Нагрузочная проба при инфаркте миокарда

Через какой промежуток времени после инфаркта миокарда можно выполнять нагрузочную пробу? В некоторых случаях субмаксимальную нагрузочную пробу рекомендуется выполнять уже на 4-е сутки от начала инфаркта миокарда. В дальнейшем (через 3-6 нед.) можно выполнить максимальную симптом-лимитированную нагрузочную пробу.

Результаты нагрузочной пробы у пациентов данной группы помогают сделать заключение о прогнозе заболевания, определить уровень допустимой физической активности, оценить эффективность медикаментозной терапии и спланировать программу реабилитации.

Неясно, имеется ли целесообразность в выполнении контрольной нагрузочной пробы у перенесших ИМ пациентов, которым затем выполнялась реваскуляризация, при отсутствии у них клинической симптоматики, хотя в одном небольшом исследовании было показано, что при отрицательном результате нагрузочной пробы врачи чаще разрешают пациентам раньше возвращаться к физической активности.

Следует ли принимать во внимание пол и возраст пациента при выполнении нагрузочной пробы?

Известно, что ложноположительная депрессия сегмента ST в ходе нагрузочной пробы у женщин встречается чаще, чем у мужчин, что уменьшает информативность пробы для диагностики ИБС в данной популяции. Эта проблема отражает тендерные различия в физиологии реакции на нагрузку, строении тела, физиологии коронарного кровотока, распространенности ИБС и изменениях ЭКГ во время нагрузки.

Исходя из этого, у женщин традиционно предпочтение отдается нагрузочным пробам с визуализацией миокарда (например, с помощью ЭхоКГ или радиоизотопного исследования). Возраст не является важным фактором, влияющим на результаты пробы (если только пациент способен адекватно выполнить требующуюся нагрузку).

В каких случаях нагрузочная проба трактуется как положительная?

Врач, проводящий исследование, для правильной интерпретации его результатов должен обязательно принимать во внимание исходный уровень вероятности наличия ИБС у данного пациента. Кроме того, в ходе пробы следует учитывать не только динамику ЭКГ, но и всю остальную информацию, включая толерантность к нагрузке, гемодинамический ответ и клинические симптомы, появляющиеся в ответ на нагрузку.

Характерными для ишемии миокарда изменениями ЭКГ, при наличии которых пробу можно назвать положительной, считаются: 1) горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST >1 мм; 2) подъем сегмента ST на протяжении 60-80 мс после точки J. Также важно учитывать появление стенокардии, особенно если она становится причиной преждевременного прекращения исследования. Важно также отмечать наличие изменений толерантности к нагрузке и патологическую реакцию АД и/или ЧСС.

нагрузочные пробы при инфаркте миокарда

Что является показанием для прекращения нагрузочной пробы?

Абсолютными показаниями для прекращения нагрузки (согласно рекомендациям АСС/АНА) являются:

1) снижение систолического АД более чем на 10 мм рт.ст., несмотря на возрастание мощности нагрузки, в сочетании с другими признаками ишемии;

2) подъем сегмента ST более чем на 1 мм в отведениях, где не регистрируется патологический зубец Q (за исключением отведений V1 и aVR);

3) приступ стенокардии умеренной или тяжелой степени выраженности;

4) нарастание симптомов дисфункции вегетативной нервной системы (атаксия, головокружение, пресинкопальное состояние), признаков нарушения периферического кровообращения (цианоз или бледность);

5) трудности мониторирования ЭКГ или АД;

6) устойчивая ЖТ;

7) желание пациента прекратить нагрузку.

Относительными показаниями для прекращения нагрузки являются:

1) снижение систолического АД более чем на 10 мм рт.ст., несмотря на возрастание мощности нагрузки, при отсутствии других признаков ишемии миокарда;

2) появление обширной зоны депрессии сегмента ST на ЭКГ (горизонтальной (более 2 мм) или косонисходящей депрессии) или значительное изменение положения электрической оси сердца;

3) появление аритмий сердца (иных, нежели устойчивая ЖТ);

4) появления таких клинических симптомов, как усталость, одышка, свистящее дыхание, судороги мышц ног или перемежающаяся хромота;

5) появление на ЭКГ блокады ножки пучка Гиса или внутрижелудочкового нарушения проводимости, которое не обусловлено ЖТ;

6) гипертензивный ответ на нагрузку;

7) усиление боли в груди неангинозного характера.

– Читать далее “Кардиопульмональная нагрузочная проба. Показания”

Оглавление темы “Нагрузочные пробы в кардиологии”:

ЭхоКГ при заболеваниях перикарда, ишемическом инсульте. Возможности
ЭхоКГ при ГКМП. Показания для чреспищеводной ЭхоКГ
Что такое стресс-ЭхоКГ? Возможности
Варианты нагрузочных проб в кардиологии. Риски
Показания для проведения нагрузочных проб в кардиологии
Противопоказания к нагрузочным пробам в кардиологии. Параметры мониторирования
Что такое шкала Борга, метаболический эквивалент?
Нагрузочные пробы после инфаркта миокарда. Показания для прекращения пробы
Кардиопульмональная нагрузочная проба. Показания
Что такое радионуклидная кардиология? Перфузионная сцинтиграфия миокарда

Источник

Тредмил, нагрузочная проба с ходьбой под контролем ЭКГ проводится на стресс-системе Case в комплекте с беговой дорожкой и велоэргометром с возможностью автоматического измерения АД фирмы GE, США. Человек, находящийся на дорожке, совершает ходьбу, соответствующую скорости дорожки, которая регулируется в широких пределах. Нагрузку можно увеличивать, создавая градуированный уклон (имитация ходьбы в гору). Каждому пациенту нагрузка задаётся согласно одному из имеющихся протоколов, выбор которых зависит от цели исследования и исходных возможностей пациента. На протяжении всей нагрузочной пробы и в восстановительном периоде проводится постоянный контроль за состоянием пациента (непрерывный контроль ЭКГ, частоты сердечных сокращений и артериального давления).

Функциональные нагрузочные пробы используются для:

диагностики скрытых проявлений коронарной недостаточности (ишемической болезни сердца);
оценки эффективности лечения и реабилитационных мероприятий, в том числе после перенесенного инфаркта миокарда;
определения характера реакции функциональных систем организма на нагрузку (чрезмерный подъём или снижение артериального давления, степень увеличения частоты сердечных сокращений, нарушение сердечного ритма и проводимости);
определения прогноза заболевания.

Перед проведением пробы, при необходимости, в зависимости от цели исследования, отменяют лекарственные препараты; пациент в день исследования не должен курить; исследование проводится натощак или через 2 часа после приёма пищи; при себе пациент должен иметь спортивные или удобные обувь и брюки. Желательно иметь результаты предыдущих исследований (ЭКГ покоя и при нагрузке, эхокардиографии, выписки из стационара или амбулаторной карты, результаты лабораторных исследований).

Стресс-ЭХОКГ – это метод исследования сердца, позволяющий оценить скрытые нарушения коронарного кровообращения при нагрузке (ходьба; лекарственные воздействия; ЧПЭ-стимуляция и т.д.) под контролем эхокардиографии и получить объективные признаки недостаточности коронарного кровоснабжения в виде нарушения сократимости определённых зон миокарда. В нашей больнице в настоящее время проводится стресс-ЭХОКГ с разными видами физической нагрузки (велоэргометром в положении лёжа и тредмилом); кроме того, в 2014 г. в нашем отделении внедрены 2 новые методики: стресс-ЭХОКГ с чреспищеводной стимуляцией предсердий и с добутамином, что сделало возможным проведение пробы прежде всего у больных, по каким-либо причинам не способных выполнять физическую нагрузку.

Cтресс-ЭХОКГ с физической нагрузкой – метод исследования сердца, позволяющий оценить скрытые нарушения коронарного кровообращения при нагрузке (ходьба; лекарственные воздействия; ЧПЭ-стимуляция и т.д.) под контролем эхокардиографии и получить объективные признаки недостаточности коронарного кровоснабжения в виде нарушения сократимости определённых зон миокарда. В нашей больнице в настоящее время есть возможность проводить стресс-ЭХОКГ с разными видами физической нагрузки (велоэргометром в положении лёжа и тредмилом). В зависимости от времени регистрации ЭХОКГ-позиций во время нагрузки существует несколько вариантов проведения стресс-ЭХОКГ. Наиболее информативным вариантом стресс-ЭХОКГ является такой, который позволяет постоянно мониторировать ЭХОКГ-позиции. В нашем отделении существует такая возможность, т.к. имеется в наличии велоэргометр для проведения пробы в горизонтальном положении пациента и с поворотом его на левый бок. Таким образом достигается максимальная чувствительность пробы.
Стресс-эхокардиография не заменяет имеющиеся в отделении методы диагностики ИБС, такие как тредмил-тест под контролем ЭКГ, а расширяет диагностические возможности для пациентов с исходно патологической ЭКГ и у тех, кто не может выполнять физическую нагрузку.

Стресс-эхокардиография с чреспищеводной электростимуляцией предсердий.

Преимущества чреспищеводной стимуляции по сравнению с физической нагрузкой:

– эта проба может быть проведена у пациентов, не способных к выполнению физической нагрузки;
– пациент во время исследования не совершает движений (возможно получение изображения лучшего качества);
– проба более безопасна по сравнению с физической нагрузкой (частота сердечных сокращений возвращается к исходной немедленно после прекращения стимуляции, хорошо контролируется локальная сократимость левого желудочка во время пробы, существенно меньше вероятность возникновения желудочковых нарушений ритма);
– проведение пробы не сопровождается гипертонической реакцией.

Недостатки чреспищеводной стимуляции:

– нефизиологичность пробы;

– некоторые пациенты могут испытывать дискомфорт при ее проведении;

– у 1/3 больных возникает развитие AV-блокады 2-й степени, что требует внутривенного

введения атропина.

Стресс-эхокардиография с добутамином.

Одним из видов нагрузки при проведении стресс-эхокардиографии являются фармакологические пробы. К ним относятся:

– проба с аденозином;
– проба с дипиридамолом;
– проба с добутамином.

В нашем отделении внедрена стресс-эхокардиография с добутамином. У пациентов с ИБС наблюдается двухступенчатая реакция на введение добутамина:

– малые дозы – увеличение сократимости миокарда ЛЖ, в т.ч. сегментов с исходно нарушенной сократимостью, если они содержат жизнеспособный миокард;
– затем на фоне средних и высоких доз – появляются нарушения сократимости миокарда ЛЖ, кровоснабжающегося стенозированными коронарными артериями.

Особенности реакции миокарда на введение добутамина позволяют использовать эту пробу для:
1) выявления жизнеспособности миокарда, т.е. определения причины дисфункции миокарда, которая может быть вызвана как необратимыми компонентами (некроз, фиброз, ремоделирование как следствие перенесенного миокарда), так и обратимыми компонентами (оглушенный или гибернирующий миокард);
2) определения операционного риска.

Показания к проведению стресс-эхокардиографии:

1. Диагностика ИБС:

у лиц со значительными исходными изменениями ЭКГ (полная блокада левой ножки пучка Гиса, желудочковая электрокардиостимуляция, выраженная гипертрофия левого желудочка с изменениями конечной части желудочкового комплекса, синдром WPW и т.п.);
при безболевой ишемии миокарда;
при сомнительном результате нагрузочной пробы по ЭКГ-критериям ишемии миокарда;
при отрицательном результате нагрузочной ЭКГ-пробы и веских клинических подозрениях на наличие стенокардии.

2. Оценка функциональной значимости поражений в основных коронарных артериях у больных ИБС.

3. Оценка жизнеспособности миокарда у больных с обширными нарушениями сократимости левого желудочка:

после перенесённого инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома;
при хронических формах ИБС;
перед процедурами реваскуляризации сердца.

4. Оценка эффективности реваскуляризации миокарда (шунтирование, ангиопластика, стентирование коронарных артерий).

5. Оценка эффективности медикаментозной терапии.

6. Оценка прогноза течения ИБС:

при хронических формах ИБС;
после неосложнённого инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома.

7. Оценка степени риска развития осложнений:

при операциях на сердце, аорте и лёгких;
при проведении тяжёлых несердечных операций.

8. Для решения вопросов экспертизы нетрудоспособности.

Преимущества стресс-ЭХОКГ состоят в более достоверной визуализации проявлений ишемии миокарда, расширении круга пациентов, которым возможно проведение стресс-исследования.

Источник

Сердце человека способно достаточно долго компенсировать различные нарушения в своей работе, поэтому и многие серьезные болезни на начальных стадиях протекают бессимптомно. И конечно, точные методы диагностики помогают врачам вовремя выявить болезнь. Среди множества различных обследований особенно выделяются так называемые нагрузочные тесты. Что это такое и кому они рекомендованы, расскажет MedAboutMe.

Что такое нагрузочные тесты в кардиологии

Все виды нагрузочных тестов (стресс-тестов) основаны на одном принципе — обследование сердца в период физической активности. Большая часть кардиологических диагностик проводится в состоянии покоя, однако часто это не дает полной картины о нарушениях в работе органа.

Преимущество стресс-теста в том, что он помогает выявить различные отклонения еще на том этапе, когда в состоянии покоя сердце не показывает сбоев. К тому же такие обследования помогают понять, насколько хорошо человек переносит различные физические нагрузки. Поэтому нагрузочные тесты — обязательная часть профилактических обследований у людей, чьи профессии связаны с повышенным риском (пожарные, пилоты, водители и другие). Также кардиологические стресс-тесты помогают спортсменам правильно рассчитать допустимую нагрузку и эффективнее проводить тренировки.

ЭКГ с нагрузкой — самый популярный стресс-тест

Основной тест такого типа — это электрокардиограмма (ЭКГ) с нагрузкой. Причем, по типу и продолжительности это могут быть достаточно разные обследования. Основные виды такие:

Нагрузочная проба (Степ-тест, ходьба).

Самый простой тест, который не требует специального оборудования. У пациента снимаются показания ЭКГ в состоянии покоя, затем он определенное время делает физические упражнения (бег на месте 2 минуты, ходьба, приседания). После этого делается еще одна электрокардиограмма. В некоторых случаях ЭКГ проводится и в третий раз — спустя некоторое время после нагрузки (например, через 3 минуты).

Велоэргометрия (ВЭМ).

Человек занимается на велосипеде (специальном велоэргометре, подключенном к компьютеру), при этом нагрузка может быть разной и по-разному увеличиваться, все зависит от поставленных задач диагностики. ЭКГ снимается в состоянии покоя перед тестом, во время его проведения и после прекращения физической нагрузки.

Тредмил-тест.

Отличается от ВЭМ тем, что проводится на беговой дорожке. Тредмил позволяет более точно менять нагрузку — увеличивать скорость, а также наклон полотна дорожки. Если обследование проходит ребенок, тредмил предпочтительнее, поскольку не имеет ограничений по росту и весу.

Показания: сердечные болезни, риск инфаркта миокарда

Нагрузочные тесты, как уже говорилось, проводятся в обязательном порядке спортсменам и людям определенных профессий. Но такое обследование может быть рекомендовано и обычным пациентам. Основные показания к проведению стресс-тестов следующие:

Выявление ишемической болезни сердца (ИБС) на ранней стадии.
Определение аритмий при физических нагрузках, если есть подозрение на их наличие.
Диагностика ранних стадий хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Выявление гипертонии при физических нагрузках.

Стресс-тесты важны и для оценки состояния пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Диагностика проводится в следующих случаях:

Контроль над состоянием сердца больного с ИБС или ХСН.
Определение переносимости физической нагрузки для людей с заболеваниями сердца.
Оценка состояния здоровья человека с электрокардиостимулятором.
Оценка динамики состояния пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в процессе лечения.
Послеоперационный период, оценка темпов реабилитации.

Противопоказания к проведению нагрузочного теста

Нагрузочные тесты могут быть небезопасными для пациентов некоторых категорий, поэтому перед их проведением нужно обязательно получить назначение кардиолога. Запрещены тесты с нагрузкой в таких случаях:

Острый инфаркт миокарда, первые 2 суток после перенесенного приступа.
Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии.
Нестабильная стенокардия.
Острые воспаления сердца — миокардит, перикардит, эндокардит.
Стеноз артерии.
Тахиаритмии.
Блокада сердца.
Артериальная гипертензия (от 200/100 мм рт. ст.).
Гипертрофическая кардиомиопатия.

В процессе проведения стресс-теста пациент находится под наблюдением кардиологов. Физическая нагрузка прекращается, если во время диагностики возникают следующие симптомы:

Резкое повышение артериального давления.
Бледность или синюшность кожных покровов.
Резкая боль в груди, приступ стенокардии.
Сильная аритмия.
Измерения ЭКГ показывают, что сердце получает недостаточно кислорода.
Головокружения, потемнение в глазах.
Любое сильное ухудшение самочувствия.

Подготовка к тестированию

К назначенному стресс-тесту нужно подготовиться, иначе полученные показатели могут быть недостоверными. Особенно это касается людей с заболеваниями сердца и сосудов. Таким пациентам лечащий врач может порекомендовать за несколько дней до тестирования прекратить прием медикаментов, в первую очередь, это касается бета-блокаторов. Эта группа препаратов замедляет ритм сердца, чем уменьшает реакцию на стресс и снижает потребность сердца в кислороде. Все это может сильно исказить данные теста.

Также для получения точных показателей нужно:

Не есть за 3 часа до процедуры.
За день до теста отказаться от курения и алкоголя.
Накануне обследования исключить из рациона шоколад, кофе и другие кофеиносодержащие продукты, сладкие газированные напитки, бананы.

Как проводится нагрузочный тест

Все стресс-тесты проходят в три этапа:

Запись данных (ЭКГ, ЭХО-КГ, измерение артериального давления (АД) и прочее) в состоянии покоя. Поэтому пациенту важно прийти на тестирование заранее, отдохнуть перед кабинетом, дать возможность сердцу восстановить нормальный ритм.
Основная часть тестирования — нагрузка. В зависимости от типа тестов, она может быть физической или медикаментозной (пациенту вводится специальный препарат, заставляющий сердце работать в режиме физических нагрузок). В это время в большинстве вариантов тестов снимается ЭКГ в 12 отведениях, также может проводиться эхокардиография и другие способы выявления ишемии миокарда (например, введение радиоактивных изотопов на высоте нагрузки). В самых простых тестах данные снимаются сразу после упражнений.
Пациенту дается время на отдых, после чего снова проверяется работа сердца. Также данные могут регистрироваться беспрерывно (от окончания упражнений на протяжении 10-15 минут) — в этом случае врач получает полную картину того, как восстанавливается ритм сердца.

В зависимости от типа тестирования диагностика может продолжаться от 15 минут до нескольких часов. ВЭМ и тредмил чаще всего требуют около 1 часа.

Виды нагрузочных тестов: что предложит кардиолог

В современной кардиологии стресс-тесты — это целая группа различных исследований. Ниже приведены самые популярные, не считая описанного выше ЭКГ с нагрузкой.

Проба Мартине

Самый простой и быстрый стресс-тест, в котором данные могут сниматься с помощью ЭКГ или же врач просто измеряет АД и частоту пульса. Нагрузка в данном обследовании — это 20 приседаний за 30 секунд. Конечные измерения проводятся два раза — сразу после приседаний и через 3 минуты.

Кардиопульмональный тест

Иногда его называют еще комплексным тестом нагрузки, поскольку, кроме данных по работе сердечно-сосудистой системы, врач обследует еще и дыхательную систему, в частности, работу легких. Тест проводится как ЭКГ с нагрузкой — на тредмиле или велоэргометре. Дополнительно пациенту надевается специальная маска.

Стресс-эхокардиография

Для проведения этого теста используется стандартная нагрузка на велоэргометре или беговой дорожке, но показатели снимаются не с помощью электрокардиографа, а с помощью эхокардиографа, работающего на принципе эффекта Допплера. Считается более чувствительным тестом, чем ЭКГ с нагрузкой.

Стресс-тест с таллием или другими радиоактивными агентами

Отличается от стандартного стресс-теста тем, что пациенту в кровь вводится малое количество радиоактивного вещества (навредить здоровью доза не может). В состоянии покоя и сразу после нагрузки делаются снимки в гамма-камере, на которых видно перемещение и скопление вещества. Это помогает оценить кровоток, состояние коронарных артерий и качество работы сердечной мышцы. Диагностическая ценность выше, чем у ЭКГ с нагрузкой (90% против 70%).

Стресс-тест с фармакологической нагрузкой

В некоторых случаях пациент не может по тем или иным причинам выполнять физические нагрузки. В этом случае сердце стимулируется с помощью препаратов, врач может полноценно провести тестирование и получить точные результаты.

Пройдите тестТест на выявление риска гипертонииЗнаете ли вы о том, какое у вас артериальное давление? А ведь оно является одним из главных показателей состояния здоровья. Мы предлагаем пройти маленький тест, который позволит вам определиться с этим вопросом и разобраться с тем, что следует предпринять для поддержания АД в норме.

Источник