически значимый аортальный стеноз
  • Тяжёлая сердечная недостаточность, не поддающаяся медикаментозной коррекции
  • Тромбоэмболия лёгочной артерии или инфаркт лёгкого
  • Подозрение на расслаивающую аневризму аорты
  • Миокардит, перикардит, эндокардит или подозрение на их наличие
  • Тяжёлые инфекции, почечная недостаточность, тиреотоксикоз и другие тяжёлые заболевания, которые могут повлиять на выполнение пробы или обостриться на фоне её проведения
  • Психические заболевания, делающие невозможным выполнение пробы

Относительные

  • Стеноз ствола левой коронарной артерии или эквивалентное ему поражение
  • Клапанные пороки сердца с умеренной степенью стенозирования
  • Повышение систолического артериального давления до 200 мм рт.ст. или диастолического артериального давления до 110 мм.рт.ст.
  • Гипокалиемия, гипомагниемия и др. электролитные нарушения
  • Неадаптивная электрокардиостимуляция
  • Атриовентрикулярная блокада II степени и выше
  • Желудочковая экстрасистолия с частыми, парными экстрасистолами
  • Аневризма левого желудочка
  • Сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз и т. д. в стадии декомпенсации
  • Болезни опорно-двигательного аппарата, коллагенозы, неврологические заболевания, при которых физическая нагрузка может привести к обострению
  • Поздние сроки беременности и её осложнения
  • Гипертрофическая кардиомиопатия и другие заболевания, приводящие к обсрукуции выносящего тракта желудочков
  • Психические заболевания, затрудняющие проведение пробы

Предсказательная ценность результата пробы

В основе ЭКГ пробы с физической нагрузкой лежит тот факт, что возникшая при физической нагрузке ишемия миокарда сопровождается снижением сегмента ST ниже изолинии. Чувствительность и специфичность пробы зависит от правильного подбора больных для исследования.
Теорема Байеса утверждает, что предсказательная ценность результата пробы для больного зависит от априорной вероятности заболевания — чем она выше, тем выше вероятность того, что положительная проба не будет ложноположительной.
Априорная вероятность ИБС в зависимости от возраста, пола и жалоб

Подготовка больного

Рекомендации по медикаментозным препаратам

Вопрос об отмене лекарственных средств, влияющих на сердечнососудистую систему решается с лечащим врачом. Если их отмена не была произведена, то названия, дозы и кратность приема лекарственных средств должны быть указаны в заключении.
Нужно учитывать, что отмена антиангинальных средств значительно повышает чувствительность пробы. В то же время резкая отмена их (например β-блокаторов) может вызвать рикошетную тахикардию. Чтобы этого не произошло следует отменять данные препараты постепенно в течение нескольких дней.

  • Дигоксин и другие сердечные гликозиды отменяют за две недели, так как он затрудняет интерпретацию результатов пробы.
  • Антагонисты кальция, седативные препараты отменяют за 48 часов.
  • Нитраты пролонгированного действия за 12 часов.
  • Дозу клофелина необходимо снижать в течение недели с отменой за 24 часа до пробы.
  • Прием нитроглицерина короткого действия допускается за 2 часа до пробы.
  • Антикоагулянты и противодиабетические лекарственные средства не отменяются.

Рекомендации по режиму больного

  • Не рекомендуется есть, курить, пить кофе и алкоголь за 3 часа до пробы
  • В день исследования должны отсутствовать физические нагрузки
  • Проведение пробы рекомендуется в удобной для физических упражнений одежде и обуви
  • Больной должен позаботится о том, чтобы после проведения пробы его отвезли домой родственники (если больной амбулаторный)
  • С собой иметь список принимаемых препаратов

Выбор протокола нагрузки

Расчет нагрузки

Критерии прекращения нагрузки

Абсолютные

  • Снижение систолического артериального давления на 10 мм рт.ст. и более от исходного, несмотря на увеличение нагрузки, в сочетании с другими признаками ишемии
  • Появление или усиление болей за грудиной средней и выраженной интенсивности
  • Нарушение координации, головокружение, предсинкопэ и другие неврологические нарушения
  • Бледность кожных покровов, цианоз (признаки гипоперфузии)
  • Технические трудности мониторирования систолического артериального давления или ЭКГ
  • Устойчивая желудочковая тахикардия
  • Подъем ST на 1 см и более (кроме V1 и aVR)
  • Депрессия сегмента ST >= 4 мм

Относительные

  • Снижение САД на 10 мм и более от исходного, если нет других признаков ишемии
  • Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST более 2 мм; изменение ЭОС
  • Политопная желудочковая экстрасистолия, желудочковые «триплеты», суправентрикулярные тахикардии, AV блокады и брадиаритмии
  • Появление внутрижелудочковых блокад, которые сложно отдифференцировать от желудочкой тахикардии
  • Появление выраженной одышки, хрипов в легких, утомления, боли и слабости в мышцах ног
  • Нарастающая боль в груди
  • Повышение САД более 250 мм рт. ст. и/или ДАД более 115 мм рт. ст.

Восстановительный период

Снижение нагрузки нужно производить постепенно для предотвращения ваготонических реакций в виде значительного снижения АД и брадикардии — вращение педалей при отсутствии сопротивления должно производиться в течение 40-60 секунд после окончание теста. Постнагрузочное наблюдение должно продолжаться в течение 6-8 минут, если же за это время показатели АД, ЧСС и ЭКГ не вернулись к исходным значениям, то — до их нормализации. Однако при наблюдении за пациентом в положении лёжа, то, в случае паталогической реакции на нагрузку в 85 % в течение 4 — 5 минут эти изменения появляются. Поэтому лушче, если в восстановительном периоде больной будет сидеть.

Интерпретация полученных результатов

См. критерии прекращения физической нагрузки Изменения ЧСС: Сравнительно высокая ЧСС на фоне сумбаксимальной нагрузки или в восстановительном периоде может быть следствием детренированности, длительного постельного режима, анемии, метаболических нарушений, а также в ранние сроки после ИМ и хирургического вмешательства на коронарных сосудах.
Сравнительно низкая ЧСС при проведении субмаксимального теста может быть при хорошей физической подготовке, как результат действия лекарств.
Изменения ЭКГ:появление депрессии или элевации сегмента ST
Современные принципы интерпретации ЭКГ:

  • Депрессия сегмента ST при ишемии обычно возникает в боковых отведениях (I,V4-V6)
  • При наличии зубцов Q изменения могут быть лишь в отдельных отведениях, например в II и в V2
  • Одновременные изменения в нижних и боковых отведения свидетельствуют о тяжелой ишемии
  • Изолированные изменения в нижних и передних отведениях часто оказываются ложными
  • По отведениям, в которых возникает депрессия ST нельзя судить о локализации ишемии
  • Депрессия сегмента ST без стенокардии указывает на нетяжелое поражение коронарных артерий и низкий риск осложнений

Депрессия сегмента ST не имеет клинического значения при блокаде левой ножки пучка Гиса, приеме сердечных гликозидов, после коронарного шунтирования, после ИМ с патологическими зубцами Q, при гипертрофии ЛЖ, синдроме WPW, желудочковой электрокардиостимуляции.

  • Подъем ST в отведениях, где есть патологические зубцы Q, указывает на ИМ или аневризму ЛЖ
  • Подъем ST в отведениях, где нет патологических зубцов Q, указывает на трансмуральную ишемию соответствующей области

На неблагоприятный прогноз указывают:

  • Падение САД во время нагрузки ниже исходного уровня
  • Стенокардия, ограничивающая физическую нагрузку
  • Косонисходящая депрессия сегмента ST, особенно в восстановительном периоде
  • Стойкая депрессия сегмента ST в восстановительном периоде

Проба считается неинформативной если ЧСС не достигло 85 % расчетной максимальной ЧСС и при этом не было выявлено ишемических изменений ЭКГ, а также при исходных изменениях на ЭКГ, затрудняющих интерпретацию изменений сегмента ST.
Осложнения Встречаются редко, чаще у больных ИБС. Сердечно-сосудистые осложнения: 

  • острый коронарный синдром 
  • остановка кровообращения 
  • мерцательная аритмия 
  • желудочковая тахикардия 
  • фибрилляция желудочков 
  • нарушения проводимости
  • сердечная недостаточность 
  • разрыв аневризмы аорты
  • артериальная гипо и гипертония

Легочные осложнения: 

  • бронхоспазм (при бронхиальной астме физического силия),
  • пневмоторакс, 
  • анафилактические реакции физического усилия, 
  • обострения хронических легочных заболеваний.

Желудочно-кишечные осложнения:

  • рвота 
  • боли в животе 
  • понос

Неврологические осложнения: 

  • головокружения
  • обмороки
  • инсульты

Источник

Предыдущая статья
Помощь при кашле при сердечной недостаточности
Следующая статья
Направление на реабилитацию после инфаркта
© Блог Александра Дидана.