На фоне инсульта мерцательная аритмия
К возникновению нарушения ритма сердца и инсульта головного мозга часто приводят одинаковые причины: атеросклероз, сахарный диабет, гипертония и стресс, неправильный образ жизни. Мерцание предсердий может быть предвестником инсульта, проходить одновременно с ним или развиваться в восстановительном периоде.
Для профилактики осложнений этих заболеваний используют антикоагулянтную терапию и антиаритмические препараты, средства для восстановления мозговой ткани.
Причины аритмии после инсульта
Развитие мерцательной аритмии является причиной ишемического инсульта, ухудшает его течение, а также замедляет процесс реабилитации. К нарушению ритма сердца приводят такие заболевания:
- атеросклеротическое поражение артерий;
- ангиопатия при сахарном диабете;
- ишемическая и гипертоническая болезнь;
- инфаркт и постинфарктный кардиосклероз;
- психоэмоциональные перегрузки;
- гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатия;
- выраженная недостаточность кровообращения;
- пороки сердца на фоне ревматизма;
- миокардит;
- заболевания щитовидной железы;
- употребление алкоголя;
- передозировка сердечных гликозидов (Целанид, Дигоксин) или адреностимуляторов (Дофамин, Добутамин, Адреналин);
- снижение содержания калия в крови (например, при лечении мочегонными).
Большинство из этих этиологических факторов одновременно провоцируют или отягощают нарушение мозгового кровообращения, поэтому сочетание мерцательной аритмии с инсультом считается частым и неблагоприятным вариантом.
Рекомендуем прочитать статью о мерцательной аритмии. Из нее вы узнаете о заболевании и его последствиях, риске инсульта, методах лечения и профилактики.
А здесь подробнее о приступе мерцательной аритмии.
Опасности изменения ритма сердца
Мерцательная аритмия возникает при нарушении формирования и распространения сердечных импульсов по сердечной мышце. Она сопровождается частыми и некоординированными сокращениями предсердий или фибрилляцией (мышечным дрожанием) волокон миокарда.
Так как предсердная мышца не может полностью перекачать кровь в желудочки из-за хаотичных движений отдельных частей, то желудочки не могут выбросить кровь в достаточном объеме в аорту.
Застой и вихревые изменения кровотока способствуют образованию тромбов, которые движутся затем по артериям, приводя к различным закупоркам, в том числе и сосудов головного мозга.
Доказано, что более 65% кровяных сгустков, сформированных в сердце, проходят в церебральные пути. Из всех ишемических инсультов 17% возникли на фоне мерцательной аритмии. Особенно высокий риск нарушений мозговой гемодинамики у пожилых пациентов, имеющих повышенную свертывающую активность крови, уже имевших в прошлом тромбоэмболии любой локализации, а также при наличии гипертонии и сахарного диабета, ишемии миокарда.
Низкий приток крови в головной мозг при мерцательной аритмии объясняется также и уменьшенным сердечным выбросом. Одним из тяжелейших осложнений считается аритмогенный шок с быстрым и выраженным падением артериального давления из-за слабого поступления крови из трепещущих предсердий в желудочки. На его фоне возможно резкое ослабление питания головного мозга с фатальными последствиями для пациента.
Диагностика аритмии
Заподозрить мерцание предсердий можно при обследовании больного. Врач обращает внимание на такие признаки:
- жалобы на боль в сердце, перебои, приступы частого сердцебиения с потливостью, дрожью, чувством страха, обморочными состояниями;
- слабый, неравномерный и хаотичный пульс;
- при прослушивании тоны неритмичные, первый тон меняет свою интенсивность в зависимости от количества крови, поступившей в желудочки.
Для подведения диагноза проводится ЭКГ в стандартном режиме, а также с суточным мониторированием по Холтеру и функциональными нагрузочными тестами. Признаком мерцательной аритмии является исчезновение предсердных сокращений (зубцов Р) или замена их на волны при трепетании предсердий.
Комплексы, характеризующие систолу желудочков (QRS), расположены беспорядочно, с разными интервалами. Они могут иметь нормальную, пониженную или повышенную частоту.
УЗИ сердца помогает исследовать размеры сердечных полостей, наличие в них кровяных сгустков, изменений клапанного аппарата, систолического сокращения и диастолического расслабления миокарда. В отдельных случаях показано МРТ, чреспищеводное исследование. Эти виды диагностики применяют перед операциями по прижиганию (аблации) миокарда или установкой кардиостимулятора.
Методы лечения
Для терапии мерцания предсердий нужно назначение комплекса медикаментов, которые решают такие задачи:
- восстановление ритма – Новокаинамид, Кордарон внутривенно, Ритмонорм;
- профилактика рецидива приступа – таблетки Кордарона, Пропанорма для курсового применения;
- контроль частоты сокращений – Дигоксин, Изоптин, Анаприлин;
- предотвращение тромбоэмболии – Варфарин, Курантил, Тиклид, Аспирин.
Если нормализация ритма после применения медикаментов не произошла, то используется кардиоверсия. Разряд электрического тока в импульсном режиме наносится на области сердца, после чего ритмичные сокращения восстанавливаются практически у всех больных.
В том случае, если приступы мерцания частые, то для полного устранения источника нарушения ритма проводится изоляция очага патологического возбуждения. Для этого радиочастотными волнами действуют на устья легочных вен или прижигают часть миокарда в зоне предсердно-желудочкового узла. При этом возникает полная блокада проведения импульсов, требующая установки кардиостимулятора, работающего в постоянном режиме.
Смотрите на видео о лечении аритмии сердца:
Профилактика мерцательной аритмии
Для предотвращения нарушений ритма сердца рекомендуется коррекция образа жизни в виде отказа от курения и злоупотребления алкоголем, ограничения жирных продуктов животного происхождения в рационе, снижения избыточного веса. При наличии гипертонии и сахарного диабета необходимо поддержание рекомендованных уровней давления и сахара в крови при помощи адекватной лекарственной терапии.
Под контролем свертывающей способности крови проводится длительное антикоагулянтное лечение.
Хирургическая профилактика повторных инсультов при мерцательной аритмии может быть назначена пациентам с высоким риском развития нарушений мозгового кровообращения. Применяется закупорка ушка, расположенного в левом предсердии и являющегося причиной более 93% кардиоэмболических инсультов.
Рекомендуем прочитать статью об аритмии при диабете. Из нее вы узнаете о признаках аритмии, симптомах сбоя сердца, проведении диагностики и лечения.
А здесь подробнее о физических нагрузках при аритмии.
Развитие мерцательной аритмии на фоне ишемического инсульта происходит у пациентов, страдающих атеросклерозом артерий, гипертонией, диабетом или имеющим изменения в миокарде из-за других болезней сердца. Высокий риск поражения мозговых артерий объясняется нарушением координации сокращений сердца, образованием вихревых потоков крови и тромбов, низким сердечным выбросом.
Для диагностики нарушения ритма используются данные осмотра, ЭКГ и УЗИ сердца. Лечение проводится по нескольким направлениям – восстановление ритма, профилактика осложнений и рецидива.
Источник
.jpg)
О связи мерцательной аритмии с инсультом рассказывает Виталий Сулимов, д. м. н., заведующий кафедрой факультетской терапии № 1 лечебного факультета, директор клиники факультетской терапии им. В. Н. Виноградова.
Мы знаем, что сердце – это насос, качающий кровь по организму. При мерцательной аритмии предсердия «отказываются» сокращаться – они трепещут, «мерцают» со скоростью 400–600 раз в минуту. Таким образом кровь в сердце застаивается, и появляется риск образования тромбов.
Из сердца тромб может отправиться только вверх – по большому кругу кровообращения. И самое «узкое» место, где тромб, вероятнее всего, застрянет, – это сосуды, питающие головной мозг. В результате сосуд в мозгу закупоривается, лишая часть мозга кровоснабжения. Это и есть инсульт.
Что там мерцает?
| Важно! | |
|---|---|
| Профилактика инсульта с помощью антикоагулянтов (препаратов, разжижающих кровь) нужна почти всем больным мерцательной аритмией, вне зависимости от частоты приступов – 5 или 105 раз в год она возникает. Исключение составляют люди, у которых приступы случаются не чаще 1–2 раз в год. | |
Симптомы мерцательной аритмии могут быть самыми разнообразными – от одышки и слабости вплоть до обмороков. Как правило, на начальном этапе это едва заметные приступы, повторяющиеся несколько раз в год. Так как после каждого приступа внутри сердца происходят определенные изменения, в результате из приступообразной мерцательная аритмия трансформируется в постоянную.
На начальном этапе распознать ее трудно – ни ЭКГ, ни даже Холтеровское исследование (оно регистрирует сердечную деятельность в течение суток) могут не дать результатов. Заболевание станет регистрироваться на приборах только со временем.
К сожалению, вне зависимости от того, на каком этапе развития находится мерцательная аритмия, риск инсульта примерно одинаковый.
Доктор, а это лечится?
К сожалению, полностью предупредить приступы мерцательной аритмии невозможно. Если кто-то говорит вам, что раз и навсегда устранит из вашей жизни аритмию, – это надувательство.
| Аритмия в цифрах | |
|---|---|
50% приступообразных эпизодов мерцательной аритмии протекают бессимптомно. То есть о них не догадывается ни пациент, ни врач. Это стало понятно относительно недавно, когда во врачебный обиход вошли имплантируемые устройства: кардиостимуляторы, кардиовертеры-дефибрилляторы и ресинхронизаторы, которые могут длительное время непрерывно записывать сердечный ритм. 48 часов – при такой продолжительности приступа мерцательной аритмии возникает риск образования тромбов. Чем дольше длится аритмия, тем больше риск развития тромбов в предсердиях и последующее их «разлетание» по сосудам. 30% всех бессимтомных приступов мерцательной аритмии длятся более 48 часов. | |
Есть две стратегии лечения больных с мерцательной аритмией. Первая – это восстановление и удержание нормального синусового ритма сердца. Вторая стратегия подразумевает не восстановление нормального ритма, а урежение частоты сердечных сокращений – то есть мерцательная аритмия сохраняется, но она становится не такой интенсивной (в пределах 80–100 ударов в минуту), и пациент ее не чувствует.
Мы не будем касаться выбора той или иной стратегии – это дело врача-кардиолога в каждом отдельном случае. Но, как следует из описания, только первая стратегия позволяет сократить риск инсульта.
Первая стратегия по восстановлению и удержанию сердечного ритма реализуется с помощью лекарственных антиаритмических препаратов либо с помощью хирургической операции – так называемой «катетерной аблации левого предсердия».
Никакие народные средства, которыми пестрит Интернет, не дают антиаритмического эффекта. Травы могут использоваться как общеукрепляющие, тонизирующие, но не как противоаритмические средства.
Мало того, даже самые современные антиаритмические препараты эффективны примерно в 50–60% случаев. Катетерная аблация в очень хороших руках, в крупных центрах, где делается много таких процедур с высококвалифицированными специалистами, эффективна в 70–75%.
Профилактика инсульта
С мерцательной аритмией при грамотном лечении, диете и правильной физической тренировке можно жить долго и счастливо. Если бы не риск инсульта.
Для профилактики инсульта предусмотрены антикоагулянтные препараты – лекарства, разжижающие кровь. Они показаны 95% больных мерцательной аритмией, вне зависимости от того, на каком уровне развития находится заболевание. Однако антикоагулянты, как и все в этом мире, имеют обратную сторону: эти лекарства «отучают» кровь сворачиваться и при неграмотном употреблении могут провоцировать кровотечения. Поэтому антикоагулянты ни в коем случае нельзя назначать себе самостоятельно – они подбираются под контролем врача.
И в дальнейшем тот же врач, как правило, контролирует работу этих препаратов с помощью анализов крови. Недавно на рынке появилась группа препаратов, для которых не нужен контроль свертывания крови, – но они несколько дороже привычных.
Это инсульт?
При инсульте чем раньше будет оказана медицинская помощь, тем больше шансов на излечение. Наиболее эффективные методы помощи действуют только в течение первых четырех с половиной часов развития болезни. Поэтому при первом же подозрении на инсульт сразу вызывайте «скорую помощь». Вот как определить, не инсульт ли у вашего родственника, друга, коллеги:
- Попросите человека поднять обе руки. Если они поднимутся неодинаково (одна выше, другая ниже), возможно, это инсульт.
- Попросите человека произнести несколько слов. Если речь нарушена, «во рту каша», невозможно разобрать слова – возможно, это инсульт.
- Попросите человека улыбнуться. Если улыбка получилась кривая (один уголок рта выше, другой ниже), возможно, это инсульт.
В каждом пунке мы пишем «возможно», потому что ситуации бывают разные: пьяный человек плохо выговаривает слова, человек с травмой ключицы по-разному поднимает руки. Но если на пустом месте подтвердился хоть один пункт описанного выше теста, надо вызывать «скорую».
Источник
С недавних пор такие больные получили шанс на наиболее безопасную защиту от смертельно опасного осложнения своего недуга. Об этом шла речь на Европейском кардиологическом конгрессе, в котором приняли участие около 30 тысяч кардиологов из разных стран. В том числе и из России.
Слово – нашему эксперту, доктору медицинских наук, профессору кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Дмитрию Напалкову.
Опасный сценарий
Мужчины страдают мерцательной аритмией чаще женщин, но у прекрасной половины человечества болезнь протекает тяжелее и с большим риском развития инсульта. Существует множество причин, которые могут привести к мерцательной аритмии. Среди них: артериальная гипертензия, врожденные пороки сердца, кардиомиопатии (сердечная недостаточность), перикардиты, хронические обструктивные заболевания легких, заболевания щитовидной железы (особенно с ее избыточной функцией), злоупотребление алкоголем, вирусные инфекции и т. д.
Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий), сопровождающаяся частым, хаотичным возбуждением и сокращением предсердий или фибрилляцией (подергиванием) отдельных групп предсердных мышечных волокон, – пожалуй, одно из самых распространенных нарушений ритма сердца. Особенно у людей пожилого возраста.
Приступы сердечных перебоев (пароксизмов) могут возникать и у более молодых людей (20–30 лет) при ряде врожденных дефектов проводящей системы сердца и чаще всего провоцируются чрезмерным употреблением алкоголя. Иногда приступ мерцательной аритмии возникает на фоне приема некоторых лекарств (например, мочегонных), физической нагрузки, сильного стресса.
При этом характерных для мерцательной аритмии неприятных ощущений в области сердца, одышки и болей в грудной клетке может и не быть. Фибрилляция предсердий может протекать бессимптомно. До тех пор пока с возрастом к этой проблеме не присоединяются гипертония, сахарный диабет, атеросклероз и т. д.
Кстати, сама по себе мерцательная аритмия опасности не представляет. Вопреки бытующему мнению, фибрилляция предсердий не переходит в желудочковую тахикардию, за которой, как правило, может последовать остановка сердца.
Мерцательная аритмия опасна другим – застоем крови, в результате чего в камерах сердца (чаще – в левом предсердии) образуются сгустки (тромбы). Но самое страшное происходит, когда мелкие фрагменты тромба (эмболы) отрываются и вместе с током крови попадают в коронарные сосуды, вызвав инфаркт. Или кардиоэмболический инсульт, если смертоносная «пуля» достигает сонной артерии.
Эмбол может «залететь» и в систему мезентериальных сосудов, кровоснабжающих кишечник, вызывая некроз одного из его участков с последующим перитонитом, либо в сосуды нижних конечностей, став причиной их критической ишемии (нарушения кровоснабжения) с развитием гангрены.
Сложная дилемма
До недавнего времени предотвратить подобное развитие событий можно было единственным способом – с помощью приема так называемых антагонистов витамина К – антикоагулянтов, разжижающих кровь (к которым относится известный многим варфарин), благодаря которым риск развития инсульта и других сосудистых осложнений снижается на 64%, а смертность – на 26%.
Но, как у любой лекарственной терапии, у антикоагулянтов, даже самых эффективных, есть и обратная сторона – риск кровотечений (вплоть до геморрагического инсульта, который по своим последствиям еще разрушительнее, чем ишемический). Это обусловливает необходимость постоянного лабораторного контроля крови и коррекции дозы этих препаратов в случае выхода показателей состояния системы гемостаза (так называемого МНО – международного нормализационного отношения) за пределы целевого диапазона, который у пациентов, получающих антикоагулянты, чаще всего составляет от 2 до 3.
В странах Европы эту проблему решили, создав сеть так называемых антикоагулянтных клиник, куда пациент с фибрилляцией предсердий, получающий антитромботическую терапию, может прийти в любое время для коррекции дозы антикоагулянта. В самом начале лечения частота таких визитов может составлять 1 раз в 2–3 дня, а затем – 1 раз в 2–3 недели.
У нас в стране таких клиник, за исключением некоторых лечебных учреждений, в числе которых – Первый МГМУ им. И. М. Сеченова (в УКБ № 1 с сентября 2012 года функционирует кабинет контроля антикоагулянтной терапии), увы, до сих пор не создано.
Кроме того, эффективность терапии антагонистами витамина К сильно зависит от того, какое количество этого витамина пациент получает с пищей. Малина, зеленый чай, зеленые овощи, капуста, яйца и другие продукты, богатые витамином К, в этом случае нежелательны, так как влияют на эффективность лечения, поэтому любое изменение в рационе у таких пациентов требует консультации с лечащим врачом, что в условиях наших перегруженных поликлиник далеко не всегда возможно.
В продолжении: Как лечить аритмию →
Оптимальный баланс
Но с недавних пор у пациентов с высоким риском кардиоэмболических инсультов появилась альтернатива – новое поколение пероральных антикоагулянтов, к числу которых относятся прямые ингибиторы тромбина. Они блокируют действие тромбина, который является ключевым белком, участвующим в процессе свертывания крови.
В отличие от антагонистов витамина К, этот новый, более эффективный класс препаратов не взаимодействует с пищевыми продуктами и не требует постоянного контроля показателей крови.
Ежегодно во всем мире до 3 млн человек переносят инсульты, связанные с фибрилляцией предсердий. 92% всех случаев инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий приходится на ишемические инсульты.
По прогнозам специалистов, к 2017 году в связи со старением населения число больных с мерцательной аритмией приблизится к 7,5 млн.
А главное, на этой терапии значительно ниже риск угрожающих жизни кровотечений, что уже по достоинству оценили во многих российских стационарах, где прямые ингибиторы тромбина успешно применяют для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных, перенесших плановое протезирование коленного или тазобедренного сустава, а также у пациентов с фибрилляцией предсердий, когда имеются противопоказания к приему антагонистов витамина К или адекватный контроль за их приемом не представляется возможным.
Специалисты убеждены: у прямых ингибиторов тромбина, которые пациенты с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии должны принимать пожизненно, – большое будущее. Однако, как и в случае с антагонистами витамина К, назначать это лекарство должен только врач.
Не стоит забывать и о противоаритмических препаратах, уменьшающих частоту возникновения приступов фибрилляции предсердий и восстанавливающих и удерживающих нормальный (синусовый) ритм сердца. Правда, у большого числа пациентов пожилого возраста антиаритмическая терапия носит, скорее, второстепенный характер. В силу отягощенности другими заболеваниями у 20–25% пациентов пожилого возраста эти препараты не способны полностью избавить от мерцательной аритмии.
Не всегда позволяет достичь долговременного эффекта и хирургическая операция – так называемая радиочастотная аблация левого предсердия, во время которой прижигается участок патологической активности сердца. Практика показывает: у пожилых больных эта процедура не всегда дает продолжительный антиаритмический эффект.
Поэтому основным направлением в ведении больных пожилого возраста с мерцательной аритмией стала не столько борьба с самой фибрилляцией предсердий, сколько профилактика жизнеугрожающих осложнений данного заболевания. И здесь, к счастью, врачу уже есть из чего выбирать. Главное – сделать этот выбор грамотно.
Наша справка
Кардиоэмболический инсульт – это острая недостаточность мозгового кровообращения в результате закупорки артерий, питающих головной мозг, эмболами сердечного происхождения.
Среди причин кардиоэмболического инсульта выделяют:
- мерцательную аритмию (фибрилляцию предсердий);
- заболевания клапанного аппарата сердца;
- инфекционный эндокардит;
- острый инфаркт миокарда.
Кардиоэмболический инсульт развивается внезапно без каких-либо предвестников, а не только на фоне физического и (или) эмоционального напряжения.
Важно
Согласно исследованиям, ¼ инсультов, произошедших по непонятным причинам, связана с мерцательной аритмией, которая может протекать бессимптомно. Поэтому в последнее время врачей-кардиологов нацеливают следующим образом: если к вам приходит больной старше 65 лет, положите ему руку на пульс и проверьте, нет ли у него неритмичного сердцебиения.
При подозрении на мерцательную аритмию необходимо снять ЭКГ, а для ее длительного поиска – холтеровское мониторирование ЭКГ. Причем лучше не суточное, а 3‑ или даже 7‑дневное.
Источник