Мультидисциплинарные подходы в реабилитации инсульта
Эффективность реабилитации зависит от правильной координации действий многих специалистов. Региональное бюро ВОЗ по европейским странам предложило бригадную форму в качестве модели организации восстановительного лечения, основанную на принципе работы мультидисциплинарной реабилитационной бригады.
Мультидисциплинарная бригада (МДБ) объединяет специалистов, оказывающих помощь в лечении и реабилитации больных и работающих как единая команда (бригада) с четкой согласованностью и координированностью действий, что обеспечивает целенаправленный подход в реализации задач реабилитации.
В состав бригады входят: невролог, кинезотерапевт, инструктор ЛФК, нейропсихолог-логопед, психиатр, психолог, эрготерапевт (или бытовой реабилитолог), специально обученные приемам реабилитации медсестры. Желательно включение в состав бригады социального работника и диетолога. С учетом того, что в палатах ранней реабилитации находятся больные в остром периоде инсульта, ведущим врачом и координатором работы всей бригады является врач-невролог, прошедший специальную подготовку по вопросам медицинской реабилитации.
Задачи врача невролога МДБ
Оценка тяжести состояния и прогноз степени восстановления, что определяет отбор больных для палат ранней реабилитации; контроль как за неврологическим статусом, так и за состоянием гомеостаза, а также вегетативного обеспечения сердечно-сосудистой, дыхательной, двигательной систем с целью уточнения функционального резерва; выбор оптимальных методов лечения с учетом пато- и саногенетических реакций, уровня и характера поражения, степени функциональных расстройств, с ежедневной коррекцией применяемых методик в зависимости от динамики процесса восстановления; адекватное медикаментозное лечение и организация ухода за больными; оценка результатов лечения с применением балльной оценки по шкалам, отражающим как функциональное состояние нервной системы, так и активность больного в быту, а также качество жизни.
Кинезотерапевтом является врач или методист ЛФК, прошедший специальную подготовку по нейрореабилитации. В работе ему помогают инструкторы ЛФК со средним медицинским образованием. Кинезотерапевт разрабатывает индивидуальный комплекс ЛФК и участвует в его проведении, детально оценивая нарушения двигательных и чувствительных функций, дает советы ухаживающему персоналу по созданию оптимального положения больного в постели для предупреждения нарушений тонуса и патологических позных установок, обучает больного и родственников методам правильного перемещения, вертикализации и ходьбе, решает вопросы по использованию вспомогательных приспособлений.
Специальные упражнения позволяют воздействовать на конкретные мышцы или группы мышц, увеличивая их силу и облегчая деятельность пациента в повседневной жизни. При значительной степени двигательного дефицита рад применяемых упражнений проводится при одновременном участии двух методистов.
Одним из основных постулатов, определяющих работу в палатах ранней реабилитации, следует считать разумную опеку больных, которая не должна переходить в гиперопеку. Необходимо с самого начала воспитывать у пациентов стремление к независимому образу жизни. Чрезмерная опека в дальнейшем может сказаться не только на степени восстановления, но и на поведении пациента, способствуя формированию психологии “инвалида”, что ухудшит качество жизни как больного, так и членов его семьи. Ухаживающему персоналу и родственникам проще и быстрее накормить, переложить, посадить больного, однако всему этому с первых дней следует обучать самого больного.
Данная задача возлагается на врача-эрготерапевта, целью работы которого является социальная и бытовая адаптация больного путем достижения максимальной независимости в самообслуживании. Эрготерапевтом может работать специально обученный врач-невролог, либо прошедший специальную подготовку кинезотерапевт (врач-реабилитолог или методист ЛФК).
С первых дней большое внимание уделяется правильному положению больного в постели, укладке парализованных конечностей, ранней активизации. Пациента обучают поворачиваться, правильно садиться в кровати, пересаживаться в прикроватное кресло. С учетом функциональных возможностей больного эрготерапевт оценивает имеющиеся проблемы и ставит достижимые цели на 3—5 дней. В случае если эта цель не достигнута, проводится анализ ситуации и коррекция работы всей МДБ.
На каждом этапе цели усложняются, постепенно эрготерапевт помогает пациенту адаптироваться в его повседневной жизни, обучая необходимым бытовым навыкам. Уже на стационарном этапе следует обучить больных одеванию, приему пищи, умыванию, пользованию туалетом, телефоном, ручкой или карандашом для письменного вербального общения при выраженных нарушениях устной речи, ходьбе с дополнительными приспособлениями.
Работа проводится как непосредственно в палатах, так и в специально оснащенных кабинетах со стендами для разработки движений мелких суставов кисти. Эрготерапевт занимается не только с больным, но и с его родственниками, принимая во внимание интересы и целевые установки самого больного и его семьи.
Основной задачей нейропсихолога-логопеда является оценка речевых и других высших психических функций проведение восстановительных занятий при наличии афазии или дизартрии. Кроме того, этот специалист осуществляет нейропсихологическое тестирование и коррекцию таких высших психических функций, как гнозис, праксис, память. Для предупреждения аспирации и аспирационной пневмонии логопед проводит оценку функции глотания и обучает больного методике преодоления нарушений глотания. Специальное внимание логопед уделяет также вопросу выбора типа питания при наличии у пациента дисфагии.
Для нормального глотания необходима достаточная сила губ, мускулатуры лица, сила и подвижность языка, хорошее состояние зубов, нормальная саливация. У 50% больных с инсультом в остром периоде заболевания возникают проблемы с глотанием вне зависимости от локализации очага поражения. Аспирация может быть незаметной (нет кашля, вытекания пищи и т.п.), но даже микроаспирации повышают риск развития пневмонии.
Чаще пациенты поперхиваются водой, поэтому необходимо применение загустителей (специальный порошок, крахмал) во все жидкости. С учетом вкуса больного можно использовать йогурты, мороженое, студень, пюре, приготовленное с помощью миксера. Не следует смешивать твердую и жидкую пищу. После каждого глотка должна быть пауза (длительность ее индивидуальна). Кружка должна быть небольшая и невысокая. Нецелесообразно пить через трубочку. Удобен поильник с длинным носиком, который стимулирует глотание. После еды больной должен находиться в вертикальном положении (сидя, полусидя) не менее 30 мин. При выраженных расстройствах глотания альтернативным является зондовое питание.
В составе МДБ необходимо наличие психиатра для выявления и купирования у больных с инсультом психопатологических расстройств: реактивной депрессии или других психогенных реакций на болезнь, а также изменений психики по правополушарному типу. Кроме того, специалист проводит коррекцию общего снижения интеллектуально-мнестических функций, деменции.
Курация больных с инсультом является весьма сложной работой по ряду параметров: высокая физическая нагрузка прн уходе за беспомощными больными; большая ответственность перед пациентом и его родственниками, сначала за жизнь больного, а затем за возможность восстановления утраченных функций, в том числе и высших психических. Конечный результат реабилитации во многом зависит от благоприятного эмоционального климата в коллективе, который определяется совместимостью членов МДБ, доброжелательностью, взаимной поддержкой, взаимозаменяемостью, особенностями менталитета. В подборе кадров и сплоченности коллектива немаловажную роль может сыграть психолог.
В остром периоде инсульта в психологической коррекции нуждаются как больные, так и их родственники. Беседа с родственниками — важная часть работы лечащих врачей, психолога и среднего медицинского персонала.
Психолог оценивает установку больного на восстановление с учетом психологического и социального статуса — какую работу выполнял пациент, или он был пенсионером, находился ли на содержании родных ияи был кормильцем семьи. Так, боязнь потерять интересную и прибыльную работу может быть важным стимулом для занятий. Большое значение также имеет социальная защищенность — наличие семьи, детей, материальное положение пациента. У лиц социально не защищенных может развиться выраженная депрессия, требующая специальной медикаментозной коррекции.
В то же время при равных условиях устанокка на восстановление различна в зависимости от преморбидных особенностей личности, что требует психологического анализа и коррекции поведения. Кроме того, психолог может способствовать облегчению восприятия и адаптации к инвалидности, улучшению функциональных навыков общения и социальной интеграции, восстановлению важной роли пациента в семье и обществе.
В.И. Скворцова, В.А. Епифанов, В.В. Гудкова, Е.А. Петрова
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Многие заболевания и травмы молниеносно лишают человека возможности вести активный образ жизни. Инсульты, травмы головы и спины, переломы шейки бедра требуют не только своевременного и грамотного лечения, но и длительного периода реабилитации. Порой это становится тяжелым испытанием и для самого больного, и для его близких, не обладающих специальными знаниями и не способных ему помочь.
Реабилитация после травмы и инсульта
Все специалисты сходятся во мнении, что реабилитационный период после инсульта и тяжелых травм можно значительно сократить, если проводить восстановительное лечение не дома, а в специализированных реабилитационных центрах. Сегодня по всей России работает множество таких учреждений, как государственных, так и частных. Выбирая центр реабилитации, следует отдавать предпочтение тем, в которых используется мультидисциплинарный подход.
Реабилитация после инсультаРеабилитация после инсульта или травмы – сложный процесс. Больных, переживших перелом позвоночника, инсульт или травму головы, выписывают из больницы достаточно рано – как только минует угроза для жизни. Но значительная степень инвалидизации таких пациентов требует восстановительного лечения, иначе риск осложнений значительно возрастает. Необратимость изменений после инсульта, сложных травм позвоночника и головы – миф, но чтобы избежать тяжелых последствий, к реабилитации нужно отнестись крайне серьезно. Особенно это касается пациентов после инсульта, ведь в первый год после него вероятность повторного удара очень высока и данные медицинской статистики неутешительны: второй инсульт примерно в 70% случаев приводит к смерти.
Мультидисциплинарный подход в реабилитации
Мультидисциплинарный подход предполагает не только восстановление пострадавших функций организма, но и бытовую адаптацию и психологическую реабилитацию. Инсульт и тяжелые травмы серьезно влияют на двигательную активность – порой пациента приходится буквально заново учить выполнять простые действия, которые мы выполняем много раз в день автоматически, даже не задумываясь о них. Беспомощность, боль и мрачные мысли не могут не сказаться на психологическом состоянии человека, и об этом также не следует забывать. Ведь пациент, погруженный в пессимистичные размышления, выздоравливает медленнее – это известный медицинский факт.
Реабилитация после травмы головыРеабилитация после травмы головы, перелома позвоночника или инсульта требуют совместных усилий сразу нескольких специалистов. Для успешного восстановления нужна работа с физиотерапевтом, реабилитологом, эрготерапевтом, логопедом-афазиологом, психологом, а в некоторых случаях необходимо подключить также невролога, диетолога и уролога.
Основные принципы мультидисциплинарного подхода – внимательная оценка состояния пациента, совместное обсуждение истории болезни всеми специалистами, наблюдающими больного, постановка четких реабилитационных целей и, что самое важное – оценка эффективности восстановительного лечения в процессе работы. План реабилитационных мероприятий должен быть индивидуальным, учитывающим как физическое, так и психологическое состояние пациента.
Где пройти реабилитацию?
Далеко не все клиники имеют возможность обеспечить такой подход. Как правило, чаще всего клинике не хватает специалистов, времени или специального оборудования. Одно из немногих восстановительных учреждений, использующих мультидисциплинарный подход в полной мере – подмосковный центр реабилитации «Три сестры». Здесь проводится реабилитация после инсульта, травм позвоночника и головы, а также перелома шейки бедра и сложных случаев остеохондроза. Мультидисциплинарный подход – конек «Трех сестер». Здесь работают врачи самых разных специализаций – реабилитологи, нейроурологи, неврологи, рефлексотерапевты, специалисты по лечебной физкультуре, логопеды, психологи, физиотерапевты, а также команда высококвалифицированных медсестер.
Восстановительные программы центра разрабатываются специалистами клиники индивидуально для каждого пациента и сочетают в себе классические методы, последние медицинские разработки и уникальные авторские методики. Большое внимание в клинике уделяется эрготерапии и бытовой адаптации.
Восстановление повседневной двигательной активности – одна из важнейших задач курса восстановления. Высокое качество медицинского обслуживания в центре реабилитации «Три сестры» сочетается с вниманием к комфорту клиники, который соответствует уровню 4* европейского отеля. При этом «Три сестры» прикладывают немало усилий, чтобы сохранить невысокий уровень цен и сделать реабилитацию доступной всем, кто в ней нуждается.
Реклама
Источник
Успех восстановительного лечения нарушенных функций у больных в остром периоде инсульта зависит от правильной организации самого реабилитационного процесса. К сожалению, термин «реабилитация» многие врачи понимают как синоним физической терапии, включающей лечебную физкультуру, массаж и физиотерапию. Направляя больного к одному или нескольким специалистам, врач считает, что он организовал «реабилитацию». Однако эффективность реабилитации зависит от правильной координации и согласованности действий различных специалистов. Региональное бюро Всесоюзной организации здравоохранения по европейским странам предложило бригадную форму в качестве модели организации восстановительного лечения, которая основана на принципе работы мультидисциплинарной реабилитационной бригады. Рандомизированные исследования показали, что ведение больных с инсультом мультидисциплинарной бригадой специалистов снижает смертность и инвалидизацию пациентов до 30% (Камаева О. В., Монро П., 2003).
Для эффективной работы палат или блоков ранней реабилитации требуется создание мультидисциплинарных бригад специалистов с соответствующим материально-техническим обеспечением, а также изменение отношения общества и медицинского персонала к возможности восстановительного лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения.
Мультидисциплинарная бригада объединяет специалистов, которые работают как единая команда (бригада) с четко согласованностью действий, что обеспечивает целенаправленный подход к реализации задач реабилитации. В состав бригады, как правило, входят: невролог, кинезотерапевт, физиотерапевт, инструктор по лечебной физкультуре, нейропсихолог-логопед, психиатр, психолог, эрготерапевт (или бытовой реабилитолог), специально обученные приемам реабилитации медицинские сестры. Желательно включение в состав бригады социального работника и диетолога.
С учетом того, что в палатах ранней реабилитации находятся больные в остром периоде инсульта, ведущим врачом и координатором работы всей бригады является врач-невролог,прошедший специальную подготовку по вопросам медицинской реабилитации.
Кинезитерапевтомобычно является врач лечебной физкультуры или спортивной медицины. В задачу врача входит детальная оценка нарушения двигательной функции и функциональных возможностей больного и составление этапных программ восстановления статического и динамического стереотипов пациента, а также повышение уровня толерантности к физическим нагрузкам.
Инструктор-методист лечебной физкультуры – специалист с высшим образованием, прошедший специальную подготовку по нейрореабилитации. В его задачу входит методичное выполнение программ по двигательной реабилитации и оказание консультативной помощи в мероприятиях по уходу за больными.
Физиотерапевт– специалист по использованию лечебных физических факторов (естественные и преформированные физические факторы) с целью реорганизации и восстановления функций нервной системы больного.
Врач-эрготерапевт – специалист по социальной и бытовой реабилитации больного. Задача эрготерапевта – адаптация пациента к его повседневной деятельности, достижение максимальной независимости в самообслуживании с учетом функциональных возможностей больного. Уже на стационарном этапе необходимо обучить больных одеванию, приему пищи, умыванию, пользованию туалетом, телефоном, ручкой и т.д.
следует подчеркнуть, что очень важно с самого начала воспитывать у пациентов стремление к самостоятельности, к независимому образу жизни. Чрезмерная опека в дальнейшем, может сказаться как на степени восстановления функций, так и на поведении пациента, способствуя формированию психологии инвалида, что ухудшает качество жизни больного и членов его семьи.
К вопросам эрготерапии относятся:
– оценка прикладных функциональных возможностей больного в конкретной обстановке;
– анализ зрительно-пространственных нарушений;
– восстановление ежедневной активности (прием пищи, одевание, умывание, туалет, ванна, уход за собой и пр.);
– разработка мелкой моторики руки;
– подбор специальной инвалидной техники.
Работа проводится как непосредственно в палатах, так и в специально оснащенных кабинетах со стендами для обучения бытовым навыкам и разработки мелкой моторики руки. Активную помощь в работе эрготерапевту оказывают реабилитационные сестры.
Медицинская сестра,специально обученная приемам реабилитации, также является членом мультидисциплинарной бригады. Ей отводится важная роль в палатах ранней реабилитации, поскольку они наиболее полно вовлечена в процесс ведения больного. Реабилитационная медицинская сестра является основной опорой не только врача-невролога, выполняя его назначения, но и эрготерапевта и кинезитерапевта, оказывая помощь и обеспечивая основные нужды больных в течение дня – питание, умывание, одевание, правильную укладку в постели, пересаживание. В функции медицинской сестры также входит проведение скринингового тестирования нарушений функции глотания больного. Подобный объем работы может быть качественно выполнен, если на одну медицинскую сестру приходится 3-4 пациента.
Логопедобеспечивает задачи оценки и коррекции речевых расстройств и других высших психических функций, а также расстройства функции глотания.
Для выявления и лечения различных психопатологических расстройств у больного с инсультом, таких как депрессии, изменения психики по праволушарному типу, нарушения сна, интеллектуально-мнестических расстройств, в состав мультидисциплинарной бригады целесообразно привлекать психиатра.
По данным европейских клинических исследований, у 40-60% больных в течение первого года после инсульта выявляется постинсультная депрессия и у 25-30% больных – деменция разной степени выраженности. При этом показано, что наличие и выраженность депрессии непосредственно связаны с успехом реабилитационного решения. Однако часто постинсультной депрессии не уделяется должного внимания в схеме лечения больных. По некоторым данным, только у 10% больных это состояние диагностируется и им назначается соответствующая коррекция.
Психологоценивает установку больного на восстановление и участие в реабилитационном лечении, учитывает особенности его психологического и социального статуса. Психолог может способствовать облегчению восприятия и адаптации к ограничению трудоспособности. Не менее важная задача психолога – работа с родственниками и ухаживающими за больными лицами для создания благоприятной реабилитационной среды.
В реабилитации и лечении больных участвуют также специалисты из других подразделений больницы:кардиолог, офтальмолог, массажисты, физиотерапевт, иглорефлексотерапевт, врач функциональной диагностики, специалист по двигательному тренингу с использованием системы биологической обратной связи.
Для четкой согласованности и координированности действий всех специалистов необходимо проведение не менее 1 раза в неделю совместных обходов больных всей мультидисциплинарной бригады с последующим обсуждением каждого пациента и выработкой единой программы восстановительного лечения.
Членами мультидисциплинарной бригады совместно определяются все аспекты ведения больного:
– исходная оценка состояния больного и степень нарушения функций;
– формулировка реабилитационного диагноза;
– составление плана основных реабилитационных мероприятий;
– анализ проблемы каждого больного (индивидуально);
– выработка конкретных реабилитационных целей (как краткосрочных, так и долгосрочных);
– оценка эффективности реабилитационных мероприятий в динамике;
– осуществление координации работы участников мультидисциплинарной бригады.
Перед выпиской пациента из стационара мультидисциплинарной бригадой совместно оценивается не только достигнутая степень восстановления, но и прогнозируется возможность дальнейшей нормализации функций и составляются рекомендации для проведения реабилитационного лечения на последующих этапах.
В России мультидисциплинарный принцип организации реабилитационной помощи больным с инсультом начал применяться в Москве (в неврологической клинике кафедры фундаментальной и клинической клинике РГМУ) и Санкт-Петербурге (в неврологической клинике Санкт-Петербургского ГМУ им. академика И. П. Павлова). Результатом этого явилось существенное уменьшение инвалидизации больных (Сорокоумов В. А., 2002; Илюхина А. Ю., 2002).
Источник