Мультидисциплинарная бригада при инфаркте

Эффективность реабилитации зависит от правильной координации действий многих специалистов. Региональное бюро ВОЗ по европейским странам предложило бригадную форму в качестве модели организации восстановительного лечения, основанную на принципе работы мультидисциплинарной реабилитационной бригады.

Мультидисциплинарная бригада (МДБ) объединяет специалистов, оказывающих помощь в лечении и реабилитации больных и работающих как единая команда (бригада) с четкой согласованностью и координированностью действий, что обеспечивает целенаправленный подход в реализации задач реабилитации.



В состав бригады входят: невролог, кинезотерапевт, инструктор ЛФК, нейропсихолог-логопед, психиатр, психолог, эрготерапевт (или бытовой реабилитолог), специально обученные приемам реабилитации медсестры. Желательно включение в состав бригады социального работника и диетолога. С учетом того, что в палатах ранней реабилитации находятся больные в остром периоде инсульта, ведущим врачом и координатором работы всей бригады является врач-невролог, прошедший специальную подготовку по вопросам медицинской реабилитации.

Задачи врача невролога МДБ

Оценка тяжести состояния и прогноз степени восстановления, что определяет отбор больных для палат ранней реабилитации; контроль как за неврологическим статусом, так и за состоянием гомеостаза, а также вегетативного обеспечения сердечно-сосудистой, дыхательной, двигательной систем с целью уточнения функционального резерва; выбор оптимальных методов лечения с учетом пато- и саногенетических реакций, уровня и характера поражения, степени функциональных расстройств, с ежедневной коррекцией применяемых методик в зависимости от динамики процесса восстановления; адекватное медикаментозное лечение и организация ухода за больными; оценка результатов лечения с применением балльной оценки по шкалам, отражающим как функциональное состояние нервной системы, так и активность больного в быту, а также качество жизни.



Кинезотерапевтом является врач или методист ЛФК, прошедший специальную подготовку по нейрореабилитации. В работе ему помогают инструкторы ЛФК со средним медицинским образованием. Кинезотерапевт разрабатывает индивидуальный комплекс ЛФК и участвует в его проведении, детально оценивая нарушения двигательных и чувствительных функций, дает советы ухаживающему персоналу по созданию оптимального положения больного в постели для предупреждения нарушений тонуса и патологических позных установок, обучает больного и родственников методам правильного перемещения, вертикализации и ходьбе, решает вопросы по использованию вспомогательных приспособлений.

Специальные упражнения позволяют воздействовать на конкретные мышцы или группы мышц, увеличивая их силу и облегчая деятельность пациента в повседневной жизни. При значительной степени двигательного дефицита рад применяемых упражнений проводится при одновременном участии двух методистов.

Одним из основных постулатов, определяющих работу в палатах ранней реабилитации, следует считать разумную опеку больных, которая не должна переходить в гиперопеку. Необходимо с самого начала воспитывать у пациентов стремление к независимому образу жизни. Чрезмерная опека в дальнейшем может сказаться не только на степени восстановления, но и на поведении пациента, способствуя формированию психологии “инвалида”, что ухудшит качество жизни как больного, так и членов его семьи. Ухаживающему персоналу и родственникам проще и быстрее накормить, переложить, посадить больного, однако всему этому с первых дней следует обучать самого больного.

Данная задача возлагается на врача-эрготерапевта, целью работы которого является социальная и бытовая адаптация больного путем достижения максимальной независимости в самообслуживании. Эрготерапевтом может работать специально обученный врач-невролог, либо прошедший специальную подготовку кинезотерапевт (врач-реабилитолог или методист ЛФК).

С первых дней большое внимание уделяется правильному положению больного в постели, укладке парализованных конечностей, ранней активизации. Пациента обучают поворачиваться, правильно садиться в кровати, пересаживаться в прикроватное кресло. С учетом функциональных возможностей больного эрготерапевт оценивает имеющиеся проблемы и ставит достижимые цели на 3—5 дней. В случае если эта цель не достигнута, проводится анализ ситуации и коррекция работы всей МДБ.

На каждом этапе цели усложняются, постепенно эрготерапевт помогает пациенту адаптироваться в его повседневной жизни, обучая необходимым бытовым навыкам. Уже на стационарном этапе следует обучить больных одеванию, приему пищи, умыванию, пользованию туалетом, телефоном, ручкой или карандашом для письменного вербального общения при выраженных нарушениях устной речи, ходьбе с дополнительными приспособлениями.

Работа проводится как непосредственно в палатах, так и в специально оснащенных кабинетах со стендами для разработки движений мелких суставов кисти. Эрготерапевт занимается не только с больным, но и с его родственниками, принимая во внимание интересы и целевые установки самого больного и его семьи.

Основной задачей нейропсихолога-логопеда является оценка речевых и других высших психических функций проведение восстановительных занятий при наличии афазии или дизартрии. Кроме того, этот специалист осуществляет нейропсихологическое тестирование и коррекцию таких высших психических функций, как гнозис, праксис, память. Для предупреждения аспирации и аспирационной пневмонии логопед проводит оценку функции глотания и обучает больного методике преодоления нарушений глотания. Специальное внимание логопед уделяет также вопросу выбора типа питания при наличии у пациента дисфагии.

Для нормального глотания необходима достаточная сила губ, мускулатуры лица, сила и подвижность языка, хорошее состояние зубов, нормальная саливация. У 50% больных с инсультом в остром периоде заболевания возникают проблемы с глотанием вне зависимости от локализации очага поражения. Аспирация может быть незаметной (нет кашля, вытекания пищи и т.п.), но даже микроаспирации повышают риск развития пневмонии.

Чаще пациенты поперхиваются водой, поэтому необходимо применение загустителей (специальный порошок, крахмал) во все жидкости. С учетом вкуса больного можно использовать йогурты, мороженое, студень, пюре, приготовленное с помощью миксера. Не следует смешивать твердую и жидкую пищу. После каждого глотка должна быть пауза (длительность ее индивидуальна). Кружка должна быть небольшая и невысокая. Нецелесообразно пить через трубочку. Удобен поильник с длинным носиком, который стимулирует глотание. После еды больной должен находиться в вертикальном положении (сидя, полусидя) не менее 30 мин. При выраженных расстройствах глотания альтернативным является зондовое питание.

В составе МДБ необходимо наличие психиатра для выявления и купирования у больных с инсультом психопатологических расстройств: реактивной депрессии или других психогенных реакций на болезнь, а также изменений психики по правополушарному типу. Кроме того, специалист проводит коррекцию общего снижения интеллектуально-мнестических функций, деменции.

Курация больных с инсультом является весьма сложной работой по ряду параметров: высокая физическая нагрузка прн уходе за беспомощными больными; большая ответственность перед пациентом и его родственниками, сначала за жизнь больного, а затем за возможность восстановления утраченных функций, в том числе и высших психических. Конечный результат реабилитации во многом зависит от благоприятного эмоционального климата в коллективе, который определяется совместимостью членов МДБ, доброжелательностью, взаимной поддержкой, взаимозаменяемостью, особенностями менталитета. В подборе кадров и сплоченности коллектива немаловажную роль может сыграть психолог.

В остром периоде инсульта в психологической коррекции нуждаются как больные, так и их родственники. Беседа с родственниками — важная часть работы лечащих врачей, психолога и среднего медицинского персонала.

Психолог оценивает установку больного на восстановление с учетом психологического и социального статуса — какую работу выполнял пациент, или он был пенсионером, находился ли на содержании родных ияи был кормильцем семьи. Так, боязнь потерять интересную и прибыльную работу может быть важным стимулом для занятий. Большое значение также имеет социальная защищенность — наличие семьи, детей, материальное положение пациента. У лиц социально не защищенных может развиться выраженная депрессия, требующая специальной медикаментозной коррекции.

В то же время при равных условиях устанокка на восстановление различна в зависимости от преморбидных особенностей личности, что требует психологического анализа и коррекции поведения. Кроме того, психолог может способствовать облегчению восприятия и адаптации к инвалидности, улучшению функциональных навыков общения и социальной интеграции, восстановлению важной роли пациента в семье и обществе.

В.И. Скворцова, В.А. Епифанов, В.В. Гудкова, Е.А. Петрова

Опубликовал Константин Моканов

Многочисленные мультицентровые исследования и систематические обзоры доказали преимущества специализированных инсультных подразделений перед обычными неврологическими и терапевтическими, что проявляется достоверным снижением смертности и инвалидизации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, а также значительным улучшением качества жизни выживших пациентов в отдаленном периоде. Преимущества специализированных инсультных отделений связаны с особенностями их организационной структуры, а также высоким уровнем квалификации и мультидисциплинарным профилем сотрудников. В штат специализированных инсультных подразделений входят круглосуточные врачебные бригады, включающие невролога, прошедшего подготовку по реанимации и интенсивной терапии, и кардиолога. А также бригады специалистов, осуществляющих реабилитацию пациентов с ОНМК: мультидисциплинарные бригады.

Блок реанимации и интенсивной терапии  в составе больницы

В БУ “Республиканская клиническая больница” Минздрава Чувашской Республики в 2008 г. был организован “Региональный сосудистый центр”, в структуру которого входят:

·     приемное отделение сосудистого центра;

·    рентген-отделение (в нем проводят магнитно-резонансную и компьютерную томографию);

·    ангиооперационная;

·    экспресс-лаборатория;

·    неврологическое отделение № 2 и палаты реанимации интенсивной терапии для лечения больных с ОНМК;

·    отделение анестезиологии и реанимации для лечения больных с острым инфарктом миокарда;

·     кардиологическое отделение для лечения больных с острым инфарктом миокарда.

В блок реанимации и интенсивной терапии для лечения больных с ОНМК входят круглосуточные врачебные бригады из врача-невролога, врача-реаниматолога и медицинских сестер, подготовленных по анестезиологии и реанимации и специально обученных приемам ухода и реабилитации за инсультными больными в первые часы их поступления в отделение.

Палаты оснащены индивидуальными установками для мониторинга функций сердечно-сосудистой системы (пульс, ЭКГ, артериальное давление), насыщения крови кислородом, температуры кожных покровов; функциональными кроватями; специальными противопролежневыми матрацами; прикроватными функциональными столиками.

Доврачебная медицинская помощь, оказываемая медсестрой

С момента поступления пациента в палату реанимации и интенсивной терапии неврологического отделения № 2 для лечения больных с ОНМК в функциональные обязанности медицинских сестер входит следующая доврачебная медицинская помощь:

·       подключение больного к монитору с постоянным измерением артериального давления, пульса, частоты дыхательных движений, сатурации кислорода, температуры тела и занесение данных в карту интенсивного наблюдения;

·       подача увлажненного кислорода;

·       забор всех анализов по стандарту ведения больного с ОНМК;

·      участие в проведении обследований, входящих в стандарт ведения больного (компьютерной томографии, рентгена органов грудной клетки, ультразвуковых исследований брахеоцефальных сосудов и транскраниальной допплерографии сосудов, ультразвукового исследования сердца, снятии электрокардиограммы), в консультациях кардиолога, окулиста, а также в зависимости от вида инсульта – нейрохирурга и ангиохирурга;

·         оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоо и постановка целей для дальнейшей профилактики и лечения с оформлением протокола противопролежневых мероприятий (на основании приложения 1 к приказу Минздрава России от 17.04.2002 № 123 «Об утверждении отраслевого стандарта “Протокол ведения больных. Пролежни”»);

·         осуществление контроля над неврологической укладкой больных (корригирующие позы) для придания парализованным конечностям правильного положения во время нахождения больного в постели или в положении сидя;

·         постоянное наблюдение за состоянием больного и выполнение назначений врача.

Функции мультидисциплинарной бригады

В неврологическом отделении №2, рассчитанном на 60 коек, работает одна мультидисциплинарная бригада,состоящая из невролога, кардиолога, клинического психолога,  психиатра, врач по лечебной физкультуре, физиотерапевта, рефлексотерапевта, логопеда, инструктора по лечебной физкультуре, медицинских сестер по массажу, медицинской сестры, специально обученной приемам ухода за пациентами и их реабилитации.

Члены мультидисциплинарной бригады совместно определяют все аспекты ведения больного с ОНМК:

·         дают исходную оценку состояния пациента, устанавливают степень нарушения функций;

·        анализируют проблемы каждого пациента (индивидуально);

·        вырабатывают конкретные реабилитационные цели (как краткосрочные, так и долгосрочные);

·         составляют план основных реабилитационных мероприятий;

·         оценивают эффективность реабилитационных мероприятий в динамике;

·         координируют свою работу в бригаде.

Роль медсестры в реабилитационных мероприятиях

Основная роль в реабилитации отводится медицинской сестре, т. к. именно она обеспечивает круглосуточный надзор, выполняет назначения врача, т. е. максимально вовлечена в процесс повседневного контакта с больным, и от качества ее работы во многом зависит успех реабилитации.

В задачи медицинской сестры входят: контроль над витальными функциями, удовлетворение физиологических потребностей, удовлетворение потребности в безопасности, профилактика осложнений, удовлетворение социальных потребностей.

Следует отметить, что профессиональный уход – это искусство. Профессиональный уход за тяжелобольным пациентом – это, прежде всего, максимально качественный уход. Создание благоприятных условий для пациентов, деликатное и тактичное отношение, готовность оказать помощь в любую минуту, являются обязательными условиями качественного ухода. Современные принципы ухода – безопасность, конфиденциальность, инфекционная безопасность, независимость, уважение чувства достоинства. Для эффективного ухода необходимо определить степень риска развития пролежней по шкале Ватерлоо – при приеме больного и затем при очевидных изменениях его состояния. Оценка риска пролежней включена в документы с систематическим учетом протекания болезни. На основании оценки риска определяют обязательные профилактические меры, которые должны быть незамедлительно приняты медицинским персоналом. Ведется документальный учет течения болезни – обязательно фиксируются все принятые меры с указанием даты и характера манипуляций. Документация по уходу служит доказательством того, что риск пролежней был выявлен, профилактические меры спланированы и проведены, осуществляется регулярный контроль участков кожи, подвергающихся риску образования пролежней.

Питание больного является неотъемлемой частью лечебного процесса. Питание должно быть сбалансированным с учетом специфики патологии наших пациентов. Подбор варианта лечебного питания (диеты, или стола лечебного питания) в условиях  лечебного учреждения подбирается врачом с учетом тех заболеваний, которыми страдает  пациент наряду с  поражением головного мозга. Недостаточное питание увеличивает риск неблагополучного исхода у пациентов, страдающих острым инсультом. 

Нарушение глотания (дисфагия) отмечается почти у 30% больных в остром периоде заболевания (в течение первой недели инсульта). В связи с этим недостаточное питание и дегидратация находятся в центре внимания мультидисциплинарной бригады. Медсестры играют важную роль в ведении больных с дисфагией и уходе за ними. Осуществляемая ими детализированная оценка глотательной функции, при необходимости – обращение к врачу (например, неврологу) и консультации диетолога составляют основу ведения таких пациентов.

Для восстановления нормальных движений у больного с инсультом огромное значение имеет лечебная физкультура. Своевременное начало занятий позволяет предотвратить развитие тугоподвижности (контрактур) в суставах и ускорить восстановление мышечной силы. На сегодняшний день 10 из 40 медицинских сестер, работающих в палатах реанимации и интенсивной терапии неврологического отделения № 2, прошли цикл специализации “Лечебная физкультура” на базе БОУ СПО “Чебоксарский медицинский колледж” и проводят занятия с пациентами лечебной физкультурой.

Наряду с лечебными упражнениями используют также “укладки”, или “лечение положением”, при котором больного специальным образом укладывают в постели так, чтобы создать наилучшие условия для восстановления функций парализованной руки и ноги.

С момента поступления пациента в стационар медицинская сестра находится в постоянном контакте с ним. Нельзя игнорировать определенные особенности общения с пациентами, у которых вследствие перенесенного ОНМК изменено сознание, имеются речевые и когнитивные нарушения, эмоционально-личностные изменения. Тактика коммуникации с такими пациентами формируется, исходя из этих индивидуальных особенностей. Медицинским сестрам следует быть спокойными, не торопиться, не обижаться и не ссориться с пациентом, прислушиваться и быть внимательными к его словам, наблюдать за “языком тела” пациента и контролировать собственный “язык тела”.

Восстановление высших психических функций после острых поражений головного мозга вследствие инсульта, черепно-мозговой травмы наиболее быстрыми темпами  происходит в течение первого года. Активную помощь по их восстановлению и контроль оказывают такие специалисты, как логопед, психолог, нейропсихолог. Владея необходимой информацией, медсестра помогает пациенту адаптироваться в условиях стационара, ее роль в компенсации и социальной адаптации больного неоценима.

Восстановление навыков самообслуживанияпациента начинается  с самых простых –  одевание и раздевание, прием пищи, осуществление гигиенических процедур. В этом роль медицинской сестры исключительно важна.

Родственники больных, перенесших инсульт, нередко находятся в состоянии постоянного психического перенапряжения. Такое перенапряжение может быть вызвано как   физические перегрузками и недосыпанием, так и с переживаниями по поводу  судьбы близкого человека, с новыми заботами и нарушениями прежних   жизненных планов, с изменением  привычного образа жизни, отдалением прежних друзей, финансовыми трудностями. Боясь возможного ухудшения состояния   близкого им человека или же его смерти, родственники больного порой чрезмерно опекают его. Тяжелое влияние на окружающих нередко оказывают  вызываемые болезнью изменения характера  или настроения пациента, проявляющиеся в повышенной раздражительности или несдержанности, апатии или угнетенности, интеллектуальном снижении или поведенческой расторможенности. Дети могут переживать из-за  перепадов настроения больного родителя, а супруг – из-за возникающих сексуальных проблем. Психическое  перенапряжение родственников отрицательно сказывается и на их собственном здоровье, и  на судьбе самого больного. Больному  важно помочь осознать и принять свое положение,  предоставив ему объективную  информацию о заболевании, его последствиях и перспективах восстановления  нарушенных функций.  Такие знания позволяют  ему адаптироваться к  болезни, осознать новую ситуацию и принять себя в ней, а значит – сделать первый шаг на пути к восстановлению.

На основании изложенного можно сделать вывод о том, насколько важна роль медицинской сестры в составе мультидисциплинарной бригады и в качестве полноправного участника реабилитационного процесса. Еще раз подчеркнем, что медицинская реабилитация должна рассматриваться как комплексный процесс, целью которого является сведение к минимуму функциональных последствий и негативных влияний заболевания (инсульта) на жизнь пациента и ухаживающих за ним лиц, повышение самостоятельности пациента, и роль медицинской сестры в этом процессе уникальна.